ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΛΕΓΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑ: ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Ή ΕΞΑΜΗΝΟ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: Α. Ε. ΜΠΕΡΗΣ ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ ΑΛΕΞΑΝΔΡΙΔΗ ΣΠΥΡΙΔΟΥΛΑ ΝΑΚΑ ΧΡΙΣΤΙΝΑ ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ -2- Αλεξανδρίδη Σπυριδούλα Α.Μ. 4122 Νάκα Χριστίνα Α.Μ. 4181 Τελικο-πλάγια συρραφή νεύρων Ιωάννινα 2009 ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ -3- ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΕΦ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1.1 Τι είναι η μικροχειρουργική 1.2 Ιστορική αναδρομή σελ 4 σελ 4 σελ 5 ΚΕΦ 2. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ 2.1 Το νευρικό κύτταρο 2.2 Μυελίνη και κύτταρα Schwann 2.3 Στηρικτικός ιστός 2.4 Περισφίξεις Ranvier 2.5 Αιματική παροχή σελ 6 σελ 6 σελ 7 σελ 7 σελ 8 σελ 8 ΚΕΦ 3. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ 3.1 Νευρομυική σύναψη 3.2 Αξονική μεταφορά σελ 9 σελ 10 σελ 11 ΚΕΦ 4. ΝΕΥΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ 4.1 Ταξινόμηση ιατρικών βλαβών 4.2 Παθοφυσιολογία της νευρικής βλάβης 4.3 Διάγνωση της νευρικής βλάβης σελ 12 σελ 12 σελ 14 σελ 16 ΚΕΦ 5. ΝΕΥΡΙΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ 5.1 Νευροτροφικοί παράγοντες 5.2 ErbB υποδοχείς νευροτροφικών παραγόντων σελ 17 σελ 19 σελ 21 ΚΕΦ 6. ΝΕΥΡΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ 6.1 Πρωτοπαθής συρραφή νεύρων 6.2 Νευρικά μοσχεύματα 6.3 Ευπλαστότητα εγκεφάλου και νευρική αποκατάσταση σελ 23 σελ 23 σελ 24 σελ 25 ΚΕΦ 7. ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ 7.1 Αξονική αναγέννηση νευραξόνων 7.2 Μοριακός μηχανισμός παράπλευρης ανάπτυξης νευραξόνων 7.3 Επιλογή νεύρου-δότη 7.4 Περινευρικό ή επινευρικό παράθυρο; 7.5 Τεχνικές τελικο-πλάγιας συρραφής 7.6 Επαναφορά της αισθητικότητας σε μοντέλα ζώων 7.7 Κινητική αναγέννηση σε πειραματόζωα 7.8 Χρονική καθυστέρηση 7.9 Κλινικές εφαρμογές σελ 27 σελ 27 σελ 29 σελ 31 σελ 31 σελ 34 σελ 35 σελ 36 σελ 37 σελ 37 ΚΕΦ 8. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ σελ 40 ΚΕΦ 9. ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ σελ 44 ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ -4- 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1.1 Τι είναι μικροχειρουργική Πρόκειται για μια χειρουργική τεχνική και όχι για μια ειδικότητα, η οποία στηρίζεται στην χρήση μικροσκοπίων, μικροραμμάτων και άλλων εξειδικευμένων μικρο-εργαλείων, με σκοπό την επέμβαση σε κύτταρα και μικρότερες δομές ιστών. Εικόνα 1. Εκτέλεση χειρουργικής επέμβασης με τη βοήθεια μικροσκοπίου ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ -5- 1.2 Ιστορική αναδρομή Η ιστορία της χειρουργικής αποκατάστασης των διατμηθέντων νεύρων υπάρχει ήδη από την αρχαιότητα. Ωστόσο μόλις κατά τον 19ο αιώνα άρχισαν να δημοσιεύονται επίσημες τεχνικές για την νευρική επαναφορά. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι μέχρι τότε υπήρχε η πεποίθηση στους ιατρικούς κύκλους ότι ο νευρικός ιστός δεν αναγεννάται, πεποίθηση η οποία καταρρίφθηκε με την εμφάνιση του μικροσκοπίου και των τεχνικών χρώσης που επέτρεψαν την λεπτομερή εξέταση των κυτταρικών δομών. Η ιδέα της τελικο - πλάγιας συρραφής νεύρων (end- to-side neurorrhaphy or e-t-s ) διατυπώθηκε για πρώτη φορά από τον Letievant το 1873 στο βιβλίο του Traite des Sections Nerveuses. H πρώτη εφαρμογή κλινικά έγινε το 1876 από τον Despres, όπου παρατηρήθηκε κάποιου βαθμού λειτουργική αποκατάσταση μετά από τελικο – πλάγια συρραφή του μέσου νεύρου με άθικτο ωλένιο νεύρο. Το 1901 ο Kennedy δημοσίευσε την περίπτωση ενός ασθενούς με παράλυση προσωπικού νεύρου (VII E.Σ.) στον οποίο έγινε συρραφή του προσωπικού με το νωτιαίο επικουρικό νεύρο με θετικά αποτελέσματα. Κατόπιν, το 1903 ο Balance et al. προχώρησε σε αναστόμωση του υγιούς προσωπικού με το περιφερικό κολόβωμα του προσωπικού νεύρου του αντίθετου ημιμορίου που ‘χε τραυματιστεί. Αν και η νευρική αποκατάσταση γενικότερα συνέχισε να εξελίσσεται, ειδικά από τον 2ο παγκόσμιο πόλεμο και μετά, η ιδέα της e-t-s εγκαταλήφθηκε για περίπου 90 χρόνια έως ότου την επανεισήγαγαν το 1992 οι Viterbo και Lundborg με μελέτες σε πειραματόζωα και ακολούθως σε ασθενείς με παράλυση προσωπικού νεύρου. Στα χρόνια που ακολούθησαν έως και σήμερα η τελικο – πλάγια συρραφή συνέχισε και συνεχίζει να εξελίσσεται πειραματικά και πάντα με τη βοήθεια των μικροεργαλείων και της μικροχειρουργικής τεχνικής. ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ -6- 2. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ 2.1 Το νευρικό κύτταρο Ο ρόλος του νευρικού συστήματος είναι να προσλαμβάνει ερεθίσματα τόσο από το εξωτερικό και το εσωτερικό περιβάλλον, τα οποία στη συνέχεια αναλύονται και συνδυάζονται ώστε να προκληθεί η κατάλληλη συνεργική αντίδραση στα διάφορα εκτελεστικά όργανα. Το βασικό συστατικό του συστήματος αυτού είναι το νευρικό κύτταρο ή νευρώνας. Κάθε νευρώνας αποτελείται από : 1. το κυτταρικό σώμα ή περικάρυο που περιέχει τον πυρήνα και τα περισσότερα οργανίδια 2. το νευράξονα, μια μακριά κυτταρική αποφυάδα μήκους μέχρι 1 μέτρου 3. 1 ή περισσότερους δενδρίτες 4. τις συνάψεις που αποτελούν εξειδικευμένες συνδέσεις του κυττάρου με άλλα νευρικά κύτταρα Οι νευρώνες ανάλογα με τη λειτουργία και τη μορφολογία τους διακρίνονται σε κινητικούς (απαγωγούς) , αισθητικούς (προσαγωγούς) και διάμεσους. Εκτός από αυτούς τους τρεις τύπους υπάρχουν και πολυάριθμοι νευρώνες σε συγκεκριμένες περιοχές του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος, όπως, για παράδειγμα, τα κύτταρα του Purkinje στην παρεγκεφαλίδα. Η ανατομική μορφή του νεύρου απαντάται σε τρεις τύπους: Α. μονοδεσμιδικός, με μια μεγάλη νευρική δεσμίδα Β. ολιγοδεσμιδικός, με λίγες νευρικές δεσμίδες Γ. πολυδεσμιδικός, με πολλές δεσμίδες διαφόρων μεγεθών οργανωμένες σε ομάδες ή όχι Το περιφερικό νευρικό σύστημα αποτελείται από νεύρα και γάγγλια: ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ -7- Το νεύρο είναι αποτελεί μια συνάθροιση νευραξόνων σου συνδέονται με στηρικτικό ιστό. Το γάγγλιο είναι ένα άθροισμα νευρικών κυτταρικών σωμάτων με προσαγωγούς και απαγωγούς νευράξονες και στηρικτικό ιστό. 2.2 Μυελίνη και κύτταρα Schwann Στο περιφερικό νευρικό σύστημα όλοι οι νευράξονες περιβάλλονται από εξειδικευμένα κύτταρα, τα κύτταρα Schwann, που παρέχουν τόσο μεταβολική όσο και δομική στήριξη. Οι νευράξονες μικρής διαμέτρου περιβάλλονται μόνο από το κυτταρόπλασμα των κυττάρων Schwann και ονομάζονται αμύελες ενώ οι ίνες μεγάλης διαμέτρου από ποικίλο αριθμό συγκεντρικών στιβάδων κυτταροπλασματικής μεμβράνης των κυττάρων Schwann που σχηματίζουν ένα έλυτρο μυελίνης και ονομάζονται εμμύελες. Μυελίνη παράγεται και από τα ολιγοδενδροκύτταρα αλλά στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα. Τα κύτταρα Schwann παράγουν νευροτροφικούς παράγοντες κατά την νευρική ανάπτυξη και αναγέννηση ενώ με τη μυελινοποίηση επιτυγχάνεται η μόνωση και η μείωση της ηλεκτρικής χωρητικότητας των νευραξόνων με αποτέλεσμα την αύξηση της ταχύτητας της νευρικής αγωγής χωρίς την απαίτηση σημαντικής αύξησης στην στη διάμετρο του νευράξονα. Εικόνα 2. Η μυελίνη που περιβάλλει το νευράξονα 2.3 Στηρικτικός ιστός Σε κάθε περιφερικό νεύρο διακρίνουμε τέσσερα είδη στηρικτικού ιστού: το ενδονεύριο, το περινεύριο, το επινεύριο και το μεσονεύριο. Το ενδονεύριο περιβάλλει το νευράξονα, το συνοδό κύτταρο Schwann και τα τριχοειδή αγγεία. Το περινεύριο περιβάλλει ομάδες νευραξόνων (7 με 8 νευράξονες) που σχηματίζουν τις ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ -8- νευρικές δεσμίδες. Το επινεύριο αποτελεί από χαλαρό ινοκολλαγονώδη ιστό που ενώνει τις νευρικές δεσμίδες μεταξύ τους. Τέλος, το μεσονέυριο επεκτείνεται από το επινεύριο προς τους γύρω ιστούς. 2.4 Περισφίξεις Ranvier Κάθε 1 έως 2 mm κατά μήκος του ελύτρου της μυελίνης παρουσιάζεται μια περίσφιξη, η περίσφιξη του Ranvier , η οποία παίζει σημαντικό ρόλο στην ταχεία προώθηση της νευρικής ώσης μεταφέροντας το ηλεκτρικό ερέθισμα κατά άλματα και ουσιαστικά αποτελεί μια γυμνή από μυελίνη περιοχή. Εικόνα 3. Περισφύξεις Ranvier 2.5 Αιματική παροχή Η αιματική ροή στα περιφερικά νεύρα παρέχεται από εξωγενή και ενδογενή αγγεία. Τα εξωγενή αγγεία διέρχονται διαμέσου του περινευρίου και τροφοδοτούν τα ενδογενή, τα οποία με της σειρά τους σχηματίζουν ένα επίμηκες αναστομωτικό πλέγμα στο εξωτερικό και στο εσωτερικό του επινευρίου και στο περινεύριο. Από εκεί διαπερνώντας το περινεύριο, φερόμενα λοξά εισέρχονται στο ενδονεύριο με τη μορφή τριχοειδών. Αυτή η κατανομή των αγγείων εντός του νεύρου επιτρέπει στο χειρουργό να κινητοποιήσει τα περιφερικά νεύρα σε μεγάλη απόσταση χωρίς να περιορίσει σημαντικά τη νευρική αγγειακή παροχή. ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ -9- 3. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ Στην κυτταρική μεμβράνη των νευρώνων εντοπίζονται εξειδικευμένες πρωτεΐνες οι οποίες λειτουργούν είτε σαν αντλίες ιόντων είτε σαν εκλεκτικοί αγωγοί ιόντων. Οι πρώτοι διατηρούν τη διαφορά δυναμικού, ενώ οι δεύτεροι σαν τροποποιητές της ηλεκτρικής διαβάθμισης εκατέρωθεν της κυτταρικής μεμβράνης (δικλειδωτοί αγωγοί). Το δυναμικό της μεμβράνης μιας νευρικής ίνας όταν αυτή δε μεταδίδει νευρικές ώσεις είναι περίπου 90mV (δυναμικό ηρεμίας). Τα νευρικά σήματα μεταδίδονται με τα δυναμικά ενέργειας που είναι ταχείες μεταβολές του δυναμικού της μεμβράνης. Τα στάδια του δυναμικού ενεργείας είναι τα εξής: • Στάδιο ηρεμίας. Πρόκειται για το δυναμικό ηρεμίας της μεμβράνης. Σε αυτήν την κατάσταση η μεμβράνη λέγεται «πολωμένη» εξαιτίας του ισχυρού αρνητικού της δυναμικού. • Στάδιο εκπόλωσης. Η κυτταρική μεμβράνη γίνεται απότομα διαβατή σε μεγάλες ποσότητες ιόντων νατρίου με αποτέλεσμα το δυναμικό της να ανέρχεται ταχέως προς τη θετική κατεύθυνση. Στις μικρότερες νευρικές ίνες μόλις που πλησιάζει το μηδέν, παραμένοντας αρνητικό ενώ αντιθέτως στις μεγάλες νευρικές ίνες προσλαμβάνει θετική τιμή. • Στάδιο επαναπόλωσης. Σε ελάχιστο χρονικό διάστημα από τη διάνοιξή τους οι δίαυλοι του νατρίου κλείνουν, ενώ οι δίαυλοι του καλίου ανοίγουν περισσότερο. Αποτέλεσμα αυτού είναι η ταχεία διάχυση των ιόντων καλίου προς τα έξω και η αποκατάσταση του δυναμικού ηρεμίας της κυτταρικής μεμβράνης. Στη φυσιολογική αγωγή της νευρικής ώσης ακολουθείται ο κανόνας του «όλον ή ουδέν». Σε αυτόν ισχύει ότι για να μεταφερθεί το ερέθισμα πρέπει ο λόγος του δυναμικού ενεργείας προς τη βαλβίδα ερεθισμού (συντελεστής ασφαλείας) να είναι μεγαλύτερος της μονάδας. Μερικοί νευράξονες είναι ικανοί να δεχτούν έως 1000 ώσεις το δευτερόλεπτο. ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 10 - 3.1 Νευρομυική σύναψη Η νευρομυϊκή σύναψη αποτελεί μια εξειδικευμένη μορφή σύναψης μεταξύ ενός κινητικού νευράξονα με εμμύελες νευρικές ίνες και ενός σκελετικού μυός. Κατά κανόνα σε κάθε μυϊκή ίνα ανευρίσκεται μία μόνο νευρομυϊκή σύναψη. Στο περιφερικό της άκρο η νευρική ίνα διακλαδίζεται σχηματίζοντας ένα σύμπλεγμα νευρικών απολήξεων, οι οποίες εκτείνονται μέσα σε εγκόλπωμα της μυϊκής ίνας. Η κατασκευή αυτή ονομάζεται τελική κινητική πλάκα και καλύπτεται από ένα ή περισσότερα κύτταρα Schwann, τα οποία την απομονώνουν από το γύρω περιβάλλον. Εικόνα 4. Νευρομυική σύναψη Τα άφθονα μιτοχόνδρια που υπάρχουν στην απόληξη του νευράξονα παρέχουν την απαιτούμενη ενέργεια, κυρίως για τη σύνθεση της διεγερτικής διαβιβαστικής ουσίας ακετυλοχολίνης. Με τη βοήθεια αυτής τελικά δημιουργείται ένα τοπικό δυναμικό που ονομάζεται δυναμικό της τελικής κινητικής πλάκας. Το τελευταίο προκαλεί την έναρξη ενός δυναμικού ενεργείας στην κυτταρική μεμβράνη της μυϊκής ίνας με τελικό αποτέλεσμα την πρόκληση της μυϊκής συστολής. ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 11 - 3.2 Αξονική μεταφορά Η μεταβολική συντήρηση των νευραξόνων απαιτεί ένα σύστημα μεταφοράς των οργανιδίων, των μεταβολιτών και των ενζύμων από και προς το κυτταρικό σώμα. Τα διάφορα στοιχεία του κυτταροσκελετού (π.χ. μικροσωληνίσκοι) και τα ένζυμα μεταφέρονται με έναν άγνωστο μηχανισμό με τη βραδεία αξονική μεταφορά, η οποία αποτελεί μια μονόδρομη διαδικασία. Τα οργανίδια που περιβάλλονται από μεμβράνη (π.χ. νευροεκκριτικά κυστίδια), καθώς και ουσίες που είναι απαραίτητες για την ανασύνθεση της κυτταρικής μεμβράνης (λιπίδια, γλυκοπρωτεΐνες) μεταφέρονται με την προς τα πρόσω ταχεία αξονική μεταφορά με τη βοήθεια των μικροσωληνίσκων. Η επαναφορά της ανακυκλωμένης μεμβράνης και των χρησιμοποιημένων οργανιδίων από το συναπτικό άκρο προς το κυτταρικό σώμα του νευρώνα γίνεται με την ανάδρομη ταχεία μεταφορά. Σύμφωνα με τους περισσότερους ερευνητές, στο αναγεννούμενο περιφερικό νεύρο ο ρυθμός της αξονικής μεταφοράς δεν μεταβάλλεται. Αντιθέτως αυξάνουν οι μεταφερόμενες ουσίες ή η σύνθεση των μεταφερόμενων πρωτεϊνών. Τέλος έχει αποδειχθεί πως η αξονική μεταφορά μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας. ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 12 - 4. ΝΕΥΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Ο όρος νευρική βλάβη συνίσταται στην διαταραχή της λειτουργίας του νεύρου που έχει σαν αποτέλεσμα την αδυναμία μετάδοσης του δυναμικού ενεργείας. Η δυσλειτουργία των περιφερικών νεύρων μπορεί να είναι το αποτέλεσμα της βλάβης του νευρώνα, των κυττάρων Schwann ή του ελύτρου της μυελίνης. Η βλάβη των περιφερικών νεύρων μπορεί να προκληθεί με διάφορους μηχανισμούς καθένας από τους οποίους προκαλεί συγκεκριμένου τύπου βλάβη. Οι κυριότεροι μηχανισμοί νευρικής βλάβης είναι : • Μηχανική βλάβη («παράλυση του σαββατόβραδου» ή παράλυση του κερκιδικού και παράλυση μετά από εφαρμογή ίσχαιμης περίδεσης) • Βλάβη από σύνθλιψη και πρόσκρουση (κατάγματα, αιματώματα) • Έμμεση βλάβη από θλαστικό ή διατιτραίνον τραύμα • Βλάβη από διατιτραίνον τραύμα με πλήρη ή μερική διατομή του περιφερικού νεύρου • Βλάβη από εξελκυσμό • Βλάβη από τραυματισμό υψηλής ενέργειας (αυτοκινητιστικά ατυχήματα και πυροβολισμοί) • Βλάβη από ψύχος Δευτεροπαθής βλάβη εμφανίζεται μετά από φυσιολογική διαδικασία επούλωσης. Συνήθεις είναι και οι τραυματισμοί ιατρογενούς αιτιολογίας. Ο τραυματισμός των περιφερικών νεύρων είναι σχετικά συχνός. Τα κυριότερα αίτια είναι η διάρρηξη, ο μωλωπισμός, η διάταση και η συμπίεση ενώ σπανιότερο αίτιο είναι το τραύμα από ένεση. 4.1 Ταξινόμηση ιατρικών βλαβών Δύο είναι τα συστήματα ταξινόμησης που χρησιμοποιούνται ευρέως , η ταξινόμηση κατά Seddon και η ταξινόμηση κατά Sunderland. ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 13 - Η κλασσική ταξινόμηση κατά Seddon έχει ως εξής: Νευραπραξία, η οποία αντιστοιχεί σε παροδική αδυναμία αγωγής του ηλεκτρικού ερεθίσματος λόγω απομυελίνωσης χωρίς απώλεια της συνέχειας του νευράξονα. Η αποκατάσταση στην περίπτωση αυτή είναι άριστη και επέρχεται εντός ωρών, ημερών ή λίγων μηνών. Αξονότμηση, όπου υπάρχει βαλεριανή εκφύλιση δηλαδή νέκρωση των νευραξόνων στο άπω άκρο τους ενώ οι ενδονευρικοί σωλήνες, το περινεύριο και τα κύτταρα Schwann παραμένουν μερικώς ή πλήρως ανέπαφα. Η πρόγνωση στην αξονότμηση είναι καλή εκτός αν παρεμποδιστεί από ινοβλαστική αντίδραση του συνδετικού ιστού (νεύρωμα). Επίσης εξαρτάται από την απόσταση από το περιφερικό όργανο-στόχο. Η αναγέννηση θα γίνει μέσω του ενδονευρίου. Νευρότμηση, με διάρρηξη τόσο των αξόνων όσο και των ενδονευρικών σωλήνων. Το εγγύς νευρικό άκρο υφίσταται εξοίδηση σε ποικίλο βαθμό και παλίνδρομη εκφύλιση. Στη συνέχεια αναπτύσσεται νεύρωμα (από συνδετικό ιστό και ομάδα περιπλεγμένων εκφυλιζόμενων νευραξόνων ) και βαλεριανή εκφύλιση, ενώ οι ενδονευρικοί σωλήνες συρρικνώνονται. Παρατηρείται και καταστροφή του επινευρίου. Χωρίς χειρουργική επέμβαση η πρόγνωση για αυτόματη αποκατάσταση είναι αρκετά πτωχή. Εικόνα 5. Τα είδη της νευρικής βλάβης ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 14 - Όσον αφορά την Sunderland, υπάρχουν 5 βαθμοί νευρικής βλάβης. Η βλάβη 1ου βαθμού αντιστοιχεί στην νευραπραξία, 2ου, 3ου και 4ου σε αξονότμηση και 5ου σε νευρότμηση. Η ταξινόμηση αυτή μας προσφέρει μια πιο συγκεκριμένη κλίμακα για το διαχωρισμό των ασθενών με νευρική βλάβη. Ταξινόμηση της νευρικής βλάβης* Ταξινόμηση Seddon Ταξινόμηση Sunderland Νευραπραξία Πρώτος βαθμός Αξονότμηση Δεύτερος βαθμός Τρίτος βαθμός Τέταρτος βαθμός Νευρότμηση Πέμπτος βαθμός Περιγραφή βλάβης Βλάβη μυελίνης ή ισχαιμία Βλάβη νευράξονα Ποικίλου βαθμού βλάβη ελύτρων Βλάβη νευράξονα Ενδονεύριο ανέπαφο Περινεύριο ανέπαφο Επινεύριο ανέπαφο Βλάβη νευράξονα Διάσπαση Ενδονευρίου Περινεύριο ανέπαφο Επινεύριο ανέπαφο Βλάβη νευράξονα Διάσπαση Ενδονευρίου Διάσπαση Περινευρίου Επινεύριο ανέπαφο Βλάβη νευράξονα Ενδονεύριο κατεστραμμένο Περινεύριο κατεστραμμένο Επινεύριο κατεστραμμένο Πρόγνωση Άριστη αποκατάσταση Καλή εξαρτώμενη από την απόσταση από το περιφερικό όργανο στόχο Πτωχή Αποπροσανατολισμός νευροάξονα Χειρουργείο ίσως χρειαστεί Πτωχή Αποπροσανατολισμός νευροάξονα Χειρουργείο συνήθως απαραίτητο Απουσία αυτόματης αποκατάστασης Χειρουργείο απαραίτητο Αμφίβολη πρόγνωση μετά το χειρουργείο *Προσαρμοσμένος από τον Dillingham (Dillingham DR: Approach to trauma of peripheral nerves. In: 1998 AAEM Course C: Electrodiagnosis in traumatic conditions. Rochester: American