ΕΡΕΥΝΑ Η επίδραση ενός προγράμματος ασκήσεων δυναμικής σταθεροποίησης του κορμού στη λειτουργικότητα ασθενών με χρόνια υποτροπιάζουσα οσφυαλγία Κωνσταντίνος Φουσέκης1,2, Χρήστος Kιoσές1,3, Μαρία Κιάσσου1,3, Ηλίας Τσέπης1,4 Εργαστήριο Εμβιομηχανικής και Αθλητικών Κακώσεων, Τμήμα Φυσικοθεραπείας Αιγίου, Τ.Ε.Ι. Πάτρας PhD, Καθηγητής Εφ. Φυσικοθεραπείας, Τ.Ε.Ι. Πάτρας 3 Φυσικοθεραπευτής 4 PhD, Επ. Καθηγητής Φυσικοθεραπείας, Τ.Ε.Ι. Πάτρας 1 2 Επικοινωνία: Κωνσταντίνος Φουσέκης, Ψαρών 6 Αίγιο ΤΚ 25100 email: [email protected] Υποβολή: 08-04-2011 Αποδοχή: 01-06-2011 Θέματα Φυσικοθεραπείας 2011:7(2):45-58 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή. Ανάμεσα στα θεραπευτικά μέσα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της οσφυαλγίας περιλαμβάνονται και οι ασκήσεις δυναμικής σταθεροποίησης. Στόχος της παρούσας μελέτης ήταν να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα ενός κατ’ οίκον θεραπευτικού προγράμματος εξειδικευμένων ασκήσεων δυναμικής σταθεροποίησης της οσφυϊκής μοίρας, στην βελτίωση της λειτουργικότητας ασθενών με οσφυαλγία μηχανικής αιτιολογίας. Μέθοδος. Το πρόγραμμα διάρκειας δύο μηνών, περιελάμβανε 3 σετ τριών ασκήσεων που ασκούν φορτία σε τρεις διαφορετικές κατευθύνσεις, ασκώντας τρισδιάστατα το μυϊκό σύστημα της περιοχής, με τρεις συνεδρίες ανά εβδομάδα, εφαρμόστηκε σε πειραματική ομάδα 22 ασθενών (14 άνδρες και 8 γυναίκες), ενώ συμμετείχε και ομοιογενής ομάδα ελέγχου χωρίς να ακολουθεί πρόγραμμα αποκατάστασης. Η αποτελεσματικότητα του προγράμματος ελέγχθηκε σε δύο χρονικές στιγμές, στη μέση του (1 μήνας) και στο τέλος του (2 μήνες), μέσω της επίδοσης στα ερωτηματολόγια Rolland Morris Disability Questioner (RMDQ) και Οswestry Disability Index (ODI). Αποτελέσματα. Η πειραματική ομάδα εμφάνισε μια σημαντική γραμμική τάση (Linear trend) βελτίωσης στα αποτελέσματα της 2ης και 3ης αξιολόγησης συγκριτικά με την 1η αξιολόγηση τόσο στην λειτουργικότητα της σπονδυλικής στήλης όσο και στα ποιοτικά χαρακτηριστικά του πόνου (RMDQ: F=13.48, p=0.00; OQ F=8.55, p=0,001). Αντίθετα η ομάδα ελέγχου δεν εμφάνισε καμία σημαντική διαφοροποίηση στα αποτελέσματα των αξιολογήσεων. Συμπεράσματα. Το κατ’ οίκον πρόγραμμα ασκήσεων δυναμικής σταθεροποίησης της ΟΜΣΣ βελτίωσε τη λειτουργικότητα των ασθενών με χρόνια οσφυαλγία μηχανικής αιτιολογίας πιθανότατα μέσω αύξησης της σταθεροποιητικής δράσης του μυϊκού συστήματος και της προστασίας των ανατομικών δομών της ΟΜΣΣ με έγκαιρη απόσβεση των φορτίσεων. Περαιτέρω διερεύνηση χρειάζεται προκειμένου να αξιολογηθεί σε μακροπρόθεσμη βάση η διατήρηση των θετικών επιδράσεων των συγκεκριμένων ασκήσεων και η αποτελεσματικότητά τους σε διαφορετικές ομάδες ασθενών και διαφορετικούς τύπους οσφυαλγίας. Λέξεις Κλειδιά: Οσφυαλγία, σταθερότητα