ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν. ΑΘΗΝΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Διευθυντής Ι.Ε. Καλλικάζαρος ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΆ ΘΈΜΑΤΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΏΝ ΠΑΘΉΣΕΩΝ 2014 Επιμέλεια: Ιωάννης Ν. Βλασερός AΘΗΝΑ 2014 ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν. ΑΘΗΝΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Διευθυντής Ι.Ε. Καλλικάζαρος ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΆ ΘΈΜΑΤΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΏΝ ΠΑΘΉΣΕΩΝ 2014 Επιμέλεια: Ιωάννης Ν. Βλασερός Καρδιολογικό τμήμα, Ιπποκράτειο Γ.Ν. Αθηνών Με τη συνεργασία της Α’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής Υπό την αιγίδα της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας ΑΘΉΝΑ 2014 Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 1 2 «Υπερηχογραφικά Θέματα Καρδιαγγειακών Παθήσεων» 2014 Eπιμέλεια: Ιωάννης Ν. Βλασερός Σελιδοποίηση, σχεδιασμός και παραγωγή έντυπης έκδοσης: Creative CODE Το βιβλίο διατίθεται και σε ηλεκτρονική μορφή PDF και ePUB* ISBN: 978-618-81435-2-4 Έκδοση: Αθήνα 2014 Σχεδιασμός και παραγωγή ePUB: ePUB coders publications with mobility, quality and readability by Creative CODE experience ltd the reading *Κατεβάστε τo ePUB του βιβλίου για το tablet ή το smartphone σας από τις ιστοσελίδες: www.invlasseros.gr και www.echolabhippo.wordpress.com ή επικοινωνήστε με την εταιρεία παραγωγής, Creative CODE: Tηλ.: 210 7244 762 | email: [email protected] για να σας σταλεί ηλεκτρονικά. Το βιβλίο της έκδοσης διατίθεται στο πρότυπο ePUB και είναι συμβατό με την πλειονότητα των συσκευών ανάγνωσης iOS (iPad, iPhone, iPod Touch), Android, desktop readers (PC, Μac) κ.ά. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 ΠΡOΛΟΓΟΣ Τα υπερηχογραφικά θέματα 2014 αποτελούν τη συνοδευτική έκδοση του 12ου Ετήσιου Σεμιναρίου Κλινικής Υπερηχογραφίας των Καρδιαγγειακών παθήσεων, που διοργανώνεται από το Καρδιολογικό Τμήμα του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Αθηνών με τη συνεργασία της Α΄ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών και υπό την αιγίδα της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας. Η έκδοση αυτή αποτελεί την επιτομή της θεματολογίας του 12ου Ετήσιου Σεμιναρίου Κλινικής Υπερηχογραφίας των Καρδιαγγειακών Παθήσεων. Θεωρούμε ότι ολοκληρώνει με ουσιαστικό τρόπο με την έντυπη αποτύπωση των νέων γνώσεων και των υψηλού επιπέδου παρουσιάσεων των ομιλητών. Η υπερηχογραφία δεν είναι μόνο ευρύτατα διαδεδομένη και εύχρηστη, έχει να παρουσιάσει και συνεχή αλματώδη πρόοδο, με όλο και νεότερες τεχνικές. Το παρόν εγχειρίδιο αποσκοπεί στο να περάσει στο πλατύ κοινό με εύληπτο τρόπο τις δυσνόητες πτυχές της σύγχρονης τεχνολογίας των υπερήχων. Η υπερηχογραφία δίκαια είναι η πιο χρησιμοποιούμενη εξέταση στη λήψη διαγνωστικών και θεραπευτικών αποφάσεων για όλο το φάσμα των καρδιαγγειακών παθήσεων. Μπορεί και συμμετέχει στην εκτίμηση των βαλβιδοπαθειών, της λειτουργικότητας της αριστεράς κοιλίας, της αιμάτωσης και βιωσιμότητας του μυοκαρδίου αλλά και στις μελέτες της σύγχρονης καρδιολογίας. Η χρησιμότητα του εν λόγω εγχειριδίου έγκειται στην ουσιαστική κάλυψη των πλέον σύγχρονων θεμάτων με έντονο κλινικό αλλά και ακαδημαϊκό ενδιαφέρον. Με την έκδοση αυτή θέλουμε να συμμετάσχουμε ουσιαστικά στην παροχή συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης και ευχόμαστε να συνεχίσουμε να την παρέχουμε. Με εκτίμηση, Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ Ι.Ε. ΚΑΛΛΙΚΑΖΑΡΟΣ Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 3 4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. Γ. Δ. Αθανασόπουλος Ο ρόλος της δυναμικής υπερηχοκαρδιογραφίας στη διάγνωση και προγνωστική αξιολόγηση στη στεφανιαία νόσο 5 2. Αριστείδης Ανδρουλάκης, FESC Αρτηρίτις Takayasu 11 3. Αικατερίνη Αυγεροπούλου Αμυλοείδωση Καρδίας 15 4. Ηλίας Καραμπίνος Λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς κολπικής αρχής: μια νέα αναγνωρισθείσα κλινική οντότητα 21 5. Γεώργιος Λάζαρος Περικαρδίτιδα μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου 27 6. Γ. Μπενέτος, Κ. Τούτουζας, Χ. Στεφανάδης Προγνωστική αξία της φλεγμονής της καρωτίδας 32 7. Γεώργιος Τζάνης, Μαρία Μπόνου, Ιωάννης Μπαρμπετσέας Θρόμβωση Προσθετικής Αορτικής Βαλβίδας 43 8. Δημήτρης Τσιάπρας Δυσλειτουργία Διαδερμικά Τοποθετημένης Αορτικής Βαλβίδας 51 9. Κυριάκος Δημητριάδης, Κωνσταντίνος Τσιούφης Υπέρηχοι και απονεύρωση νεφρικής αρτηρίας 56 10. Ε. Ι. Χατζησταματίου, Δ. Γ. Κωνσταντινίδης, Κ. Ε. Μανάκος Στένωση Νεφρικών Αρτηριών 61 11. Ιωάννης Ν. Βλασερός MD, FESC, FISCU Η Δυναµική Υπερηχογραφία στην εκτίµηση της βαρύτητας των βαλβιδικών παθήσεων 67 Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 5 Ο ρόλος της Δυναμικής Υπερηχοκαρδιογραφίας στη διάγνωση και προγνωστική αξιολόγηση στη στεφανιαία νόσο Γ. Δ. Αθανασόπουλος Αναπληρωτής Διευθυντής Υπέυθυνος Μονάδος Αναιμάκτων Διαγνωστικών Καρδιολογικός Τομέας Ωνασείου Καρδιολογικού Κέντρου Ο επιπολασμός και η επίπτωση της στεφανιαίας νόσου παραμένουν σε υψηλά επίπεδα και συνιστούν μείζονες συνιστώσες της καρδιαγγειακής και συνολικής νοσηρότητος, ανεξαρτήτως φύλου και ηλικίας, κατά την τρέχουσα δεκαετία, με προβαλλόμενες αυξητικές τάσεις και για την επόμενη (πίνακας 1). Επιπροσθέτως, στον σημαντικά αυξημένο πληθυσμό με γνωστή στεφανιαία νόσο που έχει ήδη επαναιματωθεί, αξιόλογο ποσοστό παραμένει με υπολειπόμενη ισχαιμία, σιωπηλή ή και έκδηλη, παρά την εφαρμοζόμενη φαρμακευτική αγωγή (πίνακας 2). Το συνολικό κόστος της διαχειρίσεως του προβλήματος της χρόνιας στεφανιαίας νόσου είναι σημαντικό, με καίρια συνεισφορά σε αυτό του κόστους που αφόρα εξωνοσοκομειακούς ασθενείς (πίνακας 3). Για τη διαστρωμάτωση κινδύνου στη χρόνια στεφανιαία νόσο έχει επισημανθεί, κατά την πρόσφατη 5ετία, η καίρια σημασία της αξιολογήσεως της υπολειπόμενης ισχαιμίας όσον αφόρα τόσο την έκταση, όσο και τη ζώνη εντοπίσεως αυτής. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 6 ΠΙΝΑΚΑΣ 1 ΠΙΝΑΚΑΣ 2 ΠΙΝΑΚΑΣ 3 Έχει συστηματικά διατυπωθεί η άποψη, στις οδηγίες τόσο της Αμερικανικής όσο και Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας, ότι απαιτείται η διαπίστωση ικανής εκτάσεως ισχαιμίας προκείμενου να διασφαλισθεί επαρκής συνεισφορά της επεμβατικής επαναιματώσεως σε σύγκριση με την σύγχρονη φαρμακευτική αγωγή. Η γνώση της ανατομίας των στεφανιαίων αποτελεί πλέον ικανή μεν, αλλά όχι και αναγκαία προϋπόθεση, ώστε να κριθεί η αναγκαιότητα και σκοπιμότητα των επεμβατικών επαναιματώσεων. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 Αμφότερες οι Εταιρείες, στις αντίστοιχες κατευθυντήριες οδηγίες, θεωρούν ότι προϋπόθεση για τη διαστρωμάτωση κινδύνου, ώστε να πιστοποιηθεί η αναγκαιότητα επαναιματώσεως, είναι η διενέργεια δυναμικών μελετών που περιλαμβάνουν και τη δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία, ώστε να εκτιμηθεί η ετήσια πιθανότητα καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Μάλιστα, θεωρείται επιβεβλημένη η αξιολόγηση τόσο των συμπτωμάτων, όσο και του αποτελέσματος της δυναμικής μελέτης μετά τη βέλτιστη εφαρμογή της σύγχρονης φαρμακευτικής αγωγής. Τα επίπεδα <1% και >3% θεωρούνται τα όρια διακρίσεως των ασθενών χαμηλού, είτε υψηλού κινδύνου για καρδιακά συμβάματα αντιστοίχως. Για τη δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία, παράμετροι που λαμβάνονται υπ’ όψιν για την αξιολόγηση της εκτάσεως της υποκείμενης ισχαιμίας, είναι: 1. το επίπεδο φορτίσεως στην ανάδειξη ισχαιμίας (καρδιακή συχνότητα, είτε δόση χορηγούμενου διεγέρτου) 2. ο αριθμός των μυοκαρδιακών τμημάτων που αναδεικνύονται δυσπραγούντα με δυσύνεργη μηχανική απάντηση (πάχυνση) 3. η συνολικά αναδεικνυόμενη συστολική εφεδρεία της αριστερής κοιλίας (αδυναμία επαρκούς βελτιώσεως μειωμένου εν ηρεμία κλάσματος εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας, είτε επαρκούς μειώσεως του τελοσυστολικού όγκου) 4. η έκταση της ισχαιμικής ζώνης σε σχέση με αναλογούσα αγγειακή κατανομή (αναδείξη ισχαιμίας σε πλείονες αγγειακές ζώνες) 5. η ανάδειξη μειωμένης εφεδρείας ροής στην περιφέρεια του πρόσθιου κατιόντος κλάδου της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας 6. ο ρυθμός αποκαταστάσεως της μηχανικής δυσυνέργιας σε περιπτώσεις ισχαιμικής απαντήσεως ΠΙΝΑΚΑΣ 4 Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 7 8 Η έκταση της δυσυνεργικής /ισχαίμουσας ζώνης, πρέπει να υπερβαίνει το 10% της συνολικής μυοκαρδιακής μάζας (κατά συνεκδοχή, το αντίστοιχο ποσοστό των αναλυόμενων 11 είτε 16 μυοκαρδιακών τμημάτων της αριστερής κοιλίας), προκείμενου να τεκμηριωθεί ένδειξη επαναιματώσεως. Μάλιστα, ακόμη και σε περιπτώσεις γνωστών ανατομικών στενώσεων περί 50 έως 70% απαιτείται, επί απουσίας δυναμικής αξιολογήσεως πριν τη διενέργεια στεφανιογραφίας, να πραγματοποιείται πάραυτα, κατά τη διενέργεια της στεφανιογραφίας, αξιολόγηση της παθοφυσιολογικής βαρύτητος των στενώσεων, με χρήση του δείκτη εφεδρείας ροής (FFR fractional flow reserve), πριν οιαδήποτε παρέμβαση επαναιματώσεως, σε ασθενείς με σταθερή χρόνια στεφανιαία νόσο (πίνακας 5). ΠΙΝΑΚΑΣ 5 Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 Παρόμοια στρατηγική πρέπει να εφαρμόζεται σε ασθενείς που ήδη έχουν υποστεί παλαιότερα επαναιμάτωση, όσο και ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Οι τρέχουσες εξελίξεις στην υπερηχοκαρδιογραφική τεχνολογία, έχουν επιτρέψει την κλινική εφαρμογή της τριδιάστατης απεικονίσεως, για την ταχεία καταγραφή του συνόλου των τόμων της αριστερής κοιλίας, από μία θέση λήψεως (κορυφαία) και δυνατότητα σε δεύτερο χρόνο αξιόπιστης επανασυνθέσεως και συγκριτικής αξιολογήσεως της τμηματικής παχύνσεως και μηχανικών δυσυνεργιών (πίνακας 6). ΠΙΝΑΚΑΣ 6 Επιπροσθέτως, η ανάλυση των καμπύλων επιμήκους τοιχωματικής τάσεως (strain) σε μυοκαρδιακά τμήματα που δεν είναι δυσύνεργη σε ηρεμία, επιτρέπει την ταυτοποίηση αυτών που ενδεχομένως αναδείξουν καθυστερημένη, μετά τη σύγκλιση της αορτικής βαλβίδας, μέγιστη τιμή της καμπύλης επιμήκους τάσεως, δεδομένο που κατά τεκμήριο, αποτελεί ισχυρή ένδειξη συστοίχως ισχαιμίας (πίνακας 7). Η ευχέρεια διαθωρακικής εκτιμήσεως της εφεδρείας ροής στην περιφέρεια του πρόσθιου κατιόντος, στην συντριπτική πλειοψηφία των εξεταζόμενων (μετά χορήγηση αδενοσίνης), συνδυαζόμενη με την ανάλυση της κατανομής του χρονισμού της τμηματικής επιμήκους συστολικής τάσεως (strain) κατά τη φόρτιση με δοβουταμίνη, δίδει εξαιρετικής σημασίας δεδομένα για την άρτια και ασφαλή, προγνωστικά, αξιολόγηση της υποκείμενης ισχαιμίας (πίνακας 8). Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 9 10 ΠΙΝΑΚΑΣ 7 Ισχαιμική απάντηση με καθυστερημένη καμπύλη τοιχωματικής επιμήκους τάσεως στο μεσοκοιλιακό. ΠΙΝΑΚΑΣ 8 Ασθενής με επαρκή εφεδρεία ροής στον πρόσθιο κατιόντα, παρά την γνωστή, ενδιάμεσου βαρύτητος, χρόνια στένωση συστοίχως και ανάδειξη ισχαιμίας στο κατώτερο τοίχωμα μικρότερης του 10% του συνολικά εκτιμώμενου μυοκαρδίου. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 11 Αρτηρίτις Takayasu Αριστείδης Ανδρουλάκης, FESC Διευθυντής Ε.Σ.Υ. Καρδιολογικού Τμήματος, Ιπποκράτειο Γ.N. Αθηνών Πρόκειται για σπάνια, κοκκιωματώδη χρόνια φλεγμονή του τοιχώματος των μεγάλων και μέσου μεγέθους αρτηριών (>4mm), κυρίως της αορτής και των κλάδων της. Προσβάλλει 2.6-6.4 άτομα/εκατομμύριο πληθυσμού στο Δυτικό Κόσμο, ιδίως γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας (<50 ετών, συνήθως 20-30) και Ασιατικής καταγωγής. Σχέση ♀: ♂ @ 8:1 Θεωρείται άγνωστης αιτίας, σχετίζεται με Αυτοάνοσα νοσήματα (σπειραματονεφρίτιδα, σε Λύκο, πολυμυοσίτιδα, πολυμυαλγία, ρευματοειδή αρθρίτιδα, ν. Still, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα). Συνήθως η νόσος ξεκινά με οξέα φαινόμενα ασαφούς αιτιολογίας (κεφαλαλγία, ναυτία, αρθραλγίες, πυρέτιο-FUO, απώλεια βάρους). Ακολουθεί χρόνια φάση (μήνες ή έτη αργότερα), όπου ενδεχομένως γίνονται εμφανείς οι αρτηριακές εμπλοκές. Τα δύο στάδια μπορεί κατά περιοχές να συνυπάρχουν. Τέλος, αναφέρεται η τελική, μη επηρεαζόμενη από την«ειδική» αγωγή burnedout φάση, όπου μόνο μηχανικά μπορεί ενδεχομένως να αντιμετωπιστούν κάποια προβλήματα. Προσβάλλει την αορτή σε όλα της τα επίπεδα και τους μεγάλους κλάδους της με τη μορφή της ίνωσης και των τριών αρτηριακών χιτώνων-παναρτηρίτις (αρχικά προσβάλλονται οι μέσος1έξω). Σαν συνέπεια προκαλείται συνήθως αρτηριακή στένωση (στο 85% των περιπτώσεων, με επακόλουθη ισχαιμία -πχ. υποτασική αμφιβληστροειδοπάθεια, καρωτιδική στένωση, στεφανιαία νόσος 10%, νεφραγγειακή υπέρταση, πνευμονική υπέρταση, σπονδυλοβασική ισχαιμία, φλεγμονώδης νόσος εντέρου, δια- Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 12 λείπουσα χωλότης). Σπανιώτερα προκαλείται διάταση-ανεύρυσμα (2%). Στο υπόλοιπο 13% ανευρίσκονται μεικτές βλάβες. Χαρακτηριστικό της νόσου είναι η ύπαρξη ενδιάμεσων τμημάτων χωρίς μεγάλες βλάβες (‘skip-lesions’). Ανεπάρκεια της αορτής προκαλείται επί προσβολής της ανιούσης αορτής στο 25%. Σπάνια είναι αιτία ανερμήνευτης συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, ενώ αποτελεί αιτία δευτεροπαθούς υπέρτασης με πολλαπλούς μηχανισμούς (στένωση νεφρικών αρτηριών, αύξηση αορτικής σκληρίας, μείωση ευαισθησίας τασεουποδοχέων, κλπ). Στην Κλινική μας μάλιστα νοσηλεύτηκαν πέντε ασθενείς (4 γυναίκες, ένας άνδρας) με ποικιλία εκδηλώσεων, όλοι όμως είχαν στο ιστορικό τους υπέρταση. Η 5-ετής και η 10-ετής επιβίωση είναι 69% και 36% όταν υπάρχουν περισσότερες από 2 επιπλοκές. Η θνητότητα φθάνει το 30% την 5 ετία. Το 50% των θανάτων οφείλεται σε ΣΚΑ λόγω σημαντικής υπέρτασης ή ανεπάρκειας αορτής. Μόνο το 28% των ασθενών επιτυγχάνει συνεχή υποχώρηση. Στους περισσότερους ασθενείς η νόσος επιδεικνύει είτε συνεχή δραστηριότητα είτε εξάρσεις και υφέσεις. Μεταξύ των πολλών συμπτωμάτων και σημείων που μπορεί να προκαλέσει, αναφέρονται σαν ιδιαιτερότητες η κεφαλαλγία (50%-70% - σε μία από τις ασθενείς μας ήταν το έντονο και κυρίαρχο σύμπτωμα), η ‘αναίτια’ ορθοστατική υπόταση, αρθραλγίες (28%-75%), απώλεια βάρους (10%-18%), καθ’έξιν αποβολές κυήματος (άλλη ασθενής μας είχε ιστορικό 6 αποβολών), διαφορά στην Συστολική Αρτηριακή Πίεση μεταξύ των χεριών (45%-69%), καρωτιδοδυνία, υπέρταση (28%-58%), ανεπάρκεια αορτής (20%-24%), σύνδρομο Raynaud’s (15%), Οπτικές διαταραχές (16%-35%), κλπ. Ο Εργαστηριακός έλεγχος είναι συνήθως μη ειδικός. Αυξημένη ΤΚΕ. 50mm, ήπια αναιμία, λευκοκυττάρωση. Τα RF, ANA, anticardiolipin ab, ANCA είναι όπως στο γενικό πληθυσμό. Αναφέρεται υπολευκωματιναιμία, αύξηση των VCAM-1 (soluble vascular cell adhesion molecule-1), του Ινωδογόνου, της alpha2-σφαιρίνης και των γ-σφαιρινών. Η Γενική των ούρων μπορεί να είναι ενδεικτική νεφρωτικού συνδρόμου. Από ειδικές εξετάσεις, ανευρίσκονται μεν υψηλοί τίτλοι Circulating antiendothelial antibodies και Circulating antiaortic antibodies, αλλά σε εξειδικευμένα Κέντρα. Από τα σημαντικότερα σημεία στην κλινική διευθέτηση των ασθενών αποτελεί η εκτίμηση του βαθμού της τυχόν δραστηριότητος της νόσου. Αυτή γίνεται με την συνεκτίμηση των επιπέδων της Pentraxin-3 (PTX3) > 1 ng/mL, του serum amyloid P, της C-reactive protein (CRP), της MRI (εκτίμηση πάχους τοιχώματος, τοιχωματικού οιδήματος με contrast enhancement), και κυρίως της 18-FDG-PET. Νέοι δείκτες (πχ. ο ραδιενεργός PK11195) που προσκολλάται σε περιφερικούς υποδοχείς βενζοδιαζεπίνης πάνω σε ενεργοποιημένα monocyte/macrophages ερευνώνται με το PET. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 13 ΕΙΚΟΝΑ 1: Υπερηχογράφημα κοιλιακής αορτής σε επικήκη (αριστερά) και βραχύ άξονα (δεξιά). Σημαντική είναι η πάχυνση του αορτικού τοιχώματος που παρουσιάζει επιπλέον πολύ αυξημένη ηχωγένεια, ενώ ταυτόχρονα υπάρχει σημαντική μείωση του αορτικού αυλού (ουρά ποντικού). Κατά τον καθετηριασμό δεν υπήρξε καμία δυσχέρεια ανόδου των καθετήρων από τη δεξιά μηριαία αρτηρία. Υπήρχε έντονο φύσημα στην κοιλιακή χώρα. Η ασθενής χαρακτηρίστηκε ως «η κυρία-φύσημα», γιατί εκ των υστέρων ακουγόταν φύσημα σε οποιαδήποτε περιοχή την άκουγε κανείς. Από θεραπευτικής πλευράς τα κορτικοειδή είναι η βάση της αγωγής. Η αζαθειοπρίνη, η μεθοτραξάτη, η κυκλοφωσφαμίδη, αντι-TNF θεραπείες (Infliximab, Etanercept),αναστολείς των υποδοχέων της ιντερλευκίνης-6 (Tocilixumab) και το χειμερικό αντίσωμα IgG1 Rituximab - προσκολλάται στο CD20 που εκφράζεται στην επιφάνεια των B κυττάρων (B-cell depletion therapy) αποτελούν επιπλέον σύγχρονα όπλα στα χέρια των ειδικών. Από πλευράς υπερηχογραφίας παρατίθενται τα ευρήματα δύο εκ των ασθενών μας. Η 1η περίπτωση (εικόνα 1) αφορά σε γυναίκα 47 ετών που προσήλθε με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο που οφειλόταν σε στομιακή νόσο στελέχους 90% και στομιακή 90% της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Από το Νοσοκομείο που απεστάλη είχε τεθεί η υποψία της νόσου λόγω διαφορών στο σφυγμό μεταξύ των άκρων, που θα μπορούσε βεβαίως να οφείλεται σε αθηρωματική στένωση των υποκλειδίων αρτηριών. Η μελέτη με PET ανέδειξε μία burned-out μορφή της νόσου, χωρίς ενεργό δραστηριότητα. Η στεφανιαία νόσος της αντιμετωπίστηκε ενδαγγειακά με χρήση DES και κλασικής αγωγής, επειδή ήταν ασθενής πολύ υψηλού κινδύνου και επιπλέον ηρνείτο κάθε χειρουργική πράξη. Η δεύτερη περίπτωση αφορούσε σε γυναίκα 59 ετών που υπέστη οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο για πρώτη φορά στη ζωή της. Ο διαχωρισμός της αορτής ανεκαλύφθη 8 ημέρες μετά, κατά τη νοσηλεία της σε Νευρολογική Κλινική μεγάλου Νοσοκομείου. Τότε και παραπέμφθηκε στο Ιπποκράτειο για Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 14 ΕΙΚΟΝΑ 2Α: (αριστερά) CT θώρακος με τον διαχωρισμό της αορτής. Ο ακτινοδιαγνώστης δεν είχε σχολιάσει την συνοδό πάχυνση του αορτικού τοιχώματος. Τότε έγινε υπερηχογράφημα κοιλίας (δεξιά) όπου επιπλέον του διαχωρισμού αναδεικνύεται και η πάχυνση του αορτικού τοιχώματος. ΕΙΚΟΝΑ 2Β: Ακολούθησε η διενέργεια 18-FDG-PET-scan με πασιφανή δραστηριότητα στην θωρακική και κοιλιακή αορτή (λιγότερο). Καρδιοχειρουργική εκτίμηση και διευθέτηση, εν μέσω βαρειάς κλινικής εικόνας. Εκεί υπέπεσε στην αντίληψη των ιατρών και η πάχυνση του αορτικού τοιχώματος κατά την απεικόνιση τόσο με CT όσο και με το απλό υπερηχογράφημα της κοιλιακής αορτής με καρδιακό μορφομετατροπέα (εικόνα 2). Το 18-FDG-PET-scan εντόπισε έντονη μεταβολική δραστηριότητα στο αορτικό κυρίως τοίχωμα. Παρότι δεν έγινε βιοψία αρτηρίας ώστε να αποκλειστεί άλλη αρτηρίτιδα (πώς θα μπορούσε άλλωστε) η εν διενέργεια λεπτομερούς κλινικής εξέτασης έθεσε την σοβαρή υποψία αρτηρίτιδος Takayasu με προσβολή και περιφερικών αρτηριών. Η χορήγηση πρεδνιζολόνης «ανέστησε» την ασθενή με δραματική και ταχεία βελτίωση της κλινικής εικόνας. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 15 Αμυλοείδωση Καρδίας Αικατερίνη Αυγεροπούλου Διευθύντρια Ε.Σ.Υ. Καρδιολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Η αμυλοείδωση είναι μια κλινική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από εξωκυττάρια εναπόθεση μη διαλυτών ινιδίων, που προέρχονται από την καθίζηση μη διαλυτών παθολογικών πρωτεϊνών.1 Το αμυλοειδές απαντάται σε διάφορα σπλάγχνα, αγγεία, συνδετικό ιστό και ευθύνεται για 1/1000 θανάτους στις ανεπτυγμένες χώρες.2 Η αμυλοείδωση χαρακτηρίζεται σαν δευτεροπαθής, όταν το αμυλοειδές είναι αποτέλεσμα χρονίων φλεγμονωδών καταστάσεων και σαν πρωτοπαθής, όταν σχετίζεται με αιματολογικές δυσκρασίες των πλασματοκυττάρων ή μακροσφαιριναιμίες, στις οποίες παρατηρείται παθολογική παραγωγή μονοκλωνικών αντισωμάτων κ και λ. Υπάρχουν και μορφές κληρονομικής αμυλοείδωσης, που συνδέονται με μετάλλαξη του γονιδίου της τρανθυρετίνης. Η νόσος έχει δυσμενή πρόγνωση εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, από δε της εκδηλώσεως καρδιακής ανεπάρκειας το προσδόκιμο δεν ξεπερνάει τους 6 μήνες. Η υπερτροφία των καρδιακών τοιχωμάτων, σε συνδυασμό με χαμηλά δυναμικά στο ηλεκτροκαρδιογράφημα έχουν ικανοποιητική ευαισθησία και ειδικότητα. Η διάγνωση τίθεται με βιοψία νεφρού επί νεφρωσικού συνδρόμου ή υποδορίου λίπους, ούλων, καρδιάς κλπ. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 16 ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ • • • • • • Αύξηση της μάζας του μυοκαρδίου και του πάχους των βαλβίδων. Αμφικολπική διάταση. Διαστολική δυσλειτουργία με δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Περικαρδιακή συλλογή. Σε τελικά στάδια συστολική δυσλειτουργία.3, 4 Το δισδιάστατο strain έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό στην εκτίμηση της πρώιμης συστολικής δυσλειτουργίας σε άτομα με καρδιακή αμυλοείδωση και σχετικά διατηρημένο κλάσμα εξωθήσεως. Το επίμηκες strain των βασικών τμημάτων επηρεάζεται πρωιμότερα. Τιμή του συνολικού επιμήκους strain <11,78%, μαζί με παραμέτρους σοβαρής διαστολικής δυσλειτουργίας αναδεικνύει την υποομάδα με την πτωχότερη πρόγνωση. ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Η μαγνητική τομογραφία με σκιαγραφικό αναδεικνύει πρόσληψη υπενδοκαρδιακά ή και σε όλο το πάχος του μυοκαρδίου. Στην απλή μαγνητική τομογραφία η ακολουθία Τ1 είναι σημαντικά παρατεταμένη στην αμυλοείδωση, σε σχέση με την ομάδα των μαρτύρων ή ατόμων με στένωση αορτικής βαλβίδος (ROC=0,97).6 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η τροπονίνη και τα νατριουρητικά πεπτίδια είναι επηρεασμένα όπως στους λοιπούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Η θεραπεία σε άτομα με αρχόμενη νόσο έγκειται στην καταπολέμηση της αιματολογικής δυσκρασίας με υψηλή δόση χημειοθεραπευτικών και έγχυση αρχέγονων κυττάρων του ασθενούς σε εξειδικευμένα κέντρα. Η θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας περιορίζεται στην χρήση διουρητικών και σπιρονολακτόνης, ο δε ρόλος των β αποκλειστών και των αναστολέων του RAAS δεν θεωρείται ευεργετικός. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Πρόκειται για γυναίκα 76 ετών με ιστορικό θυρεοειδεκτομής που εμφανίστηκε το 2002 στην νεφρολογική κλινική του νοσοκομείου με κλινικές εκδηλώσεις νεφρωσικού συνδρόμου, χωρίς έκπτωση νεφρικής λειτουργίας, η οποία υπεβλήθη σε βιοψία νεφρού, που ανέδειξε προσβολή των νεφρικών αγγείων και σπειραμάτων από αμυλοειδές. Στην ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων ορού και ούρων διαπιστώθηκε παραπρωτεϊναιμία IgG/λ, στην δε βιοψία μυελού διαπιστώθηκε διήθηση με πλασματοκύτταρα σε ποσοστό 15%. Το υπερηχογράφημα καρδιάς τότε, είχε αναδείξει αριστερά κοιλία φυσιολογικών διαστάσεων και συσταλτικότητος, με ελαφρώς πεπαχυσμένα τοιχώματα και μικρή περικαρδιακή Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 συλλογή. Η ασθενής υποβλήθηκε σε χημειοθεραπευτικά σχήματα (δοξορουβικίνη - βινκριστίνη και δεξαμεθαζόνη), με βελτίωση της εικόνας του μυελού. Το 2003, λόγω υποτροπής του νεφρωσικού συνδρόμου και της παραπρωτεϊναιμίας και επιδεινώσεως της υπερηχοκαρδιογραφικής εικόνας, αλλά και της καρδιοτοξικότητος του παλαιοτέρου σχήματος υπεβλήθη σε χημειοθεραπεία με alkeran και medrol σε τρία μηνιαία σχήματα, με μερική ανταπόκριση της παραπρωτεϊναιμίας και του νεφρωσικού συνδρόμου. Η κατάσταση της παρέμεινε σταθερή, με κλάσμα εξωθήσεως γύρω στο 50%, μέτρια πνευμονική υπέρταση και διαστολική δυσλειτουργία περιοριστικού τύπου, αλλά με ικανοποιητικό λειτουργικό στάδιο NYHA II, η δε ασθενής παρακολουθείτο παράλληλα από αιματολόγους και νεφρολόγους. Από το 2010 παρουσιάστηκε επιδείνωση του λειτουργικού σταδίου και των δεικτών συστολικής λειτουργίας με αύξηση των πλασματοκυττάρων στην βιοψία του μυελού, αλλά η ασθενής αρνήθηκε περαιτέρω χημειοθεραπεία. Έκτοτε παρουσιάζει βαθμιαία επιδείνωση του λειτουργικού της σταδίου και πρόσφατα παρουσίασε κολπική μαρμαρυγή. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΠΡΟΣΦΑΤΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ WBC: 4700, Ht:43%, Hb:14, PLT:224000, ΟΥΡΙΑ:69, ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ:1,1, ΝΑΤΡΙΟ: 129, ΚΑΛΙΟ: 5, ΛΕΥΚΩΜΑΤΑ: 5, ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΗ: 3,2, ΒΝΡ: 700. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Ετέθη σε αγωγή με φουροσεμίδη, σπιρονολακτόνη, δακτυλίτιδα, καρβεδιλόλη και sintrom για τον έλεγχο των συμπτωμάτων και της καρδιακής συχνότητας της κολπικής μαρμαρυγής. ΕΙΚΟΝΑ 1. Ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας ασθενούς. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 17 18 ΕΙΚΟΝΑ 2. Ακτινογραφία θώρακος en face. EIKONA 4. Υπερηχογραφική παραστερνική τομή στον επιμήκη άξονα της αριστερής κοιλίας. EIKONA 6. Υπερηχογραφική παραστερνική τομή στον επιμήκη άξονα της αριστερής κοιλίας. ΕΙΚΟΝΑ 3. Ακτινογραφία θώρακος profile. ΕΙΚΟΝΑ 5. Υπερηχογραφική παραστερνική τομή στον βραχύ άξονα της αριστερής κοιλίας, στο επίπεδο των γλωχίνων της μιτροειδούς. ΕΙΚΟΝΑ 7. Μικρού βαθμού διαφυγή μιτροειδούς βαλβίδας. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 19 ΕΙΚΟΝΑ 8. Μετρίου βαθμού διαφυγή τριγλώχινας βαλβίδας. ΕΙΚΟΝΑ 9. Διαμιτροειδική φασματική ροή Doppler. ΕΙΚΟΝΑ 10. Φασματική ροή Doppler διαφυγής τριγλώχινας βαλβίδας. ΕΙΚΟΝΑ 11. M-mode απεικόνιση της κάτω κοίλης φλέβας. ΕΙΚΟΝΑ 12. Τρισδιάστατη υπερηχογραφική απεικόνιση. ΕΙΚΟΝΑ 13. Επιμήκεις κυματομορφές strain τεσσάρων κοιλοτήτων. ΕΙΚΟΝΑ 14. Επιμήκεις κυματομορφές strain δύο κοιλοτήτων. ΕΙΚΟΝΑ 15. Επιμήκεις κυματομορφές strain τριών κοιλοτήτων. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 20 ΕΙΚΟΝΑ 16. Κυματομορφές ακτινικού strain. ΕΙΚΟΝΑ 17. Κυματομορφές κυκλοτερούς strain. ΕΙΚΟΝΑ 18. Κυματομορφές Doppler strain. Βιβλιογραφικές παραπομπές 1 Selvanayagam JB, Hawkins PN, Paul B, Myerson SG, Neubauer S. J Am Coll Cardiol. Evaluation and management of the cardiac amyloidosis. 2007 Nov 27;50(22):2101-10. 2 Rapezzi C, Merlini G, Quarta CC, Riva L, Longhi S, Leone O, Salvi F, Ciliberti P, Pastorelli F, Biagini E, Coccolo F, Cooke RM, Bacchi-Reggiani L, Sangiorgi D, Ferlini A, Cavo M, Zamagni E, Fonte ML, Palladini G, Salinaro F, Musca F, Obici L, Branzi A, Perlini S. Systemic cardiac amyloidoses: disease profiles and clinical courses of the 3 main types. Circulation. 2009 Sep 29;120(13):1203-12. 3 Bellavia D, Abraham TP, Pellikka PA, Al-Zahrani GB, Dispenzieri A, Oh JK, Bailey KR, Wood CM, Novo S, Miyazaki C, Miller FA Jr. Detection of left ventricular systolic dysfunction in cardiac amyloidosis with strain rate echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2007 Oct;20(10):1194-202. 4 Buss SJ, Emami M, Mereles D, Korosoglou G, Kristen AV, Voss A, Schellberg D, Zugck C, Galuschky C, Giannitsis E, Hegenbart U, Ho AD, Katus HA, Schonland SO, Hardt SE. Longitudinal left ventricular function for prediction of survival in systemic light-chain amyloidosis: incremental value compared with clinical and biochemical markers. J Am Coll Cardiol. 2012 Sep 18;60(12):1067-76. 5 Koyama J, Falk RH. Prognostic significance of strain Doppler imaging in light-chain amyloidosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2010 Apr;3(4):333-42. 6 Karamitsos TD, Piechnik SK, Banypersad SM, Fontana M, Ntusi NB, Ferreira VM, Whelan CJ, Myerson SG, Robson MD, Hawkins PN, Neubauer S, Moon JC. Noncontrast T1 mapping for the diagnosis of cardiac amyloidosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2013 Apr;6(4):488-97. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 21 Φαρμακευτική «διόρθωση» ανεπάρκειας μιτροειδούς. Case Presentation. Λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς κολπικής αρχής: μια νέα αναγνωρισθείσα κλινική οντότητα Ηλίας Καραμπίνος Διευθυντής Γ΄ Καρδιολογικής Κλινικής, Ευρωκλινική Αθηνών Παρουσίαση περιστατικού Ασθενής γυναίκα 65 ετών, υπερτασική με ιστορικό πρωτοδιαγνωσθείσας κολπικής μαρμαρυγής προ 6μήνου. Εκ της διαθωρακικής ηχωκαρδιογραφικής μελέτης διαπιστώθηκε συγκεντρική υπερτροφία τοιχωμάτων με φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας και μικρού βαθμού ανεπάρκεια μιτροειδούς. Συνεστήθη τότε ηλεκτρική ανάταξη της αρρυθμίας την οποία η ασθενής δεν αποδέχθηκε. Προσφάτως έγινε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με διπυριδαμόλη το οποίο απέβει αρνητικό για ισχαιμία μυοκαρδίου. Η ασθενής προσήλθε για προσφάτου ενάρξεως δύσπνοια προσπαθείας ΝΥΗΑ II ήδη από 2μήνου, προκειμένου να γίνει διοισοφάγειος μελέτη και ενδεχομένως ανάταξη της αρρυθμίας. Από την διαθωρακική ηχωκαρδιογραφία διαπιστώθηκε συγκεντρική υπερτροφία τοιχωμάτων αριστερής κοιλίας με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 22 ΕΙΚΟΝΑ 1 ΕΙΚΟΝΑ 2 ΕΙΚΟΝΑ 3 και ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδος μικρού προς μετρίου βαθμού 2/4. Ποσοτικοποίηση με τη μέθοδο PISA: Ανεπαρκούν Στόμιο ERO: 25mm2, Όγκος Παλινδρόμου Ροής RV: 30ml (Εικόνα 1) λόγω διάτασης ΕΙΚΟΝΑ 4 του μιτροειδικού δακτυλίου 43,5χιλ (Εικόνα 2, πράσινη γραμμή ) και του αριστερού κόλπου (Δείκτης Όγκου του Αριστερού Κόλπου LVAi 5 67,2 ml/m2). Από τη διοισοφάγειος ελέτη, αποκλείσθηκε η παρουσία θρόμβου εντός του αριστερού κόλπου και του ωτίου αυτού. Η ασθενής υποβλήθηκε επιτυχώς σε ηλεκτρική ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής με 200J. Την επομένη ημέρα και ενώ η ασθενής εξέρχετο του Νοσοκομείου υπέστη απρόσμενα πνευμονικό οίδημα επί εδάφους παροξυσμού αρτηριακής υπέρτασης 160/100mmHg. Η ασθενής μεταφέρθηκε στη Μονάδα Εμφραγμάτων και αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς. Υποβλήθηκε σε διαθωρακική ηχωκαρδιογραφική μελέτη την επομένη ημέρα του επεισοδείου, μετά από αρνητικό ισοζύγιο υγρών 3L. Αυτή τη φορά διαπιστώθηκε αύξηση της ανεπάρκειας της Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 23 ΕΙΚΟΝΑ 5 ΕΙΚΟΝΑ 6 μιτροειδούς βαλβίδος, η οποία πλέον χαρακτηρίσθηκε ως σημαντική. Ποσοτικοποίηση με τη μέθοδο PISA: Ανεπαρκούν Στόμιο ERO: 38mm2, Όγκος Παλινδρόμου Ροής RV: 45ml (Εικόνα 3 και 4). Bάσει των Οδηγιών για την αντιμετώπιση των Βαλβιδοπαθειών από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, η συμπτωματική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος αντιμετωπίζεται επεμβατικά. Θεωρώντας όμως την κλινική αυτή περίπτωση ως περιστατικό λειτουργικής ανεπάρκειας μιτροειδούς με φυσιολογική αριστερή κοιλία μη ισχαιμικής αρχής, προτιμήθηκε η συντηρητική αντιμετώπιση με αυστηρό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού. Η ασθενής προσήλθε μετά 3μηνο για επανεξέταση. Διαπιστώθηκε πλήρης εξάλειψη της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδος (Εικόνα 5 και 6) και ελάττωση της διάτασης του αριστερού κόλπου, του μιτροειδικού δακτυλίου 32-33χιλ και του Δείκτη Όγκου του Αριστερού Κόλπου LVAi ο οποίος υπολογίσθηκε 40 ml/m2. Συζήτηση Πρόκειται για επεισόδειο οξείας καρδιακής ανεπάρκειας συνεπεία λειτουργικής ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδος σοβαρού βαθμού λόγω διάτασης του δακτυλίου. Το έντονο δυναμικό στοιχείο της παθοφυσιολογίας εντοπίζεται κυρίως στην αύξηση του μεταφόρτιου της αριστερής κοιλίας λόγω της αύξησης της αρτηριακής πίεσης. Η λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος στην συγκεκριμένη περίπτωση δεν οφείλεται σε δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, αλλά μάλλον σε δυσλειτουργία του αριστερού κόλπου λόγω κολπικής μαρμαρυγής η οποία έχει προκαλέσει διάταση του δακτυλίου. Πρόκειται για μια νέα αναγνωρισμένη κλινική οντότητα με τον όρο Λειτουργική Ανεπάρκεια Μιτροειδούς Κολπικής Αρχής (atrial functional mitral regurgitation). Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος1 διακρίνεται σε πρωτοπαθή, η οποία οφείλεται αποκλειστικά σε βλάβη της μιτροειδικής συσκευής (βασικά των γλωχίνων ή/και του υποβαλβιδικού μηχανισμού) και σε δευτεροπαθή η οποία Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 24 αποδίδεται σε βλάβη των υποστηριζουσών δομών, κυρίως σε διαταραχή της γεωμετρίας της αριστερής κοιλίας. Διάφοροι μηχανισμοί εμπλέκονται στην παθοφυσιολογία της λειτουργικής ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδος όπως είναι: α) τάση των τενοντίων χορδών, συνεπεία διαταραχή της γεωμετρίας της αριστερής κοιλίας β) ελάττωση των δυνάμεων σύγκλεισης των γλωχίνων λόγω ελαττωμένης συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας γ) ασύγχρονη σύσπαση των θηλοειδών μυών δ) διάταση του μιτροειδικού δακτυλίου ή/και παραμόρφωση αυτού ε) το αυξημένο προφόρτιο και μεταφόρτιο της αριστερής κοιλίας. Επιπρόσθετα η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος ταξινομείται με βάση την κινητικότητα των γλωχίνων της βαλβίδος και είναι γνωστή ως ταξινόμηση κατά Carpentier. Με βάση αυτή υπάρχουν τρεις τύποι ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδος: α) Τύπος 1: χαρακτηρίζεται από φυσιολογική κινητικότητα των γλωχίνων και συνήθως οφείλεται σε διάταση του δακτυλίου (πχ.ρευματική προσβολή). β) Τύπος 2: χαρακτηρίζεται από εξεσημασμένη κινητικότητα των γλωχίνων λόγω πρόπτωσης αυτών ή/και ρήξης τενοντίων χορδών (π.χ. κυματίζουσα γλωχίνα -flail valve) γ) Τύπος 3: χαρακτηρίζεται από περιορισμένη κινητικότητα των γλωχίνων λόγω τάσης (tethering) των τενοντίων χορδών (π.