Association of Electrodiagnostic Medicine, pp. 7-12, 1998) Πίνακας 1. Ταξινόμηση νευρικής βλάβης κατά Seddon και Sunderland 4.2 Παθοφυσιολογία της νευρικής βλάβης Μια σειρά εκφυλιστικών αλλαγών πρέπει να προηγηθεί της έναρξης της νευρικής αναγέννησης, το τελικό αποτέλεσμα της οποίας ως επί το πλείστον θα εξαρτηθεί από τη σοβαρότητα της αρχικής βλάβης και τη διαδικασία της εκφύλισης. Στις βλάβες πρώτου βαθμού κατά Sunderland, όπου η διαταραχή αφορά μόνο τη μετάδοση του νευρικού ερεθίσματος, οι παθοφυσιολογικές μεταβολές είναι ελάχιστες έως απούσες καθώς εκφύλιση ή νευρική αναγέννηση δεν συμβαίνουν. Στην περίπτωση δε της αξονότμησης παρατηρούνται λίγες μόνο ιστολογικές μεταβολές στο σημείο της βλάβης και εγγύτερα αυτής. Περιφερικά της βλάβης λαμβάνει χώρα η Βαλλεριανή εκφύλιση. Εντός ολίγων ωρών από τη βλάβη διαπιστώνεται αταξία των ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 15 - νευρονηματίων και των νευροσωληνίσκων καθώς και ανώμαλο περίγραμμα των νευραξόνων εξαιτίας του οιδήματος. Μέσα σε 48 έως 96 ώρες δεν παρατηρείται πλέον αξονική συνέχεια ενώ διακόπτεται η μετάδοση νευρικών ώσεων δια του σημείου της βλάβης. Η εκφύλιση της μυελίνης καθυστερεί σε σχέση με αυτήν των νευραξόνων και γίνεται πλέον αντιληπτή 36 με 48 ώρες μετατραυματικά. Τα κύτταρα Schwann παίζοντας πρωταρχικό ρόλο στη Βαλλεριανή εκφύλιση, προάγουν την εκφύλιση και τη νευρική ανακατασκευή. Κύριος ρόλος τους είναι η απομάκρυνση των υπολειμμάτων της μυελίνης και των νευραξόνων σε συνεργασία με τα μακροφάγα του περιφερικού αίματος που έχουν μεταναστεύσει στην περιοχή της βλάβης. Κατά την πέμπτη με όγδοη εβδομάδα η εκφυλιστική διαδικασία έχει συνήθως ολοκληρωθεί και η νευρική ίνα αποτελούμενη από κύτταρα και ενδονευρικό περίβλημα είναι αυτό που απομένει. Εικόνα 6. Η καταστροφή της μυελίνης Στις νευρικές βλάβες τρίτου βαθμού κατά Sunderland παρατηρείται σημαντική τοπική αντίδραση. Το τοπικό αγγειακό τραύμα οδηγεί σε αιμορραγία και οίδημα με αποτέλεσμα την έντονη φλεγμονώδη αντίδραση. Οι ινοβλάστες πολλαπλασιάζονται και ο πυκνός ινώδης συνδετικός ιστός καταλήγει στην ατρακτοειδή παραμόρφωση του σημείου της βλάβης. ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 16 - Στις βλάβες τετάρτου και πέμπτου βαθμού κατά Sunderland η συνέχεια των νευρικών ινών διακόπτεται, ενώ η επαφή των κυττάρων Schwann και των νευραξόνων χάνεται. Το επινεύριο έχει υποστεί βλάβη. Το περιφερικό και το κεντρικό νευρικό κολόβωμα μετατρέπονται σε μια μάζα αποδιοργανωμένων κυττάρων Schwann, ινοβλαστών, μακροφάγων, ινών κολλαγόνου και τριχοειδών αγγείων. Έτσι όταν οι αναγεννούμενοι νευράξονες φθάσουν το εγγύς νευρικό κολόβωμα έρχονται πλέον αντιμέτωποι με σημαντικούς φραγμούς για την περαιτέρω ανάπτυξή τους με αποτέλεσμα πολλοί από αυτούς είτε να σταματούν εντός του ινώδους ιστού, είτε να χάνονται στους γύρω ιστούς. 4.3 Διάγνωση της νευρικής βλάβης Αυτή θα βασιστεί στην λεπτομερή νευρολογική εξέταση με έμφαση στα εμπλεκόμενα νεύρα. Στόχος είναι η ανεύρεση των νευρολογικών ελλειμμάτων. Η ηλεκτρομυογραφία και οι εξετάσεις νευρικής αγωγιμότητας θέτουν τη βάση για τη συνεχή παρακολούθηση της ανάρρωσης αλλά δε βοηθούνε παρά μόνο 2 έως 3 εβδομάδες μετά από την εμφάνιση της βλάβης. ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 17 - 5. ΝΕΥΡΙΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ Αποτέλεσμα της περιφερικής νευρικής βλάβης αποτελεί μια οργανωμένη και συγκεκριμένη αλληλουχία ιστοπαθολογικών γεγονότων η οποία στοχεύει στη λειτουργική επανασύνδεση του νευρικού κυττάρου με το περιφερικό όργανο στόχο. Η νευρική αναγέννηση προϋποθέτει τη διατήρηση του νευρικού σώματος, την επανασύνδεση του νευράξονα με τα σωστά κύτταρα στόχους καθώς και την επανασύνθεση των ελύτρων της μυελίνης, λαμβάνει χώρα δε σε δυο στάδια. Το πρώτο στάδιο περιλαμβάνει την απομάκρυνση του κατεστραμμένου νευρικού ιστού και των ελύτρων της μυελίνης, διαδικασία γνωστή ως Βαλλεριανή εκφύλιση η οποία περιγράφηκε παραπάνω. Προϋπόθεση του δεύτερου σταδίου αποτελεί η δημιουργία ενός περιβάλλοντος που θα προάγει την ανάπτυξη των νευραξόνων. Για το λόγο αυτό τα κύτταρα Schwann μεταπίπτουν σε ένα στάδιο χαμηλότερης διαφοροποίησης, πολλαπλασιάζονται και ευθυγραμμίζονται κατά μήκος των σωλήνων της βασικής μεμβράνης (δέσμες του Büngner) καθοδηγώντας έτσι τους αναπτυσσόμενους νευράξονες. Τελικά οι νευράξονες θα αποκτήσουν έλυτρο μυελίνης από τα διαφοροποιημένα πλέον κύτταρα Schwann.78 Ενώ ακόμη υπάρχουν υπολείμματα μυελίνης, τα κύτταρα Schwann ξεκινούν τη διαδικασία της μυελίνωσης μόλις έλθουν σε επαφή με τους αναγεννούμενους νευράξονες. Η περιφερική νευρική βλάβη διακόπτει τη μετάδοση μηνυμάτων από την περιφέρεια, διεγείροντας τη σύνθεση από τα κύτταρα Schwann και τα μακροφάγα που βρίσκονται στο χώρο της βλάβης ενός μίγματος αυξητικών παραγόντων, κυτοκινών και δεσμευτικών μορίων της κυτταρικής επιφανείας. Αυτοί συνιστούν ένα ανάστροφο μήνυμα προς τα κυτταρικά σώματα των νευραξόνων που έχουν υποστεί βλάβη, με αποτέλεσμα την αύξηση του ενδοκυττάριου cAMP και την ενεργοποίηση ενός εγγενούς προγράμματος αξονικής ανάπτυξης. Στις σοβαρότερες νευρικές βλάβες η νευρική αναγέννηση ξεκινά όταν πλέον η Βαλλεριανή εκφύλιση έχει ολοκληρωθεί, σε αντίθεση με τις ηπιότερες όπου ξεκινά σχεδόν αμέσως μετά τη νευρική βλάβη. Στην περίπτωση της νευραπραξίας και της αξονότμησης οι λειτουργικές και οι μορφολογικές αλλαγές είναι πλήρως ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 18 - αντιστρεπτές. Στις πιο σοβαρές όμως βλάβες, όπου οι ενδονευρικοί σωλήνες έχουν χάσει τη συνέχειά τους, οι αναγεννούμενοι νευράξονες δεν περιβάλλονται πλέον από τα πραγματικά τους έλυτρα. Αποτέλεσμα αυτού είναι οι νευράξονες να οδηγούνται στους γύρω ιστούς ή σε λάθος ενδονευρικούς σωλήνες και να αποτυγχάνουν να ανανευρώσουν τα περιφερικά όργανα στόχους. Ανεξάρτητα του βαθμού της νευρικής βλάβης, η διαδικασία της νευρικής αναγέννησης μπορεί να χωριστεί για πρακτικούς λόγους σε πέντε ανατομικές ζώνες: 1) το κυτταρικό σώμα, 2) το τμήμα του άξονα μεταξύ του σώματος και της βλάβης, 3) το σημείο της βλάβης, 4) το τμήμα του άξονα μεταξύ του σημείου της βλάβης και του οργάνου στόχου και 5) το περιφερικό όργανο στόχο. Καθυστέρηση ή αποτυχία της νευρικής αναγέννησης μπορεί να οφείλεται σε παθολογικές αλλαγές που επηρεάζουν μια ή περισσότερες από τις παραπάνω ζώνες. Η διαδικασία της αναγέννησης μπορεί να διαρκέσει πολλούς μήνες. Η ικανότητα του ανθρώπινου περιφερικού νευρώνα να ξεκινήσει τη διαδικασία της αναγέννησης διατηρείται για τουλάχιστο δώδεκα μήνες από τη βλάβη. Τα πρώτα σημεία αξονικής ανάπτυξης στο κεντρικό κολόβωμα είτε είναι εμφανή 24 ώρες μετά τη βλάβη, είτε καθυστερούν για εβδομάδες στις πιο σοβαρές περιπτώσεις. Στις σοβαρές νευρικές βλάβες όπου η συνέχεια του ενδονευρίου, των νευρικών ινών ή του νευρικού κορμού διακόπτεται, οι αναπτυσσόμενοι νευράξονες έχουν να αντιμετωπίσουν διάφορα εμπόδια στο σημείο της βλάβης. Έτσι στην περίπτωση νευρικού ελλείμματος μεταξύ του κεντρικού και του περιφερικού κολοβώματος οι νευράξονες διασκορπίζονται στους γύρω ιστούς, ενώ η παρουσία ουλώδους ιστού επιβαρύνει τη νευρική αναγέννηση. Παρά το γεγονός ότι οι αναπτυσσόμενοι άξονες μπορούν πολλές φορές να διασχίσουν με επιτυχία μεγάλα ελλείμματα παρά την παρουσία ουλώδους ιστού, αυτό δεν εξασφαλίζει και το σωστό προσανατολισμό των νευρικών ινών. Το αποτέλεσμα είναι είτε η αδυναμία των νευραξόνων να εισέλθουν σε ενδονευρικό σωλήνα, είτε η είσοδός τους σε λειτουργικά ακατάλληλο ενδονευρικό σωλήνα. Αντιθέτως, προηγούμενα αμύελοι άξονες που εισέρχονται σε σωλήνες που περιείχαν εμμύελους άξονες αναγεννούνται αποτελεσματικά. Νευράξονες που εισέρχονται επιτυχώς στους ενδονευρικούς σωλήνες του περιφερικού νευρικού κολοβώματος έχουν μεγάλη πιθανότητα να φθάσουν στα περιφερικά όργανα στόχους. ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 19 - Όταν η είσοδος του νευράξονα στο περιφερικό νευρικό κολόβωμα καθυστερήσει περισσότερο από 4 μήνες είναι πλέον υποχρεωτική η είσοδός του σε ενδονευρικούς σωλήνες μικρότερης διαμέτρου. Το γεγονός αυτό καθιστά δύσκολη την είσοδο του νευράξονα, αλλά όταν αυτή επιτευχθεί η αξονική ανάπτυξη συνεχίζεται κανονικά. Εάν όμως το τελικό όργανο στόχος εξαιτίας της παρατεταμένης απονεύρωσής του έχει υποστεί εκφυλιστικές αλλαγές οι οποίες δεν επιτρέπουν τη λειτουργική επανασύνδεση, η αξονική αναγέννηση σταματά. Η λειτουργική αποκατάσταση δεν απαιτεί απόλυτη αποκατάσταση της αρχιτεκτονικής του περιφερικού νεύρου. Αντίθετα αυτό που επηρεάζει τη λειτουργικότητα είναι η παρατεταμένη απονεύρωση τόσο στο σημείο της βλάβης, όσο και του περιφερικού οργάνου στόχου. Οι περιφερικοί υποδοχείς υπόκεινται χαρακτηριστικές αλλαγές κατά τη διάρκεια της νευρικής εκφύλισης και αναγέννησης. Οι μυϊκές ίνες θα ατροφήσουν σχετικά γρήγορα (70% μέση μείωση της επιφάνειας διατομής σε 2 μήνες). Η τελική κινητική πλάκα παραμένει για περισσότερο από ένα χρόνο μετά τη βλάβη, αλλά παρατηρείται σημαντική αλλαγή στην κατανομή των υποδοχέων της ακετυλοχολίνης. Οι αναγεννούμενοι νευράξονες οδηγούνται από τα κύτταρα Schwann στις τελικές κινητικές πλάκες για να αποκαταστήσουν τη λειτουργία των νευρομυïκών συνάψεων. Στις μετρίου και σοβαρού βαθμού νευρικές βλάβες συνήθως παρατηρείται περιορισμένη κινητική αποκατάσταση. Οι αισθητικοί υποδοχείς μετά την απονεύρωση μπορούν να επιβιώσουν και να ανανευρωθούν ένα χρόνο και πιθανώς πολλά χρόνια μετά. Στις βλάβες πρώτου και δευτέρου βαθμού κατά Sunderland η αποκατάσταση της αισθητικότητας είναι πλήρης ακόμη και 6 έως 12 μήνες μετά τη βλάβη. Στις σοβαρότερες όμως βλάβες η αισθητικότητα δεν αποκαθίσταται εξαιτίας τόσο της «διασταυρούμενης» ανανεύρωσης και της αποτυχίας των αισθητικών αξόνων να φθάσουν το δέρμα, όσο και της πιθανής εκφύλισης των αισθητικών υποδοχέων. 5.1 Νευροτροφικοί παράγοντες Οι νευροτροφικοί παράγοντες είναι πρωτεΐνες που ρυθμίζουν την επιβίωση των νευρικών κυττάρων, την ανάπτυξη των νευραξόνων, την ευπλαστότητα των νευρικών ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 20 - συνάψεων και την αξονοπλασμική μεταφορά.106-108 Οι περισσότεροι νευροτροφικοί παράγοντες δρουν σε απομακρυσμένα όργανα στόχους αν και έχει περιγραφεί αυτοκρινής και παρακρινής δράση τους. Παρότι καθορίζουν τη διαφοροποίηση και την επιβίωση του νευρικού ιστού μερικοί από αυτούς είναι επίσης ενεργοί σε μη νευρικούς εμβρυϊκούς ιστούς ή επανενεργοποιούνται σε περίπτωση ιστικής αναγέννησης κατά την ενήλικο ζωή. Οικογένειες Νευροτροφικών Παραγόντων Νευροτροφίνες Nerve Growth Factor (NGF) Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF) Neurotrophin-3 (NT-3) Neurotrophin-4/5 (NT-4/5) Νευροποιητικές κυτοκίνες Ciliary Neurotrophic Factor (CNTF) Interleukin-6 (IL-6) Leukemia Inhibitory Factor (LIF) Ινοβλαστικοί παράγοντες ανάπτυξης Acidic Fibroblast Growth Factor (FGF-1) Basic Fibroblast Growth Factor (FGF-2) Fibroblast Growth Factor-5 (FGF-5) Οικογένεια TGF Transforming Growth Factor α (TGFα) Transforming Growth Factor β 1-3 (TGFβ 1, TGFβ 2, TGFβ 3) Glial Cell Line-Derived Neurotrophic Factor (GDNF) Neurturin (NTN) Persephin (PSP) Τύπου ινσουλίνης παράγοντες ανάπτυξης Insulin-like Growth Factors 1-2 (IGF-1, IGF-2) Άλλοι παράγοντες Platelet-Derived Growth Factor (PDGF) Stem Cell Factor (SCF) Πίνακας 2. Ταξινόμηση των νευροτροφικών παραγόντων με βάση τα μοριακά, βιοχημικά και λειτουργικά τους χαρακτηριστικά. Η σπουδαιότερη νευροτροφίνη, ο παράγοντας αύξησης των νεύρων (NGF) απελευθερώνεται από τα περιφερικά όργανα στόχους και μεταφέρεται μέσω της κεντρομόλου οδού της αξονοπλασμικής μεταφοράς στο νευρικό σώμα. Με βάση την παρατήρηση αυτή είναι δυνατόν να υποτεθεί ότι η μείωση του NGF και των άλλων νευροτροφικών παραγόντων που φθάνουν στο νευρικό σώμα μετά από βλάβη του νευράξονα επισυμβαίνει άμεσα μετά τη βλάβη και αποτελεί το μοριακό μήνυμα που πυροδοτεί τη νευρική αναγέννηση. Έχει αποδειχτεί ότι τα κύτταρα Schwann απελευθερώνουν στο σημείο της βλάβης νευροτροφικούς παράγοντες μεταξύ των οποίων συμπεριλαμβάνεται και ο NGF, ο οποίος συνδέεται με τους υποδοχείς αυτούς ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 21 - των κυττάρων Schwann και μεταφέρεται ανάστροφα προς το κυτταρικό σώμα, διεγείροντας το νευρώνα προς αναγέννηση, ενώ ταυτόχρονα καθοδηγεί τον αναπτυσσόμενο νευράξονα. Εικόνα 7. Μονοπάτι του NGF 5.2 ErbB υποδοχείς νευροτροφικών παραγόντων Οι ErbBs είναι μια οικογένεια υποδοχέων που σχετίζονται με τη θρέψη και την διατήρηση των κυττάρων Schwann. Οι κυριότερες μορφές είναι οι ErbB1, ErbB2, ErbB3 και ErbB4. Ελάχιστα γνωρίζουμε για τις αλλαγές της έκφρασης των υποδοχέων αυτών κατά την περιφερική νευρική αναγέννηση. Σε πρόσφατες έρευνες έγινε έλεγχος της έκφρασης των υποδοχέων, τόσο μετά από τελικο-τελική όσο και μετά από τελικο-πλάγια νευρική αποκατάσταση κατά την 7η, 14η και 28η μετεγχειρητική μέρα με τη βοήθεια της real-time PCR. Τα αποτελέσματα δεν έδειξαν σημαντική διαφορά στην έκφραση των υποδοχέων μεταξύ των δύο χειρουργικών τεχνικών ενώ και στις δύο παρατηρήθηκε το εξής: Τα mRNA των ErbB1 και ErbB4 μεταφράστηκαν λιγότερο σε σχέση με προεγχειρητικά. Το mRNA του ErbB3 μεταφράστηκε περισσότερο από το φυσιολογικό ενώ Η έκφραση των ErbB2 ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ υποδοχέων δεν άλλαξε σημαντικά. ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 22 - Αυτές οι αλλαγές οι οποίες φαίνεται να έχουν προς το παρόν παροδική κυρίως δράση δίνουν νέα στοιχεία και νέες ιδέες για πιθανές μετεγχειρητικές στρατηγικές νευρικής αναγέννησης που θα μπορούσαν να εφαρμοστούν στο μέλλον. ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 23 - 6. ΝΕΥΡΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Οι πρώτες προσπάθειες νευρικής αποκατάστασης επιχειρήθηκαν ήδη από τον 17ο αιώνα. Ωστόσο, ο ακρωτηριασμός συνέχισε να είναι η θεραπεία εκλογής. Όπως αναφέρθηκε στην ιστορική αναδρομή, τα πρώτα άλματα στην νευρική αποκατάσταση έγιναν από τον 2ο παγκόσμιο πόλεμο. Το 1960 εισήχθηκε η μικροχειρουργική ως νέα τεχνική, πάντοτε με τη βοήθεια των μικροεργαλείων, των μικροραμμάτων και του μικροσκοπίου ή των προσοφθάλμιων μεγεθυντικών φακών. 6.1 Πρωτοπαθής συρραφή νεύρων Σήμερα, όταν οι κλινικές και οι χειρουργικές συνθήκες το επιτρέπουν, προτιμάται η πρωτοπαθής νευρική συρραφή. Εφόσον η τοπογραφία του νεύρου το επιτρέπει, πρέπει να γίνεται προσπάθεια δεσμιδικής συρραφής. Σε κάθε περίπτωση όμως που οι νευρικές δεσμίδες δεν διαφοροποιούνται σε αισθητικές και κινητικές προτιμάται η επινευρική συρραφή. Όταν η δεσμιδική συρραφή ενδείκνυται, η διαφοροποίηση των νευρικών δεσμίδων σε αισθητικές και κινητικές μπορεί να γίνει διεγχειρητικά με τη βοήθεια του μικροσκοπίου και σύμφωνα με την τοπογραφία των δεσμιδικών ομάδων. Η δεσμιδική συρραφή και η αποκατάσταση ομάδων δεσμίδων δημιουργεί τις απαραίτητες προϋποθέσεις για τις αναγεννούμενες ίνες να εισέλθουν στους σωστούς ενδονευρικούς σωλήνες των περιφερικών νευρικών κολοβωμάτων. Τα μειονεκτήματα της μεθόδου αυτής περιλαμβάνουν το σχηματισμό ουλώδους ιστού, την αύξηση του χειρουργικού χρόνου, την πιθανή διαταραχή της αιματικής παροχής, καθώς και την πιθανή βλάβη των ενδοδεσμιδικών νευρικών ινών. Τα αποτελέσματα της δεσμιδικής συρραφής εξαρτώνται από το βαθμό ευθυγράμμισης των νευρικών δεσμίδων, την έκταση του τραυματισμού των ινών κατά τη διάρκεια της συρραφής και το βαθμό ανάπτυξης ουλώδους ιστού. Αντιθέτως, η επινευρική συρραφή είναι ευκολότερη, ταχύτερη και απαιτεί λιγότερους χειρισμούς στις ενδονευρικές δομές, στις οποίες συμπεριλαμβάνεται και η αγγειακή παροχή. Με τον τρόπο αυτό προστατεύεται τόσο η αρχιτεκτονική του ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 24 - νεύρου, όσο και η αιματική ροή. Ακόμη όμως και στην περίπτωση των πιο σχολαστικών χειρισμών δεν εξασφαλίζεται η ευθυγράμμιση των νευρικών δεσμίδων οδηγώντας σε αποδιοργάνωση στο σημείο της συρραφής. Η διαταραχή αυτή της ευθυγράμμισης παρατηρείται ιδιαίτερα σε περιπτώσεις προϋπάρχοντος συνδετικού ιστού μεταξύ των συρραπτώμενων νευρικών κολοβωμάτων. Κατά καιρούς έχουν γίνει διάφορες μελέτες έτσι ώστε να καθοριστεί η υπεροχή της επινευρικής ή της δεσμιδικής συρραφής. Σύμφωνα με αυτές, παρόλο που η ανατομική διευθέτηση των αναγεννούμενων νευραξόνων είναι καλύτερη στη δεσμιδική από ότι στην επινευρική συρραφή, δεν παρατηρούνται μεταξύ τους σημαντικές διαφορές όσον αφορά το τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα. 6.2 Νευρικά μοσχεύματα Όταν η άμεση τελικο-τελική συρραφή δεν μπορεί να επιτευχθεί με τη βεβαιότητα της απουσίας τάσης στο σημείο της συρραφής, τότε η χρήση του νευρικού μοσχεύματος κρίνεται απαραίτητη. Η παραμονή ακόμη και ελαχίστου βαθμού τάσεως θα υποβαθμίσει το τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα. Ο χειρουργός πρέπει να εξασφαλίσει υγιή νευρικό ιστό στο κεντρικό και το περιφερικό νευρικό κολόβωμα με εκτίμηση και αφαίρεση των κακοποιημένων περιοχών των τραυματισμένων νεύρων και του μη λειτουργικού τμήματος των νευρωμάτων σε συνέχεια. Όταν οι ομάδες των νευρικών δεσμίδων διαχωριστούν μεταξύ τους πρέπει πλέον να καθοριστεί το μήκος και ο αριθμός των απαιτούμενων νευρικών μοσχευμάτων. Κατά την εφαρμογή του νευρικού μοσχεύματος απαραίτητο είναι το απόλυτο συνταίριασμα των αισθητικών και των κινητικών στοιχείων των δεσμίδων του κεντρικού και του περιφερικού νευρικού κολοβώματος. Νεύρα-δότες συνήθως αποτελούν αυτόλογα νευρικά μοσχεύματα ιδίως για την αποκατάσταση των βλαβών του βραχιονίου πλέγματος και των μεγάλων νευρικών ελλειμμάτων. Τα νεύρα-δότες μοσχευμάτων συνήθως είναι αισθητικά νεύρα των οποίων η θυσία δεν οδηγεί σε σημαντικές επιπλοκές όπως για παράδειγμα, το γαστροκνημιαίο, το σαφηνές, το έξω δερματικό του αντιβραχίου κ.