Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(2):181-189 Διαδερμική αντιμετώπιση στένωσης αορτικής βαλβίδας: πρόσφατες εξελίξεις Δημήτριος Α. Βραχάτης, Εμμανουήλ Βαβουρανάκης Α’ Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Ιατρική Σχολή, Εθνικό & Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Λέξεις ευρετηρίου: Στένωση αορτικής βαλβίδας, Διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας, TAVI, Δομικά καρδιακά νοσήματα Στόχος ανασκόπησης: Οι θεραπευτικές δυνατότητες όσον αφορά τις βαλβιδοπάθειες έχουν διευρυνθεί σημαντικά την τελευταία δεκαετία με την έλευση νέων διακαθετηριακών τεχνικών. Στο παρόν άρθρο θα παρουσιαστούν οι δυνατότητες διακαθετηριακής αντιμετώπισης της αορτικής στένωσης. Πρόσφατες εξελίξεις: Στις πρόσφατες κοινές κατευθυντήριες οδηγίες των ESC-EACTS (Αύγουστος 2012) η διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας (TAVI) έλαβε ένδειξη κατηγορία Ι επίπεδο τεκμηρίωσης Β για ασθενείς που κρίνονται ανεγχείρητοι, αλλά έχουν προσδόκιμο επιβίωσης μεγαλύτερο του 1 έτους και αναμένεται ότι θα υπάρξει βελτίωση της ποιότητας ζωής τους. Επιπλέον, η TAVI έλαβε ένδειξη κατ. ΙΙα επιπ. τεκμ. Β για ασθενείς που μπορούν δυνητικά να υποβληθούν σε χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας, αλλά βάσει εξατομικευμένης αξιολόγησης, κρίνεται ότι είναι προτιμότερη η διακαθετηριακή προσπέλαση. Τα αποτελέσματα 2-ετούς παρακολούθησης της τυχαιοποιημένης μελέτης PARTNER επιβεβαίωσαν: α) τη μη-κατωτερότητα της ΤAVI έναντι της χειρουργικής αντιμετώπισης όσον, αφορά τον θάνατο από κάθε αιτία και β) την υπεροχή της TAVI, όσον αφορά τη συντηρητική αγωγή. Σήμερα, διεξάγεται συζήτηση για τη βελτιστοποίηση του προεπεμβατικού ελέγχου, την αντιμετώπιση τεχνικών ζητημάτων, αλλά και την πιθανή επέκταση εφαρμογής της TAVI και σε άλλες ομάδες ασθενών. Συμπεράσματα: Η TAVI αποτελεί ασφαλή εναλλακτική μέθοδο για την αντιμετώπιση ασθενών με ένδειξη αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας και κρίνονται ανεγχείρητοι ή μπορούν δυνητικά να χειρουργηθούν, αλλά το ιατρικό συμβούλιο προκρίνει την διακαθετηριακή προσπέλαση. Εισαγωγή Οι παθήσεις των καρδιακών βαλβίδων αποτελούν πρόκληση για τη σύγχρονη καρδιολογία. Η δυνατότητα θεραπευτικών παρεμβάσεων έχει διευρυνθεί με την έλευση αναίμακτων τεχνικών, ωστόσο οι κλινικές αποφάσεις παραμένουν περίπλοκες, καθώς αφορούν συνήθως ασθενείς μεγάλης ηλικίας (>65 ετών >12% πάσχει από κάποια βαλβιδοπάθεια) με σημαντικά συμπαρομαρτούντα νοσήματα αλλά και ασθενείς που ήδη έχουν υποβληθεί σε χειρουργείο που περιλαμβάνει θωρακοτομή1. Όσον αφορά την αορτική στένωση (ΑΣ) η ανάπτυξη διακαθετηριακών θεραπευτικών τεχνικών την τελευταία δεκαετία έχει δώσει σημαντική προοπτική. Στο παρόν άρθρο θα αναπτυχθούν κλινικά στοιχεία για την ΑΣ, αλλά και οι δυνατότητες αντιμετώπισής της διακαθετηριακά υπό το πρίσμα των τελευταίων (Αύγουστος * Διεύθυνση Επικοινωνίας: Εμμανουήλ Βαβουρανάκης, Α’ Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Εθνικό & Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών E-mail: [email protected] 2012) κατευθυντήριων οδηγιών για την αντιμετώπιση των βαλβιδοπαθειών από την κοινή ομάδα εργασίας της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (European Society of Cardiology; ESC) και της Ευρωπαϊκής Ένωσης Καρδιοθωρακικής Χειρουργικής (European Association for Cardio-Thoracic Surgery; EACTS)2. Γενική προσέγγιση ασθενούς με ΑΣ Η ορθολογική προσέγγιση κάθε ασθενούς με βαλβιδοπάθεια περιλαμβάνει την απάντηση σε μία σειρά ερωτημάτων, τα οποία συναξιολογούνται για την τελική θεραπευτική πρόταση (Πίνακας 1). Η κλινική εξέταση και το ιστορικό κατέχει προεξάρχοντα ρόλο στη διαδικασία της εκτίμησης του ασθενούς. Όσον αφορά την αξιολόγηση της σοβαρότητας της βαλβιδοπάθειας, επισημαίνεται ότι ακόμα και σοβαρού βαθμού βαλβιδοπάθεια μπορεί να παράγει φύσημα χαμηλής εντάσεως. Η πιθανή μεταβολή της σημειολογίας μεταξύ διαδοχικών εξετάσεων αποτελεί επίσης σημαντικό στοιχείο. Η υπερηχοκαρδιογραφία αποτελεί την εξέταση εκλογής 182 Δ.Α. Βραχάτης, Ε. Βαβουρανάκης Πίνακας 1. Κατευθυντήριες οδηγίες ESC/EACTS 20122. Βασικά ερωτήματα κατά την προσέγγιση ασθενούς με βαλβιδοπάθεια που πρόκειται να υποβληθεί σε παρέμβαση αποκατάστασης. • Η βαλβιδοπάθεια είναι σοβαρή; • Ο ασθενής παρουσιάζει συμπτώματα; • Τα συμπτώματα συνδέονται με τη βαλβιδοπάθεια; • Τι προσδόκιμο επιβίωσης έχει ο ασθενής* και ποια η αναμενόμενη ποιότητα ζωής; • Το αναμενόμενο όφελος από την παρέμβαση (έναντι της φυσικής πορείας της νόσου) είναι μεγαλύτερο από τον επεμβατικό κίνδυνο; • Τι προτιμά ο ασθενής; • Οι δυνατότητες του κέντρου ανταποκρίνονται για την επέμβαση; * Το προσδόκιμο επιβίωσης θα πρέπει να εκτιμάται βάσει της ηλικίας, του φύλου, της συννοσηρότητας και του τοπικού επιδημιολογικού προφίλ. για την εκτίμηση της σοβαρότητας των βαλβιδοπαθειών και κάθε ασθενής με «φύσημα» συνιστάται να διερευνάται υπερηχοκαρδιογραφικά, εκτός εάν η ύπαρξη βαλβιδικής νόσου αποκλείεται κλινικά2. Είναι γνωστό ότι η υπερηχοκαρδιογραφία: i) ενέχει στοιχείο υποκειμενικότητας και ii) υπόκειται σε μεταβλητότητα λόγω της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς κατά την εξέταση. Για το λόγο αυτό δε θα πρέπει να εξάγονται συμπεράσματα από έναν και μόνο δείκτη, αλλά μετά από την αξιολόγηση ενός συνόλου παραμέτρων καθώς και από την σταθερότητα των ευρημάτων μεταξύ διαφορετικών υπερηχοκαρδιογραφικών μελετών. Σημειώνεται ότι, σε κάθε μελέτη θα πρέπει να εκτιμάται η λειτουργία όλων των καρδιακών βαλβίδων, των κοιλιών, των κόλπων, της αορτής καθώς και των πνευμονικών πιέσεων. Στην περίπτωση ανεπαρκούς απεικόνισης από την διαθωρακική υπερηχοκαρδιογραφία ή σύνθετης βαλβιδικής νόσου έχει ένδειξη η διοισοφάγειος προσπέλαση2,3. Η διακρίβωση της ύπαρξης ή μη συμπτωμάτων αποτελεί το δεύτερο ερώτημα που πρέπει να απαντηθεί, καθώς κατευθύνει τις θεραπευτικές αποφάσεις, ενώ συχνά αποτελεί διαγνωστικό γρίφο. Η προσαρμογή στη συμπτωματολογία μέσω της σταδιακής μείωσης της λειτουργικότητας ή η λήψη φαρμακευτικής αγωγής (π.