κορμού, δυναμική σταθεροποίηση, άσκηση ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 7 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 45 Φουσέκης και συν. The Effect of a Core Stability Program on the Functional Capacity of Patients with Chronic Recurrent Low Back Pain Konstantinos Fousekis, Christos Kioses, Maria Kiassou, Elias Tsepis 1 Biomechanics & Sports Injuries Laboratory, Physiotherapy Department, T.E.I. Patras 2 PhD, Lecturer in Physiotherapy, Physiotherapy Department, T.E.I. Patras 3 Physiotherapist 4 PhD, Ass. Professor in Physiotherapy, Physiotherapy Department, T.E.I. Patras Correspondence: Konstantinos Fousekis, Psarron 6, Aigio, 25100 Greece Email: [email protected] Submitted: 08/04/2011 Accepted: 01/06/201 Physiotherapy Issues 2011:7(2):45-58 ABSTRACT Introduction. Core stability exercise is a common means of treatment for low back pain patients. The aim of the current study was to assess whether a home-based core stability exercise program can improve the functional capacity of patients with chronic LBP of mechanical origin. Methods. The specific 2-month duration program, consisted of 3 specific core-stability exercises, performed in 3 sets each, 3 times per week. Each exercise stressed the lumbar spine musculature in a different plane, ensuring a total 3-dimentional effect. The experimental group comprising of 22 patients (15 male, 7 female), underwent 2 reassessments at 1 and 2 months. The effectiveness of the intervention was tested against a control group (N=22), via the Rolland Morris Disability Questioner (RMDQ) and the Οswestry Disability Index (ODI). Results. The experimental group showed a significant improvement in both 1-month and 2-months re-assessments both for the RMDQ and OQ scores (F=13.48; p=0.00 and F=8.55; p=0.001, respectively. Additionally, both scores were significantly improved in the 2-month assessment compared to the control group. Conclusions. The home-based dynamic core stability program improved the functional status of the chronic LBP patients in our study, probably due to the enhancement of the stabilizing potential and load dissipation capacity of the muscles in the torso. Further research could aim in testing the effectiveness of this program, to patients with different demographic characteristics and other types of LBP, as well as to evaluate the persistency of functional improvement through time and define its minimal dosage required to preserve those adaptations. Key words: low back pain, core stability, dynamic stability, exercise Εισαγωγή Οσφυαλγία ονομάζεται ο πόνος που εμφανίζεται στο κατώτερο τμήμα της Σπονδυλικής Στήλης με ή χωρίς επέκταση στα κάτω άκρα 1, υποδηλώνοντας δομικές η λειτουργικές