α. Στην περίπτωση αποκατάστασης μεγάλων νεύρων χρησιμοποιούνται πολλά, μικρής διαμέτρου ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 25 - νευρικά μοσχεύματα. Στην ιδανικότερη περίπτωση το νευρικό μόσχευμα λαμβάνεται από το ίδιο άκρο που φέρει τη νευρική βλάβη. 6.3 Ευπλαστότητα εγκεφάλου και νευρική αποκατάσταση Δεν υπάρχει καμία χειρουργική τεχνική που να διασφαλίζει την επαναφορά της αίσθησης της αφής στο χέρι ενός ενήλικα. Αντίθετα, οι νέοι συνήθως ανακάμπτουν πλήρως ως προς την λειτουργικότητα και την αισθητικότητα. Τα αποτελέσματα μιας διαδικασίας νευρικής αποκατάστασης εξαρτώνται από παράγοντες του Κ.Ν.Σ. , συμπεριλαμβανομένης κυρίως της διαδικασίας λειτουργικής αναδιοργάνωσης στο φλοιό, που προκαλείται από την «λανθασμένη» κατεύθυνση στην αξονική αναγέννηση. Η διαδικασία της αφής ξεκινά στις ράγες των δακτύλων. Ωστόσο, η πραγματική αντίληψη της αφής γίνεται από ανώτερα φλοιικά κέντρα μέσω προσαγωγών ινών που διαπερνούν νωτιαίο σωλήνα και το θάλαμο. Οι κεντρομόλες ίνες κινούνται κυρίως στο αντίθετο ημισφαίριο αλλά σε ένα κυμαινόμενο ποσοστό μπορεί να κινηθούν και ομόπλευρα. Εικόνα 8. Απεικόνιση του σωματοαισθητικού φλοιού ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 26 - Η παρεμπόδιση της προσαγωγού δράσης από τοπικά αναισθητικά block, ακρωτηριασμούς ή διατομή του νεύρου προκαλεί διαστρέβλωση της αντανάκλασης του χεριού στο φλοιό. Αυτό γίνεται λόγω του ταχύτατου φλοιϊκού συναπτικού ανασχεδιασμού. Προγράμματα επαναμάθησης της αισθητικότητας πρέπει να γίνονται μετά από κάθε χειρουργική παρέμβαση στα νεύρα. Η αξιοποίηση άλλων αισθήσεων, όπως για παράδειγμα της ακοής, μπορεί να βοηθήσει. Τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες δείχνουν ότι συστήματα όπως το «Sensor Glove System», μπορεί να βελτιώσει την απτική ικανότητα σε μεγάλο βαθμό σε ένα τραυματισμένο χέρι. Το σύστημα αυτό βασίζει τη λειτουργία στη στερεοφωνική μετατροπή του ήχου της τριβής που προκαλείται από την ενεργή αφή σε απτικό ερέθισμα. Ο ρόλος των α-αδρενεργικών αγωνιστών είναι σημαντικός καθώς αποδείχθηκε ότι φάρμακα όπως η αμφεταμίνη, νορ-αδρεναλίνη, και πολλοί άλλοι βοηθούν την αναδιοργάνωση του φλοιού μετά από ένα χειρουργείο νευρικής αποκατάστασης. ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 27 - 7. ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ Δεν υπάρχει πλέον αμφιβολία ότι η άμεση νευρική συρραφή πρέπει να επιχειρείται σε κάθε περίπτωση όπου η αποκατάσταση της νευρικής βλάβης μπορεί να γίνει χωρίς τάση. Ωστόσο, η εφαρμογή τάσεως ασκεί ανασταλτική δράση στην αξονική αναγέννηση και κατά συνέπεια η χρήση νευρικού μοσχεύματος είναι απαραίτητη στην περίπτωση μεγάλων νευρικών ελλειμμάτων. Τα νευρικά μοσχεύματα, παρ’ όλα αυτά παρουσιάζουν κάποια μειονεκτήματα στα οποία συμπεριλαμβάνονται η αυξημένη νοσηρότητα της δότριας περιοχής, ο περιορισμένος αριθμός των διαθέσιμων αυτόλογων νευρικών μοσχευμάτων, καθώς και η αναγκαστική δίοδος των αναγεννούμενων νευραξόνων διαμέσου δυο περιοχών συρραφής. Εξάλλου η χρήση νευρικού μοσχεύματος είναι αδύνατη όταν το εγγύς κολόβωμα του τραυματισμένου νευρικού κορμού δεν είναι ευπρόσιτο ή έχει εξαλειφθεί. Η τελικο-πλάγια συρραφή (termino-lateral ή end-to-side ή e-t-s neurorrhaphy), είναι μία τεχνική κατά την οποία το περιφερικό κολόβωμα ενός διατμηθέντος νεύρου ενώνεται στην πλάγια επιφάνεια ενός άθικτου νεύρου δότη. Έχει προταθεί σε εκείνες τις περιπτώσεις στις οποίες το κεντρικό τμήμα του τραυματισμένου νεύρου δεν είναι διαθέσιμο. Κατά την τελικο-πλάγια συρραφή πρέπει να ληφθούν υπόψη τρία βασικά στοιχεία: 1. Η επαγωγή της παράλληλης ανάπτυξης των αξόνων στο νεύρο δότη, 2. Η ικανότητα των αξόνων αυτών να διαπεράσουν τις διάφορες στοιβάδες του νεύρου δότη και η ικανότητα της βασικής μεμβράνης του τελευταίου να ανανευρώσει το νεύρο λήπτη και 3. Η ικανότητα των αναγεννούμενων κινητικών νευραξόνων στο νεύρο λήπτη να δημιουργήσουν λειτουργικές συνδέσεις με τις περιφερικές κινητικές μονάδες. 7.1 Αξονική αναγέννηση νευραξόνων Η ιδέα της αξονικής αναγέννησης αποδίδεται στον Exner ο οποίος έκανε πειράματα σε τρωκτικά επανανευρώνοντας τους κρικοθυρεοειδείς μύες. Δύο είναι οι θεωρίες για την αναγέννηση των νευραξόνων κατά την εφαρμογή της e-t-s συρραφής: ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 28 - 1. Η παράπλευρη αναγέννηση (collateral sprouting) 2. H αναγέννηση από το τελικό άκρο του νευράξονα (terminal sprouting) Παράπλευρη αναγέννηση χαρακτηρίζει τη διαδικασία ανάπτυξης των νευραξόνων κατά μήκος του επινευρίου ενός ανέπαφου νεύρου-δότη, το οποίο χρησιμοποιείται σαν γέφυρα για τους αναγεννούμενους νευράξονες. Έχει πλέον αποδειχθεί ότι η παράπλευρη αναγέννηση ξεκινά από εκείνους τους κόμβους του Ranvier που βρίσκονται πλησίον της περιοχής της βλάβης. Οι Matsumoto et al. παρουσίασαν ένα μοντέλο τελικο-πλάγιας συρραφής σε ισχιακό νεύρο επίμυος, με σκοπό να αποφύγουν τη μηχανική βλάβη του νεύρου-δότη. Αξονική ανάπτυξη διαμέσου του ανέπαφου κνημιαίου νεύρου προς το διατμημένο περονιαίο νεύρο παρατηρήθηκε στο 66% των περιπτώσεων. Τα πιο σημαντικά ευρήματα κατά τη διάρκεια του πειράματος αυτού ήταν η μετανάστευση των κυττάρων Schwann και η οργάνωσή τους σε στοίχους πριν την ανάπτυξη των νευραξόνων, καθώς και η διείσδυσή τους στη συνέχεια εντός του επινευρίου του νεύρου δότη, γεγονός που αποτελεί καθοριστική προϋπόθεση για την παράπλευρη ανάπτυξη. Επιπλέον παρατήρησαν ότι ενώ τα κύτταρα Schwann δεν μπορούν να διαπεράσουν το περινεύριο, οι αναγεννούμενοι νευράξονες διέρχονται από το περινεύριο και έρχονται σε επαφή με τα κύτταρα Schwann εντός του επινευρίου. Σε κάθε πειραματικό μοντέλο νευρικής βλάβης τα κύτταρα Schwann του περιφερικού κολοβώματος πολλαπλασιάζονται γρήγορα παράγοντας μια ποικιλία παραγόντων που διεγείρουν την αξονική αναγέννηση. Στην περίπτωση της παράπλευρης ανάπτυξης, μερικοί από τους παράγοντες που εκκρίνονται από τα κύτταρα Schwann που έχουν μεταναστεύσει στο επινεύριο μεταφέρονται εντός του περινευρίου με το μηχανισμό της διάχυσης και προάγουν την παράπλευρη ανάπτυξη από τους εγγύς της βλάβης κόμβους του Ranvier του νεύρου δότη. Το 1950 ο Hoffman παρατήρησε ότι η παράπλευρη ανάπτυξη ήταν η απάντηση των άθικτων νευρικών ινών σε παράγοντες που απελευθερώνονται κατά τη νευρική εκφύλιση και με πιθανή πηγή προέλευσης τα κύτταρα Schwann. ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 29 - Σε ένα άλλο πειραματικό μοντέλο των Zhang et al., το περονιαίο νεύρο συρράφτηκε με έναν τελικο-πλάγιο τρόπο με το κνημιαίο νεύρο επίμυος. Ακολούθησε η χορήγηση διαφορετικών χρωστικών ουσιών στον πρόσθιο κνημιαίο και στον γαστροκνήμιο μυ. Κατά την εκτίμηση του νωτιαίου γαγγλίου (Ο 3 -Ο 6 ) που ακολούθησε, διαπιστώθηκαν νευρώνες με διπλή χρώση, γεγονός που αποδεικνύει ότι μια νευρική ίνα μπορεί να αναπτυχθεί εντός άλλου νευρικού κορμού με το μηχανισμό της παράπλευρης ανάπτυξης μετά από τελικο-πλάγια νευρική συρραφή. Η μειωμένη ικανότητα του κινητικού νευρώνα σε σύγκριση με τον αισθητικό, να δημιουργεί αξονικές εκβλαστήσεις μετά από τελικο-πλάγια συρραφή παρατηρήθηκε από τους Matsumoto et al. Τα αποτελέσματα αυτά έρχονται σε αντίθεση με εκείνα των Lundborg et al. και των Viterbo et al., στα πειράματα των οποίων η κινητική λειτουργία αποκαταστάθηκε μετά από τελικο-πλάγια συρραφή. Στο μοντέλο των Viterbo et al. παρατηρήθηκε ανανεύρωση μόνο στο 44% των μυών, ενώ οι Lundborg et al. ανέφεραν κινητική αποκατάσταση των ανανευρούμενων μυών στο 60% σε σχέση με την υγιή πλευρά, εντός 90 ημερών. Βέβαια, όπως και οι ίδιοι υποθέτουν για το μοντέλο τους, είναι πιθανή η αναγέννηση νευρικών ινών από το κεντρικό νευρικό κολόβωμα που δεν συμμετείχε στην τελικο-πλάγια συρραφή. Δυο νεότερες πειραματικές μελέτες τελικοπλάγιας συρραφής που πραγματοποιήθηκαν στο προσωπικό νεύρο, απέδειξαν σημαντικού βαθμού κινητική αποκατάσταση. Σύμφωνα με αυτές, είναι πιθανό η συμπεριφορά των αναγεννούμενων κινητικών νευραξόνων μετά από τελικο-πλάγια συρραφή, να σχετίζεται με το εκάστοτε νεύρο. 