Α΄ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΘ Αυτισμός: ξανα-ανακαλύπτοντας τον τροχό Ε. Βαργιάμη, Δ. Ι. Ζαφειρίου Διαταραχές αυτιστικού φάσματος Περιορισμένες, επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές, ενδιαφέροντα και δραστηριότητες Διαταραχές κοινωνικής επαφής και αλληλεπίδρασης Διαταραχές φάσματος αυτισμού Διαταραχές λόγου/ επικοινωνίας Τα συμπτώματα υπάρχουν από την πρώτη παιδική ηλικία και διαταράσσουν τη λειτουργικότητα του παιδιού στην καθημερινή ζωή Διαταραχές αυτιστικού φάσματος Περιορισμένες, επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές, ενδιαφέροντα και δραστηριότητες Διαταραχές κοινωνικής επαφής και αλληλεπίδρασης Διαταραχές φάσματος αυτισμού Τα συμπτώματα υπάρχουν από την πρώτη παιδική ηλικία και διαταράσσουν τη λειτουργικότητα του παιδιού στην καθημερινή ζωή DSM-V διαγνώσεις ηλικία DSM-IV vs DSM-V διαγνώσεις ηλικία DSM-IV vs DSM-V • Ελάττωση αριθμού διαγνώσεων? Αποκλεισμός ασθενών από παροχές? • “Ομαδοποίηση” ασθενών ποικίλης βαρύτητας? DSM-IV vs DSM-V διαγνώσεις ηλικία DSM-IV vs DSM-V διαγνώσεις DSM-IV vs DSM-V διαγνώσεις ηλικία Συχνότητα Συχνότητα • Πρώιμη μελέτη στο Ηνωμένο Βασίλειο το 1966 ανέφερε συχνότητα 4.5/10.000 παιδιά • Η συχνότητα αυξήθηκε σε 19/10.000 παιδιά στην Αμερική το 1992 και σταδιακά ανήλθε σε 1/150 το 2002 και 1/110 το 2006 (δεδομένα από το US Centers for Disease Control and Prevention [CDC]) • Η τρέχουσα αποδεκτή συχνότητα των ΔΑΔ, βασιζόμενη σε ποικίλες μελέτες διαφορετικών πληθυσμών, είναι ∼1% Συχνότητα Συχνότητα Συχνότητα Συχνότητα Συχνότητα Αυτισμός και αριθμοί Συχνότητα Αυτισμός και αριθμοί Συχνότητα Αυτισμός και αριθμοί Συχνότητα Αυτισμός και αριθμοί Συχνότητα παράγοντες Αιτιοπαθογενετικοί • Κληρονομικότητα • Γενετικά και μεταβολικά σύνδρομα • Περιγεννητικοί και εξωγενείς παράγοντες • Νευροανατομικοί παράγοντες • Νευροχημικοί και νευροορμονικοί παράγοντες • Ανοσολογικοί παράγοντες Συχνότητα Κληρονομικότητα • Συν-νοσηρότητα 90% σε μονοζυγωτικά δίδυμα και 10% σε διζυγωτικά δίδυμα • Εκατοντάδες μεμονωμένα γονίδια, αλλά και παραλλαγές στον αριθμό αντιγράφων (CNV) ή πολυμορφισμοί ενός νουκλεοτιδίου (SNPs), φαίνονται να αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης αυτισμού Συχνότητα Αυτισμός & γονίδια Συχνότητα Αυτισμός & γονίδια • Ο ακριβής τρόπος με τον οποίο οι μεταλλάξεις οδηγούν σε φαινότυπο ΔΑΦ δεν έχει κατανοηθεί • Πολλά γονίδια σχετιζόμενα με ΔΑΦ έχουν συσχετιστεί και με άλλες νευροψυχιατρικές διαταραχές: • φυλοσύνδετη (X) γνωσιακή διαταραχή (γονίδια IL1RAPL1 και OPHN1) • σχιζοφρένεια (RELN, GluR6, GRIN2A, GRIN2B, και CNTNAP2) • αφαιρέσεις