διαταραχές της οσφυϊκής περιοχής. Συνήθως στο 50% των περιπτώσεων η αποκατάσταση γίνεται μέσα σε 2 εβδομά46 δες ενώ για το 90% των υπολοίπων περιπτώσεων, σε 6-8 εβδομάδες2,3. Στην Ελλάδα η ετήσια επιδημιολογική εμφάνιση της οσφυαλγίας ανέρχεται 9-11% μεταξύ των ενηλίκων. Η οσφυαλγία μαζί με την αυχεναλγία αποτελούν το 3ο κυρίαρχο αίτιο μακροχρόνιας λειτουργικής ανικανότητας (μετά τις ρευματικές παθήσεις και τα καρδιαγγειακά προβλήματα), στο γενικό πληθυσμό ενώ μάλιστα κατέχουν την πρώτη θέση (ποσοστό 25%) σε άτομα κάτω των 45 ετών4. Η οσφυαλγία ως σύμπτωμα αποτελεί την κλινική έκφραση μιας πληθώρας νοσημάτων, τα οποία μπορούν να χωριστούν σε δύο μεγάλες ομάδες. Οι οσφυαλγίες συστηματικής και μηχανικής αιτιολογίας. Οι οσφυαλγίες συστηματικής (παθολογικής) αιτιο- ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 7 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 Χρόνια υποτροπιάζουσα οσφυαλγία λογίας, αντιπροσωπεύουν το 1-5 % του συνόλου των περιπτώσεων και επιγραμματικά περιλαμβάνουν α) ρευματική, β) λοιμώδη, γ) ενδοκρινική, δ) νευρολογική και νεοπλασματική αιτιολογία. Οι οσφυαλγίες μηχανικής αιτιολογίας, αντιπροσωπεύουν το 95% του συνόλου των περιπτώσεων και περιλαμβάνουν α) σύνδρομα δισκοπάθειας, δισκοκήλης, οπίσθιων διαρθρώσεων, κεντρικής στένωσης, πλάγιας στένωσης, μηχανικής αστάθειας σπονδυλικής μονάδας και β) μυοσυνδεσμικές βλάβες και κατάγματα2,4. Η παθογένεια της μηχανικής οσφυαλγίας, ειδικότερα, σχετίζεται με διαταραχές στην λειτουργικότητα της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ) και κατ’ επέκταση στο σύνολο των σπονδυλικών μονάδων 2. Η ομαλή λειτουργία του συγκεκριμένου σπονδυλικού μοντέλου εξασφαλίζεται με την ομαλή συνεργική δράση και αρτιότητα εμπλεκόμενων δομών όπως: α) το σύνολο των μυών της περιοχής (δυναμικό σύστημα), β) τα οστά, οι αρθρώσεις, οι δίσκοι, οι σύνδεσμοι (παθητικό σύστημα) και γ) το νευρικό σύστημα σαν συντονιστικό όργανο των δύο άλλων. Για την αποκατάσταση της οσφυαλγίας μηχανικής αιτιολογίας μέχρι σήμερα έχουν υιοθετηθεί διάφορες προσεγγίσεις όπως: α) η δυναμική προσέγγιση, β) η παθητική προσέγγιση, γ) ο συνδυασμός τους αλλά και δ) άλλα μέσα όπως φάρμακα κτλ. Στην πρώτη περίπτωση (δυναμική) επιχειρείται βελτίωση της λειτουργικής ικανότητας των μυϊκών ομάδων που στηρίζουν και σταθεροποιούν το κορμό και την οσφυϊκή μοίρα ειδικότερα6. Στη παθητική προσέγγιση επιχειρείται η ανάκτηση της λειτουργικότητας των παθητιΦαίνεκών δομών μέσω χειρισμών και ενεργητικής ή παθητικής ται να στοιχειοθετείται κινητοποίησης. Συχνά η αποτελεσματικότητα επιχειρείται η μείωση του άλγους με την της δυναμικής προσέγγισης βοήθεια οσφυϊκών κορσέδων, θερμών και ειδικότερα της εφαρμογής επιθεμάτων, λέιζερ, θεραπευτικών εξειδικευμένων προγραμμάτων