χ. ισχαιμική ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδος μετά από έμφραγμα). Η Τύπου 1 ανεπάρκεια μιτροειδούς είναι συνήθως πρωτοπαθής, όπως στην ρευματική προσβολή (98% των περιπτώσεων διάτασης του δακτυλίου). Η λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος Τύπου 1, δεν είναι σαφώς προσδιορισμένη κλινική οντότητα και η απόφαση για την ορθότερη θεραπευτική στρατηγική προκαλεί μάλλον αμηχανία 2. Στη συγκεκριμένη περίπτωση η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος είναι λειτουργική Τύπου 1, κατά Carpentier. Η διάταση όμως του δακτυλίου και η συνεπαγόμενη σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος δεν μπορεί να αποδοθεί σε διαταραχή της γεωμετρίας και της συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας, αφού είναι απούσες. Σημειώνεται ότι μεμονωμένη διάταση της αριστερής κοιλίας δεν προκαλεί υποχρεωτικά λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος3. Για παράδειγμα έχει δειχθεί σε ασθενείς4 με σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδος και με συνοδό διατεταμένη αριστερή κοιλία ότι μόλις το 5% έχει μέτρια ή σοβαρή λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς. Και μάλιστα στους ασθενείς5 με σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδος καταδείχθηκε ότι λαμβάνει χώρα σε άλλοτε άλλο βαθμό μια αντιρροπιστική «ιστολογική επαύξηση-επέκταση» των γλωχίνων, οι οποίες επεκτεινόμενες τείνουν να καλύψουν σε διαφορετικό βαθμό και με διαφορετική αποτελεσματικότητα το επαυξανόμενο από την διάταση του δακτυλίου στόμιο της μιτροειδούς βαλβίδος. Φυσικά αποτελεί κλασσική γνώση ότι η χρόνια κολπική μαρμαρυγή μπορεί να συνοδεύεται από διάταση του αριστερού κόλπου με ή χωρίς ανεπάρκεια μιτροειδούς3. Κατά πόσο όμως η μεμονωμένη διάταση του δακτυλίου μπορεί να προκαλέσει σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς αποτελεί ερώτημα 6,7. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 Έχει δειχθεί σε μικρή ομάδα 32 ασθενών8 με μέτρια έως σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ablation, υποχώρηση της ανεπάρκειας της βαλβίδος σε follow up 6 μηνών. Ταυτόχρονα υπήρξε και ελάττωση της διάτασης του μιτροειδικού δακτυλίου και του αριστερού κόλπου. Τα ευνοικά αυτά αποτελέσματα ήταν εντονότερα στην υποομάδα των 21 ασθενών που δεν είχαν υποτροπές κατά το διάστημα της παρακολούθησης και παρέμεναν συνεχώς σε φλεβοκομβικό ρυθμό. Επισημαίνεται ότι γενικότερα η αναγνώριση της λειτουργικής ανεπάρκειας των κολποκοιλιακών βαλβίδων συνεπεία δυσλειτουργίας των κόλπων λόγω κολπικής μαρμαρυγής, είναι πολύ σημαντική στην καθημέρα κλινική πράξη. Υπογραμμίζει τη σημασία της ανάταξης της κολπικής μαρμαρυγής και της διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού. Η διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού είναι πολύ σημαντική, όχι μόνο για την αποφυγή οξέων αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδείων αλλά και την πρόληψη εγκατάστασης καρδιακής ανεπάρκειας. Ιστορικά είναι γνωστό ότι η χρόνια κολπική μαρμαρυγή αποτελεί αιτία καρδιακής ανεπάρκειας και αυξημένης νοσηρότητας. Έχει κυριαρχήσει η άποψη ότι η καρδιακή ανεπάρκεια στις περιπτώσεις αυτές αποδίδεται κυρίως και σχεδόν αποκλειστικά στην εμμένουσα ταχυαρρυθμία η οποία προκαλεί ταχυμυοκαρδιοπάθεια, μια κλινική οντότητα που πρωτοπεριγράφηκε το 1913 (Cossage AM and Braxton JA. QJM 1913). Έτσι θεωρήθηκε ότι ο έλεγχος της καρδιακής συχνότητας στην κολπική μαρμαρυγή είναι ικανή πρακτική αποτροπής της καρδιακής ανεπάρκειας. Αυτό επιβεβαιώθηκε και στη μελέτη AFFIRM, η οποία δημοσιεύθηκε το 2003 (NEJM) και κατέδειξε ότι η επιβίωση ήταν ίδια μεταξύ ασθενών με χρόνια κολπική μαρμαρυγή και αυστηρό έλεγχο της καρδιακής συχνότητας και ασθενών στους οποίους έγινε ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό, με την προυπόθεση ότι ελάμβαναν αντιπηκτική αγωγή με θεραπευτικό αντιπηκτικό αποτέλεσμα. Στη μελέτη αυτή όμως αφενός η κολπική μαρμαρυγή ήταν σχετικά προσφάτου ενάρξεως αφετέρου όλοι οι ασθενείς ήταν ασυμπτωματικοί. Στην πραγματικότητα όμως η ταχυμυοκαρδιοπάθεια εμπλέκεται στο 25-50% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και κολπική μαρμαρυγή. Είναι γνωστό όμως ότι η απώλεια του κολπικού «λακτίσματος» η οποία λαμβάνει χώρα κατά την κολπική μαρμαρυγή αφενός επιφέρει ελάττωση του όγκου παλμού, αφετέρου προκαλεί αύξηση του λιμνάζοντος όγκου αίματος εντός των κόλπων. Ως εκ τούτων προκαλείται αύξηση της πίεσης εντός των κόλπων και κατ’ επέκταση διάταση αυτών και των αντίστοιχων δακτυλίων, με συνέπεια διαφόρου βαθμού ανεπάρκεια των βαλβίδων. Εκ των δυο κολποκοιλιακών βαλβίδων η τριγλώχινα είναι η πιο ευάλωτη, καθότι ο δακτύλιος «στηρίζεται» μόνο από το δεξιό ινώδες τρίγωνο ενώ ιστολογικά είναι πιο περιορισμένης μάζας σε σχέση με τον αντίστοιχο της μιτροειδούς. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 25 26 Βιβλιογραφία 1. Simon Ray The echocardiographic assessment of functional mitral regurgitation European Journal of Echocardiography (2010) 11, i11–i17 doi:10.1093/ejechocard/jeq121. 2. Arman Kilic, David S. Schwartzman, Kathirvel Subramaniam et al. Severe Functional Mitral Regurgitation Arising From Isolated Annular Dilatation. Ann Thorac Surg 2010;90:13431345 3. Paul A. Grayburn. New Concepts in Functional Mitral Regurgitation:It Is Not Just a Disease of the Left Ventricle J Am Coll Cardiol 2013: 61:17:1817–9 4. Beaudoin J, Handschumacher MD, Zeng X, et al. Mitral valve enlargement in chronic aortic regurgitation as a compensatory mechanism to prevent functional mitral regurgitation in the dilated left ventricle. J Am Coll Cardiol 2013;61:1809 –16. 5. Sanfilippo AJ, Abascal VM, Sheehan M, et al. Atrial enlargement as a consequence of atrial fibrillation: a prospective echocardiographic study. Circulation 1990;82:792–7 6. Xiaoyan Zhou, MD; Yutaka Otsuji, MD; Shiro Yoshifuku et al Impact of Atrial Fibrillation on Tricuspid and Mitral Annular Dilatation and Valvular Regurgitation Circ J 2002; 66: 913 –916 7. Yutaka Otsuji, MD, FACC, Toshiro Kumanohoso, MD, Shiro Yoshifuku et al.. Isolated Annular Dilation Does Not Usually Cause Important Functional Mitral Regurgitation Comparison Between Patients With Lone Atrial Fibrillation and Those With Idiopathic or Ischemic Cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 2002;39:1651– 6 8. Zachary M. Gertz, MD, Amresh Raina, MD, Laszlo Saghy et al. Evidence of Atrial Functional Mitral Regurgitation Due to Atrial Fibrillation Reversal With Arrhythmia Control J Am Coll Cardiol 2011;58: 1474–81 Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 27 Περικαρδίτιδα μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου Γεώργιος Λάζαρος Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α. Η περικαρδίτιδα που εκδηλώνεται μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου συγκαταλέγεται στις ειδικές (δευτεροπαθείς) μορφές περικαρδίτιδας και ειδικότερα στα αποκαλούμενα σύνδρομα μετά από περικαρδιακή βλάβη (Post pericardial injury syndromes ή post cardiac injury syndromes) – (Εικόνα 1). Στην ίδια υποκατηγορία περιλαμβάνονται το σύνδρομο μετά περικαρδιοτομή που εκδηλώνεται στο 20-30% τω περιπτώσεων μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις καθώς και η μετατραυματική περικαρδίτιδα που μπορεί να είναι είτε ιατρογενής (στα πλαίσια διαδερμικών παρεμβάσεων, εμφύτευσης ηλεκτρονικών συσκευών και στα πλαίσια επεμβάσεων κατάλυσης με ποσοστό που κυμαίνεται από <1-5%), είτε μη ιατρογενής.1 Εικόνα 1: Κατάταξη συνδρόμων μετά από περικαρδιακή βλάβη. Τροποποιημένη από Imazio M et al. Int J Cardiol 2013;168:648-52. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 28 Κάνοντας ειδικότερη αναφορά στην περικαρδίτιδα μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, περιγράφονται δύο μορφές ή πρώιμη (pericarditis epistenocardica) και η όψιμη ή σύνδρομο Dressler.2 Στην σύγχρονη εποχή της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής η επίπτωση της πρώιμης μορφής μετά από οξύ έμφραγμα με ανάσπαση του ST διαστήματος (STEMI) δεν ξεπερνάει το 5% ενώ η όψιμη μορφή είναι πλέον εξαιρετικά σπάνια με αναφερόμενη επίπτωση<1%.3 Η πρώτη οφείλεται κυρίως σε εξαγγείωση λόγω της φλεγμονή του περικαρδίου σαν αποτέλεσμα της μυοκαρδιακής νέκρωσης.2 Ωστόσο αιμορραγία από το νεκρωμένο τοίχωμα και αιμοδυναμικά αίτια φαίνεται ότι συμμετέχουν σε μεγαλύτερες συλλογές.4 Αντίθετα, στο σύνδρομο Dressler φαίνεται ότι υπεισέρχονται ανοσολογικοί μηχανισμοί και αυτός είναι ο λόγος που η όψιμη περικαρδίτιδα αποτελεί μία από τις αιτίες υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας.1 Η πρώιμη μορφή περικαρδίτιδας (epistenocardic pericarditis) λαμβάνει χώρα από 1 έως συνήθως 4 ημέρες από την εκδήλωση του οξέος εμφράγματος.3 Η επίπτωση της εξαρτάται από το χρονικό διάστημα μεταξύ της έναρξης των συμπτωμάτων και πραγματοποίησης της επέμβασης επαναιμάτωσης. Στις περιπτώσεις έγκαιρης προσέλευσης (<3 ώρες) το ποσοστό εκδήλωσης πρώιμης περικαρδίτιδας ανέρχεται σε 1,7%, ενώ όταν το σχετικό χρονικό διάστημα ξεπερνάει τις 6 ώρες το ποσοστό περικαρδίτιδας ανέρχεται σε 13,6% – (Εικόνα 2). Εικόνα 2: Ποσοστό εμφάνισης πρώιμης μεταμφραγματικής περικαρδίτιδας ανάλογα με το χρόνο προσέλευσης τον ασθενών. Τροποποιημένη από Imazio M et al. Am J Cardiol 2009;103:1525-9. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 Τα συμπτώματα και τα σημεία της πρώιμης μετεμφραγματικής περικαρδίτιδας περιλαμβάνουν θωρακικό άλγος με χαρακτήρες περικαρδίτιδας σε ποσοστό 84%, περικαρδιακή συλλογή υγρού (77%), περικαρδιακό ήχο τριβής (61%), πυρετό (10%) και ενδεικτικές ηλεκτροκαρδιογραφικές μεταβολές, τύπου θετικοποίησης των επαρμάτων Τ κατά την εξελικτική φάση του εμφράγματος η και εκ νέου ανάσπαση του ST διαστήματος – (Εικόνα 3).1-3,5 Εικόνα 3: Ασθενής με οξύ κατώτερο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Τη δεύτερη ημέρα εμφάνισε κλινικές εκδηλώσεις περικαρδίτιδας με συνοδό περικαρδιακό ήχο τριβής. Στο ΗΚΓράφημα κατά την τρίτη ημέρα νοσηλείας παρατηρούνται θετικά επάρματα Τ, χρόνος κατά τον οποίο όφειλαν να είχαν αναστραφεί (βέλη). Τροποποιημένη από Oliva PB, et al. Eur Heart J 1993;14:1683-91. Ενίοτε τίθεται θέμα διαφορικής διάγνωσης μεταξύ της υποτροπής της ισχαιμίας και της πρώιμης μετεμφραγματικής περικαρδίτιδας. Δεδομένου ότι οι θεραπευτικοί χειρισμοί είναι εντελώς διαφορετικοί, στις περιπτώσεις που ο συμβατικός κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος δεν παρέχει ασφαλή συμπεράσματα, η μαγνητική τομογραφία καρδιάς είναι ιδιαίτερα χρήσιμη προς αυτή την κατεύθυνση. Συγκεκριμένα, η εμφάνιση late enhancement (όψιμης ενίσχυσης του γαδολινίου) είναι ισχυρά ενδεικτική πρώιμης περικαρδίτιδας – (Εικόνα 4).6 Εικόνα 4: Όψιμη ενίσχυση γαδολινίου στη μαγνητική καρδιάς (late enhancement- βέλη), σε ασθενή με πρώιμη μετεμφραγματική περικαρδίτιδα (βέλη). Τροποποιημένη από Doulaptsis C, et al. JACC Cardiovasc Imaging 2013;6:411-3. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 29 30 Θεραπευτικά η χορήγηση ασπιρίνης σε δόσεις 1-2,5gr για 2-5 ημέρες σε διαιρεμένες δόσεις είναι αποτελεσματική στον έλεγχο των συμπτωμάτων.2 Η ιμπουπροφαίνη που αυξάνει τη στεφανιαία ροή χαρακτηρίζεται ως πρώτη επιλογή σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα στις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας του 2004 σχετικές με τη διάγνωση και αντιμετώπιση των νόσων του περικαρδίου.2 Στις ίδιες οδηγίες επισημαίνεται ότι η χρήση των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών και κορτικοστεροειδών θα πρέπει να αποφεύγονται λόγω επιφυλάξεων που έχουν σχέση με την επούλωση της εμφραγματικής ουλής. Σύμφωνα, ωστόσο με γνώμη ειδικών, δεδομένου ότι σε ασθενείς με έμφραγμα ούτως ή άλλως χορηγείται ήδη ασπιρίνη η συνέχιση της σε μεγαλύτερες δόσεις αποτελεί ίσως πιο δόκιμη επιλογή σε σχέση με την προσθήκη άλλου αντιφλεγμονώδους τύπου ιμπουπροφαίνης.7 Η κολχικίνη αν και προτείνεται για τον έλεγχο του πόνου στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες του STEMI δε έχει δοκιμαστεί σε κλινικές μελέτες.5 Σε περιπτώσεις μέτριας ή σοβαρής θα πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση αντιπηκτικών εκτός αν είναι απόλυτα αναγκαία. Τέλος, περικαρδικέντηση αν και απαιτείται σπάνια, θα πρέπει να πραγματοποιείται σε περιπτώσεις αιμοδυναμικής αστάθειας με συνυπάρχοντα σημεία επιπωματισμού. Η προγνωστική σημασία της περικαρδιακής συλλογής δεν είναι απόλυτα ξεκαθαρισμένη. Η πρώιμη περικαρδίτιδα αναμφίβολα συνδυάζεται με μεγαλύτερη έκταση εμφράγματος.3 Σύμφωνα ωστόσο με τα υπάρχοντα στοιχεία δεν φαίνεται να επηρεάζει δυσμενώς τη μακροχρόνια πρόγνωση.3 Εικόνα 5: Μακροπρόθεσμη πρόγνωση ασθενών με πρώιμη μετεμφραγματική περικαρδίτιδα. Τροποποιημένη από Imazio M et al. Am J Cardiol 2009;103:1525-9. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 Σχετικά με τη βραχυπρόθεσμη πρόγνωση των ασθενών ούτε και αυτή φαίνεται να επηρεάζεται.3 Ωστόσο, μεγάλη προσοχή και ετοιμότητα απαιτείται στις μέτριες και μεγάλες συλλογές (>10mm) οι οποίες φαίνεται ότι οφείλονται σε αιμοπερικάρδιο.4 Σύμφωνα με μια μελέτη οι παραπάνω συλλογές συνδυάζονται με αυξημένη θνητότητα και τα 2/3 αυτών των ασθενών θα εμφανίσουν επιπωματισμό-ρήξη ελευθέρου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας.2,4 Τέλος, το σύνδρομο Dressler όπως προαναφέρθηκε είναι εξαιρετικά σπάνιο στις εποχή της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής.3 Στην εκδήλωση του συνδρόμου ενοχοποιούνται αυτοάνοσοι μηχανισμοί και το σύνδρομο Dressler συμπεριλαμβάνεται μεταξύ των πιθανών αιτίων υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας.8 Παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχουν σχετικές μελέτες είναι λογικό οι ασθενείς αυτοί να αντιμετωπίζονται θεραπευτικά όπως οι άλλες υποομάδες ασθενών με οξεία περικαρδίτιδα. Λαμβανομένου ωστόσο υπόψη του ενδεχόμενου υποτροπής ιδιαίτερη έμφαση δίδεται στη χορήγηση κολχικίνης από το αρχικό επεισόδιο. Βιβλιογραφία 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Imazio M, Hoit BD. Post-cardiac injury syndromes. An emerging cause of pericardial diseases. Int J Cardiol 2013;168:648-52. Maisch B, Seferovi PM, Risti AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004;25:587-610. Imazio M, Negro A, Belli R, et al. Frequency and prognostic significance of pericarditis following acute myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2009;103:1525-9. Figueras J, Barrabés JA, Serra V, et al. Hospital outcome of moderate to severe pericardial effusion complicating ST-elevation acute myocardial infarction. Circulation 20109;122:1902-9. Steg PG, James SK, Atar D, Badano, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569-619. Doulaptsis C, Goetschalckx K, Masci PG, et al. Assessment of early post-infarction pericardial injury by CMR. JACC Cardiovasc Imaging 2013;6:411-3. Imazio M. Contemporary management of pericardial diseases. Curr Opin Cardiol 2012;27:308-17. Imazio M. Treatment of recurrent Pericarditis. Expert Rev. Cardiovasc Ther 2012;10:1165– 72. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 31 32 Προγνωστική αξία της φλεγμονής της καρωτίδας Γεώργιος Μπενέτος Κωνσταντίνος Τούτουζας Χριστόδουλος Στεφανάδης Εισαγωγή Η αθηρωματική νόσος αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες. Οι κύριες εκδηλώσεις της αθηρωματικής νόσου, τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα (ΟΣΣ) και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) συναποτελούν τις πιο δραματικές εκδηλώσεις της αθηρωμάτωσης και χαρακτηρίζονται από ιδιαίτερα αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα1. Αυτό έχει στρέψει το ερευνητικό ενδιαφέρον στην προσπάθεια πρόληψης των κλινικών εκδηλώσεων της αθηρωματικής νόσου με την ανάπτυξη διαφόρων απεικονιστικών μεθόδων για την ανίχνευση των αθηρωματικών πλακών τόσο στο στεφανιαίο δίκτυο όσο και στις καρωτίδες. Συγκεκριμένα, η συντριπτική πλειοψηφία των ΑΕΕ είναι ισχαιμικής αιτιολογίας (80-85%), εκ των οποίων το 20-40% οφείλεται σε αθηρωματική νόσο των καρωτίδων. Η κύρια απεικονιστική μέθοδος για την ανίχνευση αθηρωματικών αλλοιώσεων στις καρωτίδες είναι το υπερηχογράφημα. Το βασικό κριτήριο για την ένδειξη χειρουργικής επέμβασης στην αθηρωματική νόσο καρωτίδων είναι ο βαθμός στένωσης. Έτσι, η επέμβαση συνιστάται όταν η στένωση υπερβαίνει το 70% σε ασυμπτωματικούς ασθενείς ή το 50% σε ασθενείς που έχουν συμπτώματα2. Εντούτοις, οι περισσότεροι ασθενείς με νευρολογικά συμπτώματα παρουσιάζουν στενώσεις μικρότερες από 50%3, Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 ενώ >90% των ενδαρτηρεκτομών πραγματοποιούνται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Διαφαίνεται συνεπώς η ανάγκη καθορισμού επιπρόσθετων παραμέτρων χαρακτηρισμού και κατηγοριοποίησης των αθηρωματικών πλακών με σκοπό την αναγνώριση αυτών που είναι υψηλού κινδύνου. Παθολογοανατομικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι ευάλωτες αθηρωματικές πλάκες, δηλαδή οι πλάκες υπεύθυνες για την πρόκληση των ισχαιμικών συνδρόμων, έχουν συγκεκριμένα μορφολογικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά4. Συγκεκριμένα, έχουν λεπτή ινώδη κάψα, μεγάλο και πλούσιο σε λιπίδια πυρήνα, μικρή συγκέντρωση λείων μυϊκών κυττάρων και πολύ υψηλή συγκέντρωση φλεγμονωδών κυττάρων (ινοαθήρωμα με λεπτή κάψα, TCFA). Η εκτίμηση αυτών των χαρακτηριστικών τόσο επεμβατικά όσο και αναίμακτα και η διερεύνηση της προγνωστικής τους σημασίας αφενός στη φυσική ιστορία της αθηρωμάτωσης και αφετέρου στην εμφάνιση ισχαιμικών επεισοδίων αποτελεί αντικείμενο εντατικής έρευνας5. Ιδιαίτερο ερευνητικό ενδιαφέρον παρουσιάζει η εκτίμηση του σκέλους της φλεγμονής των ευάλωτων αθηρωματικών πλακών. Νέες μη επεμβατικές μέθοδοι, όπως η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (FDG PET/CT scan18), η αξονική (CTA) και η μαγνητική αγγειογραφία (MRI), η υπερηχογραφία αντίθεσης (contrast-enhanced ultrasound-CEUS), αλλά και η ακτινομετρία μικροκυμάτων (Microwave Radiometry-MWR) στοχεύουν στην ποσοτικοποίηση της φλεγμονής της αθηρωμάτωσης και στην στοιχειοθέτηση της προγνωστικής της αξίας. Μοριακή βάση της μη επεμβατικής εκτίμησης της φλεγμονής της αθηρωματικής πλάκας Η αύξηση των γνώσεών μας σχετικά με την παθοφυσιολογία της εξέλιξης της αθηρωματικής πλάκας έχει οδηγήσει στην αναγνώριση ποικίλων δυνητικών μοριακών στόχων εντός της πλάκας, που υποδηλώνουν φλεγμονή. Μόρια προσκόλλησης ενδοθηλιακών κυττάρων νεοαγγείων (VCAM-1) μπορούν να απεικονιστούν μέσω CEUS μετά από χορήγηση μικροφυσαλίδων συνδεδεμένων με ειδικά αντισώματα6. Νανοσωματίδια που υφίστανται φαγοκυττάρωση από τα μακροφάγα της πλάκας αποτελούν επίσης μοριακό στόχο απεικόνισης. Νανοσωματίδια οξειδίου του σιδήρου (USPIOs) δίνουν αυξημένης έντασης σήμα στην μαγνητική τομογραφία7. Η αυξημένη μεταβολική δραστηριότητα των μακροφάγων της πλάκας μπορεί να απεικονιστεί με ραδιοσημασμένη με 18-F δεοξυ-γλυκόζη. Το ραδιοφάρμακο αυτό αποτελεί τη βάση της FDG18 τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων8. Η συσσώρευση γαδολινίου στην αθηρωματική πλάκα, όπως αυτή εκτιμάται από τη δυναμική μαγνητική αγγειογραφία, μπορεί να εκφράζει αυξη- Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 33 34 μένη ίνωση, αγγειοβρίθεια και διαπερατότητα των νεοαγγείων9. Η αξονική αγγειογραφία επιτρέπει την ανίχνευση με μεγάλη ακρίβεια της μικροασβέστωσης (spotty calcification) στην αθηρωματική πλάκα. Η μικροασβέστωση αποτελεί στόχο και της NaF18 τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων10. Η ακτινομετρία μικροκυμάτων επιτρέπει τη μη επεμβατική εκτίμηση της θερμοκρασίας των εσωτερικών ιστών11-14. Η χρήση της στην αθηρωματική νόσο βασίζεται στη γνώση, ότι η αυξημένη φλεγμονώδη ενεργοποίηση των ευάλωτων αθηρωματικών πλακών προκαλεί έκλυση θερμότητας15. ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΈΣ ΜΈΘΟΔΟΙ ΕΚΤΊΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΉΣ ΤΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΉΣ ΠΛΆΚΑΣ Αξονική αγγειογραφία (CTA) Παραδοσιακά, η CT αγγειογραφία είναι μια ανατομική απεικονιστική μέθοδος με περιορισμένες λειτουργικές δυνατότητες απεικόνισης. Η υψηλή χρονική και χωρική ανάλυση, που επιτρέπουν λεπτομερείς ανατομικές οριοθέτησεις των μεγάλων και μεσαίων αγγείων, έχουν καταστήσει την CT αγγειογραφία ως την πιο ακριβή και αξιόπιστη κλινική μέθοδο για την μη επεμβατική στεφανιογραφία. Η διαγνωστική ακρίβεια της MDCT 64-τομών για τον εντοπισμό σημαντικής στεφανιαίας νόσου έχει φτάσει πάνω από 95%. Λόγω της ικανότητάς της να μετρήσει την τοπική εξασθένηση του ιστού, η MDCT επιτρέπει επίσης την απεικόνιση του αγγειακού τοιχώματος, ενδεχομένως παρέχοντας πληροφορίες σχετικά με τα χαρακτηριστικά και την έκταση της αθηροσκλήρυνσης16, 17. Η MDCT επιτρέπει έναν απλό ποιοτικό χαρακτηρισμό της σύνθεσης της πλάκας των στεφανιαίων βλαβών αναλόγως των ασβεστοποιημένων δομών, διαιρώντας τις σε ασβεστοποιημένες, μη ασβεστοποιημένες, και μικτές πλάκες. Η MDCT μπορεί επίσης να βοηθήσει στον εντοπισμό μερικών από τα χαρακτηριστικά που σχετίζονται με την ευπάθεια της πλάκας, όπως της θετικής αναδιαμόρφωσης, της παρουσίας ανώμαλης αποτιτάνωσης και χαμηλότερης πυκνότητα πλάκας (<30 μονάδες Hounsfield). Σε ασθενείς με ΟΣΣ, η συνδυασμένη παρουσία αυτών των χαρακτηριστικών επιτρέπει την αναγνώριση της ασταθούς πλάκας με θετική, αρνητική προγνωστική αξία και ακρίβεια 95%, 60% και 70%, αντίστοιχα5. Με τη χρήση των νέων παράγοντων αντίθεσης, με βάση το ιώδιο που επιλεκτικά συσσωρεύεται στα μακροφάγα, η MDCT προσφέρει επίσης την ευκαιρία για την επιλεκτική ανίχνευση πλακών που περιέχουν μακροφάγα (δηλαδή, ευάλωτες πλάκες). Μερικές μικρές αναδρομικές μελέτες έχουν δείξει επανειλημμένως ότι οι ένοχες βλάβες των ΟΣΣ καταλάμβαναν μεγαλύτερες περιοχές εντός του αγγείου, είχαν Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 θετική αναδιαμόρφωση και ένα υψηλότερο ποσοστό μη ασβεστοποιημένων στοιχείων ενώ υπήρχαν και μικτά στοιχεία. Τέλος, η CT έχει δείξει ελπιδοφόρα προκαταρκτικά αποτελέσματα στο πλαίσιο της μοριακής απεικόνισης της φλεγμονής εντός της πλάκας, χρησιμοποιώντας στοχευμένους παράγοντες αντίθεσης νανοσωματιδίων. Μαγνητική αγγειογραφία Η μαγνητική τομογραφία (MRI) αξιολογεί τη βιοφυσική απόκριση των ιστών που τοποθετούνται σε ένα ισχυρό στατικό μαγνητικό πεδίο και που παροδικά εκτίθενται σε ηλεκτρομαγνητικούς παλμούς ραδιοκυμάτων RF5. Με τη χρήση των Τ1, Τ2 ακολουθιών, η μαγνητική τομογραφία παρέχει πληροφορίες σχετικά με τα βιολογικά χαρακτηριστικά του ιστού ενδιαφέροντος, όπως την περιεκτικότητα σε νερό, λιπίδια και ινώδες. Η Μαγνητική τομογραφία είναι η καταλληλότερη για τη μελέτη των μεγάλων ή των «στατικών» αρτηριών, όπως οι καρωτίδες. Λόγω του μικρού μεγέθους τους και της συνεχούς κίνησή τους κατά τη διάρκεια της συλλογής των δεδομένων, οι στεφανιαίες αρτηρίες παραμένουν πιο δύσκολο να μελετηθούν. Αυτός είναι ο κύριος λόγος για τον οποίο τα περισσότερα από τα στοιχεία για τον εντοπισμό των ευάλωτων πλακών με MRI έχουν ληφθεί σε μεγάλες αρτηρίες. Η MRΙ μπορεί να προσδιορίσει τα κύρια συστατικά των αγγειακών βλαβών, όπως την ινώδη κάψα, τον πλούσιο σε λιπίδια νεκρωτικό πυρήνα (LRNC), ενδοπλακική αιμορραγία, τη νεοαγγείωση, και τα σημάδια της φλεγμονής του αγγείου. Τη φλεγμονή της πλάκας μπορούν να τη στοχεύσουν τα πολύ μικρά υπερπαραμαγνητικά σωματίδια οξειδίου του σιδήρου, τα οποία συσσωρεύονται σε μακροφάγα της πλάκας. Η δυναμική ενισχυμένη με σκιαγραφικό μαγνητική αγγειογραφία (dynamic contrast-enhanced MRI) επιτρέπει την πιο ακριβή απεικόνιση των νεοαγγείων της αθηρωματικής πλάκας9. Η νεοαγγειογένεση της πλάκας μπορεί επίσης να απεικονιστεί με άλφα, βήτα (3)-ιντεγκρίνη επί νανοσωματιδίων ή με ένα μιμητικό της αργινίνης-γλυκίνης -ασπαρτικού οξέος (RGD) πεπτίδιο, μπολιασμένα με γαδολίνιο διαιθυλενοτριαμινο-πεντα-οξικό οξύ7. Χάρη στην πολύ μεγάλη διακριτική ικανότητά της η MRI είναι μια πολλά υποσχόμενη μέθοδος για την ταυτόχρονη εκτίμηση της μορφολογίας των πλακών και της σύνθεσή τους. Ο κύριος περιορισμός της MRI για τον εντοπισμό των ευάλωτων πλακών είναι η σχετικά φτωχή αναπαραγωγιμότητά της. Υπερηχογράφημα αντίθεσης (CEUS) Τα σκιαγραφικά των υπερήχων έχουν ανοίξει το δρόμο για τον χαρακτηρισμό της πλάκας με υπερήχους. Οι παράγοντες αντίθεσης υπερήχων αποτελούνται από ακουστικά δραστικές μικροφυσαλλίδες με διάμετρο 3 έως 4 μm5. Όταν Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 35 36 εκτίθενται σε ένα πεδίο υπερήχων, οι μικροφυσαλλίδες διαστέλλονται και συστέλλονται ρυθμικά, παράγουν ισχυρά οπισθοσκεδαζόμενα σήματα, τα οποία μπορεί να ανιχνευθούν με συμβατικά συστήματα υπερήχων. Επιπλέον, οι μικροφυσαλίδες παράγουν ένα ειδικό μη γραμμικό σήμα που τις βοηθά να διαφοροποιούνται από τους περιβάλλοντες ιστούς. Επειδή οι παράγοντες αντίθεσης υπερήχων είναι καθαρά ενδοαγγειακοί ιχνηθέτες, το υπερηχογράφημα με αντίθεση επιτρέπει την εκτίμηση του ποσού του αίματος που περιέχεται σε μικροαγγεία εντός της περιοχής ενδιαφέροντος. Η αρχή αυτή έχει αξιοποιηθεί για την εκτίμηση ημιποσοτικώς της νεοαγγείωσης στις καρωτιδικές πλάκες. Σημαντική ακουστική ενίσχυση πλάκας έχει συσχετισθεί στις ανθρώπινες καρωτίδες τόσο ιστοπαθολογικώς (CD31 χρώση)18 όσο και με την κλινική εικόνα19. Η ενισχυμένη ηχοαντίθεση με υπερηχογραφία επιτρέπει επίσης την μοριακή απεικόνιση, με ειδικά προσδέματα, όπως τα μονοκλωνικά αντισώματα, τα οποία είναι προσαρτημένα πάνω στο κέλυφος του μικροφυσαλίδων. Επειδή οι μικροφυσαλλίδες περιορίζονται στον ενδοαγγειακό χώρο, μόνο οι μοριακοί στόχοι που εμφανίζονται στην επιφάνεια του ενδοθηλίου μπορούν να απεικονιστούν5. Οι στόχοι που οπτικοποιούνται πειραματικά επιτυχώς με την αντίθεση που προκαλείται από τους υπερήχους, περιλαμβάνουν τα μόρια προσκόλλησης λευκοκυττάρων, όπως το ενδοκυτταρικό μόριο προσκόλλησης-1, VCAM-1 και την Ρ-σελεκτίνη20. Αντισώματα που αναγνωρίζουν την γλυκοπρωτεΐνη IIb / IIIa ή πεπτίδια που περιέχουν την αλληλουχία RGD έχουν καταφέρει, πειραματικώς, να απεικονίσουν τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια επί των θρόμβων. Η στόχευση των ιντεγκρίνων όπως η asavb3 μπορεί επίσης να χρησιμεύσει για να απεικονίσει μικροαγγεία21. Οι μη επισημασμένες μικροφυσαλλίδες οριοθετούν τα κανάλια των νεοαγγείων σε αθηρωματικές πλάκες ή τον περιβάλλοντα χιτώνα, παρέχοντας ένα άλλο παράθυρο για τα χαρακτηριστικά που συνδέονται με πλάκες σε υψηλό κίνδυνο ρήξης22. SPECT–PET scan Οι πυρηνικές μορφές απεικόνισης, όπως το SPECT και η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (ΡΕΤ), είναι σχεδιασμένες για την εκτίμηση διάφορων συστηματικών διαταραχών, όπως η αθηροσκλήρυνση. Χάρη στην δυνατότητα απεικόνισης ολόκληρου του σώματος, το SPECT και το ΡΕΤ προσφέρουν την ευκαιρία να προσδιορίζουν συγκεκριμένα τις διάφορες συνιστώσες των αθηροσκληρωτικών πλακών σε όλο το μήκος του αρτηριακού δέντρου. Λόγω της καλύτερης χωρικής του ανάλυσης (4 έως 5 mm έναντι 1 έως 1,6 cm)23, 24 και της εγγενούς ικανότητάς του να ποσοτικοποιεί βιολογικές διεργασίες σε απόλυτους όρους, το ΡΕΤ έχει χρησιμοποιηθεί στις περισσότερες από τις μελέτες πυρηνικής απεικόνισης της αθηροσκλήρυνσης. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 Η επισημασμένη με φθοριοδεοξυγλυκόζη (FDG18) είναι σήμερα ο πιο συχνά χρησιμοποιούμενος ιχνηθέτης για την απεικόνιση της φλεγμονής της πλάκας. Σε μεταβολικά ενεργά κύτταρα, όπως τα ενεργοποιημένα μακροφάγα, το FDG18 ανταγωνίζεται με την γλυκόζη για την διευκόλυνση των μεταφορών και των χώρων της φωσφορυλίωσης από εξοκινάση για να δώσει FDG-618 – φωσφορική. Επειδή η FDG-6-φωσφορική έχει χαμηλή διαπερατότητα μεμβράνης και δεν είναι ένα σημαντικό υπόστρωμα είτε για την γλυκόλυση, είτε για τις οδούς σύνθεσης του γλυκογόνου, συσσωρεύεται προοδευτικά στα κύτταρα ως το τελικό προϊόν της αντίδρασης φωσφορυλίωσης. Η ενδοκυττάρια συσσώρευση της FDG-618-φωσφορικής μπορεί στη συνέχεια να απεικονιστεί και να ποσοτικοποιηθεί με ΡΕΤ. Οι περιοχές υψηλής πρόσληψης FDG18 έχει αποδειχθεί ότι συν-εντοπίζονται με περιοχές συσσώρευσης μακροφάγων, ανεξάρτητα από το μέγεθος πλάκας ή στένωσης του αυλού8, 24, 25. Η παρουσία υψηλών ποσοστών πρόσληψης FDG έχει επίσης αποδειχθεί ότι συσχετίζεται με κυκλοφορούντες δείκτες φλεγμονής, όπως τις μεταλλοπρωτεϊνάσες. Η πρώτη κλινική μελέτη με ΡΕΤ-FDG απεικόνισης της αθηροσκλήρυνσης δημοσιεύθηκε το 2002, και απέδειξε αυξημένη πρόσληψη FDG σε καρωτιδικές πλάκες που σχετίζονται με πρόσφατα αγγειακά εγκεφαλικά ισχαιμικά επεισόδια8. Έκτοτε πληθώρα μελετών έχουν δείξει ότι το σήμα FDG18 στις αθηρωματικές πλάκες συσχετίζεται καλά με κυκλοφορούντες δείκτες φλεγμονής, την ηλικία, το άρρεν φύλο και την παρουσία των παραδοσιακών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (σακχαρώδη διαβήτη, αρτηριακής υπέρτασης)26. Η αναπαραγωγιμότητά27 της έχει επιτρέψει τη διενέργεια μελετών παρακολούθησης παρεμβάσεων με στατίνες28, 29. Σε μία από τις πιο πρόσφατες μελέτες με PET χρησιμοποιήθηκε ο νέος ιχνηθέτης F-NaF18. Η αυξημένη πρόσληψη σήματος στις καρωτίδες συσχετίστηκε με ιστολογική εικόνα ενεργούς ασβέστωσης, νέκρωσης, απόπτωσης και φλεγμονής στα δείγματα ενδαρτηρεκτομής10. Επιπλέον ο ιχνηθέτης αυτός φαίνεται να εμφανίζει και μεγαλύτερη ειδικότητα στην απεικόνιση των ευάλωτων πλακών στα στεφανιαία αγγεία. Η ΡΕΤ αποτελεί σήμερα τη μέθοδο αναφοράς μη επεμβατικής ποσοτικοποίησης της φλεγμονής της αθηρωμάτωσης. Παρόλα αυτά, η χαμηλή χωρική ανάλυση συγκριτικά με τις υπόλοιπες απεικονιστικές μεθόδους αποτελεί σημαντικό μειονέκτημα. Επιπλέον, η επανειλημμένη έκθεση σε ακτινοβολία περιορίζει την ευρεία χρήση της στη διαχρονική παρακολούθηση των ασθενών με παράγοντες κινδύνου για αθηροσκλήρυνση. Ακτινομετρία Μικροκυμάτων (MWR) Μια μη επεμβατική μέθοδος ανίχνευσης της θερμοκρασίας των ιστών, η ακτινομετρία μικροκυμάτων (Microwave Radiometry, ΜWR) έχει αρχίσει να εφαρμόζεται και στην αθηρωματική νόσο. Αρχικά η τεχνική αυτή χρη- Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 37 38 σιμοποιήθηκε σε ασθενείς με όγκους μαστού και σε ασθενείς με παθήσεις θυρεοειδούς. Τόσο οι βασικές αρχές της μεθόδου όσο και η αντίστοιχη συσκευή (RTM-01 RES) έχουν ήδη περιγραφεί11-14. Συνοπτικά, η ακτινομετρία μικροκυμάτων ανιχνεύει την ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία που εκπέμπεται από τον εσωτερικό ιστό, σε συχνότητες μικροκυμάτων και παρέχει ακριβή μέτρηση της θερμοκρασίας των εσωτερικών ιστών του ασθενούς. Η ένταση της ακτινοβολίας είναι ανάλογη της θερμοκρασίας του ιστού. Η υπάρχουσα γνώση αναφορικά με την εφαρμογή της MWR στην αθηρωματική νόσο προέρχεται από πειραματικές και κλινικές μελέτες που πραγματοποιήθηκαν στην Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική. Σκοπός του πειραματικού πρωτοκόλλου ήταν η συσχέτιση της θερμοκρασίας των αθηρωματικών πλακών ενός αθηρωματικού μοντέλου, όπως αυτή καταγράφεται με την μέθοδο της ενδοαγγειακής θερμογραφίας (IVT), με τις αντίστοιχες τιμές από την μέθοδο της ακτινομετρίας μικροκυμάτων και τα ιστολογικά ευρήματα13. Η περαιτέρω κλινική εφαρμογή της μεθόδου επετεύχθη με την εκτίμηση της θερμοκρασίας των καρωτιδικών αθηρωματικών πλακών. Η θερμική ετερογένεια συσχετίστηκε με την φλεγμονώδη διήθηση των αθηρωματικών πλακών, όπως αυτή εκτιμήθηκε από την ιστολογική και ανοσοϊστοχημική τους μελέτη μετά από ενδαρτηρεκτομή11. Επιπλέον συσχετίστηκε με τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά της ευάλωτης καρωτιδικής αθηρωματικής πλάκας (λιπώδεις, ετερογενείς και με ανώμαλη επιφάνεια αθηρωματικές πλάκες με αυξημένη νεοαγγείωση στην υπερηχογραφία αντίθεσης)30. Πρόσφατη κλινική μελέτη ανέδειξε την προβλεπτική αξία της ΜWR στην ύπαρξη σημαντικής στεφανιαίας νόσου. Συγκεκριμένα, σε 287 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε στεφανιογραφικό έλεγχο το μοντέλο που περιελάμβανε τους καθιερωμένους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και τις μετρήσεις από τη MWR εμφάνιζε την ίδια προβλεπτική αξία (ισοδύναμο c-statistic) με το μοντέλο που περιελάμβανε τους παράγοντες κινδύνου και μετρήσεις από το υπερηχογράφημα καρωτίδων για την ύπαρξη σημαντικής στεφανιαίας νόσου. Μάλιστα η MWR εμφάνιζε ανώτερη προβλεπτική αξία για την ύπαρξη πολυαγγειακής στεφανιαίας νόσου12. Τέλος φαίνεται ότι ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα υψηλής θερμικής ετερογένειας των καρωτίδων31. Προγνωστική αξία της φλεγμονής της καρωτίδας Η αναζήτηση της φλεγμαίνουσας ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας έχει σαν απώτερο στόχο την αναγνώριση εκείνων των πλακών που μελλοντικά θα προκαλέσουν κάποιο σύμβαμα. Η δυνατότητα έγκαιρης ανίχνευσης του ‘ευάλωτου’ ασθενούς θα επιτρέψει την εντατικοποίηση των μέτρων πρωτογε- Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 νούς πρόληψης με αυστηρότερη ρύθμιση των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου. Προς αυτή την κατεύθυνση, πληθώρα μελετών, χρησιμοποιώντας τις παραπάνω μεθόδους και συνδυασμούς αυτών επιδιώκουν την τεκμηρίωση της προγνωστικής τους αξίας. Σε μελέτη με MRI, παρακολουθήθηκαν 154 ασθενείς με ασυμπτωματική στένωση καρωτίδας 50-79% για ένα μέσο χρόνο παρακολούθησης 38,2 μηνών. Μετά από πολυπαραγοντική ανάλυση τα ευάλωτα χαρακτηριστικά της καρωτιδικής πλάκας, όπως η λεπτή ινώδης κάψα, η ενδοπλακική αιμορραγία και μεγάλο ποσοστό νεκρωτικού πυρήνα αποτέλεσαν ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες ομόπλευρου ΑΕΕ32. Στην αξονική στεφανιογραφία οι αθηρωματικές πλάκες με χαμηλή ένταση σήματος αποτέλεσαν ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα δυσμενούς έκβασης με βάση πρόσφατη μελέτη33. Σε ασθενείς με αθηρωμάτωση καρωτίδας το μέγιστο πάχος του τοιχώματος της αρτηρίας, όπως αυτό εκτιμήθηκε με CTA, ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας εμφάνισης μελλοντικού εγκεφαλικού επεισοδίου34. Αντίστοιχη προγνωστική αξία έχει φανεί και από μελέτες με FDG PET scan18. Σε μελέτη 932 κατά τα άλλα ασυμπτωματικών ασθενών με καρκίνο, η πρόσληψη FDG18 από τις μεγάλες αρτηρίες βρέθηκε να είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας καρδιαγγειακών συμβαμάτων (ΑΕΕ, ΟΕΜ ή επαναγγείωση)35. Παράλληλα, η πρόσληψη FDG18 βρέθηκε να είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας υποτροπής ΑΕΕ σε συμπτωματικούς ασθενείς με σημαντικού βαθμού στένωση καρωτίδας36. Επίσης σε συμπτωματικούς ασθενείς με πρόσφατο ΑΕΕ και αθηρωμάτωση καρωτίδων άμφω, που εκτιμήθηκαν με MWR, οι συμπτωματικές πλάκες εμφάνιζαν μεγαλύτερη θερμική ετερογένεια συγκριτικά με τις ασυμπτωματικές. Συμπεράσματα Η καλύτερη γνώση της μοριακής βάσης της αθηρωμάτωσης σε συνδυασμό με τη συνεχή πρόοδο των απεικονιστικών τεχνικών επιτρέπει τη στοχευμένη πλέον μη επεμβατική απεικόνιση της φλεγμονής της αθηρωματικής πλάκας. Η επιβεβαίωση με μεγάλες προοπτικές μελέτες της προγνωστικής αξίας νέων τεχνικών, όπως της ακτινομετρίας μικροκυμάτων, χωρίς κίνδυνο και έκθεση σε ακτινοβολία του ασθενούς, θα προσθέσει νέα διαγνωστικά όπλα στη φαρέτρα των κλινικών ιατρών. Η εφαρμογή τους στην καθημερινή κλινική πράξη θα οδηγήσει σε μια πιο εξατομικευμένη κλινική πρακτική. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 39 40 Βιβλιογραφία 1. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Heart disease and stroke statistics--2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2012; 125(1): e2-e220. 2. Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, Baumgartner I, Clement D, Collet JP, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal. 2011; 32(22): 2851-906. 3. Bogiatzi C, Cocker MS, Beanlands R, Spence JD. Identifying high-risk asymptomatic carotid stenosis. Expert Opin Med Diagn. 2012; 6(2): 139-51. 4. Virmani R, Burke AP, Farb A, Kolodgie FD. Pathology of the vulnerable plaque. J Am Coll Cardiol. 2006; 47(8 Suppl): C13-8. 5. Vancraeynest D, Pasquet A, Roelants V, Gerber BL, Vanoverschelde JL. Imaging the vulnerable plaque. J Am Coll Cardiol. 2011; 57(20): 1961-79. 6. Kaufmann BA, Sanders JM, Davis C, Xie A, Aldred P, Sarembock IJ, et al. Molecular imaging of inflammation in atherosclerosis with targeted ultrasound detection of vascular cell adhesion molecule-1. Circulation. 2007; 116(3): 276-84. 7. Morishige K, Kacher DF, Libby P, Josephson L, Ganz P, Weissleder R, et al. High-resolution magnetic resonance imaging enhanced with superparamagnetic nanoparticles measures macrophage burden in atherosclerosis. Circulation. 2010; 122(17): 1707-15. 8. Rudd JH, Warburton EA, Fryer TD, Jones HA, Clark JC, Antoun N, et al. Imaging atherosclerotic plaque inflammation with [18F]-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Circulation. 2002; 105(23): 2708-11. 9. Larose E, Kinlay S, Selwyn AP, Yeghiazarians Y, Yucel EK, Kacher DF, et al. Improved characterization of atherosclerotic plaques by gadolinium contrast during intravascular magnetic resonance imaging of human arteries. Atherosclerosis. 2008; 196(2): 919-25. 10. Joshi NV, Vesey AT, Williams MC, Shah AS, Calvert PA, Craighead FH, et al. 18F-fluoride positron emission tomography for identification of ruptured and high-risk coronary atherosclerotic plaques: a prospective clinical trial. Lancet. 2014; 383(9918): 705-13. 11. Toutouzas K, Grassos C, Drakopoulou M, Synetos A, Tsiamis E, Aggeli C, et al. First in vivo application of microwave radiometry in human carotids: a new noninvasive method for detection of local inflammatory activation. J Am Coll Cardiol. 2012; 59(18): 1645-53. 12. Toutouzas K, Benetos G, Drakopoulou M, Michelongona A, Nikolaou C, Masoura C, et al. Morphological and functional assessment of carotid plaques have similar predictive accuracy for coronary artery disease. Stroke. 2013; 44(9): 2607-9. 13. Toutouzas K, Grassos H, Synetos A, Drakopoulou M, Tsiamis E, Moldovan C, et al. A new non-invasive method for detection of local inflammation in atherosclerotic plaques: experimental application of microwave radiometry. Atherosclerosis. 2011; 215(1): 82-9. 14. Toutouzas K, Drakopoulou M, Aggeli C, Nikolaou C, Felekos I, Grassos H, et al. In vivo measurement of plaque neovascularisation and thermal heterogeneity in intermediate lesions of human carotid arteries. Heart. 2012; 98(23): 1716-21. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 15. Casscells W, Hathorn B, David M, Krabach T, Vaughn WK, McAllister HA, et al. Thermal detection of cellular infiltrates in living atherosclerotic plaques: possible implications for plaque rupture and thrombosis. Lancet. 1996; 347(9013): 1447-51. 16. Goldstein JA. Coronary plaque characterization by computed tomographic angiography: present promise and future hope. JACC Cardiovasc Imaging. 2009; 2(2): 161-3. 17. Schroeder S, Kopp AF, Baumbach A, Meisner C, Kuettner A, Georg C, et al. Noninvasive detection and evaluation of atherosclerotic coronary plaques with multislice computed tomography. J Am Coll Cardiol. 2001; 37(5): 1430-5. 18. Shah F, Balan P, Weinberg M, Reddy V, Neems R, Feinstein M, et al. Contrast-enhanced ultrasound imaging of atherosclerotic carotid plaque neovascularization: a new surrogate marker of atherosclerosis? Vasc Med. 2007; 12(4): 291-7. 19. Staub D, Schinkel AF, Coll B, Coli S, van der Steen AF, Reed JD, et al. Contrast-enhanced ultrasound imaging of the vasa vasorum: from early atherosclerosis to the identification of unstable plaques. JACC Cardiovasc Imaging. 2010; 3(7): 761-71. 20. Wen Q, Wan S, Liu Z, Xu S, Wang H, Yang B. Ultrasound contrast agents and ultrasound molecular imaging. J Nanosci Nanotechnol. 2014; 14(1): 190-209. 21. Camici PG, Rimoldi OE, Gaemperli O, Libby P. Non-invasive anatomic and functional imaging of vascular inflammation and unstable plaque. Eur Heart J. 2012; 33(11): 1309-17. 22. Coli S, Magnoni M, Sangiorgi G, Marrocco-Trischitta MM, Melisurgo G, Mauriello A, et al. Contrast-enhanced ultrasound imaging of intraplaque neovascularization in carotid arteries: correlation with histology and plaque echogenicity. J Am Coll Cardiol. 2008; 52(3): 223-30. 23. Davies JR, Rudd JH, Weissberg PL, Narula J. Radionuclide imaging for the detection of inflammation in vulnerable plaques. J Am Coll Cardiol. 2006; 47(8 Suppl): C57-68. 24. Tawakol A, Migrino RQ, Bashian GG, Bedri S, Vermylen D, Cury RC, et al. In vivo 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging provides a noninvasive measure of carotid plaque inflammation in patients. J Am Coll Cardiol. 2006; 48(9): 1818-24. 25. Tahara N, Kai H, Yamagishi S, Mizoguchi M, Nakaura H, Ishibashi M, et al. Vascular inflammation evaluated by [18F]-fluorodeoxyglucose positron emission tomography is associated with the metabolic syndrome. J Am Coll Cardiol. 2007; 49(14): 1533-9. 26. Kim TN, Kim S, Yang SJ, Yoo HJ, Seo JA, Kim SG, et al. Vascular inflammation in patients with impaired glucose tolerance and type 2 diabetes: analysis with 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Circ Cardiovasc Imaging. 2010; 3(2): 142-8. 27. Rudd JH, Myers KS, Bansilal S, Machac J, Rafique A, Farkouh M, et al. (18)Fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging of atherosclerotic plaque inflammation is highly reproducible: implications for atherosclerosis therapy trials. J Am Coll Cardiol. 2007; 50(9): 892-6. 28. Tawakol A, Fayad ZA, Mogg R, Alon A, Klimas MT, Dansky H, et al. Intensification of statin therapy results in a rapid reduction in atherosclerotic inflammation: results of a multicenter fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography feasibility study. J Am Coll Cardiol. 2013; 62(10): 909-17. 29. Tahara N, Kai H, Ishibashi M, Nakaura H, Kaida H, Baba K, et al. Simvastatin attenuates plaque inflammation: evaluation by fluorodeoxyglucose positron emission tomography. J Am Coll Cardiol. 2006; 48(9): 1825-31. 30. Toutouzas K, Drakopoulou M, Aggeli C, Nikolaou C, Felekos I, Grassos H, et al. In vivo measurement of plaque neovascularisation and thermal heterogeneity in intermediate lesions of human carotid arteries. Heart (British Cardiac Society). 2012. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 41 42 31. Benetos G, Toutouzas K, Drakopoulou M, Bounas P, Masoura C, Michelongona A, et al. Distinct Morphologic and Functional Characteristics of Carotid Arteries in Patients With Diabetes Mellitus and Coronary Artery Disease. Circulation. 2013; 128: A14670. 32. Takaya N, Yuan C, Chu B, Saam T, Underhill H, Cai J, et al. Association between carotid plaque characteristics and subsequent ischemic cerebrovascular events: a prospective assessment with MRI--initial results. Stroke. 2006; 37(3): 818-23. 33. Motoyama S, Sarai M, Harigaya H, Anno H, Inoue K, Hara T, et al. Computed tomographic angiography characteristics of atherosclerotic plaques subsequently resulting in acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2009; 54(1): 49-57. 34. Magge R, Lau BC, Soares BP, Fischette S, Arora S, Tong E, et al. Clinical risk factors and CT imaging features of carotid atherosclerotic plaques as predictors of new incident carotid ischemic stroke: a retrospective cohort study. AJNR Am J Neuroradiol. 2013; 34(2): 402-9. 35. Rominger A, Saam T, Wolpers S, Cyran CC, Schmidt M, Foerster S, et al. 18F-FDG PET/CT identifies patients at risk for future vascular events in an otherwise asymptomatic cohort with neoplastic disease. J Nucl Med. 2009; 50(10): 1611-20. 36. Marnane M, Merwick A, Sheehan OC, Hannon N, Foran P, Grant T, et al. Carotid plaque inflammation on 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography predicts early stroke recurrence. Ann Neurol. 2012; 71(5): 709-18. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 43 Θρόμβωση προσθετικής αορτικής βαλβίδας ΠΑΡΟΥΣΊΑΣΗ ΚΛΙΝΙΚΟΎ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΎ Γεώργιος Τζάνης Ειδικευόμενος Καρδιολόγος, Καρδιολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό» Μαρία Μπόνου Διευθύντρια Ε.Σ.Υ., Καρδιολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό» Ιωάννης Μπαρμπετσέας Συντονιστής Διευθυντής Ε.Σ.Υ., Καρδιολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό», Visiting Professor, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Άνδρας ηλικίας 42 ετών, οικονομικός μετανάστης, με δίφυλλη μεταλλική προσθετική βαλβίδα στη θέση της αορτικής, που εμφυτεύτηκε το 2006 λόγω σοβαρής στένωσης δίπτυχης αορτικής βαλβίδας, προσήλθε το Δεκέμβριο του 2010 αιτιώμενος δύσπνοια προσπαθείας (λειτουργική κατάσταση κατά NYHA II). Κλινικά δεν εμφάνιζε σημεία συμφόρησης, η ακτινογραφία θώρακος δεν εμφάνιζε παθολογικά στοιχεία και στο ηλεκτροκαρδιογράφημα είχε ρυθμό φλεβοκομβικό χωρίς ειδικές αλλοιώσεις. Από τον εργαστηριακό έλεγχο ο ασθενής είχε τιμή INR 2,2. Ο ασθενής ήταν σε αγωγή με ασενοκουμαρόλη. Ο ασθενής υπεβλήθηκε σε διαθωρακική υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη όπου στη Doppler καταγραφή δια της αορτικής προσθετικής βαλβίδας διαπιστώθηκε Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 44 μέγιστη ταχύτητα 4,8 m/sec, με μέση κλίση πίεσης 59 mmHg (Εικόνα 1α), στοιχεία συμβατά με απόφραξη της πρόσθεσης. Στην διοισοφάγειο μελέτη που ακολούθησε απεικονίσθηκε θρόμβος στην προσθετική βαλβίδα μεγέθους περί τα 0,4 cm2 (Εικόνα 1β). Ο ασθενής αρνήθηκε νοσηλεία όπως και να υποβληθεί σε θρομβόλυση ή καρδιοχειρουργική επέμβαση θεωρώντας ότι η ήπια κλινική συμπτωματολογία του δεν το δικαιολογούσε, παρά τις αντίθετες συστάσεις των θεραπόντων ιατρών. Τέθηκε σε φαρμακευτική αγωγή με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (δόση: 1mg/kg δις ημερησίως), ασενοκουμαρόλη (στόχος ΙΝR: 2-2,5) και ασπιρίνη (δόση: 100mg) και σε στενή παρακολούθηση. Η αγωγή στηρίχθηκε στη προσωπική κλινική εμπειρία των θεραπόντων ιατρών1-3. Σε ένα μήνα επανεκτιμήθηκε υπερηχοκαρδιογραφικά και διαπιστώθηκε μερική λύση του θρόμβου, με βελτίωση της κλινικής συμπτωματολογίας, ενώ δύο μήνες μετά υπήρξε φυσιολογικοποίηση στη Doppler καταγραφή δια της προσθετικής αορτικής βαλβίδας, με μέγιστη ταχύτητα 2,85 m/sec και μέση κλίση πίεσης 18 mmHg (Εικόνα 2α), ενώ το διοισοφάγειο ανέδειξε πλήρη εξάλειψη του θρόμβου (Εικόνα 2β) με αποδρομή των συμπτωμάτων του ασθενούς (ΝΥΗΑ Ι). Ενάμιση έτος μετά και ενώ ο ασθενής παρέμενε ασυμπτωματικός και υπό τακτική καρδιολογική παρακολούθηση, εμφανίζει συμπτώματα ταχέως εξελισσόμενης δύσπνοιας προσπαθείας, με εγκατάσταση δύσπνοιας ηρεμίας και ορθόπνοιας, και προσήλθε στο νοσοκομείο με εικόνα οξέως πνευμονικού οιδήματος. Στη Doppler καταγραφή δια της προσθετικής βαλβίδας διαπιστώθηκε μέγιστη ταχύτητα 5,2 m/sec, με μέση κλίση πίεσης 59 mmHg (Εικόνα 3α), στοιχεία ενδεικτικά επαναθρόμβωσης. Το διοισοφάγειο επιβεβαίωσε τη διάγνωση και ανέδειξε θρόμβο στην πρόσθεση, μεγέθους περί τα 0,6 cm2 (Εικόνα 3β). Τέθηκε η διάγνωση της αποφρακτικής θρόμβωσης προσθετικής βαλβίδας (ΘΠΒ) και ακολουθήθηκε θρομβόλυση με βραδύ πρωτόκολλο (25mg rt-PA σε 6 ώρες, όπως έχει περιγραφεί σε άλλες μελέτες4, 5). Κατά τη θρομβόλυση μειώθηκε ταχέως το αποφρακτικό φορτίο της προσθετικής βαλβίδας, χωρίς όμως πλήρη λύση του θρόμβου, με σημαντική όμως βελτίωση της κλινικής συμπτωματολογίας του ασθενούς και σημαντική βελτίωση των ευρημάτων στη Doppler μελέτη (μέγιστη ταχύτητα 3,1 m/sec, με μέση κλίση πίεσης 24 mmHg, Εικόνα 4). Ο ασθενής εξήλθε από το νοσοκομείο με αγωγή υπό ασενοκουμαρόλη και ασπιρίνη και του συστήθηκε χειρουργική επέμβαση την οποία αρνήθηκε. Ένα μήνα μετά τη θρομβόλυση ο ασθενής επανεκτιμήθηκε υπερηχοκαρδιογραφικά και εκ της Doppler μελέτης η μέγιστη ταχύτητα ήταν 3,9 m/sec, με μέση κλίση πίεσης 34 mmHg (Εικόνα 5). Δέκα μήνες μετά, σε επανέλεγχο, διαπιστώθηκε μικρή βελτίωση συγκριτικά με τη προηγούμενη μελέτη, με παραμονή όμως μικρής απόφραξης (μέγιστη ταχύτητα 3,3 m/sec, με μέση Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 κλίση πίεσης 24 mmHg, Εικόνα 6) και συστήθηκε εκ νέου η χειρουργική αντιμετώπιση. • Η ΘΠΒ στις αριστερές καρδιακές κοιλότητες είναι μια σπάνια, αλλά ωστόσο εξαιρετικά σοβαρή επιπλοκή με εξαιρετικά υψηλή θνητότητα και θνησιμότητα6. Απαντάται συχνότερα στη θέση της μιτροειδούς παρά της αορτικής. Συνήθως προκαλείται από σχηματισμό θρόμβου, ενώ άλλες αιτίες είναι η υπερπλασία του ινοελαστικού ιστού της περιβαλβιδικής περιοχής (“pannus”), ο συνδυασμός θρόμβου και pannus1 και σπανιότερα ο μικροβιακός αποικισμός. Η εκτιμώμενη επίπτωση στις βαλβίδες των αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων κυμαίνεται μεταξύ 2-4% ανά ασθενή-έτος, ωστόσο η πραγματική επίπτωση θα μπορούσε να είναι υψηλότερη, καθώς το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα αναδεικνύει περιπτώσεις που στο 50% είναι ασυμπτωματικές. • Η ΘΠΒ διαχωρίζεται στην «αποφρακτική μορφή» και τη «μη αποφρακτική μορφή», αναλόγως ύπαρξης περιορισμού ή μη στη διάνοιξή τους. Η αποφρακτική μορφή μπορεί να εκδηλωθεί με εμφάνιση συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας και με περιφερικές εμβολές, ενώ η μη αποφρακτική μόνο με περιφερικές εμβολές. • Η ΘΠΒ σχετίζεται με τον τύπο της βαλβίδας, την χορηγούμενη αντιπηκτική αγωγή και την συνυπάρχουσα δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας. Η ανεπαρκής αντιπηκτική αγωγή αποτελεί συνήθως τη συχνότερη αιτία θρόμβωσης. Η διάγνωση μπορεί να τεθεί από την διαθωρακική υπερηχοκαρδιογραφία, ωστόσο η διοισοφάγειος μελέτη κατέχει καθοριστικό ρόλο και αποτελεί την εξέταση εκλογής στη διάγνωση και της καθοδήγηση της θεραπείας της ΘΠΒ. Ο διαχωρισμός της θρόμβωσης από το σχηματισμό pannus είναι συχνά δυσχερής1. Η αξονική τομογραφία, που είναι μια νεότερη διαγνωστική προσέγγιση τέτοιων περιπτώσεων, μπορεί να απεικονίσει το σχηματισμό pannus7, 8. Η τριών διαστάσεων διοισοφάγειος υπερηχοκαρδιογραφία αναμένεται να συνεισφέρει περαιτέρω στη διάγνωση τέτοιων περιπτώσεων, καθώς και στην ανάδειξη ηπιότερων βλαβών. • • Εφόσον τεθεί η διάγνωση της ΘΠΒ οι εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν: την εντατικοποίηση της αντιπηκτικής θεραπείας, την ηπαρινοθεραπεία, τη θρομβόλυση και τη χειρουργική παρέμβαση. Η παρέμβαση διαχωρίζεται αναλόγως εάν υπάρχει αποφρακτική, ή μη, ΘΠΒ και του σημείου της θρόμβωσης. • Η αντιμετώπιση της ΘΠΒ πρέπει να σταθμίζεται αναλόγως του σημείου και μεγέθους του θρόμβου, τη λειτουργική κατάσταση του ασθενούς, τους κινδύνους της εκάστοτε παρέμβασης και την εμπειρία του εκάστοτε κέντρου. Στη μη αποφρακτική ΘΠΒ, η χειρουργική παρέμβαση συνιστάται μόνο επί αποτυχίας της φαρμακευτικής αγωγής, ιδίως σε μεγάλους κινητούς θρόμβους, ενώ σε μικρούς θρόμβους (<5 mm2) προτιμάται η φαρμακευτική αντιμετώπιση. Η εντατικοποίηση της αντιπηκτικής αγωγής, με χορήγηση ηπαρίνης, μπορεί να αποτελέσει επίσης θεραπευτική επιλογή για την αρχική αντιμετώπιση της μη αποφρακτικής θρόμβωσης, επί μικρών θρόμβων και όταν η θρομβόλυση αντενδείκνυται. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 45 46 • Σε αποφρακτική ΘΠΒ, που είναι επιθυμητή η επιθετική θεραπεία, προτιμάται (σύμφωνα με τις οδηγίες των ιατρικών εταιριών) η θρομβόλυση ή η χειρουργική αντιμετώπιση, καθώς η αντιπηκτική αγωγή συνήθως είναι ανεπαρκής (Πίνακας 1, 2). Σοβαρές επιπλοκές της θρομβόλυσης είναι οι μείζονες αιμορραγίες, τα εμβολικά επεισόδια και το υψηλό ποσοστό επαναθρόμβωσης. Πίνακας 1. Κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της αποφρακτικής θρόμβωσης προσθετικών βαλβίδων. Κατευθυντήριες οδηγίες Κριτήρια εισαγωγής Όλοι οι ασθενείς ESC9 Προτεινόμενη αγωγή Χειρουργείο (Κλάση I, C) (Θρομβόλυση αν το χειρουργείο είναι υψηλού κινδύνου) ACC/AHA10 NYHA III-IV Χειρουργείο (Κλάση IIa, C) (Θρομβόλυση αν το NYHA I- II, χειρουργείο είναι Μεγάλος θρόμβος υψηλού κινδύνου ή δεν Μικρός θρόμβος υπάρχει δυνατότητα) ηλικίας <14 ημερών) Χειρουργείο (Κλάση IIa, C) Θρομβόλυση (Κλάση IIa, C) SHVD11 Όλοι οι ασθενείς Θρομβόλυση Έκταση θρόμβου <0,8 cm2 Θρομβόλυση (Κλάση II,C) ACCP12 Έκταση θρόμβου >0,8 cm2 Χειρουργείο (Κλάση II,C) (Θρομβόλυση αν το χειρουργείο είναι υψηλού κινδύνου ή δεν υπάρχει δυνατότητα) ESC: European Society of Cardiology ACC/AHA: American College of Cardiology/ American Heart Association SHVD: Society for Heart Valve Disease ACCP: American College of Chest Physicians Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 Πίνακας 2. Πρωτόκολλα θρομβόλυσης επί θρόμβωσης προσθετικών βαλβίδων. Συμβατικά πρωτόκολλα2 rt-PA 10-15mg bolus 90-85mg σε 90-180’ (συνολική δόση 100mg) Στρεπτοκινάση 250.000 IU για 30’ 100.000 IU/h για 72-96 ώρες Ουροκινάση Αργό πρωτόκολλο4 4400 U/kg/h μέχρι 12 ώρες rt-PA 25mg σε 6 ώρες Ταχύ πρωτόκολλο13 Στρεπτοκινάση 1,500,000 IU σε 60’ Μηνύματα • • • • • • • • Η θρόμβωση προσθετικών βαλβίδων αποτελεί σπάνια επιπλοκή, με σοβαρή θνητότητα και θνησιμότητα. H διοισοφάγειος υπερηχοκαρδιογραφία κατέχει καθοριστικό ρόλο και αποτελεί την εξέταση εκλογής στη διάγνωση και θεραπεία της ΘΠΒ. Υπάρχουν τρείς θεραπευτικές εναλλακτικές: η εντατικοποίηση της αντιπηκτικής αγωγής, η θρομβόλυση και η χειρουργική αποκατάσταση. Η αντιμετώπιση και ο θεραπευτικός αλγόριθμος που θα ακολουθηθεί εξαρτάται από το σημείο και την έκταση του θρόμβου, την εκδήλωση καρδιακής ανεπάρκειας, τη παρουσία εμβολικών επεισοδίων, την δυνατότητα χειρουργείου, τη παρουσία αντενδείξεων της κάθε παρέμβασης, και την εμπειρία των θεραπόντων. Στην αποφρακτική ΘΠΒ η χειρουργική επέμβαση και η θρομβόλυση αποτελούν τις θεραπευτικές εναλλακτικές. Μικροί θρόμβοι πιθανώς ωφελούνται από τη θρομβόλυση. Θρομβόλυση προτιμάται σε περίπτωση υψηλού διεγχειρητικού κινδύνου ή όταν δεν είναι διαθέσιμο το χειρουργείο. Ασθενείς με υψηλή κλάση κατά NYHA, πιθανώς ωφελούνται από τη χειρουργική επέμβαση. Οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν διασαφηνίζουν ποια είναι η κατάλληλη θεραπεία και ποια ομάδα ασθενών ωφελείται περισσότερο με την εκάστοτε θεραπεία. Υπάρχει ανάγκη διενέργειας μεγάλων τυχαιοποιημένων μελετών. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 47 48 ΕΙΚΟΝΕΣ Εικόνα 1. Υπερηχοκαρδιογράφημα τον Δεκέμβριο του 2010. α. Διαθωρακικό (Doppler μελέτη), β. Διοισοφάγειο. α. β. Εικόνα 2. Υπερηχοκαρδιογράφημα 2 μήνες μετά. α. Διαθωρακικό (Doppler μελέτη), β. Διοισοφάγειο. α. β. Εικόνα 3. Υπερηχοκαρδιογράφημα 1,5 έτος μετά. α. Διαθωρακικό (Doppler μελέτη), β. Διοισοφάγειο. α. β. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 Εικόνα 4. Doppler μελέτη αμέσως μετά τη θρομβόλυση. Εικόνα 5. Doppler μελέτη 1 μήνα μετά τη θρομβόλυση. Εικόνα 6. Doppler μελέτη 10 μήνες μετά τη θρομβόλυση. Αναφορές 1. Barbetseas J, Nagueh SF, Pitsavos C, Toutouzas PK, Quinones MA, Zoghbi WA. Differentiating thrombus from pannus formation in obstructed mechanical prosthetic valves: an evaluation of clinical, transthoracic and transesophageal echocardiographic parameters. J Am Coll Cardiol. Nov 1998;32(5):1410-1417. 2. Bonou M, Lampropoulos K, Barbetseas J. Prosthetic heart valve obstruction: thrombolysis or surgical treatment? Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. Jun 2012;1(2):122-127. 3. Barbetseas J, Tsiachris D, Chrysohoou C, Brilli S, Bonou M, Stefanadis C. Paraprosthetic leak unmasked by combined enoxaparin/warfarin therapy for thrombosed mitral valve. Echocardiography. Oct 2009;26(9):1105-1106. 4. Ozkan M, Gunduz S, Biteker M, et al. Comparison of different TEE-guided thrombolytic regimens for prosthetic valve thrombosis: the TROIA trial. JACC Cardiovasc Imaging. Feb 2013;6(2):206-216. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 49 50 5. Ozkan M, Gunduz S, Biteker M, Duran NE, Guneysu T. Letter to the Editor re: Correctness of multi-detector-row computed tomography for diagnosing mechanical prosthetic heart valve disorders using operative findings as a gold standard. Eur Radiol. Dec 2009;19(12):2950-2952; author reply 2953-2954. 6. Roudaut R, Serri K, Lafitte S. Thrombosis of prosthetic heart valves: diagnosis and therapeutic considerations. Heart. Jan 2007;93(1):137-142. 7. Symersky P, Budde RP, de Mol BA, Prokop M. Comparison of multidetector-row computed tomography to echocardiography and fluoroscopy for evaluation of patients with mechanical prosthetic valve obstruction. Am J Cardiol. Oct 15 2009;104(8):1128-1134. 8. Teshima H, Aoyagi S, Ueda T, Takagi K, Shojima T, Tanaka H. Evaluation of advancing the standard valve dysfunction by multidetector-row CT. J Artif Organs. Jan 4 2014. 9. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg. Oct 2012;42(4):S1-44. 10. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Mar 3 2014. 11. Lengyel M, Horstkotte D, Voller H, Mistiaen WP, Working Group Infection TE, Bleeding of the Society for Heart Valve D. Recommendations for the management of prosthetic valve thrombosis. J Heart Valve Dis. Sep 2005;14(5):567-575. 12. Salem DN, O’Gara PT, Madias C, Pauker SG, American College of Chest P. Valvular and structural heart disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. Jun 2008;133(6 Suppl):593S-629S. 13. Karthikeyan G, Math RS, Mathew N, et al. Accelerated infusion of streptokinase for the treatment of left-sided prosthetic valve thrombosis: a randomized controlled trial. Circulation. Sep 22 2009;120(12):1108-1114. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 51 Δυσλειτουργία διαδερμικά τοποθετημένης αορτικής βαλβίδας Δημήτρης Τσιάπρας Ωνάσειο Κ/Χ Κέντρο Ασθενής 87 ετών προσήλθε λόγω επιδεινούμενης δύσπνοιας προσπαθείας. Από το ατομικό του αναμνηστικό προέκυψε στεφανιαία νόσος και έμφραγμα μυοκαρδίου προ 7 ετίας, γνωστή δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας με κλάσμα εξώθησης περί το 40% καθώς και περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια με νόσο καρωτίδων και αγγειοπλαστική δεξιάς καρωτίδος πρό 2ετίας. Από την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε τραχύ συστολικό φύσημα στην εστία της αορτής με επέκταση στις καρωτίδες, χωρίς ευρήματα κεντρικής στάσης από την ακρόαση πνευμόνων. Από το ΗΚΓ επιφανείας ο ρυθμός ήταν φλεβοκομβικός με εικόνα σαφούς υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας. Η υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη επιβεβαίωσε τη διάγνωση της σοβαρής στένωσης της αορτικής βαλβίδας για την οποία (λόγω της σοβαρότητος και της συνύπαρξης συμπτωμάτων) κρίθηκε ενδεδειγμένη η αντικατάσταση. Λόγω του αυξημένου περιεγχειρητικού κινδύνου (Euroscore 22%) και της απουσίας αντενδείξεων αποφασίστηκε η διαδερμική αντικατάσταση της βαλβίδος. Η επέμβαση έγινε χωρίς γενική αναισθησία (με μέθη) και η προώθηση της βαλβίδος από την μηριαία αρτηρία χωρίς ιδιαίτερα τεχνικά προβλήματα. Με τη βοήθεια της ακτινοσκόπησης και την διαλείπουσα απεικόνιση της αορτικής ρίζας η βαλβίδα τύπου CoreValve εκπτύχθηκε σταδιακά στη θέση του Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 52 αορτικού δακτυλίου. Με την τελική αγγειογραφία της ανιούσης αορτής καταγράφηκε μικρή διαφυγή της προσθετικής βαλβίδος (εικόνα 1). Εικόνα 1: Τελική απελευθέρωση της συσκευής υποστήριξης της αορτικής βαλβίδας (αριστερά) και έλεγχος της στεγανότητος με αγγειογραφία (δεξιά) όπου φαίνεται μια διαστολική επιστροφή αίματος στην αριστερή κοιλία. Με την επιστροφή στην μονάδα εντατικής παρακολούθησης ο ασθενής ήταν αρχικά αιμοδυναμικά σταθερός και ασυμπτωματικός με εμφάνιση δύσπνοιας ηρεμίας μετά μια ώρα από την επέμβαση η οποία σταδιακά επιδεινώθηκε με τελικό αποτέλεσμα την πλήρη εικόνα πνευμονικού οιδήματος το οποίο και αντιμετωπίστηκε με διουρητικά και αγγειοδιασταλτικά. Από ηχωκαρδιογραφική μελέτη επί κλίνης διαπιστώθηκε οριακή συστολική απόδοση της αριστερής κοιλίας, χαμηλή θέση της πρόθεσης στην αορτική θέση και έκκεντρη ανεπάρκεια της βαλβίδας με χαρακτηριστικά οξείας (εικόνα 2). Εικόνα 2: Χαρακτηριστική καταγραφή της αορτικής ανεπάρκειας με ταχύτατη μείωση της ταχύτητος ροής (ΡΗΤ 146 msec) ενδεικτική σοβαρής οξείας πάθησης. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 Για την πληρέστερη μελέτη της αορτικής ανεπάρκειας, μετά την σταθεροποίηση του ασθενούς, διενεργήθηκε διοισοφαγική μελέτη. Από αυτήν επιβεβαιώθηκε η έκκεντρη, σοβαρή ανεπάρκεια της βαλβίδας η οποία εντοπιζόταν στην περιοχή της φυσικής μη στεφανιαίας πτυχής και σε ευρεία βάση (εικόνα 3) και είχε δύο διαφορετικές κατευθύνσεις, μια παράλληλη με το πλέγμα της πρόθεσης και άλλη κάθετη σε αυτό. Εγινε επίσης εμφανής η χαμηλή θέση της βαλβίδας, η οποία ήταν και η αιτία της ατελούς επαφής του δακτυλίου της με τον φυσικό δακτύλιο. Tο σημείο της παραβαλβιδικής διαφυγής εντοπίζεται σε σημείο χαμηλότερο της πρόσφυσης των βιολογικών πτυχών της προσθετικής βαλβίδας σημείο το οποίο είναι ακάλυπτο από βιολογικό ιστό και επικοινωνεί με τον χώρο πέριξ του μεταλλικού σκελετού. Ο χώρος όμως αυτός διατηρεί επικοινωνία με τον χώρο της αορτικής ρίζας λόγω της χαμηλής θέσης της πρόθεσης και της μειωμένης και ασταθούς επαφής του μεταλλικού σκελετού με τον ασβεστωμένο φυσικό αορτικό δακτύλιο. Εικόνα 3: Σοβαρή ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας από την περιοχή της φυσικής μη στεφανιαίας πτυχής (πάνω) με δύο διαφορετικές κατευθύνσεις της ροής (κάτω) όπως καταγράφονται από τη διοισοφαγική μελέτη. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 53 54 Αποφασίστηκε λοιπόν η εκ νέου μεταφορά του ασθενούς στο αιμοδυναμικό εργαστήριο όπου και με την επανάληψη της αγγειογραφίας αποτυπώθηκε η σοβαρή ανεπάρκεια της αορτής (εικόνα 4). Εικόνα 4: Σοβαρή ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας όπως αυτή απεικονίζεται με την αγγειογραφία Για την αντιμετώπιση της κατάστασης έγινε τοποθέτηση μιας δεύτερης βαλβίδας μέσα στην ήδη τοποθετημένη, σε υψηλότερη θέση (εικόνα 5), με αποτέλεσμα την καλή λειτουργία της και τον σημαντικό περιορισμό της παραβαλβιδικής ανεπάρκειας. Λόγω της αποφυγής γενικής αναισθησίας και η δεύτερη επέμβαση έγινε χωρίς την διοισοφαγική ηχωκαρδιογραφική παρακολούθηση, αλλά το αποτέλεσμα ελέγχθηκε αμέσως διαθωρακικά (εικόνα 6). Η πορεία του ασθενούς υπήρξε σταδιακά βελτιούμενη με έξοδο από το νοσοκομείο 5 ημέρες μετά την επέμβαση. Εικόνα 5: Τοποθέτηση δεύτερης βαλβίδας εντός της πρώτης σε υψηλότερη θέση για την διόρθωση της παραβαλβιδικής διαφυγής. Μερική έκπτυξη της βαλβίδας αριστερά και η τελική θέση της δεξιά. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 55 Εικόνα 6: Απουσία αξιόλογης ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας μετά την επανατοποθέτηση της. Η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδος έχει πλέον καταχωρηθεί στην κλινική καρδιολογική πράξη με αποτέλεσμα την αυξανόμενη εμπειρία όλων των εμπλεκομένων τόσο στην εμφύτευση όσο και στην παρακολούθηση τω ασθενών. Είναι γνωστές οι αιτίες επιπλοκών και αποτυχίας εμφύτευσης μια εκ των οποίων είναι και η υψηλότερη ή χαμηλότερη του δέοντος απελευθέρωση της συσκευής. Για την πληρέστερη καθοδήγηση της τοποθέτησης χρησιμοποιείται η διοισοφαγική ηχωκαρδιογραφία, η οποία όμως παραλείπεται όσο η εμπειρία των χειριστών μεγαλώνει και η χρήση γενικής αναισθησίας μειώνεται. Ως εκ τούτου μπορεί να μην γίνεται εγκαίρως η ανίχνευση κάποιας επιπλοκής, πρέπει όμως να υπάρχει αυξημένη υποψία του καρδιολόγου σε οποιαδήποτε απορρύθμιση του ασθενούς και άμεση δυνατότητα ολοκληρωμένης διαθωρακικής μελέτης. Είναι τέλος απαραίτητη η συγκρότηση και καλή συνεργασία της ομάδος (heart team) για την καλύτερη και ασφαλέστερη διεκπεραίωση των περιστατικών στην οποία ο έμπειρος ηχωκαρδιολόγος κατέχει κεντρική θέση. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 56 Υπέρηχοι και απονεύρωση νεφρικής αρτηρίας Κυριάκος Δημητριάδης Κωνσταντίνος Τσιούφης Η απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών αποτελεί σήμερα μία από τις θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης. Η επιστημονική σκέψη για την ανάπτυξη της διακαθετήριας απονεύρωσης των νεφρικών αρτηριών βασίζεται στην παρουσία ενεργοποιημένου συμπαθητικού νευρικού συστήματος σε μία πλειάδα καταστάσεων όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, η νεφρική ανεπάρκεια, η αρτηριακή υπέρταση, στη συμμετοχή των απαγωγών συμπαθητικών νεύρων στην ομοιόσταση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) και του νατρίου και την ύπαρξη αυξημένων σημάτων από προσαγωγά νεφρικά συμπαθητικά νεύρα που προκαλούν αύξηση της κεντρικής συμπαθητικής δραστηριότητας. H ανατομική εντόπιση των νεφρικών συμπαθητικών νεύρων κυρίως στο τοίχωμα της νεφρικής αρτηρίας επιτρέπει την ενδαγγειακή τους κατάλυση, ενώ μέχρι τώρα έχουμε θετικά πειραματικά και κλινικά δεδομένα σχετικά με την νεφρική απονεύρωση παρά τα όποια ερωτήματα σχετικά με το εύρος της επίδρασης της επέμβασης στα επίπεδα της ΑΠ έθεσε η Symplicity HTN-3. Στα πλαίσια αυτά η τεχνολογία των υπερήχων στους ασθενείς οι οποίοι θα υποβληθούν σε απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών έχει τις ακόλουθες εφαρμογές: 1. Αποκλεισμός δευτεροπαθούς υπέρτασης Η υπερηχογραφική εξέταση των νεφρών δίνει σημαντικές πληροφορίες για τη δομή τους (μέγεθος, σχήμα, πάχος φλοιού και παρεγχύματος) επιτρέποντας τη διάκριση των νεφροπαρεγχυματικών Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 αιτιών υπέρτασης (π.χ. πολυκυστικοί νεφροί). Ωστόσο ο υπέρηχος των νεφρών και στην νεφραγγειακή υπέρταση παρέχει σημαντικές πληροφορίες με μία διαφορά άνω των 2 cm στο μέγεθος των δύο νεφρών συχνά να συνεπάγεται σοβαρού βαθμού στένωση νεφρικής αρτηρίας. Βέβαια η διάγνωση θα γίνει με duplex υπερηχογραφική εξέταση όπου υπολογίζονται οι ταχύτητες εντός των αρτηριών και ο δείκτης αντίστασης του οποίου τιμές <0.8 σχετίζονται με καλύτερη ανταπόκριση στην επεμβατική αντιμετώπιση και διάσωση του νεφρικού παρεγχύματος ιδιαίτερα εάν ο νεφρός έχει μέγεθος >7 cm. H ευαισθησία της μεθόδου είναι 84-98% με ειδικότητα 6299% και έχει ένδειξη ΙΒ σύμφωνα με τις οδηγίες. Η μικρή εμπειρία του χειριστή, η συνοδός παχυσαρκία και η ύπαρξη επικουρικών αρτηριών αποτελούν περιορισμούς της μεθόδου. 2. Εκτίμηση κατάλληλης ανατομίας της νεφρικής αρτηρίας για απονεύρωση Σε ασθενή ο οποίος είναι υποψήφιος για απονεύρωση νεφρικών αρτηριών πολύ σημαντική είναι η υπερηχογραφική εξέταση προ της θεραπείας όπου στενώσεις >30%, η παρουσία ανευρυσμάτων, και διάμετρος κύριας νεφρικής αρτηρίας <4mm ή μήκος <20 mm αποτελούν αντενδείξεις για την επέμβαση. Επίσης δεν μπορεί να γίνει απονεύρωση σε άτομα με πολλαπλές επικουρικές αρτηρίες. Βέβαια σε όλες τις μεγάλες μελέτες (π.χ. Symplicity ΗΤΝ-1,2 και 3 και EnligHTN Ι, ΙΙ) χρησιμοποιήθηκε ευρέως η αξονική τομογραφία των νεφρικών αρτηριών με ευαισθησία 100% στην απεικόνιση των επικουρικών νεφρικών αρτηριών. Η υπερηχογραφική εκτίμηση αποτελεί συμπληρωματική/εναλλακτική μέθοδο. 3. Περι-επεμβατικές επιπλοκές και παρακολούθηση Μετά την επέμβαση οι υπέρηχοι μπορούν να συμβάλλουν στη διάγνωση και αντιμετώπιση των σπάνιων αγγειακών επιπλοκών (αιματώματα, ψευδοανευρύσματα, αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες). Σημαντική είναι η θέση των υπερήχων και στην προσέγγιση θρομβωτικών επιπλοκών. Τέλος για τη μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών μετά από νεφρική απονεύρωση εκτός της αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας έχει προταθεί και η υπερηχογραφική εξέταση. 4. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της απονεύρωσης Η νεφρική απονεύρωση είναι μια «τυφλή» διαδικασία καθώς ακριβείς δείκτες επιτυχίας κατά τη διάρκεια της διαδικασίας δεν έχουν μέχρι στιγμής προσδιοριστεί. Σε πειραματικό επίπεδο έχουμε δείξει ότι η νεφρική αιματική ροή, ο δείκτης αντίστασης αλλά και η νεφρι- Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 57 58 κή νεφρική εφεδρεία ροής μετά την απονεύρωση επηρεάζονται σημαντικά και μπορούν να αποτελέσουν δείκτη αποτελεσματικότητας της επέμβασης. Χαρακτηριστικά η νεφρική αιματική ροή αυξήθηκε οξέως μετά την κατάλυση σε όλα τα πειραματόζωα, ενώ η νεφρική εφεδρεία ροής και ο δείκτης αντίστασης μειώθηκαν. Μετά την πάροδο 1 μηνός από την κατάλυση, η νεφρική αιματική ροή παρέμειναν σε υψηλότερα επίπεδα σε σύγκριση με αυτά προ της απονεύρωσης ενώ η νεφρική εφεδρεία ροής και ο δείκτης αντίστασης παρουσίασαν χαμηλότερες τιμές συγκριτικά με αυτές προ της επέμβασης. 5. Πλειοτροπικές δράσεις της νεφρικής απονεύρωσης Μελέτες από ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση έχουν δείξει ευμενή μεταβολή του δείκτη αντίστασης στις νεφρικές αρτηρίες η οποία συνοδεύεται από ελάττωση και των επιπέδων της μικροαλβουμινουρίας με διατήρηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Επιπροσθέτως η επίδραση της νεφρικής απονεύρωσης στην καρδιακή δομή και λειτουργία έχει μελετηθεί με τη χρήση υπερήχων. Η επέμβαση συνοδεύεται από μείωση του πάχους του τοιχώματος της αριστεράς κοιλίας, βελτίωση δειτκών διαστολικής λειτουργίας, ελάττωση των πιέσεων πλήρωσης και μείωση των ασθενών με υπερτροφία. Χαρακτηριστικά είναι τα ευρήματα από τη μελέτη EnligHTN I όπου παρακολουθήσαμε για χρονική περίοδο 6 μηνών 20 ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση (μέση ΑΠ ιατρείου: 180/96±19/16 mmHg υπό αγωγή με 4.4 αντιυπερτασικά φάρμακα) στους οποίους διενεργήθηκε νεφρική απονεύρωση. Η ΑΠ 6 μήνες μετά την απονεύρωση μειώθηκε σημαντικά κατά -41/16±18/12 mmHg mmHg (p<0.001), ενώ ο δείκτης μάζας σώματος ελαττώθηκε από 136±20 gr/m2 σε 123±22 gr/m2 (p=0.004) και ο επιπολασμός της υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας παρουσίασε πτώση από το 80% στο 55%. Η υποστροφή του δείκτη μάζας αριστεράς κοιλίας ήταν πιο μεγάλη στην ομάδα των ασθενών με υπερτροφία προ της απονεύρωσης (n=16). Η διάμετρος και ο όγκος του αριστερού κόλπου παρουσίασαν μείωση από 42.2±0.4 mm σε 41±0.3mm (p=0.002) και από 62.2±13.5 ml σε 51.7±9.5 (p=0.001), αντίστοιχα. Στην μελέτη του ιστικού Doppler παρατηρήθηκε 6 μήνες μετά τη νεφρική απονεύρωση αύξηση του λόγου E΄/A΄ (από 0.62±0.28 σε 0.82±0.39, p=0.021), ελάττωση του λόγου E/E΄ (από 14.8±5.9 σε 11.7±3.1, p=0.009), και μία τάση αύξησης του λόγου μιτροειδικής ροής E/A (από 0.88±0.24 σε 0.99±0.31, p=0.078). Ενδιαφέρον παρουσίαζει το εύρημα ότι η μείωση του δείκτη μάζας της αριστεράς κοιλίας καθώς και των δεικτών διαστολικής λειτουργίας δεν σχετίστηκαν με τη μείωση της ΑΠ (p=ΝS). Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 6. Νεώτερες μέθοδοι απονεύρωσης Η απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών πέραν της χορήγησης ενέργειας ραδιοσυχνοτήτων μπορεί να γίνει και με υπερήχους. Το σύστημα νεφρικής απονεύρωσης PARADISE™ ultrasound renal denervation system (Recor) μπορεί να προκαλέσει καταστροφή των νεφρικών νεύρων μέσω ειδικού πομπού υπερήχων εντός ενός μπαλονιού. Η ενέργεια των υπερήχων χορηγείται για 30 δευτερόλεπτα μετά από διάταση από έκπτυξη του μπαλονιού. Πέρα από την ενδαγγειακή εστία παραγωγής υπερήχων κατάλυσης έχουν εφαρμοστεί και συστήματα εξωγενούς χορήγησης υπερήχων για απονεύρωση όπως το “Kona Medical Surround System” με ικανοποιητικά αποτελέσματα και η μέθοδος αυτή βρίσκεται σε συνεχή εξέλιξη. Μάλιστα από πολλούς θεωρείται ότι η κατάλυση μέσω υπερήχων μπορεί να έχει ιδιαίτερο τρόπο δράσης καθώς πέραν από τη επίδραση της ενέργειας υπάρχει και μηχανική καταπόνηση και καταστροφή των νευρικών ινών. Το μέλλον της νεφρικής απονεύρωσης και η θέση των υπερήχων: Συμπεράσματα Πρέπει να τονιστεί ότι η πλήρης διακοπή της πορείας των συμπαθητικών ινών με την νεφρική απονεύρωση είναι ουσιώδης για την επιτυχία της μεθόδου. Θα πρέπει λοιπόν να δοθεί προσοχή στην επίτευξη αυτού του αποτελέσματος καθώς και στη χρησιμοποίηση συστημάτων κατάλυσης που θα παρέχουν προβλέψιμα και αναπαραγώγιμα αποτελέσματα. Χρειαζόμαστε δηλαδή νέες τυχαιοποιημένες, τυφλές, ελεγχόμενες με εικονική παρέμβαση μελέτες αποτελεσματικότητας, οι οποίες θα μπορούν να παράσχουν επιπλέον αποδείξεις για τη θέση της απονεύρωσης στη θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης, να καθορίσουν αν η επίδρασή της στην ΑΠ περιορίζεται σε συγκεκριμένες υποομάδες ασθενών (των οποίων τα χαρακτηριστικά πρέπει να διευκρινιστούν) και ακόμα να εξεταστεί εάν και σε ποιο βαθμό η μείωση στα επίπεδα της ΑΠ μεταφράζεται σε προστασία από την εμφάνιση νεφρικών και καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Παρά το ότι η πραγματική επίπτωση της ανθεκτικής υπέρτασης είναι ακόμα αβέβαιη, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι σε ένα όχι ευκαταφρόνητο αριθμό ασθενών η τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή δεν είναι αποτελεσματική και ότι αυτοί οι ασθενείς διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών. Το γεγονός αυτό αντιπροσωπεύει μία σημαντική θεραπευτική ανάγκη, στην ικανοποίηση της οποίας θα πρέπει να συνεχίσει να στοχεύει η έρευνα. Ως εκ τούτου οι υπέρηχοι είναι σημαντικοί τόσο στη διάγνωση της ανθεκτικής υπέρτασης. στην επιλογή των κατάλληλων ασθενών, στην εκτίμηση της βλάβης στόχων, στη μακροχρόνια παρακολούθηση ενώ μπορούν να αποτελέσουν και εναλλακτική μορφή απονεύρωσης και να συμβάλουν αποφασιστικά στη Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 59 60 βελτίωση της επεμβατικής αντιμετώπισης της υπέρτασης. Έως ότου άλλωστε έχουμε τις απαντήσεις στα σύγχρονα ερωτήματα τα οποία έθεσε η μελέτη Symplicity HTN-3 φαίνεται λογικό να διατηρούν την εγκυρότητά τους οι κατευθυντήριες οδηγίες ESH/ESC 2013 για τη θέση της απονεύρωσης του νεφρού στη θεραπεία των ασθενών με σοβαρού βαθμού αληθή ανθεκτική υπέρταση. Βιβλιογραφία 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Schmieder RE, Redon J, Grassi G, Kjeldsen SE, Mancia G, Narkiewicz K, Parati G, Ruilope L, van de Borne, Tsioufis C. ESH position paper: renal denervation - an interventional therapy of resistant hypertension. J Hypertens. 2012; 30:837-841. Esler M. Renal denervation for hypertension: observations and predictions of a founder. Eur Heart J. 2014 Mar 4. Tsioufis C, Mahfoud F, Mancia G, Redon J, Damascelli B, Zeller T, Schmieder RE. What the interventionalist should know about renal denervation in hypertensive patients: a position paper by the ESH WG on the interventional treatment of hypertension. EuroIntervention. 2014; 9:1027-1035. Tsioufis C. Hypertension: Is the sham procedure ‘toxic’ for renal denervation? Nat Rev Nephrol. 2014 Mar 4. [Epub ahead of print] Tsioufis C, Dimitriadis K, Thomopoulos C, Tsiachris D, Kasiakogias A, Kintis K, Flesas D, Papademetriou V, Stefanadis C. Peri-procedural care of renal nerve ablation candidates. Curr Clin Pharmacol. 2013 Aug;8(3):217-23 Symplicity HTN-2 Investigators, Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RE, Bohm M. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (the Symplicity HTN-2 trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2010; 376:1903–1909. Worthley SG, Tsioufis CP, Worthley MI, Sinhal A, Chew DP, Meredith IT, Malaiapan Y, Papademetriou V. Safety and efficacy of a multi-electrode renal sympathetic denervation system in resistant hypertension. Eur Heart J. 2013; 34:2132-2140 Coleman TG, Hall JE. Systemic Hemodynamics and Regional Blood Flow Regulation. In: Hypertension Primer (3rd edition), edited by Weinberg R. Dallas, Texas: Lippincott Williams & Wilkins, 2003 Textor SC. Renal hemodynamics in hypertension. Am J Kidney Dis.1987;10:24-29. Tsioufis C, Dimitriadis K, Thomopoulos C, Doumas M, Papademetriou V, Stefanadis C. Renal and Cardiac Effects of Renal Sympathetic Denervation and Carotid Baroreceptor Stimulation.Curr Vasc Pharmacol. 2014;12(1):55-62. Tsioufis C, Papademetriou V, Dimitriadis K, Tsiachris D, Thomopoulos C, Park E, Hata C, Papalois A, Stefanadis C. Catheter-based renal sympathetic denervation exerts acute and chronic effects on renal hemodynamics in swine. Int J Cardiol 2013; 168(2):987-92 Tsioufis C, Papademetriou V, Dimitriadis K, Tsiachris D, Thomopoulos C, Kasiakogias A, Kordalis A, Kefala A, Koutra E, Lau E, Grassi G, Stefanadis. Effects of multi-electrode renal denervation on cardiac and neurohumoral adaptations in resistant hypertension with cardiac hypertrophy. An EnligHTN I substudy. J Hypertens 2014 (in press) Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redόn J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357 Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 61 Στένωση νεφρικών αρτηριών Ευάγγελος Ι. Χατζησταματίου Καρδιολόγος Δημήτριος Γ. Κωνσταντινίδης Ειδικευόμενος Καρδιολογίας Κωνσταντίνος Ε. Μανάκος Ειδικευόμενος Καρδιολογίας Η στένωση των νεφρικών αρτηριών αποτελεί μια συχνή μορφή περιφερικής αρτηριακής νόσου. Στις νεαρές ηλικίες και ιδιαίτερα στις γυναίκες η συχνότερη μορφή είναι η ινομυική δυσπλασία, η οποία κατά κανόνα εντοπίζεται στο μέσο και άπω τμήμα των κύριων νεφρικών αρτηριών, με ή χωρίς συμμετοχή των ενδονεφρικών κλάδων, ενώ σε ένα υψηλό ποσοστό (>30%) χαρακτηρίζεται από ταυτόχρονη προσβολή και άλλων περιφερικών αρτηριακών δικτύων (καρωτίδες, κάτω άκρα).1 Αγγειογραφικές μελέτες σε υποψήφιους δότες νεφρών έδειξαν ότι η νόσος αυτή μπορεί να είναι ασυμπτωματική και εμφανίζεται στο 3-6% των νορμοτασικών ατόμων και ένα μικρό ποσοστό των ασθενών με αιμοδυναμικά σημαντική στένωση εμφανίζουν αρτηριακή υπέρταση, ενώ η εμφάνιση νεφροπάθειας ή καρδιαγγειακών επιπλοκών είναι εξαιρετικά σπάνια. Επί ανθεκτικής στην φαρμακευτική αγωγή υπέρτασης ή ευρημάτων σημαντικής νεφρικής ισχαιμίας, η θεραπεία εκλογής είναι η αγγειοπλαστική με μπαλόνι, με την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης να έχει θέση μόνο επί αποτυχίας της αγγειοπλαστικής ή εμφάνισης τοπικών επιπλοκών (διαχωρισμός).2 Στις πιο προχωρημένες ηλικίες (>55 ετών) το συχνότερο αίτιο είναι η αθηροσκλήρωση, η οποία στην πλειονότητα των περιπτώσεων είναι ετερόπλευρη, προσβάλλοντας την έκφυση των νεφρικών αρτηριών, συνήθως με διάχυτη Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 62 συμμετοχή των μικρών ενδονεφρικών κλάδων και παρουσία χρόνιας νεφρικής νόσου. Ο αναφερόμενος επιπολασμός της στένωσης των νεφρικών αρτηριών αθηροσκληρωτικής αιτιολογίας υπολογίζεται σε 0,5% συνολικά, αλλά καθώς η πλειοψηφία των ασθενών είναι ασυμπτωματικοί, η πραγματική συχνότητα αυτής της νόσου είναι πιθανότατα υψηλότερη. Συνήθως οι ασθενείς με αιμοδυναμικά σημαντική αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας είναι συμπτωματικοί, με επιδείνωση προϋπάρχουσας υπέρτασης ή εμφάνιση σοβαρών και ανθεκτικών μορφών υπέρτασης, ταχεία επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας, ίδια επί χορηγήσεως αναστολέων του άξονα ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης (RAAS) και εμφάνιση καρδιαγγειακών επιπλοκών (οξύ πνευμονικό οίδημα, οξέα στεφανιαία ή αορτικά σύνδρομα), όταν έχουμε αμφοτερόπλευρες στενώσεις. Οι ασθενείς με στένωση των νεφρικών αρτηριών, ακόμα και μετά από προσαρμογή ως προς τους γνωστούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων, με τον κίνδυνο των στεφανιαίων συμβαμάτων να διπλασιάζεται. Παθοφυσιολογικά, η αιμοδυναμικά σημαντική στένωση της νεφρικής αρτηρίας (>70%) χαρακτηρίζεται από υποάρδευση του νεφρού, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε ενεργοποίηση του άξονα RAAS, συστηματική αγγειοσύσπαση, υπερφόρτιση όγκου και υπέρταση. Στις ετερόπλευρες στενώσεις ο φυσιολογικός νεφρός απαντά με επαγόμενη από την πίεση διούρηση (pressure-dependent diuresis), η οποία όμως δεν επαρκεί για να αντιρροπήσει την κατάσταση υπερφόρτισης όγκου. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Η βασική διαγνωστική διερεύνηση περιλαμβάνει την φυσική εξέταση (ακρόαση συστολικού φυσήματος στην πλάγια κοιλιακή χώρα και στην οσφύ), τον αποκλεισμό άλλων δυνητικών αιτιών δευτεροπαθούς υπέρτασης και την περιπατητική καταγραφή της αρτηριακής πίεσης. Στις κλινικές περιπτώσεις που υποπτευόμαστε στένωση νεφρικών αρτηριών, θα πρέπει να σκεφτόμαστε την απεικονιστική διερεύνηση τους. Η Duplex υπερηχογραφία (DUS) αποτελεί την εξέταση πρώτης γραμμής (Εικόνα 1). Τα υπερηχογραφικά διαγνωστικά κριτήρια χωρίζονται σε άμεσα και έμμεσα.3 Στα άμεσα κριτήρια περιλαμβάνονται η ανίχνευση αυξημένης μέγιστης συστολικής ταχύτητας στην κύρια νεφρική αρτηρία με το φασματικό Doppler (>2 m/ sec), συνοδευόμενη από την παρουσία μεταστενωτικής τυρβώδους ροής με το έγχρωμο Doppler και ο λόγος μέγιστης συστολικής ταχύτητας στην νεφρική αρτηρία προς την μέγιστη συστολική ταχύτητα στην κοιλιακή αορτή (νεφροαορτικός λόγος) >3,5. Τα ευρήματα αυτά αντιστοιχούν με αγγειογραφική στένωση ≥60% και εμφανίζουν 71-98% και 62-98% ευαισθησία και ειδικότητα, αντίστοιχα. Στις περιπτώσεις που δεν είναι εφικτό να απεικονίσουμε την έκφυση ή ολόκληρη την πορεία της υπό μελέτη νεφρικής αρτηρίας μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 τα έμμεσα κριτήρια, τα οποία προκύπτουν από την αξιολόγηση του μεγέθους των νεφρών και της ενδονεφρικής αιματικής ροής, στο επίπεδο των τμηματικών και μεσολόβιων αρτηριών. Έτσι, μια διαφορά στην επιμήκη διάμετρο μεταξύ των δύο νεφρών > 2 cm συνήθως είναι παθολογική και δεικνύει την παρουσία αιμοδυναμικά σημαντικής στένωσης στην κύρια νεφρική αρτηρία που αρδεύει τον μικρότερο νεφρό. Επιπλέον, επί παρουσίας σημαντικής στένωσης στην κύρια νεφρική αρτηρία, παρόλο που η ενδονεφρική διαστολική αιματική ροή επηρεάζεται ελάχιστα, η συστολική ροή γίνεται βραδύτερη με μειωμένη ταχύτητα (γνωστή και ως μορφολογία Parvus et Tardus) και οδηγεί σε μείωση της τιμής του νεφρικού δείκτη αντίστασης, ο οποίος υπολογίζεται ως το πηλίκο της διαφοράς της τελοδιαστολικής από την μέγιστη συστολική ταχύτητα προς την μέγιστη συστολική ταχύτητα. Μάλιστα μια διαφορά του νεφρικού δείκτη αντίστασης εκατέρωθεν των νεφρών >0,05 (ή 8%) δεικνύει την παρουσία σημαντικής στένωσης στον νεφρό με τη μικρότερη τιμή του δείκτη. Τέλος, η ενδονεφρική φασματική ροή του πάσχοντος νεφρού χαρακτηρίζεται από εξαφάνιση της πρώιμης συστολικής κορύφωσης και επιμήκυνση του χρόνου επιτάχυνσης, ο οποίος φυσιολογικά δεν πρέπει να ξεπερνάει τα 70 msec (Εικόνα 2). Επιπλέον, η εκτίμηση της ενδονεφρικής ροής μέσω του δείκτη νεφρικής αντίστασης μπορεί να προσφέρει χρήσιμες προγνωστικές πληροφορίες, όσον αφορά την αντιμετώπιση της νεφρικής στένωσης. Μετά την αρχική μελέτη των Radermacher και συν. το 2001,4 οι οποίοι ανέφεραν μια σειρά 138 ασθενών με ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας που υπεβλήθησαν σε χειρουργική διόρθωση ή αγγειοπλαστική, μια τιμή του νεφρικού δείκτη αντίστασης πάνω από 0,80 βρέθηκε αρνητικό προγνωστικό σημείο και αντένδειξη για το χειρουργείο. Ωστόσο, τα αποτελέσματα μετέπειτα μελέτης των Zeller και συν.5 υποβάθμισε την αξιοπιστία αυτής της σύστασης. Οι ερευνητές αυτοί σε μια ομάδα 241 ασθενών με σοβαρή στένωση (>70%) της μιας ή και των δύο νεφρικών αρτηριών που αντιμετωπίστηκαν με αγγειοπλαστική, βρήκαν στα 39 περιστατικά με νεφρικό δείκτη αντίστασης >0,8 σημαντική βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας και του ελέγχου της αρτηριακής πίεσης. Για τους λόγους αυτούς, με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα μια υψηλή τιμή του δείκτη νεφρικής αντίστασης δεν μπορεί να θεωρηθεί απαγορευτικός παράγοντας για την διενέργεια αγγειοπλαστικής. Τόσο η 3D MRA όσο και η πολυεπίπεδη CTA παρουσιάζουν παρόμοια υψηλή (>90%) ευαισθησία για την ανίχνευση των αιμοδυναμικά σημαντικών στενώσεων, με εξαιρετική αναπαραγωγιμότητα. Προς το παρόν η CTA προσφέρει μεγαλύτερη χωρική ανάλυση από την MRA και είναι πιο διαδεδομένη τεχνική. Ωστόσο, η ανάγκη για χορήγηση ιωδιούχων σκιαγραφικών την καθιστά μη ελκυστική προσέγγιση στους ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία. Η MRA με γαδολίνιο προσφέρει εξαιρετική απεικόνιση των νεφρικών αρτηριών, των γειτονικών αγγείων, του νεφρικού παρεγχύματος και Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 63 64 περιστασιακά της νεφρικής λειτουργίας. Είναι λιγότερο χρήσιμη στους ασθενείς με νεφρικές μεταλλικές ενδοπροθέσεις λόγω της δημιουργίας τεχνουργημάτων. Επιπλέον, η MRA τείνει να υπερεκτιμά τον βαθμό των στενώσεων. Η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA) συνήθως περιορίζεται για την απεικόνιση προ της αγγειογραφίας και για την ποσοτικοποίηση της στένωσης. Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί στους ασθενείς με υψηλό κλινικό δείκτη υποψίας στένωσης νεφρικής αρτηρίας που προγραμματίζονται για άλλη αγγειογραφική εξέτασης (π.χ. στεφανιογραφία) ή στην περίπτωση που δεν μπορούν να καταλήξουν σε συμπέρασμα οι μη απεικονιστικές μέθοδοι. Προσφάτως, έχει προταθεί η μέτρηση της κλίσης πίεσης εκατέρωθεν της στένωσης, με την χρήση ειδικών καθετήρων πίεσης, για την αποκάλυψη των σημαντικών στενώσεων. Ένας λόγος πίεσης μετά την στένωση προς την αορτική πίεση σε ηρεμία <0,9 συνδέεται με υπερπαραγωγή ρενίνης. Ο λόγος αυτός συσχετίζεται με μέγιστη υπεραιμική κλίση πίεσης επαγόμενης από την παπαβερίνη >21 mmHg. Μια μέση κλίση πίεσης επαγόμενη από την ντοπαμίνη >20 mmHg προβλέπει καλή απάντηση της αρτηριακής πίεσης με την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου, οι β αναστολείς, τα διουρητικά, αλλά και οι αναστολείς του άξονα RAAS (ΑΜΕΑ, ΑΤ ΙΙ) είναι αποτελεσματικοί παράγοντες στην θεραπεία της υπέρτασης επί παρουσίας στένωσης νεφρικής αρτηρίας και μπορούν να οδηγήσουν σε επιβράδυνση της προόδου της νεφρικής νόσου. Οι περισσότεροι ασθενείς με αιμοδυναμικά σημαντική ετερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας ανέχονται καλά τους αποκλειστές του συστήματος RAAS. Ωστόσο, η κατηγορία αυτών των φαρμάκων μπορεί να μειώσει την τριχοειδική σπειραματική υδροστατική πίεση, να προκαλέσει παροδική μείωση του GFR και να αυξήσει την κρεατινίνη του ορού, γεγονός που απαιτεί προσοχή στην χορήγηση. Μάλιστα, η σημαντική (≥30%) μείωση του GFR (ή >0,5 mg/dl αύξηση της κρεατινίνης του ορού) μπορεί να θεωρηθεί ως ένδειξη για επαναγγείωση των νεφρικών αρτηριών. Οι αναστολείς του άξονα RAAS αντενδείκνυται μόνο στις περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης στένωσης των νεφρικών αρτηριών και στην περίπτωση που η στένωση προσβάλλει τον μοναδικό λειτουργούνται νεφρό. Τα δυνητικά οφέλη της διάνοιξης της στενωμένης νεφρικής αρτηρίας και της τοποθέτησης ενδοπρόθεσης περιλαμβάνουν την επαναγγείωση του ισχαιμούντα νεφρού με αποτέλεσμα την μείωση του ερεθίσματος για την παραγωγή ρενίνης, που μειώνει με την σειρά του την παραγωγή αγγειοτασίνης και αλδοστερόνης, μειώνοντας περαιτέρω την περιφερική αρτηριακή αγγειοσύσπαση και προλαμβάνοντας την αύξηση του ενδαγγειακού όγκου. Η βελτίωση της νεφρικής αιμάτωσης ενισχύει την σπειραματική διήθηση και επομένως προάγει την νατριούρηση.6 Ωστόσο, οι πρόσφατες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές σύ- Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 γκρισης της αγγειοπλαστικής με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης με την φαρμακευτική θεραπεία μόνη, η ASTRAL, η STAR και η CORAL δεν κατάφεραν να αναδείξουν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις δύο στρατηγικές, ούτε όσον αφορά τον έλεγχο της αρτηριακής υπέρτασης και την βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας, αλλά ούτε και όσον αφορά τα σκληρά καταληκτικά σημεία νοσηρότητας και θνητότητας. Και στις τρεις μελέτες φάνηκε ότι η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας προοδεύει παρά την επιτυχή επαναγγείωση, αναδεικνύοντας την σύνθετη αιτιολογία της ισχαιμικής νεφροπάθειας, με το στοιχείο της χρόνιας ανεπανόρθωτης παρεγχυματικής νόσου να διαδραματίζει σημαντικότατο ρόλο. Επομένως, η απόφαση για επαναγγείωση της στενώσεως των νεφρικών αρτηριών βασίζεται στα ατομικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, όπως είναι το προσδόκιμο επιβίωσης, οι συνοσηρότητες, η ποιότητα ελέγχου της αρτηριακής πίεσης και η νεφρική λειτουργία. Υπάρχει γενική ομοφωνία ότι η νεφρική επαναγγείωση θα πρέπει να πραγματοποιείται στους ασθενείς με ανατομικά και λειτουργικά σημαντική στένωσης νεφρικών αρτηριών, οι οποίοι προσέρχονται με ιδιαίτερα κλινικά στοιχεία, όπως είναι η αιφνίδια έναρξη μη ελεγχόμενης αρτηριακής υπέρτασης, το flash πνευμονικό οίδημα, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξωθήσεως και η οξεία ολιγο/ανουρική νεφρική ανεπάρκεια με νεφρική ισχαιμία. Πολλοί παράγοντες μπορεί να προβλέπουν κακή πρόγνωση με την επαναγγείωση, συμπεριλαμβανομένων της πρωτεϊνουρίας >1 gr/24ωρο, της νεφρικής ατροφίας, της σοβαρής παρεγχυματικής νόσου και της σοβαρής διάχυτης ενδονεφρικής αρτηριακής νόσου. ΕΙΚΟΝΕΣ ΕΙΚΟΝΑ 1. Φυσιολογικές κυματομορφές ταχυτήτων Doppler, όπως αυτές καταγράφονται στην έκφυση (δεξιά) της νεφρικής αρτηρίας και σε ένα ενδονεφρικά τμηματικό κλάδο (αριστερά). Το βέλος στην αριστερή εικόνα δεικνύει την φυσιολογική πρώιμη συστολική κορύφωση και τον βραχύ χρόνο επιτάχυνσης. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 65 66 ΕΙΚΟΝΑ 2. Άμεσα και έμμεσα κριτήρια για την διάγνωση της στένωσης των νεφρικών αρτηριών. Η δεξιά εικόνα απεικονίζει μια αιμοδυναμικά σημαντική στένωση με τυρβώδη ροή στο έγχρωμο Doppler και πολύ αυξημένη ταχύτητα στο φασματικό Doppler (>6 m/sec). Η αριστερή εικόνα απεικονίζει ενδονεφρικές φασματικές ροές με μορφολογία Parvus et tardus, εξαφάνιση της πρώιμης συστολικής κορύφωσης και σημαντική επιμήκυνση του χρόνου επιτάχυνσης. Βιβλιογραφικές παραπομπές Zeller T, Macharzina R, Rastan A, Beschorner U, Noory E. Renal artery stenosis: Up-date on diagnosis and treatment. Vasa. 2014 Jan;43(1):27-38. 1 Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2001 Feb 8;344(6):431-42. Zhang HL, Sos TA, Winchester PA, Gao J, Prince MR. Renal artery stenosis: imaging options, pitfalls, and concerns. Prog Cardiovasc Dis. 2009 Nov-Dec;52(3):209-19. 4 Radermacher J, Chavan A, Bleck J, Vitzthum A, Stoess B, Gebel MJ, Galanski M, Koch KM, Haller H. Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renalartery stenosis. N Engl J Med. 2001 Feb 8;344(6):410-7. 5 Zeller T, Müller C, Frank U, Bürgelin K, Horn B, Schwarzwälder U, Cook-Bruns N, Neumann FJ. Catheter Stent angioplasty of severe atherosclerotic ostial renal artery stenosis in patients with diabetes mellitus and nephrosclerosis. Cardiovasc Interv. 2003 Apr;58(4):510-5. 6 Safian RD, Madder RD. Refining the approach to renal artery revascularization. JACC Cardiovasc Interv. 2009 Mar;2(3):161-74. 2 3 Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 67 Η Δυναμική Υπερηχογραφία στην εκτίμηση της βαρύτητας των βαλβιδικών παθήσεων Ιωάννης Ν.Βλασερός MD, FESC, FISCU Καρδιολογικό Τμήμα, Ιπποκράτειο Γ.Ν. Αθηνών Το δυναμικό ηχωκαρδιογράφημα αποτελεί μία χρήσιμη μέθοδο στην εκτίμηση των βαλβιδοπαθειών πού απαιτούν θεραπευτικές παρεμβάσεις ειδικά επεμβατικές που όμως το ηχωκαρδιογράφημα ήρεμίας δεν είναι επαρκές να δώσει σαφή απάντηση. Η αναφορά μας περιλαμβάνει την ασυμπτωματική σοβαρή αορτική στένωση, την χαμηλής ροής / χαμηλής κλίσης αορτική στένωση, την ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας την στένωση της μιτροειδούς, την οργανική ανεπάρκεια της μιτροειδούς και την ισχαιμική ανεπάρκεια της μιτροειδούς. Ασυμπτωματική σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας Στους ασθενείς αυτούς η υπερηχογραφική δοκιμασία γίνεται με ποδήλατο άσκησης σε ύπτια θέση που επιτρέπει τη συνεχή 2D και Doppler υπερηχογραφική εξέταση1. Η δυναμική υπερηχογραφία με δοβουταμίνη επίσης μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί. Οι χρησιμοποιούμενοι παράμετροι είναι ο χρόνος άσκησης ο μέγιστος καρδιακός ρυθμός η αρτηριακή πίεση, το δραστικό του στόμιο της βαλβίδας η μέση διαβαλβιδική κλίση κλπ. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 68 Η μελέτη των S. Marechaux at al1 ανέδειξε ότι οι ασθενείς που παρουσιάζουν μέση κλίση πίεσης > 35 mmHg και αύξηση που προκαλείται από άσκηση > 20 mmHg έχουν πολύ υψηλό κίνδυνο για εκδήλωση συμβαμάτων βραχυπρόθεσμα. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης υποστηρίζουν ότι οι ασθενείς με μέτρια αορτική στένωση πού παρουσιάζουν μέση κλίση ηρεμίας > 35 mmHg και αύξηση που προκαλείται από άσκηση ≤ 20 mmHg μπορεί να τεθούν σε τακτική παρακολούθηση τουλάχιστον κάθε χρόνο, ενώ εκείνοι με κλίση ηρεμίας > 35 mmHg και με αύξηση της κλίσης πίεσης κατά την άσκηση > 20 mmHg πρέπει να έχουν παρακολούθη κάθε 6 μήνες. Χαμηλής ροής / χαμηλής κλίσης αορτική στένωση. Ασθενείς με χαμηλή κλίση αορτικής στένωσης και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας μπορεί να έχουν μειωμένο στόμιο αορτικής βαλβίδας λόγω του ανεπαρκούς προς τα εμπρός όγκου παλμού οφειλόμενου σε πάθηση του μυοκαρδίου (σχετική με μη σοβαρή στένωση της αορτής) ή μπορεί να έχουν σταθερή σοβαρή αορτική στένωση με μη αντίστοιχο μεταφόρτιο2. Το δυναμικό υπερηχογράφημα πραγματοποιείται με μέτρια δόση δοβουταμίνης η οποία ξεκινά συνήθως με 5μg/kg/min και αυξάνεται χωρίς να υπερβαίνει τα 20μg/kg/min. Οι παράμετροι ορίζονται (σύμφωνα με τις οδηγίες ACC/AHA) ως χαμηλή κλίση αορτικής στένωσης από μέση κλίση <30 mm Hg και ένα υπολογισμένο στόμιο της αορτικής βαλβίδας <1 cm2. Η αληθής αορτική στένωση με συστολική εφεδρεία χαρακτηρίζεται από την σημαντική αύξηση της μέγιστης ταχύτητας και της μέσης κλίσης πίεσης χωρίς αλλαγή στο βαλβιδικό στόμιο. Ψευδής αορτική στένωση με συστολική εφεδρεία οδηγεί σε σημαντική αύξηση του υπολογισθέντος στομίου της αορτικής βαλβίδας χωρίς αλλαγές της μέγιστης ταχύτητας η της μέσης κλίσης πίεσης, (εικ.1). Συμπερασματικά: oι ασθενείς με αριστερή κοιλιακή συστολική εφεδρεία και αληθή αορτική στένωση έχουν αποδεκτό χειρουργικό κίνδυνο. Αντικατάσταση βαλβίδας συνιστάται στις περισσότερες περιπτώσεις των ασθενών αυτών και συνήθως οδηγεί σε βελτιωμένη λειτουργική κατάσταση και επιβίωση. Σε περίπτωση απουσίας της συστολικής εφεδρείας η χειρουργική θνησιμότητα είναι υψηλή, αλλά και η εξέλιξη του ασθενούς είναι πολύ κακή με τη φαρμακευτική αγωγή. Οι ασθενείς με σχετική ή ψευδή στένωση αορτής θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ιφαρμακευτικά και δεν πρέπει να υποβάλλονται σε χειρουργική αντικατάστασης της βαλβίδας. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 69 ΕΙΚΟΝΑ 1. Ο ρόλος του φαρμακευτικής φόρτισης με δοβουταμίνη ασθενών χαμηλής ροής καί χαμηλής κλίσης πίεσης με αορτική στένωση την διερεύνηση αν πρόκειται για αληθή σοβαρή η για ψευδώς η ενδιάμεση σοβαρή στένωση. ΑVA: εύρος στομίου αορτικής βαλβίδας, LV: αριστερή κοιλία, MG: μέση κλίση πίεσης, EF: κλάσμα εξώθησης ΔP: κλίση πίεσης SV: όγκος παλμού, AS: στένωση αορτής. Ασυμπτωματική σοβαρή ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας. Οι ασθενείς αυτοί με διάταση της αριστερής κοιλίας με τελοσυστολική διάμετρο (ESD)> 50-55mm μπορεί να αναπτύξουν μη αναστρέψιμη δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας χωρίς αντικειμενική αξιολόγηση της λειτουργικής ικανότητας με ασυμπτωματική απάντηση καί ιστορικό με διφορούμενα συμπτώματα. Το δυναμικό υπερηχογράφημα πραγματοποιείται με δοβουταμίνη3. Οι παράμετροι πού μελετώνται είναι ο αριστερός τελοδιαστολικός και τελοσυστολικός όγκος το κλάσμα εξώθησης σε ηρεμία και σε άσκηση. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 70 Οι συστολικές ταχύτητες τού μιτροειδικού δακτυλίου και δείκτες της επιμήκους λειτουργικότητας θα μπορούσαν να μετρηθούν. Συμπερασματικά για τους ασυμπτωματικούς ασθενείς με μέτρια διατεταμένη αριστερή κοιλία με σοβαρή ανεπάρκεια αορτής και αποδεικτικά στοιχεία της λανθάνουσας δυσλειτουργίας αυτής (αδυναμία να αυξηθεί η λειτουργία της αριστεράς κοιλίας κατά τη διάρκεια της φόρτισης) θα πρέπει να εξετάζεται η περίπτωση της χειρουργικής επέμβασης. Στένωση μιτροειδούς. Αναφερόμεθα σε ασθενείς με σημαντική στένωση μιτροειδούς (εύρος στομίου ≤ 1.5cm2) και με σχεδόν ήπια στένωση μιτροειδούς που περιγράφουν περιορισμένα συμπτώματα όπως δύσπνοια3. Το δυναμικό υπερηχογράφημα πραγματοποιείται σε τάπητα σε ορθία θέση ή σε ποδήλατο σε ύπτια θέση. Τα κλινικά συμπεράσματα είναι ότι στενωμένες μιτροειδείς βαλβίδες είναι κατάλληλες για διαδερμική βαλβιδοτομή σε ασθενείς που αρνούνται την ύπαρξη τα συμπτωμάτων, αλλά έχουν αντικειμενικά περιορισμένη αντοχή στην άσκηση. Μια μέση διαμιτροειδική κλίση >18 mmHg κατά τη διάρκεια της άσκησης έχει αποδειχθεί ότι είναι η καλύτερη οριακή τιμή για να προβλέψει κλινική επιδείνωση ή την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση, (εικ.2). ΕΙΚΟΝΑ 2. Υπερηχογραφική εκτίμηση ασυμπτωματικού ασθενούς με στένωση της μιτροειδούς. Α.Εγγραφή ηρεμίας πού υποδηλώνει σημαντική μιτροειδική στένωση. Β.Εγγραφή άσκησης πού δείχνει μια σημαντική αύξηση στην διαμιτροειδική μέση κλίση πίεσης και στην διατριγλωχινική κλίση πίεσης. MPG: μέση διαμιτροειδική κλίση πίεσης MVA: εύρος μιτροειδικού στομίου TTPG: διατριγλωχινική κλίση πίεσης (Heart 2007;93:766– 772). Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 Οργανική ανεπάρκεια της μιτροειδούς4. Ασυμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή οργανική ανεπάρκεια της μιτροειδούς με δραστικό στόμιο ανεπάρκειας (ERΟ) ≥ 40 mm ² είναι σε αυξημένο κίνδυνο καρδιακών συμβαμάτων. Το δυναμικό ηχωκαρδιογράφημα πραγματοποιείται σε άσκηση με ποδήλατο. Η δοκιμασία με δοβουταμίνη δεν χρησιμοποιείται. Οι χρησιμοποούμενοι παράμετροι είναι ο τελοσυστολικός όγκος, το κλάσμα εξώθησης (EF) η διατριγλωχινική κλίση πίεσης (για την αναίμακτη εκτίμηση της συστολικής πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας) πρέπει να αξιολογoύνται σε κατάσταση ηρεμίας και κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας, (εικ.3). Κλινικά μπορούμε να καταλήξουμε ότι η απουσία λανθάνουσας δυσλειτουργίας (πρόκληση από άσκηση αύξηση του EF ≥ 4% η του δείκτη του τελοσυστολικού όγκου ≥ 25 mm ³) δεν επιτρέπουν τη χειρουργική επέμβαση. Επιλεκτικά χειρουργική επέμβαση μπορεί να προταθεί σε ασθενείς με υψηλή πιθανότητα της βαλβιδικής διόρθωσης όταν κατά την άσκηση εκλύεται συστολική πνευμονική αρτηριακή πίεση > 60 mmHg, (εικ.3). ΕΙΚΟΝΑ 3. Υπερηχογραφική εκτίμηση ασθενούς με ασυμπτωματική ανεπάρκεια μιτροειδούς σημαντικού βαθμού. Ανω καταγράφεται στην ηρεμία η έγχρωμη Doppler παλινδρομούσα μιτροειδική ροή καθώς και το ERO αριστερά καί η TTPG δεξιά. Κάτω έχομε καταγραμμένες τις αντίστοιχες παραμέτρους στην άσκηση πού εμφανίζονται σημαντικά αυξημένες και πιστοποιούν την ανάγκη για χειρουργική παρέμβαση. ERO: δραστικό στόμιο παλινδρόμησης RVol: όγκος παλινδρομούσας ροής TTPG: διατριγλωχινική κλίση πίεσης. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 71 72 Ισχαιμική μιτροειδική ανεπάρκεια4. Αφορά ασθενείς οι οποίοι παράλληλα με την πάθηση της αριστερής κοιλίας εξ αιτίας της στεφανιαίας νόσου αναπτύσσουν σε δομικά φυσιολογική μιτροειδή βαλβίδα λειτουργική ισχαιμική μιτροειδική ανεπάρκεια η οποία μεταβάλλεται δυναμικά ανάλογα με τις αλλαγές στις συνθήκες φόρτωσης το μέγεθος του μιτροειδικού δακτυλίου και την ισορροπία των δυνάμεων πρόσδεσης έναντι των δυνάμεων σύγκλεισης. Στο δυναμικό υπερηχογράφημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί δυναμική άσκηση. Η φόρτιση με δοβουταμίνη δεν είναι χρήσιμη. Οι μετρούμενοι παράμετροι είναι: τελοδιαστολικός και τελοσυστολικός όγκοι και κλάσμα εξώθησης, οι Doppler ιστικές ταχύτητες, μετατόπιση της μιτροειδούς συναρμογής, η συστολική πίεση της πνευμονικής αρτηρίας και το ΕRO πού φαίνεται να είναι η πιο ισχυρή παράμετρος για την ποσοτικοποίηση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς. Τα κλινικά συμπεράσματα που προκύπνουν από την δυναμική υπερηχογραφία είναι ότι αύξηση του ERO ≥ 13mm ² κατά τη διάρκεια της άσκησης συνδέεται τόσο με τη θνησιμότητα και την αύξηση των εισαγωγών στο νοσοκομείο εξ αιτίας της επιδείνωσης της καρδιακής ανεπάρκειας. Ασθενείς με σοβαρή λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς σε κατάσταση ηρεμίας και σε άσκηση θα πρέπει να λάβουν τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή. Σε ασθενείς πού έχουν ανάγκη στεφανιαίας παράκαμψης υπάρχει διχογνωμία όσο αφορά την χειρουργική επέμβαση στην μιτροειδή. Ο συνδυασμός στεφανιαίας παράκαμψης και διόρθωσης της μιτροειδούς θα μπορούσε να προταθεί στην περίπτωση πού ERO ≥ 20mm ² ή εάν υπάρξει αύξηση του ERO ≥ 13 mm ² μετά από άσκηση. Βιβλιογραφία 1 S.Marechaux, Z.Hachicha, A.Belluin et al.Usefulness of exercise-stress echocardiography for risk stratification of true asympomatic patients with aortic valve stenosis. Eur Heart J. 2010,31:1390-13972. 2 J .Chambers Low “gradient”, low flow aortic stenosis heart. 2006 April; 92(4): 554–558. 3 P. Pierard, P.Lancelloti. Stress testing in valve diseases. Heart 2007; 93:766–772. 4 S.Marechaux, A.Belluin, A.S.Polge et al. Clinical value of exercise Doppler Echocardiography in patient with cardiac–valve disease. Archives of Cardiovascular Disease 2008;101:351-360. Υ Π Ε Ρ Η Χ Ο Γ ΡΑ Φ Ι Κ Α Θ Ε Μ ΑΤΑ Κ Α ΡΔ Ι Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ω Ν Π Α Θ Η Σ Ε Ω Ν 2 0 1 4 Ι Π Π Ο Κ ΡΑ Τ Ε Ι Ο Γ . Ν . Α Θ Η Ν Ω Ν ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜ Α ISBN: 978-618-81435-2-4
© Copyright 2024 Paperzz
