• ∆οµή του νεφρού Ποιοι είναι οι συνηθέστεροι κλάδοι της νεφρικής αρτηρίας που απαντώνται στην νεφρική βιοψία; Α. Οι µεσολοβίδιες Β. Οι µεσολόβιες Γ. Οι τοξοειδείς ∆. Οι τµηµατικές Σωστή απάντηση είναι η Α. Η νεφρική αρτηρία, κλάδος της κοιλιακής αορτής, διαιρείται, πριν την είσοδό της στο νεφρικό παρέγχυµα, στον πρόσθιο κλάδο που δίδει 4 τµηµατικές αρτηρίες, (που αρδεύουν την κορυφή, το ανώτερο και µέσο τµήµα της πρόσθιας επιφάνειας και τον κάτω πόλο αντίστοιχα), και στον οπίσθιο κλάδο ο οποίος συνεχίζει ως 5η τµηµατική αρτηρία και αρδεύει το µέσο τµήµα της οπίσθιας επιφάνειας. Εντός της νεφρικής πύλης οι τµηµατικές αρτηρίες διαιρούνται σε µεσολόβιες αρτηρίες, που πορεύονται κατά µήκος των στηλών του Bertini µεταξύ των νεφρικών πυραµίδων και στη συνέχεια κάµπτονται και φέρονται παράλληλα µε τις βάσεις των πυραµίδων, στα όρια φλοιού µυελού, ως τοξοειδείς αρτηρίες. Από τις τελευταίες εκπορεύονται οι µεσολοβίδιες αρτηρίες, που διέρχονται του φλοιού ανάµεσα στις µυελώδεις ακτίνες ως τον ινώδη χιτώνα του νεφρού και κατά την πορεία τους διαιρούνται σε 2- 5 προσαγωγά αρτηρίδια. ∆εδοµένου ότι η βιοψία νεφρού αναφέρεται σε λήψη κυλίνδρου νεφρικού φλοιού ( συνήθως µε βελόνες 15G-16G ), οι συχνότερα απαντώµενες σε αυτήν αρτηρίες είναι οι µεσολοβίδιες. Ποια σωληνάρια στην κορυφή τους έχουν µικρολαχνωτή παρυφή (brush border); Α. Τα αθροιστικά Β. Τα άπω εσπειραµένα Γ. Της αγκύλης του Henle ∆. Τα εγγύς εσπειραµένα Σωστή απάντηση είναι η ∆ Το εγγύς εσπειραµένο σωληνάριο, διακρίνεται σε τρία τµήµατα:S1,S2, S3. Tο τµήµα S1 διαθέτει, στην προς τον αυλό επιφάνεια, υψηλή ψηκτροειδή παρυφή ( brush border) µε γλυκοκάλυκα, θετικό στην ιστοχηµική χρώση PAS, και ιδιαίτερα ανεπτυγµένο κενοτοπιώδες - λυσοσωµατικό δίκτυο ενώ η βασικοπλάγια επιφάνεια σχηµατίζει αναδιπλώσεις και εκτεταµένες κυτταρικές προσεκβολές που περιέχουν πολλά και µεγάλα µιτοχόνδρια τα οποία δίδουν στο κυτταρόπλασµα οξύφιλη εµφάνιση. Τα τµήµατα S2 και S3 παρουσιάζουν µικρολάχνες (στο S2 επίσης µε γλυκοκάλυκα) µικρότερου ύψους. Οι µικρολάχνες αποτελούνται από ινίδια ακτίνης και αυξάνουν την επιφάνεια του εγγύς σωληναρίου κατά 36 φορές. Τα υπόλοιπα τµήµατα του νεφρικού σωληναρίου (αγκύλη του Henle, άπω εσπειραµένο και αθροιστικό) παρουσιάζουν µικροπροσεκβολές ή σποραδικές µικρολάχνες χαµηλού ύψους. Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή: Α. Η κάψα του Bowman επενδύεται από ποδοκύτταρα Β. Το ενδοθήλιο των τριχοειδών των σπειραµάτων είναι συνεχές Γ. Η βασική µεµβράνη αποτελείται από κολλαγόνο τύπου 3 ∆. Τα διάµεσα κύτταρα δεν ανήκουν στα κύτταρα του σπειράµατος Σωστή απάντηση είναι η ∆. Το νεφρικό σωµάτιο (σπείραµα) αποτελείται από ένα δίκτυο εξειδικευµένων τριχοειδών, µία κεντρική περιοχή από µεσαγγειακά κύτταρα και µεσαγγειακή ουσία, τα σπλαγχνικά επιθηλιακά κύτταρα (ποδοκύτταρα) µε τη βασική τους µεµβράνη και την τοιχωµατική στιβάδα της κάψας του Bowman που επενδύεται από µονόστιβο πλακώδες επιθήλιο. Το ενδοθήλιο των τριχοειδών δεν είναι συνεχές αλλά θυριδωτό, µε πόρους διαµέτρου 70-100 nm. Η σπειραµατική βασική µεµβράνη αποτελείται κυρίως από κολλαγόνο τύπου IV (α3, α4, α5 άλυσοι), λαµινίνη 11 και θειωµένες πρωτεογλυκάνες. Τα διάµεσα κύτταρα ανήκουν στο διάµεσο χώρο και είναι δύο τύπων :τύπου 1 που προσοµοιάζουν µε ινοβλάστες (όταν εντοπίζονται στο φλοιό συνθέτουν ερυθροποιητίνη ενώ όταν εντοπίζονται στο µυελό παράγουν προσταγλανδίνη Ε2) και τύπου 2 που είναι µονοκύτταρα ή προσοµοιάζοντα µε λεµφοκύτταρα. Στο µυελό περιγράφεται και τρίτος τύπος, τα περικύτταρα. Ποια από τις παρακάτω προτάσεις δεν είναι σωστή: Α. Ο αριθµός των νεφρώνων στους ανθρώπους ποικίλει πολύ. Β. Η βασική µεµβράνη περιβάλλει πλήρως τον αυλό του τριχοειδούς στο σπείραµα Γ. Τα µεσαγγειακά κύτταρα έχουν συσταλτικές και φαγοκυτταρικές ιδιότητες ∆. Οι ποδοειδείς προσεκβολές συνδέονται µεταξύ τους µε σχισµοειδή διαφραγµάτια (slit diaphragms) και η νεφρίνη αποτελεί βασικό µόριο επικοινωνίας µεταξύ των ποδοκυττάρων Σωστή απάντηση είναι η Β. Η σπειραµατική βασική µεµβράνη είναι στοιχείο του σπλαγχνικού πετάλου της κάψας του Bowman και εφάπτεται στην εξωτερική πλευρά του αυλού των τριχοειδών αλλά ανακάµπτει στο µεσάγγειο. Καταυτό τον τρόπο καλύπτει µόνο τα 3/4 του αυλού. Ποια κύτταρα από τα παρακάτω δεν ανήκουν στο εξωτριχοειδικό διαµέρισµα του σπειράµατος; α. τα µεσαγγειακά β.τα ποδοκύτταρα γ τα τοιχωµατικά επιθηλιακά κύτταρα της Βωµάνειας κάψας δ. όποια κύτταρα εντοπίζονται στον ουρικό χώρο του Bowman Σωστή απάντηση είναι η α Το νεφρικό σωµάτιο αποτελείται από ένα δίκτυο τριχοειδών που περιβάλλεται από την κάψα του Bowman η οποία διαθέτει δύο επιθηλιακές στιβάδες (πέταλα), την τοιχωµατική (από τοιχωµατικά επιθηλιακά κύτταρα) και την σπλαγχνική (από ποδοκύτταρα), ανάµεσα στις οποίες σχηµατίζεται ο ουρικός χώρος του Bowman.