7.2 Μοριακός μηχανισμός παράπλευρης ανάπτυξης νευραξόνων Ο μηχανισμός της νευρικής αναγέννησης μετά από τελικο-πλάγια νευρική συρραφή δεν έχει κατανοηθεί ακόμη πλήρως. Στην τελικο-τελική συρραφή οι αξονικές εκβλαστήσεις προβάλλουν από το κεντρικό νευρικό κολόβωμα. Κάθε άξονας μπορεί να παράγει μέχρι 15 εκβλαστήσεις. Στο περιφερικό κολόβωμα οι εκβλαστήσεις περιβάλλονται προοδευτικά από ένα κύτταρο Schwann. Στα εμμύελα νεύρα μια ή περισσότερες από τις εκβλαστήσεις αυτές θα αρχίσουν να περιβάλλονται από μυελίνη ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 30 - δημιουργώντας μια αναγεννούμενη μονάδα. Τελικά ο κάθε εμμύελος νευράξονας περιβάλλεται από ένα κύτταρο Schwann, ενώ ένα κύτταρο Schwann περιβάλλει πολλούς αμύελους νευράξονες. Η σχετιζόμενη με την αύξηση πρωτεΐνη-43 (growth-associated protein – GAP-43) είναι μια φωσφοπρωτεΐνη της κυτταρικής μεμβράνης που εντοπίζεται στους αναπτυσσόμενους νευράξονες. Παράγεται στα σώματα των νευρικών κυττάρων όταν αυτά αναπτύσσουν νευράξονες. Σύμφωνα με τους Yamauchi et al. που μελέτησαν και την GAP43, η έκφραση του νευροτροφικού παράγοντα νευροτροφίνη-3 (NT-3) καθώς και του υποδοχέα της Trk C, αυξήθηκαν σημαντικά στο σημείο της συρραφής πριν την ανίχνευση της GAP-43 στον αυξητικό κώνο. Αντιθέτως η έκφραση του εξορμώμενου εκ του εγκεφάλου νευροτροφικού παράγοντα (BDNF) και του υποδοχέα του Trk B, αυξήθηκε ελάχιστα και καθυστερημένα στην περιοχή της νευρικής συρραφής. Διάφορες μελέτες έδειξαν ότι ο νέο-συντιθέμενος NGF από τους τραυματισμένους νευρώνες ή τα δορυφόρα κύτταρα στο νωτιαίο γάγγλιο διεγείρει πιθανώς με παρακρινή δράση την έκφραση υποδοχέων του NGF, ευοδώνοντας έτσι την παράπλευρη ανάπτυξη των νευραξόνων. Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίον δρα ο NGF μετά από νευρική βλάβη, δεν είναι γνωστός. Η αυξημένη όμως έκφραση του αυξητικού αυτού παράγοντα, των υποδοχέων του και του mRNA του μετά από νευρική βλάβη, αποδεικνύουν το σημαντικό του ρόλο κατά την παράπλευρη ανάπτυξη. Ο NGF αρχικά παράγεται στα τελικά όργανα στόχους σαν απάντηση στη νευρική βλάβη και ακολούθως μεταφέρεται κεντρομόλα στους νευρώνες. Η νευρική βλάβη οδηγεί σε μειωμένη παραγωγή του νευροτροφικού παράγοντα αύξησης του κροσσωτού επιθηλίου (CNTF) από τα κύτταρα Schwann, ενώ η αυξημένη στη συνέχεια παραγωγή του σχετίζεται άμεσα με το βαθμό της νευρικής αναγέννησης. Πέρα από το ρόλο του στη νευρική αναγέννηση, είναι γνωστό πως ο CNTF παίζει σημαντικό ρόλο στην επιβίωση των κινητικών νευρώνων.126,394 Πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν την αλληλεπίδραση του CNTF και του NGF τόσο στο κεντρικό, όσο και στο περιφερικό νευρικό σύστημα. Οι McCallister et al. μετά ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 31 - από τελικο-πλάγια συρραφή και ταυτόχρονη χορήγηση συνδυασμού CNTF και NGF διαπίστωσαν αυξημένη αξονική αναγέννηση. 7.3 Επιλογή νεύρου-δότη Σύμφωνα με τους Bertelli et al. και Tarasidis et al. όταν ένα διατμηθέν περιφερικό νεύρο ενώνεται με e-t-s συρραφή σε ένα υγιές νεύρο δότη, οι μύες που νευρώνονται από το νεύρο δότη είναι πολύ πιθανό να αρχίσουν να συσπώνται. Αυτό οφείλεται στην επανανεύρωση λόγω collateral sprouting. Αυτό οδήγησε στο συμπέρασμα ότι η τελικο-πλάγια συρραφή μεταξύ ανταγωνιστικών νεύρων δεν οδηγεί σε ικανοποιητικά λειτουργικά αποτελέσματα. Στη συνέχεια οι Lutz et al. (2000) πρότειναν τη χρήση ενός νεύρου με αγωνιστική δράση ως προς το νεύρο δέκτη το οποίο φάνηκε να έχει καλύτερη λειτουργική αποκατάσταση. Το 2007 όμως οι Geuna S. και Papalia I. απέδειξαν ακριβώς το αντίθετο, μετά από μελέτη σε τρωκτικά για χρήση του κερκιδικού νεύρου ως δότη σε βλάβη του μέσου νεύρου. Αποδείχτηκε δηλαδή ότι η χρήση ενός ανταγωνιστικού νεύρου, όπως το κερκιδικό έναντι του μέσου επιτρέπει όχι μόνο την ανατομική αναγέννηση του νεύρου αλλά και τη λειτουργική του επαναφορά. Ωστόσο αναμένεται ακόμα η κλινική επιβεβαίωση. 7.4 Περινευρικό ή επινευρικό παράθυρο; Με τον όρο «παράθυρο» εννοούμε την εσκεμμένη τομή στο επινεύριο ή περινεύριο του νεύρου-δότη με σκοπό τη συνένωσή του με το τραυματισμένο νεύρο. Το επινευρικό παράθυρο δημιουργείται με τομή στο επίπεδο του επινευρίου του δότη, ενώ το περινευρικό παράθυρο περιλαμβάνει τομή στο επίπεδο του περινευρίου μετά από αφαίρεση του επινευρίου του νεύρου-δότη. Στην πρώτη περίπτωση , στο παράθυρο επινευρίου, η επέμβαση στο νεύρο είναι ασφαλέστερη καθώς εισερχόμαστε λίγο στη δομή του νεύρου δότη. Στη δεύτερη περίπτωση ωστόσο, στο παράθυρο περινευρίου, εισβάλλουμε σε μεγαλύτερο βάθος στο νεύρο-δότη, πολύ πέρα από το επίπεδο επινευρίου, γεγονός που ενέχει ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 32 - περισσότερους κινδύνους. Αυτό οφείλεται στην ύπαρξη του αιματο-νευρικού φραγμού μεταξύ περινευρίου και ενδονευρίου, ο οποίος εξασφαλίζει την ορθή νευρική λειτουργία. Έτσι βλάβη του περινευρίου σημαίνει και πιθανή διαταραχή του αιματο-νευρικού φραγμού και κατ’ επέκταση του ενδονευρίου. Το 1992 οι Viterbo et al., μετά από διατομή και συρραφή του περονιαίου νεύρου με έναν τελικο-πλάγιο τρόπο στο κνημιαίο νεύρο επίμυος, χωρίς τη δημιουργία επινευρικού παραθύρου στο τελευταίο, παρατήρησαν ότι η παρουσία του επινευρίου δεν αποτελεί φραγμό στην αξονική αναγέννηση. Οι Noah, Williams, Jorgenson& Terzis (1999) υποστήριξαν ότι μπορεί αν γίνει αναγέννηση χωρίς τη δημιουργία παραθύρου, καθώς οι αναγεννούμενοι νευράξονες μπορούν να διεισδύσουν μέσα από το περινεύριο και το επινεύριο. Οι Hayashi, Yanai, Komuro, Nishida, Inoue&Seki (2004) δεν αναφέρουν κάποια σημαντική διαφορά με ή χωρίς περινευρικό και επινευρικό παράθυρο όσον αφορά την αξονική αναγέννηση στ περιφερικό κολόβωμα του νεύρου. Αργότερα, οι Zhao et al. απέδειξαν ότι οι αναγεννούμενες νευρικές ίνες μετά από τελικο-πλάγια συρραφή έχουν την ικανότητα να διαπερνούν το επινεύριο, το περινεύριο και το ενδονεύριο, αν και η νευρική αναγέννηση υπερέχει ποσοτικά όταν το επινεύριο αφαιρεθεί. Αντιθέτως, οι Bertelli et al. και οι Liu et al., παρατήρησαν ότι το επινεύριο και το περινεύριο αποτελούν φραγμούς στην αξονική αναγέννηση. Επιπλέον, οι Zhang, Soucacos, Beris, Malizos, Ioachim&Agnantis (2001), υποστήριξαν πως τα συνδετικά στρώματα του περιφερικού νεύρου μπορούν να εμποδίσουν την μετανάστευση του αυξητικού κώνου και/ή την μεταφορά νευροτροφικών παραγόντων, μειώνοντας έτσι το αξονικό sprouting. Οι Noah et al. διαπίστωσαν ότι ο μέσος αριθμός των αναγεννούμενων νευραξόνων μετά τη δημιουργία περινευρικού παραθύρου είναι κατά πολύ μεγαλύτερος από εκείνες τις περιπτώσεις τελικο-πλάγιας συρραφής χωρίς τη δημιουργία επινευρικού ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 33 - και περινευρικού παραθύρου. Το γεγονός αυτό αποδεικνύει ότι η παρουσία ελύτρου από συνδετικό ιστό, όπως είναι το επινεύριο και το περινεύριο, λειτουργεί ως μερικός φραγμός στη διαδικασία της αξονικής αναγέννησης. Ο Lundborg παρατήρησε ότι ο ρυθμός της αξονικής αναγέννησης είναι υψηλότερος μετά τη δημιουργία επινευρικού παραθύρου. Η εκτομή του επινευρίου θα πρέπει να γίνει με ιδιαίτερη προσοχή, χωρίς να τραυματιστούν οι διερχόμενοι νευράξονες του νεύρου δότη. Εν κατακλείδι, μελέτες έδειξαν ότι τελικά τα στρώματα που περιβάλλουν τα περιφερικά νεύρα αποτελούν φραγμό για την αξονική αναγέννηση ενάντια σε άλλες ( π.χ. οι παλιότερες μελέτες του Viterbo, μελέτες του Lutz κ.α.) που υποστήριζαν το αντίθετο. Ακόμα αποδείχθηκε ότι η δημιουργία παραθύρου μπορεί να ευοδώσει την νευρική αναγέννηση του περιφερικού κολοβώματος, διευκολύνοντας την αυθόρμητη αναγέννηση των αξόνων κατά μήκος της συρραφής ή μπορεί να αυξήσει το συνολικό αριθμό των νευραξόνων που αναγεννώνται μέσα από τη μη εσκεμμένη αξονότμηση που προκαλείται. Τέλος, οι Terzis& Okajima παρατήρησαν με ηλεκτρονική μικροσκόπηση στο χώρο συρραφής ότι με το περινευρικό παράθυρο υπήρξε γρήγορη αναγέννηση αξόνων μεταξύ μυελίνης και κυττάρων Schwann σε 24 ώρες ενώ στις 48 ώρες εμφανίστηκαν αυξητικοί κώνοι χωρίς αναγέννηση μέσα στο μόσχευμα. Ακόμα με την νευρεκτομή, αναγεννήθηκαν άξονες στο σημείο της συρραφής σε 24 ώρες και μέσα στο μόσχευμα σε 48h ώρες. Και στις δυο ομάδες, το sprouting εξελίχθηκε μερικά χιλιοστά εγγύτερα της e-t-s και όχι άμεσα στο σημείο της συρραφής. Η τοποθέτηση των ραμμάτων στο επινεύριο ή στο περινεύριο είναι μια επιπλέον παράμετρος που πρέπει να ληφθεί υπόψη κατά την τελικο-πλάγια νευρική συρραφή. Η τοποθέτηση των ραμμάτων στο περινεύριο διεγείρει την παράπλευρη ανάπτυξη σε μεγαλύτερο βαθμό σε σχέση με την τοποθέτησή τους στο επινεύριο, κάτι που είναι αναμενόμενο εξαιτίας της μεγαλύτερης βλάβης που προκαλείται στο νεύρο δότη. Επέκταση αυτής της θεωρίας, στην οποία το παράθυρο του περινευρίου προκαλεί μεγαλύτερη νευρική βλάβη άρα και μεγαλύτερη νευρική αναγέννηση, αποτελεί