υπέρηχων, διαθερμιών, έλξεων και άσκησης και ενδυνάμωσης του μάλαξης αλλά και κορμού ως μέσο αποκατάστασης με τη χρήση παυσίπονων φαρμάτων πασχόντων από οσφυαλγία κων7. Παρά όμως την διαδεδομένη χρήση τους, πολλά από τα παραπάνω μέσα συστημάτων (δυναμικόπαθητικής φυσικοθεραπείας και νευρικό). Βασισμένοι σε αυτή τη ηλεκτροθεραπείας αμφισβητού- θεωρία αρκετοί ερευνητές προνται ως προς την αποτελεσματι- σπάθησαν να αξιολογήσουν τις κότητά τους στην αντιμετώπιση επιδράσεις διάφορων ασκήσεων ιδιοδεκτικότητας-δυναμικής στατης οσφυαλγίας8,9. κορμού σε άτομα Αντίθετα, φαίνεται να στοιχει- θεροποίησης του 15,16,17,18,19,20,21,22 , καμε οσφυαλγία οθετείται η αποτελεσματικότητα της δυναμικής προσέγγισης και ταλήγοντας όμως σε αντικρουειδικότερα της εφαρμογής εξειδι- όμενα αποτελέσματα. Φάνηκε κευμένων προγραμμάτων άσκη- ότι οι ασκήσεις δυναμικής στασης και ενδυνάμωσης του κορμού θεροποίησης μπορούν να βελτιως μέσο αποκατάστασης των πα- ώσουν σε μεγαλύτερο βαθμό τη σχόντων από οσφυαλγία10,11,12,13. Η λειτουργικότητα των ασθενών την συγκεκριμένη προσέγγιση βασί- με οσφυαλγία συγκριτικά με 17,21 , αντιμετώπιση μέσω φαρμάκων στηκε στην επιστημονική πρότα16 ειδικών τεχνικών κινητοποίησης 14 ση-θεωρία του Panjabi o οποίος 22 υποστήριξε την ύπαρξη τριών και ανάπαυσης . Αντίθετα άλλοι υποσυστημάτων που ελέγχουν ερευνητές δεν ανέφεραν σημακαι σταθεροποιούν την σπονδυ- ντικές διαφορές στην επίδραση γενιλική στήλη: το παθητικό υποσύ- εξειδικευμένων ασκήσεων 23 και δυναμικής κής ενδυνάμωσης στημα (σύνδεσμοι, σπόνδυλοι, δίσκοι), το ενεργητικό (μυς) και το σταθεροποίησης στην οσφυαλγία νευρικό υποσύστημα (αισθητικοί συγκριτικά με τη εφαρμογή κλααπλών υποδοχείς, φλοιώδης και υποφλοι- σικής φυσικοθεραπείας και 24 και τεασκήσεων ενδυνάμωσης ώδης έλεγχος). Το συγκεκριμένο 25,26 . χνικών κινητοποίησης μοντέλο αναφέρει ότι μια παθοΤα αντικρουόμενα αποτελέλογική κατάσταση που επηρεάζει το παθητικό υποσύστημα μπορεί σματα στη βιβλιογραφία μπορούν να αντιμετωπισθεί τουλάχιστον να αποδοθούν στις σημαντικές μερικώς μέσω της βελτίωσης της μεθοδολογικές διαφορές όπως λειτουργίας των άλλων δυο υπο- η σημαντική ανομοιογένεια στα ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 7 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 47 Φουσέκης και συν. φυσικά και παθολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών, καθώς και στη διαφορετική δοσολογία της εκάστοτε παρέμβασης 6. Γίνεται λοιπόν σαφές πως, ενώ οι ασκήσεις δυναμικής σταθεροποίησης και ενδυνάμωσης του κορμού αποτελούν κυρίαρχο θεραπευτικό μέσο στην αντιμετώπιση της οσφυαλγίας όλων των μορφών και τύπων, απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση προκειμένου να επιβεβαιωθεί η αποτελεσματικότητα τους. Στα πλαίσια αυτά, ο κύριος