Η σπειραµατική βασική µεµβράνη παρεµβάλλεται µεταξύ των πoδοκυττάρων και των τριχοειδών, ως όριο ανάµεσα στο ενδο- και έξω-τριχοειδικό διαµέρισµα. Tα µεσαγγειακά κύτταρα βρίσκονται µεταξύ των τριχοειδικών αγκυλών παρέχοντας λειτουργική στήριξη. Τα κύτταρα ποιων ουροφόρων σωληναρίων έχουν άφθονο , οξύφιλο κυτταρόπλασµα , πολύ καλά ανεπτυγµένη ψηκτροειδή παρυφή , θετική στην ιστοχηµική χρώση PAS , µε πυκνά οµαδοποιούµενες µικρολάχνες; α. των αθροιστικών β. των άπω εσπειραµένων γ. των εγγύς εσπειραµένων ( τµήµα S1 των εγγύς σωληναρίων ) δ. των εγγύς, στο ευθύ τµήµα τους S3 Σωστή απάντηση είναι η γ Tο τµήµα S1 του εγγύς εσπειραµένου σωλαναρίου διαθέτει, στην προς τον αυλό επιφάνεια, υψηλή ψηκτροειδή παρυφή ( brush border) µε γλυκοκάλυκα, θετικό στην ιστοχηµική χρώση PAS, και ιδιαίτερα ανεπτυγµένο κενοτοπιώδες - λυσοσωµατικό δίκτυο ενώ η βασικοπλάγια επιφάνεια σχηµατίζει αναδιπλώσεις και εκτεταµένες κυτταρικές προσεκβολές που περιέχουν πολλά και µεγάλα µιτοχόνδρια τα οποία δίδουν στο κυτταρόπλασµα οξύφιλη εµφάνιση. Τα τµήµατα S2 και S3 παρουσιάζουν µικρολάχνες (στο S2 επίσης µε γλυκοκάλυκα) µικρότερου ύψους. Tο τριχοειδικό δίκτυο αιµάτωσης των ουροφόρων σωληναρίων προέρχεται από: α. τις τοξοειδείς αρτηρίες β. τις µεσολοβίδιες αρτηρίες γ. τα προσαγωγά αρτηρίδια δ. τα απαγωγά αρτηρίδια Σωστή απάντηση είναι η δ Το σπειραµατικό τριχοειδικό δίκτυο αρδεύεται από το προσαγωγό αρτηρίδιο και αποχετεύεται µε το απαγωγό αρτηρίδιο. Τα απαγωγά αρτηρίδια των επιφανειακών σπειραµάτων είναι µεγαλύτερου µήκους και διακλαδώνονται για να σχηµατίσουν το τριχοειδικό δίκτυο που αρδεύει τα εσπειραµένα σωληνάρια του φλοιού. Τα απαγωγά αρτηρίδια των µεσοφλοιϊκών σπειραµάτων αρδεύουν τα ευθέα σωληνάρια των µυελικών ακτίνων και τα παρακείµενα φλοιϊκά σωληνάρια. Τα απαγωγά αρτηρίδια των σπειραµάτων που βρίσκονται στη φλοιοµυελική συµβολή, καταδύονται προς το µυελό για να σχηµατίσουν τα ευθέα αγγεία. Το πάχος του έσω χιτώνα των ενδονεφρικών αρτηριών φυσιολογικά : α. κυµαίνεται από µικρό έως µεγάλο , ανάλογα µε το µέγεθος της αρτηρίας β. είναι αρκετό, ώστε ο έσω χιτώνας διακρίνεται ευχερώς γ. είναι γενικά πολύ µικρό δ. υπερβαίνει εκείνο του µέσου ( µυικού ) χιτώνα Σωστή απάντηση είναι η γ Οι ενδονεφρικές αρτηρίες έχουν πολύ µικρού πάχους έσω χιτώνα µεταξύ του ενδοθηλίου και του µυϊκού χιτώνα. Σε παθολογικές καταστάσεις όπως η αρτηριοσκλήρυνση και η οξεία θροµβωτική µικροαγγειοπάθεια παρατηρείται πάχυνση του έσω χιτώνα. Πιο ανοιχτά στόµια έχουν οι νεφρικές θηλές που βρίσκονται: α. συχνότερα στη µεσότητα του νεφρού β. συχνότερα στους νεφρικούς πόλους γ. τυχαία κατανεµηµένες στο νεφρό δ. στον αριστερό νεφρό Σωστή απάντηση είναι η β Οι θηλές που βρίσκονται στους νεφρικούς πόλους έχουν συνήθως πιο ευρέα στόµια. • Λειτουργία του νεφρού Ο σπειραµατικός φραγµός διήθησης αποτελείται απο: Α. Το ενδοθήλιο και τη βασική µεµβράνη Β. Τη βασική µεµβράνη και τα επιθηλιακά κύτταρα Γ. Το ενδοθήλιο, τη βασική µεµβράνη και τα επιθηλιακά κύτταρα ∆. Τα επιθηλιακά κύτταρα και τα κύτταρα της κάψας του Bowman Σωστή απάντηση είναι η Γ. Ο σπειραµατικός φραγµός διήθησης αποτελείται από το θυριδωτό ενδοθήλιο των τριχοειδών (διαθέτει πόρους 70-100 nm), τη σπειραµατική βασική µεµβράνη και τα επιθηλιακά κύτταρα(ποδοκύτταρα). Η απόσταση µεταξύ παρακείµενων ποδοειδών προσεκβολών ποικίλλει από 25-60 nm1(ή 30-40 nm2 )και αναφέρεται ως σχισµή διηθήσεως ή σχισµοειδής πόρος (filtration slit), γεφυρώνεται δε από λεπτή µεµβράνη που ονοµάζεται σχισµοειδής µεµβράνη διηθήσεως ή σχισµοειδές διάφραγµα (slit diaphragm). Αυτό διαθέτει ένα κεντρικό ινίδιο διαµέτρου 11nm και συνδέεται µε την κυτταρική µεµβράνη της ποδοειδούς προσεκβολής µε σταθερού διαστήµατος γέφυρες δίδοντας στο σχισµοειδές διάφραγµα µορφή δίκην "φερµουάρ". Οι διαστάσεις των πόρων µεταξύ των γεφυρών αυτών είναι 4 x 14 nm. Στο σχισµοειδές διάφραγµα αναγνωρίζονται οι πρωτεΐνες nephrin, p-cadherin, FAT, NEPH1-3 που το συνδέουν µε τον κυτταροσκελετό της ακτίνης των ποδοκυττάρων. Το ύδωρ, τα ιόντα και µικροµοριακές ενώσεις διέρχονται ελεύθερα του φραγµού, ενώ η διήθηση µακροµορίων είναι εκλεκτική ανάλογα µε το µέγεθος, το σχήµα και το φορτίο τους. Η ηλεκτραρνητικότητα του φραγµού διηθήσεως οφείλεται στη συσσώρευση αρνητικά φορτισµένων µορίων συµπεριλαµβανοµένης της υψηλής συγκέντρωσης πρωτεογλυκανών θειωµένης ηπαράνης στη βασική µεµβράνη, ενώ το σχισµοειδές διάφραγµα είναι η βασική δοµή που καθορίζει την εκλεκτικότητα του φραγµού ως προς το µέγεθος. Αφόρτιστα µακροµόρια ακτίνας 1,8 nm διέρχονται ελεύθερα, ενώ µόρια µε ακτίνα >4 nm αποκλείονται. Η αλβουµίνη µε ακτίνα 3,6 nm θα διηθούνταν ελεύθερα, αλλά απωθείται από την ηλεκτραρνητική µεµβράνη. Το Νάτριο επαναρροφάται κυρίως: Α. Στην αγκύλη του Henle B. Στο εγγύς εσπειραµένο σωλιηνάριο Γ. Στο άπω εσπειραµένο σωληνάριο ∆. στο απαγωγό σωληνάριο Σωστή απάντηση είναι η Β. Το ποσό του διηθούµενου Νατρίου επαναρροφάται κατά 60% στο εγγύς εσπειραµένο σωληνάριο, µέσω συµµεταφορέων Na+ µε γλυκόζη, αµινοξέα, φωσφορικά και κιτρικό και µέσω του αντιµεταφορέα Na+-H+ (NHE-3 αναστέλλεται από την ακεταζολαµίδη) που βρίσκονται στην αυλική πλευρά της µεµβράνης του σωληναρίου, ενώ η διαφορά δυναµικού µεταξύ του αυλού του σωληναρίου και του ενδοκυττάριου χώρου που απαιτείται, εξασφαλίζεται µε την παρουσία αντλίας Na+-K+ATPase (που ανευρίσκεται σε όλα τα επιθηλιακά σωληναριακά κύτταρα) και συµµεταφορέα Na+-HCO3- στη βασικοπλάγια µεµβράνη του κυττάρου. Επίσης ένα µέρος νατρίου εισέρχεται παθητικά µέσω των στενών συνδέσεων (tight junctions) µαζί µε Cl- . Στην αγκύλη του Henle επαναρροφάται το 30% του νατρίου µέσω του συµµεταφορέα Na+-K+-2Cl- (NKCC2 αναστέλλεται από τη φουροσεµίδη) που βρίσκεται αποκλειστικά στην αυλική επιφάνεια του παχέος ανιόντος σκέλους. Στο άπω εσπειραµένο σωληνάριο επαναρροφάται το 7% και στο αθροιστικό σωληνάριο το 2% του νατρίου µέσω συµµεταφορέα Na+-Cl(NCCT που αναστέλλεται από τις θειαζίδες) και καναλιού Na+(ENaC που αναστέλλεται από την αµιλορίδη και την τριαµτερένη) αντίστοιχα. Το ποσό του καλίου που απεκκρίνεται στα ούρα προέρχεται κυρίως από: Α. Αυτό που διηθείται Β. Αυτό που απεκκρίνεται στην αγκύλη του Henle και στο άπω εσπειραµένο σωληνάριο Γ. Αυτό που απεκρίνεται στο εγγύς εσπειραµένο σωληνάριο ∆. Αυτό