της παιδικής ηλικίας (GABRB3) • ΔΕΠΥ & κατάθλιψη (5-HTT) • σοβαρή κατάθλιψη (TPH2) Αυτισμός &&CNVs Συχνότητα Αυτισμός CNVs Array Comparative Genomic Hybridization (μοριακός καρυότυπος) • Ευκρίνεια 5 Kb vs 5-10 Mb (απλός καρυότυπος) • • Ποσοτική μέθοδος ~20% διάγνωση σε παιδιά με ΝΥ/αυτισμό (& φυσιολογικό απλό καρυότυπο) Γενετικά σύνδρομα Zafeiriou DI et al. Brain Dev 2007 Γενετικά σύνδρομα Zafeiriou DI et al. Brain Dev 2007 Γενετικά σύνδρομα Zafeiriou DI et al. Brain Dev 2007 Γενετικά σύνδρομα Zafeiriou DI et al. Am J Med Genet B 2012 Γενετικά σύνδρομα Γενετικά σύνδρομα FraX FraX FraX Θα καταλαβαίνατε ότι έχει σύνδρομο εύθραυστου Χ; Αυτισμός & γενετική • Συμπερασματικά: γονίδια, SNPs, CNVs, γενετικά & μεταβολικά σύνδρομα • Τι κοινό έχουν? • Διαταραχή σε “κοινά μονοπάτια” που αφορούν:  συναπτική λειτουργία  οδούς σηματοδότησης  ισορροπία νευροδιαβιβαστών  νευροανατομικούς & ανοσολογικούς παράγοντες mTOR μονοπάτι TSC1/TSC2, PTEN, FraX, NF1 Νευροανατομικοί παράγοντες • Συχνότερα παρατηρούμενη μεταβολή: μεγαλοεγκεφαλία • Αποκλίσεις στην κυτταροαρχιτεκτονική οργάνωση σε μετωπιαίο & βρεγματοκροταφικό λοβό, παρεγκεφαλίδα και υποφλοιώδεις μεταιχμιακές δομές • Ιδιαίτερος ο ρόλος του ιπποκάμπου & της αμυγδαλής • Διαταραχές δενδριτικής μορφολογίας & συνδεσιμότητας με τοπική υπερ-συνδεσιμότητα συνδεσιμότητα και γενικευμένη υπο- Κατοπτρικοί νευρώνες • Οπτικο-κινητικοί νευρώνες που εκφορτίζουν όταν το άτομο παρατηρεί και εκτελεί μία κίνηση με σκοπό • Διαταραχή σε ασθενείς με ΔΑΦ κατά τη συμμετοχή σε κοινωνικές δραστηριότητες που εμπεριέχουν συναισθηματική φόρτιση • Ενίσχυση της λειτουργίας των κατοπτρικών νευρώνων μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωση των ΔΑΦ Περιγεννητικοί παράγοντες Περιγεννητικοί παράγοντες • Ισχιακή προβολή • Περίδεση ομφάλιου λώρου • Εμβρυїκή δυσπραγία • Περιγεννητική κάκωση • Πολύδυμη κύηση • Αιμορραγία της μητέρας • Τοκετός τους καλοκαιρινούς μήνες • IUGR/SGA νεογνό • Συγγενείς ανώμαλίες • Χαμηλό Apgar score στο 5ο λεπτό • Διαταραχές σίτισης • Σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου • Νεογνική αναιμία • ABO ή Rh ασυμβατότητα • Υπερχολερυθριναιμία Gardener H et al. Pediatrics 2011 Διαταραχές νευροδιαβιβαστών • Ντοπαμινεργικό σύστημα • Σεροτονινεργικό σύστημα • Γλουταμινεργικό σύστημα • GABA υποδοχείς Αυτισμός & σεροτονινεργικό σύστημα • Αυξημένα επίπεδα σεροτονίνης σε αίμα και ούρα ατόμων με αυτισμό • Ποικίλα γονίδια του σεροτονινεργικού συστήματος σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αυτισμού • Θεραπευτική προσέγγιση μέσω του σεροτονινεργικού συστήματος στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο πειραματικών μοντέλων με αυτισμό Zafeiriou et al. Curr Neuropharmacol 2009 Νευροχημικοί παράγοντες • BDNF  μέλος της οικογένειας των νευροτροφικών αυξητικών παραγόντων  υποστηρίζουν τη νευρογένεση  την αξονο-δενδριτική αύξηση  νευρωνική/συναπτική διαφοροποίηση • Αυξημένα επίπεδα BDNF στο πλάσμα παιδιών με ΔΑΦ • Μεταλλάξεις & SNPs στα γονίδια που σχετίζονται με τον BDNF σε παιδιά με ΔΑΦ Das UN. Nutrition 2013 Νευροανοσολογικοί παράγοντες Νευροανοσολογικοί παράγοντες • Παιδιά με ΔΑΦ: δυσανάλογη απάντηση σε stress & αυξημένη συχνότητα δερματικών/τροφικών αλλεργιών, στις οποίες εμπλέκονται τα μαστοκύτταρα • Μαστοκύτταρα εγκεφάλου κυρίως στον υποθάλαμο, ο οποίος συμμετέχει στη ρύθμιση της συμπεριφοράς και της γλώσσας • CRF ορμόνη & νευροτενσίνη: διεγείρουν μαστοκύτταρα εγκεφάλου σε καταστάσεις νευροτοξικότητα stress με αποτέλεσμα τοπική αλλεργία και Νευροανοσολογικοί παράγοντες Πρώιμη διάγνωση Πρώιμη διάγνωση H διάγνωση των διαταραχών του αυτιστικού φάσματος πριν από την ηλικία των 3 διαγνώσεις ετών Baron-Cohen S et al. J R Soc Med 2000 ηλικία Πρώιμη διάγνωση πού; πώς; ποιος; πότε; γιατί; Γιατί; πρώιμη παρέμβαση πρώιμη διάγνωση γενετική συμβουλευτική έγκαιρη διερεύνηση πλαστικότητα εγκεφάλου έγκαιρη προετοιμασία για ένταξη στο σχολείο εντόπιση γενετικών καταστάσεων εντόπιση συνοδών ιατρικών καταστάσεων Συνοδές ιατρικές καταστάσεις Kielinen M et al. Autism 2004 Γενετική συμβουλευτική • Eκατοντάδες γονίδια έως τώρα • Ποσοστό συνοσηρότητας μονοζυγωτ. διδύμων 60-91% Oικογένεια με 1 παιδί με διαταραχή αυτιστικού φάσματος • 5-6% πιθανότητα εμφάνισης σε επόμενο παιδί • 20% πιθανότητα εμφάνισης ευρύτερου φαινότυπου Oικογένεια με >1 παιδιά με διαταραχή αυτιστικού φάσματος • 25% πιθανότητα εμφάνισης σε επόμενο παιδί Muhle et al. Pediatrics 2004 Rutter M. In F. Volkmar (Ed) 2005 Πρώιμη παρέμβαση γενετική προδιάθεση + άλλοι παράγοντες κινδύνου γενετική προδιάθεση + άλλοι παράγοντες κινδύνου διαταραγμένη αλληλεπίδραση παιδιού & περιβάλλοντος διαταραγμένη αλληλεπίδραση παιδιού & περιβάλλοντος ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ανώμαλη ανάπτυξη νευρικών δικτύων + πλήρης εμφάνιση συνδρόμου βελτιωμένη ανάπτυξη νευρικών δικτύων + ↓συμπτωμάτων αυτισμού Dawson G. Dev Psychopathol 2008 Πρώιμη διάγνωση πού; πώς; ποιος; πότε; γιατί; Πότε; 12ος μήνας 6ος μήνας Pierce K et al. Ann Clin Psychiatry 2009 Πότε; 6ος μήνας 2ος μήνας Πότε; Πρώιμη διάγνωση & eye tracking? Πρώιμη διάγνωση & eye tracking? Baby talk: Unlike typically developing infants (blue), infants later diagnosed with autism (red) tend not to look at the eyes of actresses making cooing noises or playing pat-a-cake Jones W & Klin A. Nature 2013 Πρώιμη διάγνωση & eye tracking? Growing pains: Between 2 and 24 months, babies later diagnosed with autism (red) steadily lose interest in eyes, whereas typically developing babies (blue) gain interest Jones W & Klin A. Nature 2013 Παρ’ολ’αυτά... Πρώιμη διάγνωση πού; πώς; ποιος; πότε; γιατί; Ποιος; δάσκαλος 1 50 γονείς παιδίατρος αριθμός παιδιών Γιατί ο παιδίατρος; • Μακροχρόνια σχέση • Παρακολουθεί εξέλιξη παιδιού • Γνωρίζει ατομικό ιστορικό • Γνωρίζει οικογενειακό ιστορικό • Γνωρίζει περιβάλλον & κοινωνικό ιστορικό • Δυνατότητα λήψης πληροφοριών από γονείς & έμμεσα/άμεσα από δασκάλους Παιδίατρος & πρώιμη ανίχνευση ενασχόληση με “οργανικά” προβλήματα διασπορά επισκέψεων σε χρόνο & γιατρούς περιορισμένη διάρκεια επίσκεψης αποφυγή ανησυχίας γονέων καθυστέρηση  επαγρύπνηση ικανότητα αναγνώρισης Zarmeneh Α et al. Brain Dev 2010 Παιδίατρος & πρώιμη ανίχνευση πρώιμη ανίχνευση ΔΑΦ screening για PKU /υποθυρεοειδισμό καθολικός εμβολιασμός Πρώιμη διάγνωση πού; πώς; ποιος; πότε; γιατί; Πώς;  Πώς; παράγοντες κινδύνου κλινική εκτίμηση ανησυχία γονέων/ δασκάλων παιδίατρος: πρώιμη ανίχνευση ανιχνευτικά εργαλεία Παιδιατρική εκτίμηση • Κλινική εξέταση & παρατήρηση βρέφους/νήπιου • Έλεγχος αναπτυξιακών ορό- συζήτηση σημων (milestones) με γονείς • Αναζήτηση red flags ή άλλων πρώιμων σημείων ΔΑΦ Johnson CP et al. Pediatrics 2007 Red flags 1 από τα παρακάτω: • Δεν μπαμπαλίζει ή δε δείχνει ή δεν κάνει άλλες χειρονομίες έως τους 12 μήνες • Δε χρησιμοποιεί καμία λέξη έως τους 16 μήνες • Δε χρησιμοποιεί αυθόρμητες (όχι ηχολαλικές) φράσεις των 2 λέξεων έως τους 24 μήνες • Απώλεια γλωσσικών ή κοινωνικών δεξιοτήτων σε οποιαδήποτε ηλικία Filipek PA et al. Neurology 2000 Πρώιμα σημεία Ποια είναι τα πρώιμα σημεία στην κάθε ηλικία; Ανασκοπικές (βιντεοταινίες, παρατηρήσεις γονέων) & προοπτικές (αδέρφια παιδιών με ΔΑΦ) μελέτες Χαρακτηριστικά συμπεριφοράς Κοινωνική ανταπόκριση Διαταραχές που αναφέρονται 1η φόρα σε ηλικία 6-12 μηνών • σπάνια κατεύθυνση βλέμματος προς πρόσωπα • αποφυγή βλεμματικής επαφής Κοινωνική πρωτοβουλία Κοινωνικήσυναισθη-ματική αλληλεπίδραση Επικοινωνία & παιχνίδι Διαταραχές που αναφέρονται 1η φόρα σε ηλικία 9-14 μηνών • παθολογική ανταπόκριση στο όνομά του/της ή στην ανθρώπινη φωνή • σπάνια παρακολούθηση του βλέμματος των άλλων • σπάνια ανταπόκριση σε εξωλεκτικές παροτρύνσεις για στροφή της προσοχής αλλού • απουσία μίμησης • απουσία ενδιαφέροντος για άλλα παιδιά • ↓ διάρκεια βλέμματος προς άλλους • ↓ συχνότητα “κοινωνικού” βλέμματος