χ. για καρδιακή ανεπάρκεια) μπορεί λανθασμένα να οδηγήσουν στο χαρακτηρισμό του ασθενούς ως ασυμπτωματικού. Στον αντίποδα, πρέπει να αποκλείεται η ύπαρξη συμπαρομαρτούντων νοσημάτων, τα οποία να ευθύνονται για την αναφερόμενη συμπτωματολογία. Οι διαγνωστικές δοκιμασίες κόπωσης (ΗΚΓ, υπερηχοκαρδιογραφία) είναι (υπό συνθήκες και λαμβάνοντας υπόψη πιθανές αντενδείξεις) χρήσιμες για την ανάδειξη συμπτωματολογίας εκ της βαλβιδοπάθειας ή/και τη διαστρωμάτωση κινδύνου. Ωστόσο, η θέση τους δεν είναι εδραιωμένη, ενώ η διαγνωστική τους ικανότητα, όσον αφορά τη στεφανιαία νόσο μειώνεται επί συνύπαρξης βαλβιδοπαθειών2,4. Ο καρδιακός καθετηριασμός για την εκτίμηση αιμοδυναμικών παραμέτρων έχει θέση μόνο στην περίπτωση αποτυχίας των αναίμακτων τεχνικών ή αναντιστοιχίας αυτών με την κλινική εικόνα του ασθενούς. Επίσης, η στεφανιογραφία πρέπει να προηγείται πάντα της χειρουργικής (ή διαδερμι- κής) παρέμβασης για βαλβιδοπάθεια, εξαίρεση αποτελούν: α) άνδρες <40 ετών και προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, ελεύθεροι παραγόντων κινδύνου για αθηροσκλήρωση, β) η ύπαρξη αντενδείξεων και γ) η ανάγκη για επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση λόγω αιμοδυναμικής αστάθειας). Αν η στεφανιογραφία αναδείξει στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών της τάξεως >70% (≥50-70%), τότε θα πρέπει να τίθεται το ερώτημα για αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) στον ίδιο χρόνο με τη χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας ή διαδερμική αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου, αν η ΑΣ αντιμετωπιστεί διαδερμικά5. Ο υπολογισμός του διεγχειρητικού κινδύνου αποτελεί ένα ακόμα από τα σημαντικά ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν, προτού ληφθούν οι αποφάσεις για την τελική θεραπευτική προσέγγιση. Οι δύο πιο διαδεδομένες κλίμακες υπολογισμού κινδύνου είναι το STS (Society of Thoracic Surgeons)6 και το EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)7. Οι κλίμακες αυτές μπορούν να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικά για το διαχωρισμό των ασθενών σε κατηγορίες υψηλού/χαμηλού κινδύνου, ωστόσο έχουν δεχθεί ευρεία κριτική, όσον αφορά την απόλυτη τιμή του προβλεπόμενου κινδύνου2,8. Καταληκτικά, οι θεραπευτικές αποφάσεις θα πρέπει να λαμβάνονται ύστερα από ολοκληρωμένη και εξατομικευμένη θεώρηση του ασθενούς από ιατρικό συμβούλιο, το οποίο ασχολείται με τις βαλβιδοπάθειες (Heart Team - «Ομάδα Καρδιάς»). Το εξειδικευμένο αυτό ιατρικό συμβούλιο ιδανικά πρέπει να αποτελείται τουλάχιστον από επεμβατικό καρδιολόγο, αναισθησιολόγο και καρδιοχειρουργό9. Αορτική στένωση - Γενικά στοιχεία Η ΑΣ αποτελεί τη συχνότερη βαλβιδοπάθεια στο δυτικό κόσμο και διακρίνεται σε βαλβιδική (συχνότερος τύπος), υποβαλβιδική (συνήθως συγγενής - χαρακτηρίζεται από ύπαρξη ινομυώδους δακτυλίου στο χώρο εξώθησης της αριστερής κοιλίας ακριβώς κάτωθεν της βαλβίδας) και υπερβαλβιδική (πολύ σπάνιος τύπος - συνήθως στα πλαίσια συνδρόμου Williams ή οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας). Η αιτιολογία της Διαδερμική αντιμετώπιση στένωσης αορτικής βαλβίδας: πρόσφατες εξελίξεις ΑΣ είναι ~80% εκφυλιστική, ~10% ρευματική και ~5% συγγενής/δίπτυχη1. Η φυσική πορεία της ΑΣ χαρακτηρίζεται από μακρά λανθάνουσα ασυμπτωματική περίοδο, κατά την οποία η πρόγνωση είναι η αντίστοιχη των φυσιολογικών ατόμων (επί σοβαρής ΑΣ ο κίνδυνος αιφνιδίου θανάτου ανέρχεται σε ≈2% ανά έτος). Η πρόγνωση επιβαρύνεται σημαντικά όταν αναπτυχθεί συμπτωματολογία, οπότε και περιορίζεται στα 25 έτη (5ετής επιβίωση: 15-50%)2. Η συμπτωματολογία περιλαμβάνει στηθάγχη, συγκοπτικά επεισόδια και συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας (δύσπνοια προσπαθείας, παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια, ορθόπνοια, καταβολή)10. Aορτική στένωση: Σημεία - Κλινικά ευρήματα Ακροαστικά η ΑΣ χαρακτηρίζεται από ρομβοειδές συστολικό φύσημα (ακουόμενο καλύτερα στη βάση δεξιά παραστερνικά), το οποίο επεκτείνεται στα αγγεία του τραχήλου. Η έντασή του δεν σχετίζεται με τη βαρύτητα της ΑΣ. Επί επιδείνωσης της ΑΣ αυξάνεται η διάρκεια του φυσήματος και μετατοπίζεται η κορύφωση του προς τον 2ο καρδιακό τόνο. Ο 2ος καρδιακός τόνος είναι συνήθως μειωμένος με καθυστερημένο αορτικό στοιχείο, ενώ μπορεί να υπάρχει παράδοξος διχασμός. Μπορεί να υπάρχει 3ος ή/και 4ος καρδιακός τόνος. Ψηλαφητικά ο καρωτιδικός σφυγμός είναι μικρής έντασης με καθυστερημένη κορύφωση (palsus parvus et tardus). Από το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) και την ακτινογραφία θώρακος (Rö) υπάρχουν ευρήματα συμβατά με υπερτροφία αριστερής κοιλίας (ΥΑΚ), διάταση αριστερού κόλπου, ενώ στην Rö μπορεί επιπλέον να επισημαίνεται μεταστενωτική διάταση της αορτής ή/και ασβέστωση του αορτικού δακτυλίου. Η πίεση παλμού ανευρίσκεται συνήθως μειωμένη10. Αορτική στένωση: Διάγνωση Εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της ΑΣ είναι η 2D-υπερηχοκαρδιογραφία (συνήθως μετά από αντίστοιχα ακροαστικά ευρήματα), ενώ η Doppler-υπερηχοκαρδιογραφία προτιμάται για την αξιολόγηση της σοβαρότητας2. Η ΑΣ θεωρείται σοβαρή, όταν το αορτικό στόμιο έχει εμβαδό <1 cm2 (φ.τ. 3-4 cm2). Στην πλειοψηφία των ασθενών με σοβαρή ΑΣ συνυπάρχει μέση διαβαλβιδική κλίση πίεσης >40 mmHg. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με μειωμένη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας, όπου η διαβαλβιδική κλίση πίεσης μπορεί να είναι <40 mmHg εξαιτίας της μικρής διαβαλβιδικής ροής (low-flow/low-gradient). Η διαφοροδιάγνωση αυτής της κατάστασης μπορεί να γίνει υπερηχοκαρδιοχογραφικά με φαρμακευτική δοκιμασία φόρτισης με δοβουταμίνη11. Επιπλέον, κατευθυντήριες οδηγίες (Κ.Ο.) των ESC/EACTS του 2012 επισημαίνουν ότι low-flow/lowgradient σοβαρή ΑΣ μπορεί να παρατηρηθεί και σε υποομάδες πληθυσμού με καλή συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας εξαιτίας της ύπαρξης παραδόξως μειωμένης καρδιακής παροχής (ηλικιωμένοι, μικρό μέγεθος αριστεράς κοιλίας, εξεσημασμένη ΥΑΚ, ιστορικό υπέρτασης)2,12. 183 Στένωση: Θεραπεία Η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (Aortic Valve Replacement - AVR) αποτελεί τη θεραπεία εκλογής της σοβαρής συμπτωματικής ΑΣ. Ενέχει συνήθως μικρή θνητότητα (1-3% <70 ετών, 4-8% >70 ετών), συνοδεύεται από αποκατάσταση της πρόγνωσης (στους ηλικιωμένους είναι αντίστοιχη με τους μη νοσούντες, στους νέους είναι σαφώς βελτιωμένη σε σχέση με τη συντηρητική αγωγή) και της ποιότητας ζωής (ακόμα και σε ασθενείς >80 ετών). Για το λόγο αυτό, η ηλικία αφ’ εαυτής δεν πρέπει να θεωρείται αντένδειξη για AVR2. Η εμφάνιση συμπτωμάτων επί σοβαρής ΑΣ, η διενέργεια CABG/χειρουργείου αορτής ή άλλης βαλβίδας επί συνυπάρχουσας σοβαρής ΑΣ, η συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (κλάσμα εξώθησης (Κ.Ε) <50%) επί ασυμπτωματικής σοβαρής ΑΣ και η εμφάνιση συμπτωμάτων κατά τη δοκιμασία κόπωσης επί ασυμπτωματικής σοβαρής ΑΣ αποτελούν ενδείξεις Κατηγορίας Ι για AVR (αναλυτικά οι ενδείξεις για AVR βάσει των κατευθυντήριων οδηγιών των ESC/EACTS του 2012 παρατίθενται στον Πίνακα 2)2. Φαρμακευτική αγωγή - Παρακολούθηση ασυμπτωματικών ασθενών Η εξέλιξη της εκφυλιστικής ΑΣ αποτελεί ενεργό διεργασία που ομοιάζει σε αρκετά στοιχεία με την αθηροσκλήρωση. Ωστόσο, οι διαθέσιμες τυχαιοποιημένες μελέτες δεν αποδεικνύουν την ύπαρξη φαρμακευτικής αγωγής, που να αναστέλλει την εξέλιξη της ΑΣ. Συνιστάται ισχυρά, η τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου για αθηροσκλήρωση, ως δευτερογενής πρόληψη, βάσει των τρεχουσών οδηγιών2,13. Η καρδιακή ανεπάρκεια και η αρτηριακή υπέρταση σε ασθενείς με ΑΣ πρέπει να αντιμετωπίζονται φαρμακευτικά με ιδιαίτερη προσοχή στις δοσολογίες ώστε να αποφεύγονται υποτασικά επεισόδια. Συνιστάται τακτική επανεκτίμηση. i) Επί σοβαρής ΑΣ οι ασθενείς πρέπει να επανεκτιμώνται κάθε 6 μήνες, ii) επί ήπιου/μετρίου βαθμού ΑΣ αλλά με σημαντική ασβέστωση κάθε 1 έτος, iii) νεώτεροι ασθενείς με ήπια ΑΣ χωρίς σημαντική ασβέστωση κάθε 2-3 έτη. Αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας: Προσπέλαση Κλασική μέθοδος AVR είναι η χειρουργική. Η μέθοδος της Διαδερμικής Εμφύτευσης Αορτικής Βαλβίδας (Transcatheter Aortic Valve Implantation - TAVI) συνιστάται (Κατηγορία I, Επίπεδο Τεκμηρίωσης B) από τις Κ.Ο. των ESC/EACTS του 20122 σε ασθενείς, οι οποίοι δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν χειρουργικά (βάσει κρίσης του ιατρικού συμβουλίου) αλλά έχουν προσδόκιμο ζωής >1 έτους και υπάρχει η εκτίμηση ότι η ποιότητα ζωής τους θα βελτιωθεί μετά την επέμβαση ώστε η επέμβαση να μην είναι ανώφελη. Επιπλέον, ένδειξη Κατηγορίας ΙΙα, Επιπέδου Τεκμηρίωσης Β, χορηγήθηκε για ασθενείς, που μπορούν δυνητικά να αντιμε- 184 Δ.Α. Βραχάτης, Ε. Βαβουρανάκης Πίνακας 2. Κατευθυντήριες οδηγίες ESC/EACTS 20122. Ενδείξεις αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας (AVR) επί αορτικής στένωσης Κ Ε • H AVR έχει ένδειξη σε ασθενείς με σοβαρή ΑΣ και συμπτώματα σχετιζόμενα με αυτή. Ι Β • H AVR έχει ένδειξη σε ασθενείς με σοβαρή ΑΣ που πρόκειται να υποβληθούν σε CABG, χειρουργείο ανιούσας Ι Γ αορτής ή άλλης βαλβίδας. • H AVR έχει ένδειξη σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή ΑΣ και συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας Ι Γ (KEAK <50%) εξαιτίας άλλης πάθησης. • H AVR έχει ένδειξη σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή ΑΣ και παθολογική δοκιμασία κόπωσης λόγω Ι Γ εμφάνισης συμπτωμάτων, τα οποία συνδέονται ξεκάθαρα με την ΑΣ. • Το ερώτημα για AVR πρέπει να τίθεται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με σοβαρή ΑΣ κατάλληλους για TAVI, στους ΙΙα Β οποίους το ιατρικό συμβούλιο προκρίνει τη χειρουργική AVR βάσει του εξατομικευμένου κινδύνου και των ανατομικών χαρακτηριστικών. • Το ερώτημα για AVR πρέπει να τίθεται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή ΑΣ και παθολογική δοκιμασία ΙΙα Γ κόπωσης λόγω πτώσης της αρτηριακής πίεσης σε σχέση με τη μέτρηση κατά την έναρξη της δοκιμασίας. • Το ερώτημα για AVR πρέπει να τίθεται σε ασθενείς με μετρίου βαθμού ΑΣ που υποβάλλονται σε CABG, χειρουργείο ΙΙα Γ ανιούσας αορτής ή άλλης βαλβίδαςa. • Το ερώτημα για AVR πρέπει να τίθεται σε συμπτωματικούς ασθενείς με μικρής ροής, μικρής διαβαλβιδικής κλίσης ΙΙα Γ πίεσης (<40 mmHg) ΑΣ που έχουν φυσιολογικό KEAK μόνο μετά από προσεκτική επιβεβαίωση της σοβαρής ΑΣb. • Το ερώτημα για AVR πρέπει να τίθεται σε συμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή ΑΣ, μικρή ροή, μικρή διαβαλβιδική ΙΙα Γ κλίση πίεσης, μειωμένο KEAK και ενδείξεις ύπαρξης εφεδρείας ροής (flow reserve). • Το ερώτημα για AVR πρέπει να τίθεται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με φυσιολογικό KEAK και καμία από τις ΙΙα Γ προαναφερθείσες διαταραχές κατά τη δοκιμασία κόπωσης, εφόσον ο διεγχειρητικός κίνδυνος είναι χαμηλός και υπάρχουν τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα ευρήματα: - Πολύ σοβαρή ΑΣ οριζόμενη εκ της υπάρξεως μεγίστης διαβαλβιδικής ταχύτητας >5,5 m/s ή - Σοβαρή ασβέστωση της βαλβίδας και ρυθμό αύξησης της μεγίστης διαβαλβιδικής ταχύτητας ≥0,3 m/s ανά έτος. • Το ερώτημα για AVR μπορεί να τίθεται σε συμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή ΑΣ χαμηλή ροή, χαμηλή διαβαλβιδική ΙΙβ Γ κλίση πίεσης και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας χωρίς εφεδρεία ροής (flow reserve). • Το ερώτημα για AVR μπορεί να τίθεται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή ΑΣ, φυσιολογικό KEAK και καμία ΙΙβ Γ από τις προαναφερθείσες διαταραχές κατά τη δοκιμασία κόπωσης, εφόσον ο διεγχειρητικός κίνδυνος είναι χαμηλός και υπάρχουν τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα ευρήματα: - Σημαντική άνοδος των επιπέδων νατριουρητικού πεπτιδίου, επιβεβαιωμένη από επαναλαμβανόμενες μετρήσεις και χωρίς να υπάρχει άλλη ερμηνεία. - Αύξηση της μέσης διαβαλβιδικής κλίσης πίεσης στην άσκηση >20 mmHg - Εξεσημασμένη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας επί απουσίας αρτηριακής υπέρτασης. ΚΕΑΚ: Κλάσμα Εξώθησης Αριστερής Κοιλίας, Κ: Κατηγορία ένδειξης, Ε: Επίπεδο τεκμηρίωσης, CABG: Αορτοστεφανιαία Παράκαψη, ΔΕΑ: Δείκτης επιφάνειας σώματος, KEAK: Κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας. a Η μετρίου βαθμού ΑΣ ορίζεται ως εξής: αορτικό στόμιο 1-1,5 cm2 (0,6-0,9 cm2/m2 ΔΕΑ) ή μέση διαβαλβιδική κλίση πίεσης 25-40 mmHg, υπό την παρουσία φυσιολογικών συνθηκών ροής. Απαιτείται κλινική συνεκτίμηση. b Απαιτείται προσεκτική εκτίμηση αυτής της κατηγορίας ασθενών καθώς τα ευρήματα αυτά συχνά δεν οφείλονται σε σοβαρή ΑΣ. Πίνακας 3. Κατευθυντήριες οδηγίες ESC/EACTS 20122. Συστάσεις για την εφαρμογή Διαδερμικής Εμφύτευσης Αορτικής Βαλβίδας Κ Ε • Η TAVI πρέπει να πραγματοποιείται μόνον υπό την επίβλεψη «Ομάδας Καρδιάς» στην οποία συμμετέχουν καρδιολόγοι, καρδιοχειρουργοί και άλλοι ειδικοί εφόσον αυτό απαιτείται. • Η TAVI πρέπει να πραγματοποιείται μόνον σε νοσοκομεία που έχουν καρδιοχειρουργική υποστήριξη. • Η TAVI έχει ένδειξη σε ασθενείς με συμπτωματική σοβαρή ΑΣ, οι οποίοι βάσει της κρίσης της «Ομάδας Καρδιάς» είναι ακατάλληλοι για χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας αλλά έχουν προσδόκιμο ζωής >1 έτους και υπάρχει η εκτίμηση ότι η ποιότητα ζωής τους θα βελτιωθεί μετά την επέμβαση λαμβάνοντας υπόψη τα συμπαρομαρτούντα νοσήματα τους). • Θα πρέπει να τίθεται το ερώτημα για TAVI σε ασθενείς που μπορούν δυνητικά να αντιμετωπισθούν χειρουργικά, αλλά η «Ομάδα Καρδιάς» βάσει εξατομικευμένης αξιολόγησης (διεγχειρητικός κίνδυνος, ανατομικά χαρακτηριστικά) κρίνει ότι είναι προτιμότερο να πραγματοποιηθεί TAVI. Ι Γ Ι Ι Γ Β ΙΙα Β TAVI: Διαδερμική Αντικατάσταση Αορτικής Βαλβίδας (Transcatheter Aortic Valve Implantation), ΑΣ: Αορτική Στένωση. Διαδερμική αντιμετώπιση στένωσης αορτικής βαλβίδας: πρόσφατες εξελίξεις 185 Πίνακας 4. Κατευθυντήριες οδηγίες ESC/EACTS 20122. Αντενδείξεις για την εφαρμογή Διαδερμικής Εμφύτευσης Αορτικής Βαλβίδας Απουσία «Ομάδας Καρδιάς» και Καρδιοχειρουργικής υποστήριξης στο ίδιο κέντρο. Μη επιβεβαίωση της επιλογής για διενέργεια TAVI (αντί για χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας) από «Ομάδα Καρδιάς». Κλινικά Κριτήρια Εκτιμώμενο προσδόκιμο ζωής <1 έτους. Μικρή πιθανότητα βελτίωσης της ποιότητας ζωής μετά από την TAVI εξαιτίας συμπαρομαρτούντων νοσημάτων. Πρωτοπαθής βαλβιδοπάθεια σοβαρού βαθμού άλλης βαλβίδας, η οποία έχει σημαντική επίδραση στην κλινική εικόνα του ασθενούς και μπορεί να αντιμετωπιστεί μόνο χειρουργικά. Ανατομικά κριτήρια Ακατάλληλη διάμετρος αορτικού δακτυλίου (<18 mm, >29 mm). Θρόμβος στην αριστερή κοιλία. Ενεργός ενδοκαρδίτιδα. Αυξημένος κίνδυνος απόφραξης των στομίων των στεφανιαίων αγγείων (μη συμμετρική ασβέστωση της βαλβίδας, μικρή απόσταση μεταξύ δακτυλίου και στομίων των στεφανιαίων αγγείων, μικρό μέγεθος αορτικών κόλπων). Αθηρωματικές πλάκες με παρουσία κινητών θρόμβων στην ανιούσα αορτή ή το αορτικό τόξο. Για τη διαμηριαία/διυποκλείδιο προσπέλαση: ακατάλληλη αγγειακή πρόσβαση (διάμετρος αγγείου, ασβέστωση, ελίκωση). Δίπτυχες ή μη-ασβεστωμένες βαλβίδες. Ύπαρξη στεφανιαίας νόσου που δεν έχει αντιμετωπιστεί και απαιτεί επαναγγείωση. Αιμοδυναμική αστάθεια. Κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας <20%. Για τη διακορυφαία προσπέλαση: σοβαρή πνευμονική νόσος, μη προσβάσιμη κορυφή αριστερής κοιλίας. TAVI: Διαδερμική Αντικατάσταση Αορτικής Βαλβίδας (Transcatheter Aortic Valve Implantation). τωπισθούν χειρουργικά, αλλά η «Ομάδα Καρδιάς» βάσει εξατομικευμένης αξιολόγησης κρίνει ότι είναι προτιμότερο να πραγματοποιηθεί TAVI. Σημειώνεται ότι η TAVI συνιστάται να πραγματοποιείται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα υπό καρδιοχειρουργική κάλυψη (Κατηγορία I, Επίπεδο Τεκμηρίωσης Γ), στα οποία λειτουργεί «Ομάδα Καρδιάς» (Κατηγορία I, Επίπεδο Τεκμηρίωσης Γ)2. Οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις της TAVI συνοψίζονται στους Πίνακες 3 και 4. Η βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι έχει θέση στον παιδιατρικό πληθυσμό, ενώ στους ενήλικες συνοδεύεται από αυξημένες επιπλοκές (~10%), επαναστένωση εντός 6-12 μηνών και πρόγνωση αντίστοιχη της φυσικής πορείας της νόσου14. Tο ερώτημα για βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι μπορεί να τίθεται (Κατηγορία ΙΙα, Επίπεδο Τεκμηρίωσης Γ)2: i) ως “γέφυρα” μέχρι την πραγματοποίηση χειρουργικής AVR ή TAVI σε υψηλού κινδύνου για άμεση αντιμετώπιση, αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς, ii) σε ασθενείς με συμπτωματική σοβαρή ΑΣ, που πρέπει να υποβληθούν σε επείγον μη-καρδιακό χειρουργείο, iii) ως παρηγορητική θεραπεία, όταν η χειρουργική AVR αντενδείκνυται και η πραγματοποίηση TAVI δεν είναι δυνατή. κόσμο και εξαπλώνεται με ταχείς ρυθμούς. Σύμφωνα με τους Busca R. και συν.6, οι οποίοι στηρίχτηκαν σε δεδομένα από τη βιομηχανία για 14 χώρες, το 2010 ο αριθμός των επεμβάσεων TAVI ανήλθε σε 14.400, ενώ το 2012 σε 80.000 σε πάνω από 500 κέντρα ανά τον κόσμο. Σημειώνεται ότι στην Α’ Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών η μέθοδος εφαρμόζεται ήδη από το 2008 και μέχρι σήμερα έχουν εμφυτευθεί αορτικές βιοπροσθέσεις σε περισσότερους από 230 ασθενείς. Σήμερα, δύο είναι οι εμπορικά διαθέσιμες βιοπροσθετικές βαλβίδες για διακαθετηριακή χρήση: η SAPIEN (Edwards) και η CoreValve (Medtronic), (Εικόνες 1, 2 και 3). Η εκπτυσσόμενη με μπαλόνι βόειος βιοπροσθετική βαλβίδα SAPIEN έχει λάβει έγκριση από το FDA των Η.