που απεκκρίνεται στον άπω νεφρώνα (άπω εσπειραµένο και αθροιστικό) Σωστή απάντηση είναι η ∆. Το Κάλιο διηθείται σχεδόν πλήρως στο σπείραµα και το 65-70% του διηθούµενου φορτίου επαναρροφάται στο εγγύς εσπειραµένο σωληνάριο. Στην αγκύλη του Henle το κάλιο "ανακυκλώνεται" καθώς, εκκρίνεται στο κατιόν σκέλος των µυελικών νεφρώνων ενώ επαναρροφάται και εκκρίνεται στο παχύ ανιόν µέσω του συµµεταφορέα Na+-K+-2Cl- και µέσω καναλιών K+(ROMK channel) αντίστοιχα. Η βασική διαχείριση-έκκριση γίνεται στον άπω νεφρώνα όπου φτάνει µόλις το 10% του φορτίου. Στα βασικά κύτταρα του αθροιστικού σωληναρίου το κάλιο εκκρίνεται µέσω καναλιού Κ+ και συµµεταφορέα KCl και το Na+ επαναρροφάται επίσης µέσω καναλιού ενεργοποιώντας την αντλία Na+-K+-ATPase . Οι παράγοντες που καθορίζουν την έκκριση του ιόντος είναι η συγκέντρωσή του στο πλάσµα, η ηλεκτροχηµική διαφορά που δηµιουργείται από την επαναρρόφηση του νατρίου µέσω του καναλιού από την πλευρά του αυλού και η αλδοστερόνη. Η απεκκριση των Η+ γίνεται µε: Α. Την επαναρρόφηση των διττανθρακικών Β. Το µηχανισµό (απέκκριση) αµµωνίας Γ. Με τα τιτλοποιήσηµα οξέα ∆. Α και Β και Γ Σωστή απάντηση είναι η ∆ Οι νεφροί πρέπει να αποβάλλουν ηµερησίως τα 50-100 meq ανόργανου οξέως που παράγονται από τον ενδογενή µεταβολισµό. Ωστόσο, το φορτίο αυτό δεν µπορεί να απεκκριθεί ως ελεύθερο ιόν H+, η συγκέντρωση του οποίου στα ούρα είναι εξαιρετικά χαµηλή, <0,05 meq/L. Τα ιόντα H+ εκκρίνονται (στο εγγύς εσπειραµένο σωληνάριο µέσω του αντιµεταφορέα Na+-H+ και της αντλίας H+-ATPase, στην αγκύλη του Henle επίσης µέσω του αντιµεταφορέα Na+-H+ και στα α εµβόλιµα κύτταρα του αθροιστικού µέσω αντλίας H+-ATPase και αντλίας H+-K+ATPase ) µε την προϋπόθεση της επαναρρόφησης αντίστοιχων HCO3- και στη συνέχεια απεκκρίνονται στα ούρα συνδεδεµένα είτε µε αρνητικές ρίζες, κυρίως HPO4-2, ως τιτλοποιήσιµα οξέα, ή µε NH3 ( αµµωνία) ως NH4+. Το αµµώνιο προκύπτει από το µεταβολισµό της γλουταµίνης στο εγγύς σωληνάριο. Ο δραστικός όγκος νεφρικής αιµάτωσης (ERBF) είναι: α. ο όγκος του αίµατος που αιµατώνει τους νεφρούς β. ο όγκος του αίµατος που υφίστανται κάθαρση γ. ο όγκος του αίµατος που απάγεται από τους νεφρούς δ. ο όγκος του αίµατος που αιµατώνει την κοιλιακή αορτή Σωστή απάντηση είναι η β Ο δραστικός όγκος νεφρικής αιµάτωσης αντιπροσωπεύει (ERBF) τον όγκο του αίµατος που καθαίρεται από µια ουσία στη µονάδα του χρόνου. Η µέτρησή του γίνεται µε τη χρήση δείκτη (p-aminohippuric acid PAH) που αποσπάται πλήρως από το πλάσµα κατά τη διέλευσή του από το νεφρό και αποβάλλεται στα ούρα χωρίς µεταβολές. Το κλάσµα αποσπάσεως του PAH είναι 0,7-0,9 αλλά για τη µέτρηση θεωρείται του ERFB θεωρείται ίσο µε 1. Ο ρυθµός σπειραµατικής διήθησης (GFR) είναι: α. ο όγκος του αίµατος που διέρχεται από το σπείραµα στη µονάδα του χρόνου β. ο όγκος του αίµατος που καθαίρεται στην µονάδα του χρόνου γ. ο όγκος του πλάσµατος που διηθείται στη µονάδα του χρόνου δ. ο όγκος των παραγόµενων ούρων στη µονάδα του χρόνου Σωστή απάντηση είναι η γ Ο ρυθµός σπειραµατικής διήθησης αντιστοιχεί στον όγκο του πλάσµατος που διηθείται από τους νεφρούς στη µονάδα του χρόνου και ισούται µε το γινόµενο της πίεσης διηθήσεως, της υδραυλικής διαπερατότητας και της επιφάνειας διηθήσεως. Η παραγωγή ρενίνης καθορίζεται από: α. την συγκέντρωση καλίου στην πυκνή κηλίδα β. την συγκέντρωση χλωρίου στην πυκνή κηλίδα γ. την συγκέντρωση διττανθρακικών στην πυκνή κηλίδα δ. την συγκέντρωση µαγνησίου στην πυκνή κηλίδα Σωστή απάντηση είναι η β Η πυκνή κηλίδα (macula densa) µαζί µε το εξωσπειραµατικό µεσάγγειο, το τελικό τµήµα του προσαγωγού αρτηριδίου µε τα κοκκιώδη κύτταρα που παράγουν ρενίνη και το αρχικό τµήµα του απαγωγού σχηµατίζουν την παρασπειραµατική συσκευή. Πρόκειται για µία περιοχή του παχέος ανιόντος σκέλους της αγκύλης του Henle στο σηµείο που αυτό συνέχεται µε το εξωσπειραµατικό µεσάγγειο. Αποτελείται από εξειδικευµένα κύτταρα που περιέχουν σε υψηλές συγκεντρώσεις nitric oxide synthase I και cyclo-oxygenase -2. Η συγκέντρωση του χλωρίου γίνεται αντιληπτή από την πυκνή κηλίδα µε αποτέλεσµα την προσαρµογή του τόνου των αρτηριδίων και κατ'επέκταση την µεταβολή της σπειραµατικής ροής αίµατος και του ρυθµού διήθησης. Στον µηχανισµό της συµπύκνωσης των ούρων συµµετέχουν: α. το εγγύς εσπειραµένο σωληνάριο β. η αγκύλη του Henle γ. το προσαγωγό αρτηρίδιο δ. το άπω εσπειραµένο σωληνάριο Σωστή απάντηση είναι η β Η αγκύλη του Henle λειτουργεί ως πολλαπλασιαστής αντιρρόπων ροών (countercurrent multiplier). Στο κατιόν σκέλος επαναρροφάται ύδωρ καθιστώντας το σωληναριακό υγρό υπέρτονο ενώ στο ανιόν σκέλος επαναρροφάται NaCl (παθητικά στο λεπτό τµήµα και ενεργητικά στο παχύ τµήµα, µέσω της αντλίας Na+K+- 2Cl-) χωρίς ύδωρ µέχρι ωσµωτικής διαφοράς µεταξύ αυλού και διάµεσου ~200 mOsm/kg H2O. To σχήµα U της αγκύλης διασφαλίζει την αντίρροπη ροή στα δύο σκέλη και πολλαπλασιάζει τη µικρή αυτή ωσµωτική διαφορά τόσο εντός όσο και εκτός του αυλού του σωληναρίου. Αποτέλεσµα είναι, η φλοιοµυελική ωσµωτική κλίση του διάµεσου χώρου να κυµαίνεται από ~290 mOsm/kg H2O στο φλοιό ως ~1200 mOsm/kg H2O στην άκρη της νεφρικής θηλής ενώ υπότονο υγρό ~100 mOsm/kg H2O µεταφέρεται από το παχύ ανιόν στο άπω εσπειραµένο σωληνάριο. Στη συνέχεια το σωληναριακό υγρό µπορεί να γίνει περισσότερο αραιό, απουσία της βαζοπρεσίνης, λόγω συνεχούς επαναρρόφησης Na+ στον άπω νεφρώνα ή περισσότερο υπέρτονο επί έκκρισης βαζοπρεσίνης και εποµένως επαναρρόφησης ύδατος στο άπω και στο αθροιστικό σωληνάριο. Το µόριο της βιταµίνης D που παράγεται στους