σε δυσκολίες άλλων • σπάνια προσπάθεια να τρα-βήξει την προσοχή, δείχνοντας • σπάνια κατεύθυνση δραστηριοτήτων παιχνιδιού προς άλλους • σπάνια επιθυμία για μοίρασμα αποφεύγει τη βλεμματική επαφή • απουσία έκφρασης προσώπου • ↓ συχνότητα χαμόγελου • απουσία συναισθηματικών διακυμάνσεων • καθυστέρηση στο μπαμπάλισμα • ↓ ποικιλία εκφράσεων προσώπου • ↓ ζήτηση & προσφορά παρηγοριάς • καθυστέρηση στην κατανόηση & έκφραση του λόγου • ↓ ποικιλία στο παιχνίδι Συμπεριφορά σχετιζόμενη με κίνηση, αισθητικότητα & συγκέντρωση Διαταραχές που αναφέρονται 1η φόρα σε ηλικία 20-24 μηνών • ανώμαλη στάση σώματος • υποτονία • παθητικότητα • ↓ εξερεύνηση αντικειμένων • επαναληπτικές στερεοτυπικές δραστηριότητες • δυσκολία στη στροφή της προσοχής αλλού • ασυνήθεις αισθητηριακές αποκρίσεις • αποτυχία στην ένταξη του βλέμματος σε άλλες επικοινωνιακές συμπεριφορές • μειωμένη προσωδία • επαναληπτικές συμπεριφορές & περιορισμένα ενδιαφέροντα • άγνοια κινδύνου • φτωχή λεπτή κινητικότητα & φτωχός συντονισμός Joint attention: από κοινού εστίαση της προσοχής 2 ατόμων 3-4 μηνών: χαμογελάει σε αναγνώριση ή απάντηση στο χαμόγελο ή τη φωνή δε χαμογελάει με νόημα του γονέα από κοινού εστίαση της προσοχής 2 ατόμων joint attention: 8 μηνών: ακολουθεί το βλέμμα του γονέα, όταν εκείνος/η το στρέφει για να κοιτάξει αλλού 10-12 μηνών: κοιτάζει ένα σημείο που του δείχνει ο γονέας & στη συνέχεια τον/την ξανακοιτάζει δεν ακολουθεί το βλέμμα του γονέα/ αποφεύγει τελείως τη βλεμματική επαφή οδηγεί από το χέρι δεν κοιτάζει το σημείο που του δείχνει ο γονέας ή το κοιτάζει μετά από ώρα & δεν ξανακοιτάζει το γονέα 12-14 μηνών: δείχνει μόνος/η για να ζητήσει ένα αντικείμενο (protodeclarative pointing) δε δείχνει/ανοιγοκλείνει χέρι υψωμένο προς κατεύθυνση αντικειμένου ή οδηγεί γονέα από το χέρι 14-16 μηνών: δείχνει κάτι για να μοιραστεί ενδιαφέρον δε δείχνει/δείχνει σπάνια & όχι με σκοπό να μοιραστεί ενδιαφέρον Χαρακτηριστικά συμπεριφοράς Κοινωνική ανταπόκριση Διαταραχές που αναφέρονται 1η φόρα σε ηλικία 6-12 μηνών • σπάνια κατεύθυνση βλέμματος προς πρόσωπα • αποφυγή βλεμματικής επαφής Διαταραχές που αναφέρονται 1η φόρα σε ηλικία 9-14 μηνών Διαταραχές που αναφέρονται 1η φόρα σε ηλικία 20-24 μηνών • παθολογική ανταπόκριση στο όνομά του/της ή στην ανθρώπινη φωνή • σπάνια παρακολούθηση του βλέμματος των άλλων • σπάνια ανταπόκριση σε εξωλεκτικές παροτρύνσεις για στροφή της προσοχής αλλού • απουσία μίμησης • απουσία ενδιαφέροντος για άλλα παιδιά • ↓ διάρκεια βλέμματος προς άλλους • ↓ συχνότητα “κοινωνικού” βλέμματος σε δυσκολίες άλλων • καθυστέρηση στην κατανόηση & έκφραση του