Π.Α. για ανεγχείρητους και υψηλού κινδύνου ασθενείς καθώς και σήμανση CE για την Ε.Ε. Η αυτό-εκπτυσσόμενη χοίρειος βιοπροσθετική βαλβίδα CoreValve έχει λάβει σήμανση CE για την Ε.Ε., ενώ εκκρεμεί η έγκριση της από το F.D.A. των Η.Π.Α. TAVI: Γενικά στοιχεία Η πρώτη τυχαιοποιημένη μελέτη σχετικά με την TAVI ήταν η PARTNER (Placement of AoRTic TraNscathetER Valve Trial), στην οποία χρησιμοποιήθηκε η βαλβίδα SAPIEN. Στο Α’ σκέλος της μελέτης συγκρίθηκαν η TAVI μέσω διαμηριαίας ή διακορυφαίας προσπέλασης έναντι της χειρουρ- Η πρώτη επέμβαση ΤΑVI πραγματοποιήθηκε στις αρχές της προηγούμενης δεκεατίας (2002) από τον Cribier A15. Σήμερα, η μέθοδος εφαρμόζεται σε πολλά κέντρα ανά τον TAVI: Σημαντικές μελέτες 186 Δ.Α. Βραχάτης, Ε. Βαβουρανάκης Εικόνα 1. Βιοπροσθετική βαλβίδα SAPIEN εκπτυσσόμενη με μπαλόνι: A) πλήρως εκπτυγμένη, Β) κατά την έκπτυξη επί του συστήματος εμφύτευσης. Εικόνα 2. Αυτοεκπτυσσόμενη βιοπροσθετική αορτική βαλβίδα CoreValve: Α, Β) πλήρως εκπτυγμένη, Γ) συμπτυγμένη στο σύστημα εμφύτευσης. Εικόνα 3. Οι αορτικές βιοπροσθέσεις SAPIEN (Α) και CoreValve (B) μετά από διαδερμική επιτυχή εμφύτευση. γικής αντικατάστασης. Το 2011 δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα για το 1ο έτος16, και το 2012 για τα 2 έτη παρακολούθησης17. Στους 12 και στους 24 μήνες η διακαθετηριακή και η χειρουργική προσπέλαση δεν διέφεραν, όσον αφορά τον θάνατο από κάθε αιτία (TAVI έναντι χειρουργείου: 12 μήνες: ~24% έναντι ~27%, p=0,44 - 24 μήνες: ~34% έναντι ~35%, p=0,78). H συχνότητα των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων (ΑΕΕ) ήταν συγκρίσιμη ανάμεσα στις δύο ομάδες στους 12 και στους 24 μήνες (TAVI έναντι χειρουργείου: 12 μήνες: ~6% έναντι ~3%, p=0,08 - 24 μήνες: ~8% έναντι ~5%, p=0,17). Επίσης συγκρίσιμο ήταν το σύνθετο καταληκτικό σημείο θανάτου ή ΑΕΕ (TAVI έναντι χειρουργείου: 12 μήνες: ~27% έναντι ~29%, p=0,74 - 24 μήνες: ~37% έναντι ~36%, p=0,85). Επιπλέον, το σύνθετο καταληκτικό σημείο θανάτου ή επανανοσηλείας δεν διέφερε ανάμεσα στις δύο ομάδες, οι αγγειακές επιπλοκές ήταν συχνότερες στην ομάδα TAVI ενώ η ανάγκη τοποθέτησης μόνιμου βηματοδότη ήταν συγκρίσιμη ανάμεσα στις δύο ομάδες. Στο Β’ σκέλος της μελέτης PARTNER συγκρίθηκε η TAVI μέσω της μηριαίας αρτηρίας έναντι της συντηρητικής αγωγής (φαρμακευτική ή/και βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι) σε ασθενείς που δεν μπορούσαν να υποβληθούν σε χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας. Το 2010, δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα του Β’ σκέλους της μελέτης PARNTER για το 1ο έτος παρακολούθησης18, και το 2012 τα αποτελέσματα της παρακολούθησης 2 ετών19. Τόσο στους 12 όσο και στους 24 μήνες παρακολούθησης, η θνητότητα από κάθε αιτία στους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με TAVI, ήταν σημαντικά μι- Διαδερμική αντιμετώπιση στένωσης αορτικής βαλβίδας: πρόσφατες εξελίξεις κρότερη από εκείνους που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά (TAVI έναντι συντηρητικής αγωγής: 12 μήνες: ~31% έναντι ~51%, 24 μήνες: ~43% έναντι ~68%, p<0,001). Ομοίως, ο κίνδυνος καρδιαγγειακού θανάτου ήταν σημαντικά μικρότερος στην ομάδα που αντιμετωπίσθηκε διακαθετηριακά τόσο στους 12 όσο και στους 24 μήνες. Επίσης, οι ημέρες άνευ επανανοσηλείας ή θανάτου μετά την παρέμβαση ήταν σημαντικά περισσότερες στην ομάδα TAVI έναντι της συντηρητικής αγωγής (699 ημέρες έναντι 355 ημέρες, p<0,001). Στους 24 μήνες τα ΑΕΕ ήταν περισσότερα στην ομάδα TAVΙ (~14% έναντι ~6%, p=0,01), ωστόσο στο σύνθετο καταληκτικό σημείο θανάτου ή ΑΕΕ η ομάδα TAVI είχε ευνοϊκότερα αποτελέσματα (46,1% έναντι 68,0%, p<0,001). Σημειώνεται ότι η πλειοψηφία των ΑΕΕ που συνέβησαν μετά τις 30 ημέρες, στην ομάδα TAVI αφορούσαν αιμορραγικά συμβάματα, ενώ στην άλλη ομάδα ισχαιμικά. Επιπλέον, οι δύο ομάδες δεν διέφεραν ούτε στους 12 ούτε στους 24 μήνες, όσον αφορά τις λοιπές σημαντικές επιπλοκές (έμφραγμα μυοκαρδίου, μείζονα αιμορραγία, νεφρική δυσλειτουργία, νεφρική ανεπάρκεια). Τα οφέλη αυτά όμως δεν μπορούν να γενικευτούν σε όλους τους ασθενείς, αφού ασθενείς με αρκετά συμπαρομαρτούντα νοσήματα και πάρα πολύ υψηλό περιεγχειρητικό κίνδυνο (STS score) δεν απολάμβαναν τα οφέλη της TAVI, όσον αφορά την επιβίωση στους 24 μήνες. Όσον αφορά τη βαλβίδα CoreValve, τα αποτελέσματα της πρώτης διαθέσιμης πολυκεντρικής μελέτης παρατήρησης (ADVANCE) ήταν επίσης θετικά20,21. Στους 6 μήνες η θνητότητα από όλες της αιτίες ανήλθε σε ~13%, η συχνότητα εγκεφαλικών επεισοδίων σε ~3%, ενώ σε ~26% τοποθετήθηκε μόνιμος βηματοδότης εντός των 30 πρώτων μετεπεμβατικών ημερών. TAVI: Προκλήσεις Σήμερα, παρά την ευρεία εφαρμογή της μεθόδου παραμένουν σημαντικές προκλήσεις. Πρώτον, διεξάγεται συζήτηση για τη βελτιστοποίηση του - ήδη αυστηρού - προεπεμβατικού ελέγχου με σκοπό τη μείωση των πιθανών επιπλοκών. Είναι γνωστό ότι η αορτική βαλβίδα έχει ωοειδή γεωμετρία με αποτέλεσμα να διαφέρουν