νεφρούς είναι η: α. 25(ΟΗ)D3 β. 1,25(OH)2D3 γ. 24,25(OH)D3 δ. έργοκαλσιφερόλη Σωστή απάντηση είναι η β Η βιταµίνη D3 συντίθεται στο δέρµα από την 7-dehydrocholesterol µε την έκθεση στο ηλιακό φώς και προσλαµβάνεται και µέσω της δίαιτας. Στο ήπαρ µετατρέπεται σε calcidiol (25-hydroxy-vitamin D3) και στη συνέχεια υδροξυλιώνεται στους νεφρούς σε calcitriol(1,25-dihydroxy vitamin D3). Η παραγωγή της αυξάνεται σε καταστάσεις έλλειψης βιταµίνης D, ασβεστίου και φωσφόρου και ενισχύεται από ορµόνες όπως η παραθορµόνη, η οιστραδιόλη, η προλακτίνη και η αυξητική. Αντίθετα η επάρκεια ασβεστίου και φωσφόρου καθώς και η µείωση της PTH αναστέλλουν τη σύνθεσή της. • Ανάλυση ούρων Το dipstick ούρων ανιχνεύει: A. αλβουµίνη Β. µικρού ΜΒ πρωτεΐνες Γ. όλες τις πρωτεΐνες ∆. µικροαλβουµινουρία Σωστή απάντηση είναι η Α Το dipstick ούρων, είναι χρωµοµετρική µέθοδος ποιοτικού και ποσοτικού προσδιορισµού διαφόρων παραµέτρων (όπως αίµα, γλυκόζη, κετόνες, λευκά, αιµοσφαίρια, ειδικό βάρος, pH ). Ανιχνεύει αποκλειστικά αλβουµίνη µέσω ενσωµατωµένου αντιδραστηρίου, όπως είναι το tetrabromophenol blue, ενώ δεν είναι ευαίσθητο σε άλλες πρωτεΐνες όπως οι ελαφρές άλυσοι ανοσοσφαιρινών. Το test είναι ευαίσθητο σε συγκέντρωση αλβουµίνης 15 mg/dl ωστόσο δεν είναι επαρκές για την ανίχνευση µικροαλβουµινουρίας (30-300 mg/L ή 30-300 mg/24h). Μικροαλβουµινουρία υπάρχει όταν η αλβουµίνη ούρων είναι: Α. >300 mg/24h B. 100-300 mg/24h Γ. 30-300 mg/24h ∆. 10-30 mg/34h Σωστή απάντηση είναι η Γ. Η µικροαλβουµινουρία ορίζεται ως η συγκέντρωση 30-300 mg αλβουµίνης σε ούρα 24ώρου ή συγκέντρωση 30-300 mg/L αλβουµίνης σε τυχαίο δείγµα ούρων. Οι κρύσταλλοι οι οποίοι θεωρούνται παθογνωµονικοί νοσήµατος είναι οι: Α. ουρικού οξέος Β. οξαλικού ασβεστίου Γ. κυστίνης ∆. στουρβίτη Σωστή απάντηση είναι η Γ Οι κρύσταλλοι κυστίνης έχουν χαρακτηριστικό εξάγωνο σχήµα και καθιζάνουν µόνο σε όξινο pH ούρων. Η ανεύρεσή τους είναι διαγνωστική για κυστινουρία, νόσο κληρονοµική, µεταβιβαζόµενη µε τον αυτοσωµικό υπολειπόµενο χαρακτήρα. Οι κρύσταλλοι ουρικού οξέως δεν είναι παθογνωµονικοί συγκεκριµένου νοσήµατος καθώς η παρουσία τους στα ούρα εξαρτάται από το pH (όξινο), τη θερµοκρασία του δείγµατος (ψύξη), και την πυκνότητα (συµπυκνωµένα ούρα) και µπορεί να ανιχνεύονται σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις όπως ήπια αφυδάτωση, σύνδροµο λύσης όγκου, ΧΝΑ κ.ά. Κρύσταλλοι οξαλικού ασβεστίου ανευρίσκονται σε δηλητηρίαση από αιθυλενογλυκόλη αλλά και σε σύνδροµο βραχέως εντέρου, σε αυξηµένα επίπεδα βιταµίνης C, σε κληρονοµική οξάλωση και οξαλουρία. Κρύσταλλοι στρουβίτη (Mg ammonium phosphate) ανιχνεύονται σε αλκαλικά ούρα, σε αυξηµένη παραγωγή αµµωνίας και σε παρουσία µικροβίων που παράγουν ουρεάση, όπως Proteus και Klebsiella. Στην οξεία σωληναριακή νέκρωση ανευρίσκονται: Α. κοκκώδεις και επιθηλιακοί κύλινδροι Β. ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι Γ. λευκοκυτταρικοί κύλινδροι ∆. υαλώδεις κύλινδροι Σωστή απάντηση είναι η Α Οι επιθηλιακοί κύλινδροι είναι χαρακτηριστικοί σε οξεία σωληναριακή νέκρωση και σε οξεία σπειραµατονεφρίτιδα σε συνδυασµό µε την παρουσία κοκκωδών κυλίνδρων που αντιπροσωπεύουν αποδόµηση κυτταρικών κυλίνδρων ή συσσώρευση πρωτεϊνών. Οι ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι είναι διαγνωστικοί για σπειραµατονεφρίτιδα ή αγγειίτιδα, ενώ οι λευκοκυτταρικοί ανευρίσκονται σε οξεία πυελονεφρίτιδα ή διαµεσοσωληναριακή νόσο. Οι κύλινδροι υαλίνης δεν έχουν διαγνωστική αξία και συνήθως παρατηρούνται σε καταστάσεις αφυδάτωσης µε συµπυκνωµένα ούρα ή σε θεραπεία µε διουρητικά. Λίγες ώρες µετά τη διενέργεια ενδοφλέβιας πυελογραφίας, άνδρας ασθενής 65 ετών µε ιστορικό Σ∆, εµφανίζει ΕΒ ούρων 1043, pH=6,1 και στη µικροσκοπική εξέταση ούρων 1-2 πυοσφαίρια και 1-2 ερυθρά. Τι από τα παρακάτω ισχύει; α. βαριά αφυδάτωση β. αναµενόµενο εύρηµα γ. αλλεργική αντίδραση δ. οξεία σωληναριακή νέκρωση Σωστή απάντηση είναι η β Το ιδιαίτερα αυξηµένο ειδικό βάρος, οφείλεται προφανώς στην παρουσία του σκιαγραφικού µέσου που χρησιµοποιήθηκε για την εξέταση και απεκκρίθηκε στα ούρα. Σε βαριά αφυδάτωση το ειδικό βάρος των ούρων δεν ξεπερνά το 1030 καθώς η µέγιστη συµπυκνωτική ικανότητα των νεφρών µπορεί να είναι ~1200 mOsm/kg H2O. Χαρακτηριστική στην, περίπτωση της αλλεργικής αντίδρασης θα ήταν η ανεύρεση ηωσινοφίλων, πυουρίας και λευκοκυτταρικών κυλίνδρων στα ούρα, ενώ της οξείας σωληναριακής νέκρωσης η παρουσία κοκκωδών και επιθηλιακών κυλίνδρων. Η παρουσία σακχάρου στα ούρα διαβητικού ασθενούς σηµαίνει: α. κακή ρύθµιση του σακχάρου κατά το τελευταίο τρίµηνο β. τιµές σακχάρου αίµατος >180 mg/dl γ. τιµές σακχάρου αίµατος >230 mg/dl δ. διαβητική κετοξέωση Σωστή απάντηση είναι η γ Το dipstick ούρων µετρά τη γλυκόζη µε τη µέθοδο oxidase/peroxidise και µπορούν να ανιχνεύσουν τιµές χαµηλές µέχρι 50 mg/dl. Επειδή ο νεφρικός ουδός (µέγιστη επαναρρόφηση) για τη γλυκόζη είναι 160-180 mg/dl η παρουσία γλυκόζης στα ούρα είναι ενδεικτική σακχάρου αίµατος >210 mg/dl. Στη διαβητική κετοξέωση το χαρακτηριστικό εύρηµα στα ούρα είναι οι κετόνες (acetoacetate, acetone), ενώ ενδεικτική της ρύθµισης του σακχάρου κατά το τελευταίο τρίµηνο είναι η τιµή της γλυλοσυλιωµένης αιµοσφαιρίνης. Ο εφηµερεύων νεφρολόγος καλείται στις 21.00 το βράδυ για εκτίµηση 30χρονης γυναίκας ασθενούς που χειρουργήθηκε πρόσφατα για αιµορροΐδες. Η ασθενής έχει φυσιολογική νεφρική λειτουργία, ελεύθερο ατοµικό αναµνηστικό και φυσιολογική γενική ούρων µε µόνο εύρηµα 23 υαλώδεις κυλίνδρους κ.ο.