η υπόθεση της S.E.Mackinnon και των συνεργατών της. Αυτοί υποστήριξαν ότι ο ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 34 - εσκεμμένος τραυματισμός είναι προαπαιτούμενος για την αναγέννηση των κινητικών νευρώνων σε μεγάλο βαθμό. Αυτή η βλάβη οφείλει να επεκτείνεται πέραν του περινευρικού παραθύρου, δηλαδή να γίνεται ακόμα μεγαλύτερη αξονική βλάβη και αξονότμηση. Ωστόσο, σήμερα γνωρίζουμε πλέον ότι αυτός ο εσκεμμένος τραυματισμός δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες διαφορές από τον μη τραυματισμό ως προς τα κινητικά αποτελέσματα.. Έτσι η ιδέα αυτή έχει σχεδόν εγκαταληφθεί αν και το θέμα αυτό παραμένει αμφιλεγόμενο. Πέρα από την επιλογή του παραθύρου, οι Zhang et al. και Kanjo et al. σε μελέτες τους παρατήρησαν πως όσο αυξανόταν το εύρος του παραθύρου τόσο ενισχύονταν η νευρική αναγέννηση μετά από μια e-t-s συρραφή. Το γεγονός μπορεί να οφείλεται στην αυξημένη ενεργοποίηση των νευροτροφικών παραγόντων (Caplan, Tiangco, Terzis), στην άρση των μηχανικών φραγμών για την αναγέννηση των νευραξόνων (Noah et al.) ή σε συνδυασμό τους. 7.5 Τεχνικές τελικο-πλάγιας συρραφής Σήμερα τρεις είναι οι τεχνικές που έχουν εκτιμηθεί για την εφαρμογή της τελικοπλάγιας νευρικής συρραφής: 1. Χρήση νευρικού αγωγού-μοσχεύματος Υπάρχουν περιπτώσεις όπου το κεντρικό κολόβωμα του τραυματισμένου νεύρου δεν είναι διαθέσιμο και το νεύρο δότης που θα χρησιμοποιηθεί σαν «γέφυρα νευραξόνων» μπορεί να μη βρίσκεται πλησίον του περιφερικού κολοβώματος, με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατή η εφαρμογή της e-t-s. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ένας νευρικός αγωγός μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να γεφυρώσει το χάσμα μεταξύ του περιφερικού κολοβώματος του τραυματισμένου νεύρου και του νεύρου δότη. Οι Ülkür et al. πραγματοποίησαν μια συγκριτική μελέτη με διάφορα είδη μοσχευμάτων όπου το ένα άκρο του αγωγού ραβόταν τελικο-τελικά με το περιφερικό κολόβωμα του τραυματισμένου νεύρου και το άλλο τελικο-πλάγια με το νεύρο δότη. Κατά τη διάρκεια της παραπάνω μελέτης παρατηρήθηκε ότι τα καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα αφορούσαν τα φλεβικά μοσχεύματα, ενώ στην περίπτωση που το φλεβικό μόσχευμα πληρούταν από μυ τα αποτελέσματα ήταν αποθαρρυντικά, σε ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 35 - αντίθεση με την περίπτωση της εφαρμογής του σαν μόσχευμα στην τελικο-τελική νευρική συρραφή. Παρά το γεγονός ότι το νευρικό μόσχευμα θεωρείται ως ο ιδανικότερος αγωγός για τη νευρική αναγέννηση, με την πάροδο του χρόνου ίνες κολλαγόνου εναποτίθενται στο περιφερικό κολόβωμα του τραυματισμένου νεύρου και ο διαθέσιμος χώρος για τους αναγεννούμενους άξονες περιορίζεται. 2. Διπλή τελικο-πλάγια συρραφή (double e-t-s) Οι Viterbo et al. περιέγραψαν τη χρήση νευρικού μοσχεύματος με δυο συνεχόμενες τελικο-πλάγιες συρραφές για τη γεφύρωση του κενού. Τα αναφερόμενα λειτουργικά αποτελέσματα της διπλής τελικο-πλάγιας συρραφής υπερτερούν εκείνων της απλής. Η διπλή τελικο-πλάγια συρραφή προκαλεί ένα «φαινόμενο υπερσυμπίεσης» (supercharged effect) διεγείροντας την αξονική ανάπτυξη. 3. Ελικοειδής τελικο-πλάγια συρραφή Μια νέα ενδιαφέρουσα τεχνική είναι εκείνη της ελικοειδούς τελικο-πλάγιας συρραφής με τη δημιουργία μεγάλου επινευρικού παραθύρου. Με σκοπό την αύξηση του αριθμού των νευραξόνων που διέρχονται από το σημείο της συρραφής, η τεχνική αυτή σχεδιάστηκε έτσι ώστε να αυξάνει την επιφάνεια και το διαθέσιμο αριθμό νευρικών ινών για αναγέννηση. Τα αποτελέσματα είναι ανώτερα εκείνων της συνήθους τελικο-πλάγιας συρραφής, ενώ ταυτόχρονα δεν τραυματίζεται το νεύρο δότης. Η τεχνική αυτή έχει τύχει και κλινικής εφαρμογής με ενθαρρυντικά αποτελέσματα. 7.6 Επαναφορά της αισθητικότητας σε μοντέλα ζώων Ελάχιστες μελέτες που αφορούν την επαναφορά της αισθητικότητας σε πειραματόζωα έχουν διεξαχθεί, από τότε που οι δείκτες κινητικής λειτουργίας άρχισαν να χρησιμοποιούνται συχνότερα για την επακριβή μέτρηση της αποτελεσματικότητας της e-t-s. ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 36 - Ο Bertelli χρησιμοποιώντας κόλλα ινικής σε μια μη τραυματική e-t-s, χωρίς τη χρήση επι- ή περι-νευρικού παραθύρου, δεν παρατήρησε επαναφορά αισθητικότητας σε μοντέλα ζώων που χρησιμοποίησε σε διάστημα έξι μηνών. Η κόλλα ινικής δε επαρκούσε, δηλαδή για τη νευρική αναγέννηση. Ο Kovacic εκτίμησε την επαναφορά αισθητικότητας του πέλματος μετά από e-t-s συρραφή περονιαίου με κνημιαίο νεύρο χωρίς δημιουργία παραθύρου. Το δέρμα αντιλαμβανόταν την αίσθηση του πόνου σε διάστημα 1-5 εβδομάδων. Καθώς όλα τα νεύρα της επιπολής αισθητικότητας είχαν διαταμεί οι μελετητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι είχε συμβεί λειτουργική αναγέννηση της αισθητικότητας του περονιαίου κατά μήκος του σημείου συρραφής της e-t-s. 7.7 Κινητική αναγέννηση σε πειραματόζωα Μελέτες έχουν γίνει κυρίως σε μικρά μοντέλα ζώων (τρωκτικά). Λιγότερο συχνά, έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία περιπτώσεις τελικο-πλάγιας συρραφής σε μεγάλα ζώα-πειραματόζωα, παρ’ όλο που τα αποτελέσματά τους πιθανότατα να έχουν καλύτερη αντιστοίχιση στα ανθρώπινα δεδομένα. Αυτό οφείλεται στην μεγαλύτερη απόσταση που απαιτούνται να διανύσουν τα αναγεννούμενα νεύρα και στην μειωμένη ικανότητα νευρικής αναγέννησης στα πιο εξελιγμένη είδη. Έχουν γίνει αναφορές e-t-s συρραφής του μέσου νεύρου στο ωλένιο και το αντίθετο στον καρπό σε μοντέλα μπαμπουίνου. Σε διάστημα 12 μηνών επανήλθε τόσο η αισθητική όσο και η κινητική λειτουργία σε σχεδόν φυσιολογικά επίπεδα χωρίς κάποια ηλεκτροφυσιολογική ένδειξη ελλείμματος στο νεύρο-δότη (Mennen, 1998). Ο Sato (2000) χρησιμοποίησε την τελικο-πλάγια τεχνική για να συνδέσει το αιδοιϊκό νεύρο στο δικέφαλο μηριαίο κλάδο του ισχιακού νεύρου με σκοπό την επιδιόρθωση της ακράτειας κοπράνων σε ένα μοντέλο σκύλου. Έπειτα από έξι μήνες παρατήρησε συντονισμένη σύσπαση του έξω πρωκτικού σφιγκτήρα με το δικέφαλο μηριαίο μυ. Απέδειξε έτσι ότι ο δικέφαλος μηριαίος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη δημιουργία ενός νέου ενισχυμένου σφιγκτήρα. ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 37 - Σε ένα μοντέλο σκύλου με παράλυση προσωπικού, η e-t-s συρραφή με μόσχευμαδότη το ετερόπλευρο προσωπικό νεύρο μπορεί να αποκαταστήσει το προστατευτικό αντανακλαστικό του βλεφαρισμού σε διάστημα εννέα μηνών (Sundin& Barker 2003). Ωστόσο, επαναφορά της ίδιας λειτουργίας μπορεί να επιτευχθεί με τελικο-τελική συρραφή σε διάστημα επτά μηνών, δηλαδή δυο μήνες νωρίτερα. Σε μια πιο πρόσφατη έρευνα σε επτά μπαμπουίνους, το μέσο νεύρο επανανευρώθηκε μέσω του ωλενίου μετά από τελικο-πλάγια συρραφή. Η λειτουργία της αντίθεσης του αντίχειρα αποκαταστάθηκε μέσα σε τρεις μήνες, όπως έδειξαν και οι ηλεκτροφυσιολογικές αναλύσεις, δυστυχώς, δεν υπήρχε κάποια ιστολογική επιβεβαίωση ανανεύρωσης, ούτε κάποια ομάδα μαρτύρων που δεν υποβλήθηκε σε et-s για την απαιτούμενη σύγκριση των αποτελεσμάτων. 7.8 Χρονική καθυστέρηση Οι Bertelli et al. σε μια κλινική μελέτη με επτά ασθενείς παρατήρησε τα λειτουργικά αποτελέσματα μετά από e-t-s συρραφή που είχε γίνει με 8 έως 12 μήνες καθυστέρηση μετά τη διατομή των νεύρων χρησιμοποιώντας επινευρικό παράθυρο. Τα αποτελέσματα ήταν αποθαρρυντικά, καθώς δεν υπήρχε καμία κλινική ή ηλεκτροφυσιολογική απόδειξη ότι είχε επέλθει ανανεύρωση των μυών μέσα στους επόμενους 18 μετεγχειρητικούς μήνες. Αυτό ίσως, να αποτελεί μια απόδειξη ότι η μεγάλη χρονική διαφορά μεταξύ διατομής και χειρουργικής αποκατάστασης του νεύρου μπορεί να μην οδηγήσει σε επιθυμητά λειτουργικά αποτελέσματα. 7.9 Κλινικές εφαρμογές Η χρήση των αυτόλογων μοσχευμάτων περιορίζεται από το μειωμένο αριθμό τους, καθώς και τη δημιουργία επώδυνων νευρωμάτων και ουλώδους ιστού στη δότρια περιοχή. Τα ανωτέρω σε συνδυασμό με τα γενικότερα πτωχά κλινικά αποτελέσματα κάνουν αναγκαία την αναζήτηση εναλλακτικών μεθόδων γεφύρωσης των νευρικών ελλειμμάτων. ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 38 - Τα νευρικά αλλομοσχεύματα, όπως και κάθε αλλομόσχευμα, εμφανίζουν μειονεκτήματα στα οποία συμπεριλαμβάνονται η πιθανή μετάδοση ιογενών λοιμώξεων (π.