οι διαστάσεις του βραχύ και του επιμήκη άξονα αυτής. Η αξονική τομογραφία πολλαπλών τομών (MSCT) μπορεί να ξεπεράσει αυτό το εμπόδιο και έτσι υιοθετείται από όλο και περισσότερα κέντρα στα πλαίσια του προεπεμβατικού ελέγχου ρουτίνας. Εναλλακτικές δυνατότητες αποτελούν η - με μεγαλύτερο κόστος - μαγνητική τομογραφία22, η ενδοκαρδιακή υπερηχογραφία23, ενώ η δυνατότητα της τρισδιάστατης διοισοφαγείου υπερηχογραφίας να αντιμετωπίσει αυτό το πρόβλημα αποτελεί πολλά υποσχόμενη προοπτική24. Η ενδελεχής απεικόνιση της αορτικής ρίζας μπορεί να συντελέσει, στη βέλτιστη τοποθέτηση της βιοπρόσθεσης με συνέπεια την αποφυγή δυσάρεστων συνεπειών. Υπάρχουν μελέτες σύμφωνα με τις οποίες η χρήση MSCT έναντι διαθωρακικής ή διοισοφάγειας υπερηχοκαρδιογραφίας οδηγεί 187 σε διαφορετική επιλογή μεγέθους βιοπροσθετικής βαλβίδας ή συνδέεται με μικρότερη συχνότητα παραβαλβιδικής διαφυγής μετά την επέμβαση25. Επιπροσθέτως, η ένταξη της MSCT στον τακτικό προεπεμβατικό έλεγχο δίνει τη δυνατότητα για ενδελεχή έλεγχο της ελαχίστης διαμέτρου, του βαθμού ασβέστωσης και της πορείας στο χώρο των αγγείων, από τα οποία θα προωθηθεί η βιοπροσθετική βαλβίδα μέχρι την αορτή. Οι πληροφορίες αυτές συνυπολογίζονται για την επιλογή της οδού προσπέλασης (διαμηριαία, διυποκλείδιος, διαορτική ή διακορυφαία) βοηθώντας στην αποφυγή πιθανών αγγειακών επιπλοκών κατά την επέμβαση26,27. Βέβαια, για την αποφυγή των αγγειακών επιπλοκών και των δυσμενών συνεπειών τους δεν αρκεί μόνο η προεπεμβατική απεικόνιση, αλλά και η βελτίωση των τεχνικών παρακέντησης των διαμέτρων των καθετήρων φόρτωσης των βαλβίδων και η έγκαιρη αντιμετώπιση των επιπλοκών - όταν συμβούν28-32. Η ανάγκη για τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη αποτελεί μία άλλη επιπλοκή της TAVI. Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που έχουν προταθεί για την εξήγηση του φαινομένου αυτού είναι: α) ο άμεσος τραυματισμός του συστήματος αγωγής κατά τη διενέργεια της TAVI (κυρίως λόγω της βαλβιδοπλαστικής με μπαλόνι), β) η συνεχής τάση που ασκείται του αριστερού σκέλους του δεματίου του His από το πλαίσιο της βιοπροσθετικής βαλβίδας μετά την εμφύτευση (περισσότερο για την βαλβίδα CoreValve) και γ) η έμμεση πίεση στο σύστημα αγωγής μέσω της ασβεστωμένης φυσικής αορτικής βαλβίδας, η οποία συμπιέζεται από τη βιοπροσθετική βαλβίδα33-38. Αρκετές διαθέσιμες μελέτες παρατήρησης έχουν αναδείξει, ως προγνωστικούς παράγοντες για την τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη: τον προϋπάρχοντα αποκλεισμό του δεξιού σκέλους του δεματίου του His, τη «χαμηλή» εμφύτευση βαλβίδας CoreValve, την τοποθέτηση βαλβίδας CoreValve, τον προϋπάρχοντα αριστερό πρόσθιο ημισκελικό αποκλεισμό, το αυξημένο PR διάστημα33-38. Αν και οι μακροχρόνιες συνέπειες δεν έχουν ακόμα μελετηθεί, οι Buellesfeld L και συν. σε αναδρομική μελέτη (353 ασθενών) έδειξαν ότι η τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη μετά την TAVI δεν επηρεάζει την κλινική έκβαση στους 12 μήνες39. Όπως αναφέρθηκε, ήδη από την μελέτη PARTNER τα νευρολογικά συμβάματα είναι μία εκ των επιπλοκών της TAVI. Αν και η συχνότητα σοβαρών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων κατά τη διάρκεια της επέμβασης ανέρχεται σε χαμηλά ποσοστά (1,5%), κατά τη διάρκεια των πρώτων 30 ημερών μετά την επέμβαση αυξάνεται σε 2,9% (Eggebrecht H. και συν.40), γεγονός που συνεπάγεται 3,5 φορές μεγαλύτερη θνητότητα. Ως πιθανοί μηχανισμοί για τα επεισόδια αυτά αναφέρεται η δημιουργία εμβόλων κατά την προώθηση της βιοπρόσθεσης διαμέσω του αορτικού τόξου ή κατά τη διάρκεια της σύνθλιψης της στενωμένης αορτικής βαλβίδας, όπως επίσης και πιο κλασικοί μηχανισμοί, όπως η πρωτοεμφανιζόμενη κολπική μαρμαρυγή μετά την επέμβαση. Συσκευές με σκοπό την πρόληψη εμβολικών επεισοδίων κατά τη διάρκεια της επέμβασης είναι διαθέσιμες για κλινική χρή- 188 ση, αλλά η εμπειρία είναι ακόμα μικρή41-44. Σήμερα, βρίσκονται υπό εξέλιξη σημαντικές τυχαιοποιημένες μελέτες, που εξετάζουν την δυνατότητα επέκτασης εφαρμογής της TAVI έναντι της χειρουργικής προσέγγισης σε ασθενείς ενδιαμέσου χειρουργικού κινδύνου (PARTNER IIΑ και SURTAVI, για τις βιοπροσθέσεις SAPIEN-XT και Core Valve αντίστοιχα45). Και στις δύο μελέτες το πρωτογενές καταληκτικό σημείο είναι ο θάνατος ή το ΑΕΕ που καταλήγει σε αναπηρία στα 2 έτη. Επιπλέον, πρέπει να σημειωθεί ότι πρόσφατα η Core Valve απέκτησε σήμανση CE για ασθενείς που φέρουν ήδη βιοπροσθετική βαλβίδα στη θέση της αορτής (Εικόνα 3)46-48. Επιπλέον οι διεπεμβατικοί χειρισμοί για τη διόρθωση της θέσης της βαλβίδας (repositioning techniques) - στην περίπτωση που δεν επιτευχθεί βέλτιστη τοποθέτηση - αποτελούν τεχνικές διάσωσης που αναπτύχθηκαν στην κλινική πράξη, αλλά χωρίς δεδομένα από τυχαιοποιημένες μελέτες49-51. Τέλος, είναι πλέον αδιαμφισβήτητο ότι οι δημοσιονομικοί περιορισμοί υπεισέρχονται στις πολιτικές υγείας και τη διάθεση των οικονομικών πόρων. Για το λόγο αυτό παρατίθενται ακολούθως τα αποτελέσματα της ανάλυσης κόστους -αποτελεσματικότητας με δεδομένα από το Α’ σκέλος της τυχαιοποιημένης μελέτης PARTNER για άξονα 12 μηνών και ποιοτικώς σταθμισμένα έτη ζωής (QALYs). Έτσι, σύμφωνα με τους Reynolds MR και συν.52 παρά το -ακόμα- υψηλό κόστος των βιοπροσθέσεων που εμφυτεύονται διακαθετηριακά, η διαμηριαία TAVI ήταν πιο οικονομική ανά QALY σε σχέση με τη χειρουργική προσέγγιση. Το εύρημα ήταν ακριβώς αντίθετο, όσον αφορά την TAVI μέσω διακορυφαίας προσπέλασης. Όσον αφορά τη σύγκριση της TAVI με τη συντηρητική αντιμετώπιση, η ανάλυση κόστους - αποτελεσματικότητας από το Β’ σκέλος της μελέτης PARTNER, δείχνει ότι η αποφυγή επανανοσηλειών και επιπλοκών που σχετίζονται με τη φυσική πορεία της στένωσης αορτής, (όταν δεν υπάρξει θεραπευτική παρέμβαση) συντελούν ώστε συνολικά η TAVI να είναι αποδεκτή και από την οικονομική σκοπιά53. Ασφαλώς, οι οικονομικοί παράμετροι θα πρέπει να προσαρμόζονται και να αξιολογούνται ανάλογα με τη χώρα που πραγματοποιούνται οι επεμβάσεις. Συμπεράσματα Η TAVI αποτελεί ασφαλή εναλλακτική μέθοδο για την αντιμετώπιση ασθενών με ένδειξη αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας, αλλά κρίνονται ανεγχείρητοι ή μπορούν δυνητικά να χειρουργηθούν, αλλά το ιατρικό συμβούλιο προκρίνει την διακαθετηριακή προσπέλαση. Στο άμεσο μέλλον ίσως οι ενδείξεις εφαρμογής της επεκταθούν και σε άλλες υποομάδες ασθενών, εφόσον τα αποτελέσματα αντίστοιχων μελετών, που βρίσκονται υπό εξέλιξη, είναι θετικά. Βιβλιογραφία 1. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Val- Δ.Α. Βραχάτης, Ε. Βαβουρανάκης vular Heart Disease. Eur Heart J 2003; 24:1231-43. 2. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2012; 33(19):2451-96. 3. Lang RM, Badano LP, Tsang W, et al. EAE/ASE recommendations for image acquisition and display using three-dimensional echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2012; 13:1-46. 4. Picano E, Pibarot P, Lancellotti P, et al. The emerging role of exercise testing and stress echocardiography in valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2009; 54:2251-60. 5. Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010; 31:2501-55. 6. Busca R, Brasseur P, Piazza N Variations in TAVI rates across 14 countries over two years. Eurointervention 2012; 8: Suppl N: (313). 7. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012; 33:2451-96. 8. Dewey TM, Brown D, Ryan WH, et al. Reliability of risk algorithms in predicting early and late operative outcomes in high-risk patients undergoing aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135:180-7. 9. Vavuranakis M, Voudris V, Vrachatis DA, et al. Transcatheter aortic valve implantation, patient selection process and procedure: two centres’ experience of the intervention without general anaesthesia. Hellenic Journal of Cardiology: HJC 2010; 51:492-500. 10. Στεφανάδης ΧΙ. Παθήσεις της Καρδιάς. Αθήνα: Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης; 2009. 11. deFilippi CR, Willett DL, Brickner ME, et al. Usefulness of dobutamine echocardiography in distinguishing severe from nonsevere valvular aortic stenosis in patients with depressed left ventricular function and low transvalvular gradients. Am J Cardiol 1995; 75:191-4. 12. Minners J, Allgeier M, Gohlke-Baerwolf C, et al. Inconsistencies of echocardiographic criteria for the grading of aortic valve stenosis. Eur Heart J 2008; 29:1043-8. 13. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2012; 33:1635-701. 14. Tissot CM, Attias D, Himbert D, et al. Reappraisal of percutaneous aortic balloon valvuloplasty as a preliminary treatment strategy in the transcatheter aortic valve implantation era. EuroIntervention 2011; 7:49-56. 15. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002; 106:3006-8. 16. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N EnglJ Med 2011; 364:2187-98. 17. Kodali SK, Williams MR, Smith CR, et al. Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. T N Engl J Med 2012; 366:1686-95. 18. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010; 363:1597-607. 19. Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H, et al. Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. T N EnglJ Med 2012; 366:1696-704. 20. Piazza N, Grube E, Gerckens U, et al. Procedural and 30-day outcomes following transcatheter aortic valve implantation using the third generation (18 Fr) corevalve revalving system: results from the multicentre, expanded evaluation registry 1-year following CE mark ap- Διαδερμική αντιμετώπιση στένωσης αορτικής βαλβίδας: πρόσφατες εξελίξεις proval. Eurointervention 2008; 4:242-9. 21. Linke A, Gerckens U, Wenaweser P, et al. Treatment of high risk aortic stenosis patients with transcatheter Medtronic CoreValve implantation: results from the international multi-center ADVANCE study. 2012. 22. Koos R, Altiok E, Mahnken AH, et al. Evaluation of aortic root for definition of prosthesis size by magnetic resonance imaging and cardiac computed tomography: implications for transcatheter aortic valve implantation. Int J Cardiol 2012; 158:353-8. 23. Ussia GP, Barbanti M, Sarkar K, et al. Accuracy of intracardiac echocardiography for aortic root assessment in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Am Heart J 2012; 163:684-9. 24. Ng AC, Delgado V, van der Kley F, et al. Comparison of aortic root dimensions and geometries before and after transcatheter aortic valve implantation by 2- and 3-dimensional transesophageal echocardiography and multislice computed tomography. Circulation CardiovascImaging 2010; 3:94-102. 25. Willson AB, Webb JG, Labounty TM, et al. 3-dimensional aortic annular assessment by multidetector computed tomography predicts moderate or severe paravalvular regurgitation after transcatheter aortic valve replacement: a multicenter retrospective analysis. J Am CollCardiol 2012; 59:1287-94. 26. Hayashida K, Lefevre T, Chevalier B, et al. Transfemoral aortic valve implantation new criteria to predict vascular complications. JACC Cardiovasc interventions 2011; 4:851-8. 27. Vavuranakis M, Kariori M, Voudris V, et al. Predictive factors of vascular complications after transcatheter aortic valve implantation in patients treated with a default percutaneous strategy. Cardiovasc Ther 2013; In Press. 