π. Συνιστά: α. εισαγωγή του ασθενούς στη νεφρολογική κλινική β. Echo νεφρών γ. καθησυχάζει χειρουργούς και ασθενή και προτείνει επανάληψη της εξέτασης µετά από λίγες ηµέρες δ. κυτταρολογική ούρων Σωστή απάντηση είναι η γ Οι υαλώδεις κύλινδροι αποτελούνται µόνον από πρωτεΐνη TammHorsfall και δεν είναι παθογνωµονικοί νεφρικής νόσου. Συνήθως ανευρίσκονται σε συµπυκνωµένα ούρα αφυδατωµένων ασθενών, µετά από έντονη φυσική άσκηση και σε µεγαλύτερες ποσότητες σε λήψη διουρητικών ή καρδιακή ανεπάρκεια. Γενική ούρων µε ευρήµατα ΕΒ=1020, pH=7,5, σε ασθενή µε ιστορικό νεφρολιθίασης συνηγορεί µάλλον υπέρ: α. αφυδάτωσης β. λοίµωξης µε πρωτέα γ. µεγάλης κατανάλωσης κρέατος και άλατος δ. δίαιτας χορτοφάγου Σωστή απάντηση είναι η β Το pH εκτιµάται µε dipstick ούρων που διαθέτει ως δείκτες συνήθως methyl red και bromothymol blue. Αλκαλικό pH έχουν τα ούρα ανθρώπων που καταναλώνουν φυτικές τροφές καθώς και ασθενών µε λοίµωξη ουροποιητικού από µικρόβια που παράγουν ουρεάση (proteus, klebsiella) που είναι και η πιθανότερη διάγνωση για τον συγκεκριµένο ασθενή δεδοµένου του ιστορικού της νεφρολιθίασης που προδιαθέτει σε λοιµώξεις. Η κατανάλωση κρέατος και άλατος δίδει όξινα ούρα. Χαρακτηριστικό σπειραµατικής αιµατουρίας είναι: α. η εύρεση >5% ακανθοκυττάρων στη µικροσκοπική εξέταση των ούρων β. η εύρεση >10% κατακερµατισµένων ερυθρών στη µικροσκοπική εξέταση των ούρων γ. η εύρεση κρυστάλλων ουρικού οξέος δ. η εύρεση κυλίνδρων µυοσφαιρίνης Σωστή απάντηση είναι η α Τα ακανθοκύτταρα είναι ερυθρά αιµοσφαίρια που χαρακτηρίζονται από την παρουσία διαφόρου µεγέθους και σχήµατος "φυσαλίδες" στο περίγραµµά τους. Για να πιστοποιηθεί σπειραµατική αιµατουρία πρέπει να είναι >5%. Τα κατακερµατισµένα ερυθρά είναι διαγνωστικά σπειραµατικής αιµατουρίας όταν ανευρίσκονται σε ποσοστό >80%. Οι κύλινδροι µυοσφαιρίνης είναι παθογνωµονικοί οξείας νεφρικής ανεπάρκειας λόγω ραβδοµυόλυσης. • Νεφρική λειτουργία Η τιµή της κρεατινίνης του ορού δεν είναι αξιόπιστος δείκτης της νεφρικής λειτουργίας επειδή: 1. Παρουσιάζει σωληναριακή απέκκριση και δεν εξαρτάται αποκλειστικά από την σπειραµατική διήθηση. 2. Εξαρτάται από την µυϊκή µάζα και την ηλικία του ασθενούς 3. Στην ΧΝΝ τελικού σταδίου είναι συχνά ψευδώς χαµηλότερη 4. Παρουσιάζει εξωνεφρική αποµάκρυνση 5. Όλα τα ανωτέρω 6. Είναι σωστά τα 1 , 2 και 3 Σωστή απάντηση είναι η 5 Η κρεατινίνη προέρχεται από το µεταβολισµό της κρεατίνης στους σκελετικούς µύες και την πρόσληψη κρέατος, οπότε η τιµή της στο πλάσµα εξαρτάται από το φύλο, την ηλικία και τη θρέψη. ∆ιηθείται ελεύθερα στο σπείραµα και δεν επαναρροφάται ούτε µεταβολίζεται στους νεφρούς. Ωστόσο περίπου 10-40% της κρεατινίνης των ούρων προέρχεται από τη σωληναριακή έκκριση αυτής (µέσω έκκρισης οργανικών κατιόντων ) στο εγγύς σωληνάριο. Σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια παρατηρείται αύξηση της σωληναριακής έκκρισης και επιπλέον, εξωνεφρική απέκκριση της κρεατινίνης από το έντερο, λόγω υπερανάπτυξης βακτηρίων και αύξησης της δραστηριότητας της βακτηριακής κρεατινινάσης µε αποτέλεσµα επί σηµαντικής µείωσης του GFR να µετράται µικρού βαθµού αύξηση της κρεατινίνης. H χρωµοµετρική µέθοδος µέτρησης της κρεατινίνης (του αλκαλικού πικρικού οξέως "αντίδραση Jaffe") ανιχνεύει και άλλα µη κρεατινικά χρωµογόνα ιδιαίτερα ακετοξικό σε κετοξέωση οπότε υπερεκτιµά την τιµή της. ∆ιάφορα φάρµακα (τριµεθοπρίµη, σιµετιδίνη, κ.ά.) αυξάνουν τα επίπεδα κρεατινίνης καθώς µειώνουν την εγγύς έκκρισή της. Οι εξισώσεις υπολογισµού της σπειραµατικής διήθησης µε βάση την τιµή της κρεατινίνης του ορού : 1. Προσδιορίζουν µε ακρίβεια την GFR 2. Προσδιορίζουν µε ακρίβεια την GFR σε χρόνια νεφρική νόσο 3. Προσεγγίζουν την αληθή τιµή της GFR σε ασθενείς µε XNΝ 5ου σταδίου 4. Προσεγγίζουν ικανοποιητικά την αληθή τιµή της GFR σε υγιείς υποψήφιους δότες νεφρικού µοσχεύµατος (µε GFR> 80 ml/min) 5. Κανένα από τα παραπάνω Σωστή απάντηση είναι η 5 Η χρήση της τιµής κρεατινίνης ορού για τον υπολογισµό του GFR µέσω εξισώσεων (Cockcroft-Gault, MDRD συντοµευµένη ή αναλυτική έξι µεταβλητών για ενήλικες και Schwartz, Counahan-Barratt για τα παιδιά) βασίζεται στην παραδοχή ότι τα άτοµα βρίσκονται σε σταθερή κατάσταση και είναι δυνατό να προσδιοριστεί ο ρυθµός παραγωγής κρεατινίνης. ∆εδοµένων των περιορισµών στον καθορισµό της τιµής της κρεατινίνης ορού (βλ. προηγούµενη απάντηση), οι εξισώσεις υπολογισµού της σπειραµατικής διήθησης δεν αποδίδουν αξιόπιστη τιµή σε συγκεκριµένες πληθυσµιακές οµάδες όπως οι ασθενείς µε ΧΝΑ ή ηπατική νόσο, οι ακραίες ηλικιακά οµάδες, οι παχύσαρκοι ή υποθρεπτικοί, τα άτοµα Ασιατικής καταγωγής (πιθανά λόγω διαφορών στη δίαιτα και στο σωµατότυπο), οι γυναίκες που κυοφορούν και άτοµα µε / ή σχεδόν φυσιολογική νεφρική λειτουργία (υποεκτιµούν τον GFR). Η καλύτερη εκτίµηση της σπειραµατικής διήθησης σε έναν ασθενή 50 ετών µε ΧΝΝ 3ου σταδίου γίνεται µε : 1. Την εξίσωση των Cockroft & Gault 2. Tην συντοµευµένη εξίσωση MDRD 3. Την αναλυτική (6 µεταβλητών) εξίσωση MDRD 4. Την µέτρηση της κάθαρσης κρεατινίνης από συλλογή ούρων 24ώρου. 5. Ραδιοϊσοτοπική µέθοδο Σωστή απάντηση είναι η 5 Η κάθαρση ούρων εξωγενών ραδιενεργών παραγόντων (125I-iothalamate και 99mTc-DTPA) παρέχουν άριστη µέτρηση του GFR συγκρίσιµη µε την κάθαρση ινουλίνης που είναι ο ιδανικός δείκτης σπειραµατικής διήθησης (καθώς είναι φυσιολογικά αδρανής, διηθείται ελεύθερα στο σπείραµα και δεν επαναρροφάται, δεν εκκρίνεται, δεν συντίθεται ούτε µεταβολίζεται στους νεφρούς οπότε το ποσό που διηθείται είναι ίσο µε το ποσό που απεκκρίνεται στα ούρα). Η κάθαρση πλάσµατος εξωγενών ουσιών όπως