λόγου • αποτυχία στην ένταξη του βλέμματος σε άλλες επικοινωνιακές συμπεριφορές • μειωμένη προσωδία θέλει να φοράει χειμωνιάτικα ρούχα το ή καλοκαιρινά ρούχα το καλοκαίρι • σπάνια προσπάθεια να τρα-βήξει • σπάνια επιθυμία για μοίρασμα χειμώνα δεν του αρέσει το Κοινωνική την προσοχή, δείχνοντας πρωτοβουλία • σπάνια κατεύθυνση δραστηρικούρεμα έχει φτωχό έχει φτωχή λεπτή οτήτων παιχνιδιού προς άλλους περπατάει χτυπάει το ασκεί πίεση συντονισμό των δαγκώνεται κινητικότητα στα δάχτυλα • απουσία έκφρασης • ↓ ποικιλία εκφράσεων κεφάλι του στο σώμα κινήσεων Κοινωνικήπροσώπου βάζει προσώπου τα παιχνίδια του στη σειρά του συναισθη-ματική • ↓ συχνότητα χαμόγελου αλληλεπίδραση • απουσία συναισθημα• ↓ ζήτηση & προσφορά αναγουλιάζει με τικών διακυμάνσεων παρηγοριάς συνηθισμένες οσμές Επικοινωνία & παιχνίδι • καθυστέρηση στο μπαμπάλισμα • ↓ ποικιλία στο παιχνίδι Συμπεριφορά σχετιζόμενη με κίνηση, αισθητικότητα & συγκέντρωση • ανώμαλη στάση σώματος • υποτονία • παθητικότητα • ↓ εξερεύνηση αντικειμένων • επαναληπτικές στερεοτυπικές δραστηριότητες • δυσκολία στη στροφή της προσοχής αλλού • ασυνήθεις αισθητηριακές αποκρίσεις αγνοεί τον κίνδυνο • επαναληπτικές συμπεριφορές & περιορισμένα ενδιαφέροντα • άγνοια κινδύνου • φτωχή λεπτή κινητικότητα & φτωχός συντονισμός Παλινδρόμηση • 25-30% παιδιών με ΔΑΦ • 15-24 μηνών • Σταδιακή ή απότομη • Συνήθως σε έδαφος πολύ ήπιας προϋπάρχουσας αναπτυξιακής διαταραχής  Παλινδρόμηση ομιλίας με/χωρίς  Απώλεια εξωλεκτικής επικοινωνίας  Απώλεια κοινωνικών δεξιοτήτων (βλεμματική επαφή, απόκριση στην επιβράβευση κλπ) Johnson CP et al. Pediatrics 2007 Πώς; παράγοντες κινδύνου κλινική εκτίμηση ανησυχία γονέων/ δασκάλων παιδίατρος: πρώιμη ανίχνευση ανιχνευτικά εργαλεία Παράγοντες κινδύνου • Αδερφός/ή με διαταραχή αυτιστικού φάσματος • Ανησυχία γονέων • Ανησυχία άλλου ατόμου που φροντίζει το παιδί (πχ βρεφονηπιοκόμος) • Προβληματισμός παιδιάτρου  Άλλοι παράγοντες από ιστορικό κύησης ή περιγεννητικό/ατομικό ιστορικό Marks KP et al. Clin Pediatr 2011 Πώς; παράγοντες κινδύνου κλινική εκτίμηση ανησυχία γονέων/ δασκάλων παιδίατρος: πρώιμη ανίχνευση ανιχνευτικά εργαλεία Γονείς & πρώιμη ανίχνευση • 50% γονέων → “ύποπτα” σημεία <12 μήνες • 12 μήνες → Ανησυχία γονέων σχετίζεται •σημαντικά 80% γονέων → “ύποπτα” σημεία <24 μήνες με μελλοντική διάγνωση αυτισμού • Ανησυχίες σχετικά με λόγο-ομιλία & λιγότερο με κοινωνικότητα Ozonoff S et al. J Dev Behav Pediatr 2009 Rogers SJ & DiLalla D. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990 Werner E et al. J Autism Dev Disord 2000 Young R et al. Autism 2003 Γονείς & πρώιμη ανίχνευση • Οι γονείς συχνά δεν αναφέρουν ανησυχία, αν δε ρωτηθούν! • Πώς πρέπει να ρωτήσει ο παιδίατρος;; “Ανησυχείτε για την ανάπτυξη του παιδιού σας;” “Πείτε μου τις ανησυχίες σας σχετικά με τη συμπεριφορά, τη μάθηση και την ανάπτυξη του παιδιού σας!” • Έμμεσα πληροφορίες από δάσκαλο “Πώς τα πάει στον παιδικό σταθμό;” Marks KP et al. Clin Pediatr 2011 Πώς; παράγοντες κινδύνου παιδιατρική εκτίμηση ανησυχία γονέων/ δασκάλων παιδίατρος: πρώιμη διάγνωση ανιχνευτικά εργαλεία Εργαλεία ανίχνευσης διακριτική ικανότητα παιδιάτρων γιατί ηλικία διάγνωσης Εργαλεία ανίχνευσης • Για νήπια <18 μηνών (Communication and Symbolic Behavior Scales Developmental Profile) • Για νήπια ≥18 μηνών (Modified Checklist for Autism in Toddlers) Johnson CP et al. Pediatrics 2007 Για νήπια ≥18 μηνών M-CHAT • 23 ερωτήσεις (ναι/όχι), 6 κρίσιμες • “Θετικό”→ 2/6 “κρίσιμες” ή οποιεσδήποτε 3/23 • 16-30 μηνών • Εάν θετικό → κλινική συνέντευξη • 2 φορές (18 & 24 μήνες) • Διαθέσιμο: http://www2.gsu.edu/~psydlr/Diana_L._Robins,_Ph.D._files/MCHAT_Greek2.pdf M-CHAT • Σε συνδυασμό με κλινική συνέντευξη: ειδικότητα 99% ευαισθησία 75-91% Robins D et al. J Autism Dev Disord 2001 Robins D et al. J Dev Behav Pediatr 2006 Eaves LC et al. Autism 2006 Ανιχνεύει 5πλάσια περιστατικά συγκριτικά με μεμονωμένη κλινική παρατήρηση παιδιάτρων Robins D et al. J Autism Dev Disord 2001 Πρώιμη ανίχνευση στην Ελλάδα Πώς; παράγοντες κινδύνου παιδιατρική εκτίμηση ανησυχία γονέων/ δασκάλων παιδίατρος: πρώιμη διάγνωση ανιχνευτικά εργαλεία Πώς; αφού γίνει ακουολογικός έλεγχος Eνημέρωση γονέων για πιθανότητα διάγνωσης: • Oρισμός συνάντησης με παρόντες και τους 2 γονείς • Aνασκόπηση παρόντων προβλημάτων & σύγκριση με χαρακτηριστικά ΔΑΦ • Διευκρίνιση ρόλου οργανικών-βιολογικών ελλειμμάτων στην αιτιολογία των ΔΑΦ • Ενημέρωση για περαιτέρω αντιμετώπιση Παραπομπή σε διεπιστημονική ομάδα για ολοκληρωμένη αξιολόγηση & ένταξη σε πρώιμη παρέμβαση Παπαγεωργίου Β. Δοκίμια ΕΠΕΑΕΚ2 2003 Πρώιμη διάγνωση πού; πώς; ποιος; πότε; γιατί; Πού; • Διεπιστημονική ομάδα εξειδικευμένη σε ΔΑΦ (παιδοψυχίατρος, αναπτυξιολόγος, εργοθεραπευτής, λογοθεραπευτής, ψυχολόγος κλπ) Εάν δεν υπάρχει στην περιοχή: • Προγραμματισμός ακουολογικού ελέγχου • Μεμονωμένες παραπομπές σε ειδικούς (παιδοψυχίατρος/αναπτυξιολόγος κλπ) Johnson CP et al. Pediatrics 2007 Παπαγεωργίου Β. Δοκίμια ΕΠΕΑΕΚ2 2003 Πρώιμη ανίχνευση στην Ελλάδα Πόσο Μέσος αντιπροσωπευτικό όρος ηλικίας διάγνωσης: είναι αυτό το 43.7 δείγμα 17.6 μήνες Ververi A et al. J Aut Dev Disord 2012 Πρώιμη ανίχνευση στο μέλλον • Βελτίωση αποτελεσματικότητας προγραμμάτων πρώιμης ανίχνευσης • Βελτίωση