28. Vavuranakis M, Kalogeras KI, Vrachatis DA, et al. A Modified Technique to Safely Close the Arterial Puncture Site After TAVI. J Invasive Cardiol 2013; 25:45-7. 29. Vavuranakis M, Kalogeras K, Vrachatis D, et al. Inferior epigastric artery as a landmark for transfemoral TAVI. Optimizing vascular access? Catheterization and cardiovascular interventions : official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions 2013; 81:1061-6. 30. Vavuranakis M, Kalogeras KI, Vrachatis DA, et al. CoreValve deployment during cardiopulmonary resuscitation without angiographic injections guidance: an additional capability of Accutrak system? Int J Cardiol 2012; 158:e26-8. 31. Vavuranakis M, Vrachatis DA, Toutouzas K, et al. Successful percutaneous aortic valve implantation via a stenotic left subclavian artery access. Heart and vessels 2010; 25:359-62. 32. Vavuranakis M, Vrachatis DA, Filis K, et al. Trans-catheter aortic-valve implantation by the subclavian approach complicated with vessel dissection and transient left-arm paralysis. European journal of cardiothoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 39:127-9. 33. Vavuranakis M, Kariori M, Voudris V, et al. Troponin levels after TAVI are related to the development of distinct electrocardiographic changes. Int J Cardiol 2013; 167(2):606-8. 34. Schroeter T, Linke A, Haensig M, et al. Predictors of permanent pacemaker implantation after Medtronic CoreValve bioprosthesis implantation. Europace: European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology 2012; 14:1759-63. 35. Saia F, Lemos PA, Bordoni B, et al. Transcatheter aortic valve implantation with a self-expanding nitinol bioprosthesis: prediction of the need for permanent pacemaker using simple baseline and procedural characteristics. Catheterization and cardiovascular interventions & Interventions 2012; 79:712-9. 189 36. Latsios G, Gerckens U, Buellesfeld L, et al. “Device landing zone” calcification, assessed by MSCT, as a predictive factor for pacemaker implantation after TAVI. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 76:431-9. 37. Roten L, Wenaweser P, Delacretaz E, et al. Incidence and predictors of atrioventricular conduction impairment after transcatheter aortic valve implantation. AmJ Cardiol 2010; 106:1473-80. 38. Khawaja MZ, Rajani R, Cook A, et al. Permanent pacemaker insertion after CoreValve transcatheter aortic valve implantation: incidence and contributing factors (the UK CoreValve Collaborative). Circulation 2011; 123:951-60. 39. Buellesfeld L, Stortecky S, Heg D, et al. Impact of permanent pacemaker implantation on clinical outcome among patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. JAm Coll Cardiol 2012; 60:493-501. 40. Eggebrecht H, Schmermund A, Voigtlander T, et al. Risk of stroke after transcatheter aortic valve implantation (TAVI): a meta-analysis of 10,037 published patients. Eurointervention 2012; 8:129-38. 41. Carpenter JP, Carpenter JT, Tellez A, et al. A percutaneous aortic device for cerebral embolic protection during cardiovascular intervention. J Vasc Surg 2011; 54:174-81 e1. 42. Nietlispach F, Wijesinghe N, Gurvitch R, et al. An embolic deflection device for aortic valve interventions. JACC Cardiovascular interventions 2010; 3:1133-8. 43. Etienne PY, Papadatos S, Pieters D, et al. Embol-X intraaortic filter and transaortic approach for improved cerebral protection in transcatheter aortic valve implantation. Ann Thorac Surg 2011; 92:e95-6. 44. Naber CK, Ghanem A, Abizaid AA, et al. First-in-man use of a novel embolic protection device for patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Eurointervention 2012; 8:43-50. 45. Bourantas CV, Farooq V, Onuma Y, et al. Transcatheter aortic valve implantation: new developments and upcoming clinical trials. Eurointervention 2012; 8:617-27. 46. Eggebrecht H, Schafer U, Treede H, et al. Valve-in-valve transcatheter aortic valve implantation for degenerated bioprosthetic heart valves. JACC Cardiovascular interventions 2011; 4:1218-27. 47. Rodes-Cabau J, Dumont E, Miro S, et al. Apical aortic valve implantation in a patient with a mechanical valve prosthesis in mitral position. Circulation Cardiovascular interventions 2008; 1:233. 48. Bruschi G, De Marco F, Barosi A, et al. Self-expandable transcatheter aortic valve implantation for aortic stenosis after mitral valve surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013; 17(1):90-5. 49. Vavuranakis M, Vrachatis D, Stefanadis C. CoreValve aortic bioprosthesis: repositioning techniques. JACC Cardiovascular interventions 2010; 3:565; author reply -6. 50. Vavouranakis M, Vrachatis DA, Toutouzas KP, et al. “Bail out” procedures for malpositioning of aortic valve prosthesis (CoreValve). Int JCardiol 2010; 145:154-5. 51. Vavuranakis M, Kariori M, Vrachatis D, et al. “Balloon Withdrawal Technique” to Correct Prosthesis Malposition and Treat Paravalvular Aortic Regurgitation During TAVI. J Inv Cardiol 2013; 25:196-7. 52. Reynolds MR, Magnuson EA, Lei Y, et al. Cost-effectiveness of transcatheter aortic valve replacement compared with surgical aortic valve replacement in high-risk patients with severe aortic stenosis: results of the PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valves) trial (Cohort A). J Am Coll Cardiol 2012; 60:2683-92. 53. Reynolds MR, Magnuson EA, Wang K, et al. Cost-effectiveness of transcatheter aortic valve replacement compared with standard care among inoperable patients with severe aortic stenosis: results from the placement of aortic transcatheter valves (PARTNER) trial (Cohort B). Circulation 2012; 125:1102-9.
© Copyright 2024 Paperzz