iohexol και Cr-EDTA µπορεί να χρησιµοποιηθεί εξίσου αλλά απαιτείται υπολογισµός σωµατικού µεγέθους, γεγονός που περιορίζει την ακρίβεια της µεθόδου. Η κυστατίνη-C : 1. Αποτελεί πιο αξιόπιστο δείκτη της νεφρικής λειτουργίας από ότι η κρεατινίνη του ορού 2. ∆εν έχει σωληναριακή απέκκριση ή επαναρρόφηση 3. ∆εν συνδέεεται µε την µυϊκή µάζα 4. Παρέχει αποδεδειγµένα καλύτερη εκτίµηση της GFR από τις εξισώσεις της κρεατινίνης του ορού στο 3ο και 4ο στάδιο ΧΝΝ 5. Φαίνεται να παρέχει καλύτερη εκτίµηση της GFR από τις εξισώσεις της κρεατινίνης του ορού στο 1ο και 2ο στάδιο ΧΝΝ 6. Τα 1, 3 και 5 είναι σωστά Σωστή απάντηση είναι η 6 Η κυστατίνη-C είναι πρωτεΐνη χαµηλού µοριακού βάρους και ανήκει στους αναστολείς της πρωτεάσης της κυστεΐνης. ∆ιηθείται στο σπείραµα και δεν επαναρροφάται, ωστόσο µεταβολίζεται στα σωληνάρια. Παράγεται από τα εµπύρηνα κύτταρα µε σταθερό ρυθµό, ανεξάρτητα από τη µυϊκή µάζα, αλλά τα επίπεδά της επηρεάζονται από την ηλικία, το φύλο, το ύψος, τη λειτουργία του θυρεοειδούς και τη λήψη κορτικοειδών. Φαίνεται να είναι περισσότερο ευαίσθητη από την κρεατινίνη σε µικρού βαθµού νεφρική ανεπάρκεια. Πληροφορίες για τη φύση της νεφρικής δυσλειτουργίας παρέχονται από : 1. Την τιµή της Cr του ορού 2. Την τιµή του GFR 3. Την γενική ούρων 4. Την κυστατίνη C του ορύ Σωστή απάντηση είναι η 3 Η τιµή της κρεατινίνης και της κυστατίνης-C καθώς και ο προσδιορισµός του GFR χρησιµοποιούνται κλινικά για την εκτίµηση του βαθµού της νεφρικής ανεπάρκειας, αλλά δεν παρέχουν πληροφορίες για τα αίτια αυτής. Αυτές προέρχονται από τη γενική εξέταση ούρων (ειδικό βάρος, pH, ίζηµα, λεύκωµα), από την µέτρηση λευκώµατος στα ούρα και εφόσον κρίνεται απαραίτητο από πυρηνικές εξετάσεις και/ή βιοψία. Όσον αφορά την εξίσωση της µελέτης MDRD, ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος ; 1. Υπερεκτιµά το GFR ασθενείς µε φυσιολογική ή ελαφρά επηρεασµένη νεφρική λειτουργία. 2. Είναι πιο αξιόπιστη σε ασθενείς µε 60>GFR>30 ml/min/1,73m2. 3. ∆εν χρειάζεται προσαρµογή για την επιφάνεια σώµατος του ασθενούς. 4. Η απόκλιση της από τον πραγµατικό GFR µπορεί να είναι σηµαντική. Σωστή απάντηση είναι η 1 Η εξίσωση MDRD, για τον υπολογισµό της σπειραµατικής διήθησης, είναι περισσότερο αξιόπιστη όταν εφαρµόζεται για ασθενείς 3ου σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας (GFR=30-59 ml/min /1,73m2), δεν χρειάζεται προσαρµογή για την επιφάνεια σώµατος και µπορεί να αποκλίνει σηµαντικά από τον πραγµατικό GFR σε ασθενείς µε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας και σε ασθενείς µε υποθρεψία ή παχυσαρκία. Σε ασθενείς µε φυσιολογική ή ελαφρώς επηρεασµένη νεφρική λειτουργία υποεκτιµά τον GFR. Η εξίσωση των Cockroft & Gault : 1. Υπερεκτιµά το GFR ασθενείς µε φυσιολογική ή ελαφρά επηρεασµένη νεφρική λειτουργία. 2. Είναι µια εκτίµηση της κάθαρσης κρεατινίνης. 3. ∆εν χρειάζεται προσαρµογή για την επιφάνεια σώµατος του ασθενούς. 4. Είναι αξιόπιστη σε ασθενείς µε ΧΝΝ τελικού σταδίου. Σωστή απάντηση είναι η 2 Η εξίσωση Cockcroft-Gault παρέχει µια εκτίµηση για την κάθαρση της κρεατινίνης αλλά υποεκτιµά τον GFR σε ασθενείς µε φυσιολογική ή ελαφρώς επηρεασµένη νεφρική λειτουργία καθώς και σε ασθενείς µε τελικό στάδιο ΧΝΝ και απαιτείται προσαρµογή για την επιφάνεια σώµατος. Οι εξισώσεις της µελέτης MDRD και των Cockroft & Gault : 1. ∆εν έχουν εφαρµογή σε ασθενείς µε οξεία νεφρική ανεπάρκεια. 2. ∆εν επηρεάζονται από την χορήγηση τριµεθοπρίµης. 3. Αποδίδουν πιο αξιόπιστη εκτίµηση της νεφρικής λειτουργίας από ότι η κάθαρση ραδιοϊσοτοπικά σεσηµασµένων δεικτών. 4. ∆εν επηρεάζονται από την µέθοδο µέτρησης της κρεατινίνης ορού. Σωστή απάντηση είναι η 1 Οι εξισώσεις MDRD και Cockcroft-Gault για τον υπολογισµό του GFR βασίζονται στην τιµή κρεατινίνης ορού µε αποτέλεσµα να υπόκεινται στους περιορισµούς που ισχύουν για τον προσδιορισµό της ( επηρεάζονται από τη µέθοδο µέτρησης, τη χορήγηση φαρµάκων, τη θρέψη, τη µυϊκή µάζα, την ηλικία και το φύλο) µε αποτέλεσµα να είναι λιγότερο αξιόπιστες από τη µέτρηση του GFR µε ραδιοϊσοτοπικούς δείκτες. Επιπλέον, η εφαρµογή τους βασίζεται στη σύµβαση ότι οι ασθενείς βρίσκονται σε σταθερή κατάσταση, εποµένως τα αποτελέσµατά τους είναι αναξιόπιστα σε καταστάσεις µεταβαλλόµενου ρυθµού σπειραµατικής διήθησης, όπως συµβαίνει σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Σε ασθενείς µε προχωρηµένη ΧΝΝ 5ου σταδίου η καλύτερη µέθοδος για την αδρή εκτίµηση του GFR είναι: 1. Η κάθαρση κρεατινίνης. 2. Η εξίσωση της MDRD. 3. Η εξίσωση των Cockroft & Gault. 4. Το ήµισυ του αθροίσµατος των νεφρικών καθάρσεων ουρίας και κρεατινίνης. Σωστή απάντηση είναι η 4 Η ουρία, που διηθείται ελεύθερα στο σπείραµα αλλά επαναρροφάται κατά 40-50%, δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη νεφρικής λειτουργίας, καθώς ο ρυθµός παραγωγής της εξαρτάται από διάφορους παράγοντες όπως η πρόσληψη πρωτεϊνών, ο καταβολισµός ιστών (τραύµα, αιµορραγία, λήψη κορτικοειδών), η ακεραιότητα της ηπατικής λειτουργίας και η κατάσταση υδάτωσης. Η µέτρηση της κάθαρσή της, ωστόσο, είναι χρήσιµη µόνο στην περίπτωση ασθενών µε ΧΝΝ τελικού σταδίου στους οποίους υποεκτιµά τον GFR. Καθώς η κάθαρση κρεατινίνης στους ίδιους ασθενείς υπερεκτιµά τον GFR (λόγω αύξησης σωληναριακής έκκρισης και εξωνεφρικής απέκκρισης της κρεατινίνης) είναι προφανές ότι µε τον υπολογισµό του µέσου όρου των δύο αυτών καθάρσεων λαµβάνεται µια σχετικά ακριβής τιµή σπειραµατικής διήθησης. • Ραδιοϊσοτοπική µελέτη To πλέον κατάλληλο ραδιοφάρµακο για τη δυναµική µελέτη νεφρών είναι: 1. 2. 3. 