σχέσης κόστους-όφελους (cost effectiveness) πρώιμης ανίχνευσης και παρέμβασης • Ανεύρεση biomarkers & ελαχιστοποίηση ηλικίας διάγνωσης Pierce K et al. Ann Clin Psychiatry 2009 Θεραπευτική προσέγγιση • Επί του παρόντος, μόνο δύο φάρμακα με έγκριση του FDA: • Ρισπεριδόνη • Αριπιπραζόλη • • Δρούν ως ανταγωνιστές του υποδοχέα της ντοπαμίνης/5-HT Χρήσιμα για διόρθωση ευερεθιστότητας & στερεοτυπιών, αλλά χωρίς επίδραση στα ελλείμματα κοινωνικοποίησης Θεραπευτική προσέγγιση “Υποψήφια” φάρμακα για την αντιμετώπιση της ελλειμματικής κοινωνικοποίησης: • Θετικοί/αρνητικοί αλλοστερικοί διαμορφωτές των υποδοχέων (πχ CDPPB, D-cycloserine) • Βενζοδιαζεπίνες • NMDAR ανταγωνιστές (πχ αμανταδίνη) • IGF-1 (εμπειρία από μελέτες για το σύνδρομο Rett) • Ραπαμυσίνη (mTOR μονοπάτι) • Οξυτοκίνη mGluR5 Θεραπευτική προσέγγιση • Εργοθεραπεία • Μουσικοθεραπεία • Art therapy • Iπποθεραπεία κλπ κλπ κλπ.... Autism Spectrum Disorders: the quest for genetic sundromes. Ευχαριστούμε τη διαγνωστική & θεραπευτική ομάδα του Κέντρου Αναπτυξιακής Παιδιατρικής “Α. Φωκάς” (Α΄Π/Δ Κλινικής): Zafeiriou DI, Ververi A, Dafoulis V, Kalyva E, Vargiami E Ε. Βαργιάμη Α. Βέρβερη Β. Παπαδοπούλου Γ. Δρόσου Λ. Μουσαφειροπούλου Μ. Τσιρωνά Τ. Καπετάνιου Σ. Ζαφειρίου Ρ. Παπαζολούδη Ρ. Πεδιαδιτάκη Δ. Τρύφωνας Τ. Χυτόπουλος Α. Βασιλειάδου Ε. Σακελλαρίου Short-latency somatosensory evoked potentials and Sensory Profile Questionnaire in boys Am J med Genet B 2013;162:327-366. Clinical and Laboratory Data in a Sample of Greek Children with Autism Spectrum Disorders. Ververi A, Vargiami E, Papadopoulou V, Tryfonas D, Zafeiriou DI J Autism Dev Disord 2012; 42: 1470-1476 with autism. Ververi Α, Vargiami Ε, Papadopoulou V, Tryfonas D, Zafeiriou DI Eur J Ped Neurol 2011;15:S79 Childhood autism and auditory system abnormalities. Hitoglou M, Ververi A, Antoniadis A, Zafeiriou DI Pediatr Neurol 2010; 42: 309-314 Laboratory data in a sample of Greek children with Autism Spectrum Disorders. Ververi A, Vargiami E, Papadopoulou V, Tryfonas D, Zafeiriou DI Eur J Ped Neurol 2009; 13: S41 The serotonergic system: its role in pathogenesis and early developmental treatment of autism. Zafeiriou DI, Ververi A, Vargiami E Cur Neuropharmacol 2009; 7: 150-157 L-2-Hydroxyglutaric aciduria presenting with severe autistic features. Zafeiriou DI, Ververi A, Salomons GS, Vargiami E, Haas D, Papadopoulou V, Kontopoulos E, Jakobs C Brain & Dev 2008; 30: 305-307 Epidemiological, clinical and laChildhood autism and associated comorbidities. Zafeiriou DI, Ververi A, Vargiami Brain & Dev 2007; 29: 257-272 Autism in Time