χ. ηπατίτιδα C και και AIDS) η ανάγκη παρατεταμένης ανοσοκαταστολής για την αποφυγή της απόρριψης του μοσχεύματος. Παράλληλα, ένα μεγάλο τμήμα της έρευνας έχει επικεντρωθεί στη χρήση των αγωγών ως μέθοδο γεφύρωσης των νευρικών ελλειμμάτων. Η έρευνα αυτή αφορά τη χρήση τόσο βιοαπορροφήσιμων, όσο και συνθετικών μη-βιοαπορροφήσιμων υλικών με ή χωρίς την προσθήκη αυξητικών παραγόντων. Τα μέχρι σήμερα χρησιμοποιούμενα για το σκοπό αυτό υλικά δεν στερούνται παρενεργειών. Στις τελευταίες συμπεριλαμβάνεται η αντίδραση ξένου σώματος, η κατάρρευση του αγωγού και η πλήρωσή του από ουλώδη ιστό. Άλλα μειονεκτήματα αφορούν τις τεχνικές δυσκολίες της τοποθέτησής τους και την ανάγκη της επανεπέμβασης στην περίπτωση των μη-βιοαπορροφήσιμων υλικών, ενώ σε καμία περίπτωση η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει αποδειχθεί ισάξια εκείνης των αυτόλογων μοσχευμάτων. Σε αντίθεση με όλα αυτά, δομικές και λειτουργικές τεχνικές εκτίμησης σε επίμυες έχουν αποδείξει ότι το ανέπαφο νεύρο-δότης λειτουργεί σαν γέφυρα για τους αναγεννούμενους νευράξονες, οι οποίοι ταξιδεύουν στο εξωτερικό τμήμα του επινευρίου πριν εισέλθουν στο περιφερικό τμήμα του νεύρου-λήπτη. Το γεγονός αυτό καθιστά την τεχνική αυτή μια εναλλακτική λύση στην περίπτωση μεγάλων νευρικών ελλειμμάτων όπου η χρήση των αυτόλογων μοσχευμάτων είναι αδύνατη. Από τις πρώτες κλινικές εφαρμογές της τελικο-πλάγιας συρραφής το 1992 με τον Vitebro μέχρι και σήμερα καταλήγουμε στο συμπέρασμα πως η τεχνική αυτή μπορεί να εφαρμοστεί για τη νευρική αποκατάσταση στα άνω και κάτω άκρα. Για παράδειγμα εφαρμόστηκε για την αποκατάσταση του μέσου νεύρου με χρήση του άθικτου κερκιδικού ως δότη, για την αποκατάσταση του περονιαίου με χρήση του κνημιαίου ως δότη κ.α. Τα αποτελέσματα και τα συμπεράσματα διέφεραν μεταξύ των μελετών. ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 39 - Ιδιαίτερα υποσχόμενη είναι η χρήση της τελικο-πλάγιας στην αποκατάσταση βλαβών του βραχιονίου πλέγματος. Οι τραυματισμοί αυτοί συνήθως είναι πολλαπλοί και απαιτούν μεγάλο αριθμό μοσχευμάτων που δύσκολα μπορεί να προσφερθεί. Η τελικο-πλάγια μας δίνει το πλεονέκτημα της πολλαπλής αποκατάστασης χωρίς την ευρεία απαίτηση μοσχευμάτων. Αξιοποίηση της e-t-s έχει γίνει κατά καιρούς στην αποκατάσταση της πάρεσης του προσωπικού νεύρου με χρήση του παραπληρωματικού νεύρου ως δότη. Τα αποτελέσματα δεν ήταν ικανοποιητικά καθώς υπήρχαν συνδυασμένες κινήσεις μυών ώμου και προσώπου (Balance et al.). Ακόμα, χρησιμοποιήθηκαν διασταυρούμενα μοσχεύματα σε ετερόπλευρη πάρεση χωρίς θεαματικά αποτελέσματα στη επαναφορά της αισθητικότητας και της κίνησης (Viterbo et al.). Η τελικο-πλάγια συρραφή βρίσκει σήμερα κλινική εφαρμογή και στην πρόληψη των επώδυνων νευρωμάτων. Με τη χρήση της τεχνικής αυτής οι άξονες του τραυματισμένου περιφερικού νεύρου κατευθύνονται προς μια νέα διαδρομή, ενώ τους δίνεται η δυνατότητα να αναπτύξουν επαφή με το νέο τελικό όργανο στόχο. Tα αυτόλογα νευρικά μοσχεύματα συνεχίζουν να αποτελούν το χρυσό κανόνα στην νευρική αποκατάσταση. Ωστόσο, θεωρητικά η τελικο-πλάγια νευρική συρραφή προτείνεται ως μια πολλά υποσχόμενη τεχνική για την αποκατάσταση τραυματισμένων περιφερικών νεύρων όταν το εγγύς νευρικό κολόβωμα δεν είναι διαθέσιμο ή υπάρχει μεγάλο νευρικό έλλειμμα. Η e-t-s συρραφή έχει επικεντρώσει το κλινικό ενδιαφέρον καθώς προσφέρει πολλά πλεονεκτήματα όπως: ελαχιστοποίηση της νοσηρότητας σε σχέση με τα νευρικά μοσχεύματα, μείωση των γραμμών συρραφής που εμπλέκονται με του αναγεννούμενους άξονες καθώς και μείωση του συνολικού χρόνου ανανεύρωσης που επιτυγχάνεται με τον περιορισμό της απόστασης που πρέπει να διανύσουν οι αναγεννούμενοι άξονες. Η βιβλιογραφία στην κλινική χρήση της e-t-s συρραφής συνεχίζει να επεκτείνεται με ποικίλα αποτελέσματα στην αισθητική και κινητική ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 40 - αναγέννηση, ενώ το νεύρο δότης φαίνεται να παρουσιάζει πολύ περιορισμένη νοσηρότητα. Μελέτες οφείλουν να συνεχίσουν να γίνονται στο μέλλον για να προσδιορίσουμε τη χρησιμότητα της e-t-s συρραφής και το συμπληρωματικό ρόλο των νευροτροφικών παραγόντων. Προς το παρόν η πειραματική και κλινική εμπειρία έχει αποσπάσει ανάμεικτα αποτελέσματα. Περαιτέρω εκτεταμένες κλινικές και εργαστηριακές μελέτες απαιτούνται προτού εισάγουμε την τελικο-πλάγια νευρορραφή ως εξίσου ικανοποιητική μέθοδο νευρικής αποκατάστασης σε σχέση με τις πλέον καθιερωμένες τεχνικές. ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 41 - 8. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Motor Neuron Regeneration through End-to-Side Repairs Is a Function of Donor Nerve Axotomy Michael J. Brenner, M.D. Linda Dvali, M.D. Daniel A. Hunter, R.A. Terence M. Myckatyn, M.D. Susan E. Mackinnon, M.D. St. Louis, Mo.; and Toronto, Ontario,CANADA Restorative Neurology and Neuroscience 25 (2007) 45–63 45 IOS Press End-to-side nerve repair: Review of the literature Christopher Pannucci, Terence M. Myckatyn∗, Susan E. Mackinnon and Ayato Hayashi Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA ORIGIN AND HISTORY OF END-TO-SIDE NEURORRHAPHY I. PAPALIA, M.D.,1* S. GEUNA, M.D.,2 F. STAGNO D’ALCONTRES, M.D.,1 and P. TOS, M.D.3 CLINICAL EXPERIENCE WITH END-TO-SIDE NERVE TRANSFER C. PIENAAR, M. C. SWAN, W. DE JAGER and M. SOLOMONS From the Martin Singer Hand Unit, Groote Schuur Hospital, University of Cape Town, Cape Town, Republic of South Africa ErbB receptors modulation in di΅erent types of peripheral nerve regeneration Chiara Audisioa, Silvia Nicolinoa, Anna Scevolac, Pierluigi Tosd, Stefano Geunab, Bruno Battistond and Isabelle Perroteaua Departments of aAnimal and Human Biology, bClinical and Biological Sciences,University of Turin, cPlastic Surgery and dReconstructive Microsurgery,Orthopaedic Department,C.T.O.Hospital,Turin, Italy Correspondence to Stefano Geuna,Department of Clinical and Biological Sciences,University of Turin, San Luigi Hospital, Regione Gonzole10,10043-Orbassano (TO), Italy ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 42 - End-to-Side Nerve Repair: Review of the Literature and Clinical Indications Linda T. Dvali, MDa,*, Terence M. Myckatyn, MDb aDivision of Plastic and Reconstructive Surgery, University of Toronto, University Health Network, Toronto Western Division, 2-400, 399 Bathurst Street, Toronto, Ontario, M5T 2S8, Canada bDivision of Plastic and Reconstructive Surgery, Washington University School of Medicine, Suite 17424 East Pavilion, One Barnes Jewish Hospital Plaza, St. Louis, MO 63110, USA LOCATION OF COLLATERAL SPROUTING OF DONOR NERVE FOLLOWING END-TOSIDE NEURORRHAPHY QING-TANG ZHU, MD, PhD,1,2 JIA-KAI ZHU, MD,1 and GARY Y. CHEN, MD2,3 1 Division of Microsurgery and Orthopedic Trauma, the First Affiliated Hospital at Sun Yat-Sen University, 58 Zhongsan Er Road, Guangzhou, Guangdong 510080, China 2 Orthopedic Surgery Program, California Hospital Medical Center, Los Angeles,California, USA 3 Department of Orthopedic Surgery, David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, California, USA Selection of the donor nerve for end-to-side neurorrhaphy IGOR PAPALIA, M.D.,1 AURELIO CARDACI, M.D.,1 FRANCESCO STAGNO D’ALCONTRES, M.D.,1 JENNIFER M. LEE, B.A.,2 PIERLUIGI TOS, M.D.,3 AND STEFANO GEUNA, M.D.2 1Department of Surgical Specialities, Section of Plastic Surgery, University of Messina; 2Department of Clinical and Biological Sciences, University of Turin; and 3Reconstructive Microsurgery Unit, Centro Traumatologico Ortopedico Hospital, Turin, Italy End-to-Side Nerve Repair in Peripheral Nerve Injury ALEXANDROS BERIS, MARIOS LYKISSAS, ANASTASIOS KOROMPILIAS, and GRIGORIOS MITSIONIS JOURNAL OF NEUROTRAUMA Volume 24, Number 5, 2007 © Mary Ann Liebert, Inc. Pp. 909–916 DOI: 10.1089/neu.2006.0165 REPAIR OF BRACHIAL PLEXUS LESIONS BY END-TO-SIDE SIDE-TO-SIDE GRAFTING NEURORRHAPHY: EXPERIENCE BASED ON 11 CASES SHERIF M. AMR, M.D.,* and ASHRAF N. MOHARRAM, M.D. Wheater’s Fuctional Histology A text and colour atlas Paul R.Wheater, H.George Burkitt, Victor G. Daniels ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 43 - 3rd edition Γενική επιμέλεια: Κίττας Χρήστος Η χρησιμοποίηση του κνημιαίου νεύρου επίμυα σαν μόσχευμα-αγωγό του περονιαίου νεύρου σε συνάρτηση με το μήκος του μοσχεύματος (ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ) ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΑΡΙΟΣ - ΝΙΚΟΛΑΟΣ Γ. ΛΥΚΙΣΣΑΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Current, Σύγχρονη Χειρουργική, Διάγνωση&Θεραπεία Gerard M. Doherty, MD, Lawrence W. Way, MD 1η ελληνική έκδοση, 12η αγγλική εκδοση Τόμος ΙΙ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009 ΤΕΛΙΚΟ-ΠΛΑΓΙΑ ΣΥΡΡΑΦΗ ΝΕΥΡΩΝ - 44 - 9. ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Στον καθηγητή ορθοπαιδικής Ιωαννίνων κ. Μπερή Στην ομάδα του εργαστηρίου της μικροχειρουργικής Ιωαννίνων Στον ειδικευόμενο της ορθοπαιδικής κ. Λυκίσα για την υπομονή του ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2009
© Copyright 2024 Paperzz