4. Tc-Τεχνήτιο Tc99m-DTPA Tc99m-MAG-3 I123-OIH Σωστή απάντηση είναι η 3 Η δυναµική µελέτη νεφρών είναι η καταγραφή της µεταβολής της ακτινοβολίας στους νεφρούς για ένα χρονικό διάστηµα µετά την ενδοφλέβια χορήγηση κατάλληλου ραδιοφαρµάκου. Το καταλληλότερο ραδιοφάρµακο, ιδιαίτερα για την εκτίµηση της σωληναριακής έκκρισης, είναι το [99mTc]MAG3 καθώς έχει ταχύτερη κάθαρση πλάσµατος από το [99mTc]DTPA και το [131I] OIH, αποµακρύνεται µε σωληναριακή έκκριση, δίδει µεγαλύτερης ευκρίνειας εικόνες, παρουσιάζει υψηλότερο βαθµό σύνδεσης µε τις πρωτεΐνες πλάσµατος και µικρότερο κλάσµα απόσπασης, µπορεί να χορηγηθεί σε νεφρική ανεπάρκεια απαιτούνται µικρότερες ενεργείς δόσεις. ∆εν µπορεί να χρησιµοποιηθεί για τον υπολογισµό του GFR. Η πρώτη δυναµική µελέτη µετά νεφρική µεταµόσχευση πρέπει να γίνεται 1. 2. 3. 4. Εντός 24 ωρών Εντός 72 ωρών Εντός 7 ηµερών Εντός του πρώτου µήνα Σωστή απάντηση είναι η 2 Ο λήπτης νεφρικού µοσχεύµατος υποβάλλεται σε δυναµική µελέτη, αναφοράς, µε DTPA [99mTc diethylene pentaacetic acid] ή MAG3[99mTc mercaptoacetyltriglycine], εντός 72 ωρών από τη µεταµόσχευση, εφόσον διατηρεί σταθερή διούρηση. Η καταγραφή της παρεγχυµατικής λειτουργίας τη δεδοµένη χρονική στιγµή έχει προγνωστική αξία για τη λειτουργία του µοσχεύµατος στο µέλλον. Επί ανουρίας, η µελέτη µπορεί να γίνει εντός του πρώτου 24ώρου ώστε να διαπιστωθούν τυχόν διαταραχές αιµάτωσης ή απόφραξη ή διαφυγή ούρων, στην περίπτωση που το υπερηχογράφηµα και η µελέτη Doppler δεν είναι διαγνωστικά. Ποια από τις παρακάτω ιδιότητες των ραδιοφαρµάκων είναι λανθασµένη: 1. 2. 3. 4. Είναι βιολογικά αδρανείς Έχουν µικρό κλάσµα απόσπασης Είναι ραδιοχηµικά σταθερές ∆εν µεταβολίζονται Σωστή απάντηση είναι η 2 Τα ραδιοφάρµακα είναι βιολογικά αδρανείς και ραδιοχηµικά σταθεροί παράγοντες που δεν µεταβολίζονται στους νεφρούς και έχουν µεγάλο κλάσµα απόσπασης (extraction fraction) που αντιστοιχεί στο ποσοστό του φαρµάκου που αποσπάται κάθε φορά που διέρχεται του νεφρού. Σε ποια από τις παρακάτω παθήσεις δεν είναι ένδειξη η δυναµική µελέτη των νεφρών: 1. Νεφραγγειακή υπέρταση 2. Αποφρακτική ουροπάθεια 3. Πεταλοειδής νεφρός 4. Αδενοκαρκίνωµα νεφρού Σωστή απάντηση είναι η 4 Η δυναµική µελέτη των νεφρών έχει ένδειξη σε νεφραγγειακή υπέρταση, αποφρακτική ουροπάθεια, κυστεοουρητηρική παλινδρόµηση, συγγενείς ανωµαλίες όπως ο πεταλοειδής νεφρός, µεταµόσχευση νεφρού, οξεία και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Στην περίπτωση κακοήθειας δεν έχει ένδειξη καθώς κανένα από τα διαθέσιµα ραδιοφάρµακα δεν έχει την ιδιότητα συσσώρευσης στα καρκινικά κύτταρα. Η εξέταση εκλογής για την διάγνωση της οξείας πυελονεφρίτιδας είναι: Α) Το δυναµικό σπινθηρογράφηµα νεφρών µε Tc 99m DTPA. Β) Το στατικό σπινθηρογράφηµα νεφρών µε Tc 99m DMSA Γ) Το δυναµικό σπινθηρογράφηµα νεφρών µε Tc 99m Mag 3 ∆) Το δυναµικό σπινθηρογράφηµα νεφρών µε I-131 Hippuran. Σωστή απάντηση είναι η Β Το στατικό σπινθηρογράφηµα νεφρών µε 99mTc DMSA είναι η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της οξείας πυελονεφρίτιδας, ιδιαίτερα στα παιδιά, καθώς απεικονίζει ευκρινώς τις ουλές στο νεφρικό φλοιό ως περιοχές που δεν προσλαµβάνουν το ραδιοφάρµακο. Οι δυναµικές µελέτες χρησιµοποιούνται για την εκτίµηση της λειτουργικότητας των νεφρών (αιµάτωση, διήθηση, σωληναριακή έκκριση και αποχέτευση) και δεν έχουν διαγνωστική αξία στην οξεία πυελονεφρίτιδα. Το στατικό σπινθηρογράφηµα νεφρών γίνεται µε : Α) Β) Γ) ∆) Tc 99m DTPA Tc 99m Mag 3 Tc 99m DMSA Κανένα από τα παραπάνω. Σωστή απάντηση είναι η Γ Το 99mTc [dimercaptosuccinic acid] DMSA είναι ένας παράγοντας που απεικονίζει άριστα τον νεφρικό φλοιό και χρησιµοποιείται όταν απαιτούνται υψηλής ευκρίνειας ανατοµικές ραδιοϊσοτοπικές εικόνες, όπως στο στατικό σπινθηρογράφηµα. Συγκεντρώνεται, επί το πλείστον, στο νεφρικό φλοιό και σε µικρότερο βαθµό στο ήπαρ, ενώ διατηρείται για µεγαλύτερο χρονικό διάστηµα από το DTPA λόγω της ισχυρής σύνδεσής του µε τις πρωτεΐνες πλάσµατος. Στην ακριβέστερη διάγνωση της νεφρογενούς υπέρτασης εξέταση εκλογής είναι: Α) Β) Γ) ∆) Το στατικό σπινθηρογράφηµα νεφρών Το δυναµικό σπινθηρογράφηµα νεφρών µε Tc 99m DTPA. Η µελέτη µε κατοπτρίλη Το δυναµικό σπινθηρογράφηµα νεφρών µε Tc 99m Mag 3 Σωστή απάντηση είναι η Γ Το νεφρογράφηµα καπτοπρίλης παρέχει πληροφορίες για τη νεφρική ροή αίµατος και τη διηθητική ικανότητα των νεφρών ανάλογα µε τον ρυθµό εµφάνισης και έκλουσης του ραδιοφαρµάκου. Αρχικά λαµβάνεται ένα νεφρόγραµµα αναφοράς µε 99mTc-DTPA ή 99mTc-MAG3. Μετά τη χορήγηση καπτοπρίλης, (που προτιµάται λόγω της ταχείας και σύντοµης δράσης της), ευρήµατα ενδεικτικά στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, είναι η καθυστερηµένη µέγιστη δραστηριότητα και η κατακράτηση του ισοτόπου στο φλοιό ενώ παράλληλα παρατηρείται µείωση του GFR του πάσχοντος νεφρού. Η φυσιολογική µελέτη αποκλείει την νεφραγγειακή υπέρταση. Ωστόσο, είναι χαµηλής ευαισθησίας εξέταση ιδιαίτερα σε ασθενείς µε νεφρική δυσλειτουργία (όταν η κρεατινίνη ορού>2mg/dl) και σε αµφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας. Το διουρητικό νεφρόγραµµα µε φουροσεµίδη χρησιµοποιείται στην διάκριση: Α) Οξείας από χρόνια πυελονεφρίτιδα. Β) Στένωση νεφρικής αρτηρίας. Γ) Αποφρακτική από µη αποφρακτική νεφροπάθεια. ∆) Κυστεοουρητηρική παλλινδρόµηση. Σωστή απάντηση είναι η Γ Στο διουρητικό νεφρόγραµµα χορηγείται ενδοφλεβίως φουροσεµίδη όταν ανιχνεύεται δραστηριότητα ραδιοφαρµάκου στη νεφρικά πύελο. Σε ασθενείς µε απόφραξη ουροποιητικού παρατηρείται κατακράτηση του ισοτόπου στην νεφρική πύελο και παράταση έκλουσής του, ενώ σε ασθενείς χωρίς απόφραξη το ραδιοφάρµακο αποµακρύνεται ταχέως. Το αδένωµα παραθυρεοειδών στο σπινθηρογράφηµα απεικονίζεται σαν: Α) Ψυχρός όζος. Β) Θερµός όζος. Γ) Θερµός όζος στην πρώιµη λήψη. ∆) Θερµός όζος στην πρώιµη λήψη και εντονώτερα στην όψιµη λήψη. Σωστή απάντηση είναι η ∆ Στo σπινθηρογράφηµα παραθυρεοειδών µετά τη χορήγηση του ραδιοφαρµάκου 99mTc-sestaMIBI ακολουθεί πρώϊµη µετά 20 min (θυρεοειδική φάση), και όψιµη µετά 2 h (παραθυρεοειδική φάση) λήψη. Στην περίπτωση παρουσίας αδενώµατος, αυτό απεικονίζεται ως περιοχή αυξηµένης πρόσληψης του ισοτόπου (θερµός όζος), ιδιαίτερα στην όψιµη λήψη, λόγω κατακράτησής του από τα µιτοχόνδρια των οξύφιλων κυττάρων του παθολογικού αδένα και καθυστερηµένης έκλουσής του • Απεικονιστικές µέθοδοι Ποιο από τα παρακάτω είναι αληθή, ως προς το αποτέλεσµα του υπερηχογραφήµατος των νεφρών: Α. εξαρτάται από την ποιότητα του µηχανήµατος Β. εξαρτάται από την ικανότητα του χρήστη Γ. δεν επιβαρύνει τον εξεταζόµενο µε ακτινοβολία ∆. απαιτείται σχετικά µεγάλος χρόνος για την διενέργεια της εξέτασης Ε. όλα τα ανωτέρω Σωστή απάντηση είναι η Ε Το υπερηχογράφηµα, ως µέθοδος απεικόνισης των νεφρών, είναι απλό, χαµηλού κόστους, µη επεµβατικό και δεν επιβαρύνει τον ασθενή µε ακτινοβολία, εξαρτάται όµως, περισσότερο από κάθε άλλη εξέταση, από την ικανότητα του ακτινολόγου, για την ακρίβεια των αποτελεσµάτων και είναι χρονοβόρο στην περίπτωση που πρέπει να είναι λεπτοµερές ως προς τις λεπτές ανατοµικές δοµές, ενώ η ευκρίνειά του άπτεται της ποιότητας του µηχανήµατος. Ποια από τις ακόλουθες θεωρείται εξέταση εκλογής, για τον έλεγχο ανώδυνης αιµατουρίας: Α. Απλή ακτινογραφία ΝΟΚ Β. ΙVU Γ. CT ουροποιητικού ∆. Υπερηχογράφηµα ουροποιητικού (gray-scale, CDS) Ε. Αγγειογραφία νεφρικών αγγείων Σωστή απάντηση είναι η Γ Στην περίπτωση της ανώδυνης αιµατουρίας είναι σηµαντικό να διερευνηθεί η πιθανότητα κακοήθειας των νεφρών και του ουροθηλίου. Η απλή ΝΟΚ και η αγγειογραφία των νεφρικών αγγείων δεν παρέχουν καµία πληροφορία ενώ η ενδοφλέβια πυελογραφία σε ποσοστό 30% δεν ανιχνεύει νεφρικές µάζες <3 cm. Το υπερηχογράφηµα είναι λιγότερο αξιόπιστο από την CT στη διάκριση και στον προσδιορισµό µικρών, ασαφών κύστεων και συµπαγών όγκων. Πότε η MRA (µαγνητική αγγειογραφία), θεωρείται εξέταση εκλογής για την µελέτη των αγγείων µεταµοσχευµένου νεφρού; Α. όταν τα επίπεδα της κρεατινίνης είναι αυξηµένα Β. όταν αναφέρεται αλλεργία στα ιωδιούχα σκιαγραφικά Γ. όταν υπάρχει υποψία αγγειακής βλάβης, αλλά δεν προβλέπεται επεµβατική πράξη στα νεφρικά αγγεία ∆. σε όλα τα ανωτέρω Ε. σε τίποτα από τα ανωτέρω Σωστή απάντηση είναι η ∆ Η Μαγνητική Αγγειογραφία επιλέγεται, έναντι της συµβατικής αγγειογραφίας, ως εξέταση εκλογής για την µελέτη των αγγείων του µεταµοσχευµένου νεφρού όταν η κρεατινίνη ορού είναι αυξηµένη ώστε να αποφευχθεί η νεφροτοξικότητα των σκιαγραφικών, όταν υπάρχει υποψία αγγειακής βλάβης αλλά δεν προβλέπεται παρέµβαση, καθώς και στην περίπτωση που αναφέρεται αλλεργία στα ιωδιούχα σκιαγραφικά. Ποια από τις ακόλουθες, είναι η συχνότερα χρησιµοποιούµενη απεικονιστική µέθοδος, σε έλεγχο σπειραµατονεφρίτιδος; Α. CT Β. Υπερηχογράφηµα Γ. MRI ∆. ΙVU Ε. Αγγειογραφία νεφρικών αγγείων Σωστή απάντηση είναι η Β Επί σπειραµατονεφρίτιδας το υπερηχογράφηµα είναι µια απλή και χαµηλού κόστους εξέταση η οποία αποκλείει την απόφραξη ή ανατοµικές ανωµαλίες και δίδει ικανές πληροφορίες για το µέγεθος των νεφρών (φυσιολογικό, ή µεγάλο στην αµυλοείδωση, στο πολλαπλούν µυέλωµα και στη HIV λοίµωξη) και για την ηχοµορφολογία τους (ασάφεια φλοιοµυελώδους µοίρας). Στην µεταστρεπτοκοκκική σπειραµατονεφρίτιδα παρατηρούνται µικρές υπόηχες αλλοιώσεις. Από τι εξαρτάται κυρίως, η απεικονιστική µέθοδος επιλογής των νεφρών A. από τη φύση του προβλήµατος B. την ακτινική επιβάρυνση (παιδιά, έγκυες, επανεξέταση, κτλ) Γ. την διαθεσιµότητα των απεικονιστικών µεθόδων του Νοσοκοµείου ∆. Από όλα τα ανωτέρω Σωστή απάντηση είναι η ∆ Η επιλογή του τύπου του απεικονιστικού ελέγχου εξαρτάται από τη φύση του προβλήµατος που διερευνάται, από την ακτινική επιβάρυνση (παιδιά, εγκυµοσύνη, επανεξέταση) και τη διαθεσιµότητα των απεικονιστικών µεθόδων. Ποιό από τα ακόλουθα δεν είναι αληθές σχετικά µε την υπερηχοτοµογραφία (US) A. έχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα B. δεν µπορεί να αναδείξει την νεφρική αγγείωση Γ. δεν επιβαρύνει τον εξεταζόµενο µε ακτινοβολία ∆. δεν χρησιµοποιεί νεφροτοξικά σκιαγραφικά ενίσχυσης Σωστή απάντηση είναι η Β Το υπερηχογράφηµα διενεργείται χωρίς τη χρησιµοποίηση σκιαγραφικών µέσων και ακτινοβολίας και είναι µέθοδος υψηλής ευαισθησίας και ειδικότητας. Παρέχει τη δυνατότητα ελέγχου της νεφρικής αγγείωσης µέσω έγχρωµης Doppler υπερηχοτοµογραφίας (σε στένωση νεφρικής αρτηρίας παρατηρείται αύξηση της ταχύτητας ροής αίµατος στο σηµείο της στένωσης, µικρός χρόνος επιτάχυνσης, tardus parvus κυµατοµορφές σε ενδονεφρικούς κλάδους και µείωση του δείκτη παρεγχυµατικής αντίστασης. Ποια από τις ακόλουθες απεικονιστικές µεθόδους, θεωρείται εξέταση εκλογής για έλεγχο νεφραγγειακής υπέρτασης; A. Ενδοφλέβια ουρογραφία (ΙVU) B. Υπολογιστική τοµογραφία (CT) Γ. Έγχρωµη Doppler Υπερηχοτοµογραφία (Triplex) ∆. Αγγειογραφία νεφρικών αγγείων Σωστή απάντηση είναι η ∆ Εξέταση εκλογής της νεφραγγειακής υπέρτασης είναι η συµβατική διαδερµική αγγειογραφία, µε καθετηριασµό της µηριαίας αρτηρίας και άµεση απεικόνιση της αορτής και των νεφρικών αρτηριών, η οποία παρέχει επιπλέον και τη δυνατότητα θεραπευτικής παρέµβασης µε τοποθέτηση stent.