στόχος της παρούσας μελέτης ήταν η αξιολόγηση της επίδρασης εξειδικευμένων ασκήσεων δυναμικής σταθεροποίησης του κορμού στην αποκατάσταση της λειτουργικότητας ασθενών με χρόνια οσφυαλγία μηχανικής αιτιολογίας. Η ερευνητική υπόθεση που ελέγχθηκε ήταν ότι: η εφαρμογή ειδικού κατ’ οίκον προγράμματος ασκήσεων δυναμικής σταθεροποίησης του κορμού θα βελτίωνε τη λειτουργικότητα της οσφυϊκής μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία μηχανικής αιτιολογίας. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Δείγμα Στην έρευνα συμμετείχαν 44 φοιτητές (30 ήταν άντρες και 14 γυναίκες) φυσικοθεραπείας του ΤΕΙ Πατρών (παράρτημα Αιγίου), με διάγνωση χρόνιας, μη ειδικής υπο- τροπιάζουσας οσφυαλγίας. Όλοι οι συμμετέχοντες είχαν εμφανίσει πόνο στην ΟΜΣΣ το λιγότερο τρείς φορές στην διάρκεια των τελευταίων τριών ετών και για τουλάχιστον τέσσερεις μήνες πριν την έναρξη της παρέμβασης. Ο πόνος αυτός τους ανάγκασε να τροποποιήσουν ή να μείνουν εκτός από τις καθημερινές τους δραστηριότητες για διάστημα δύο και άνω ημερών κάθε φορά. Η οσφυαλγία ήταν μηχανικής αιτιολογίας διαγνωσμένη από ορθοπαιδικό χειρουργό. Αντιμετωπιζόταν δε, είτε με πρόσκαιρη λήψη αναλγητικών, είτε με κλασική φυσικοθεραπεία όχι όμως κατά τους τελευταίους 6 μήνες πριν από την αξιολόγηση. Τα κριτήρια αποκλεισμού από την έρευνα ήταν: οξεία οσφυαλγία με αναγκαιότητα φαρμακευτικής υποστήριξης και κλινοστατισμού, νευρολογική σημειολογία, σπονδυλόλυση- σπονδυλολίσθηση, σκελετικές παρεκκλίσεις όπως σκωλιώσεις και ανισοσκελία κάτω άκρων μεγαλύτερη του 1 εκ. Με τυχαιοποιημένο διαχωρισμό διαμορφώθηκαν δύο ομοιογενείς ηλικιακά και σωματομετρικά ομάδες των 22 ατόμων, η πειραματική και η ομάδα ελέγχου (Πίνακας 1). Αφού έγινε προφορική ενημέρωση των εξεταζόμενων για την διαδικασία των μετρήσεων, υπογράφηκε η σχετική έγγραφη συγκατάθεση για εκούσια συμμετοχή στην έρευνα, η οποία εγκρίθηκε από την επιτροπή πτυχιακών εργασιών του Τμήματος Φυσικοθεραπείας του ΤΕΙ Πάτρας. Η αξιολόγηση της λειτουργικής ικανότητας και του πόνου πραγματοποιήθηκε με τα ερωτηματολόγια Roland Morris Disability Questionnaire (RMQ-Ελληνική έκδοση) καθώς και το Oswestry Disability Index (ODI-Ελληνική έκδοση) διαπολιτισμικά διασκευασμένα για Ελληνικό πληθυσμό με υψηλή αξιοπιστία (Cronbach’s alpha coefficient 0.833 και 0.885), αντίστοιχα27. Το ερωτηματολόγιο RMQ αποτελεί ένα μονοδιάστατο μέτρο αξιολόγησης της ανικανότητας στο οποίο τα μεγαλύτερα επίπεδα ανικανότητας απεικονίζονται από τους υψηλότερους αριθμούς σε μια 24βάθμια κλίμακα. Το συγκεκριμένο ερωτηματολόγιο έχει αποδειχθεί ότι εξάγει αξιόπιστες μετρήσεις για την αξιολόγηση του επιπέδου ανικανότητας για τις ομάδες ασθενών με οσφυαλγία28. Η εξαγωγή των αποτελεσμάτων γίνεται αθροίζοντας τις απαντήσεις από το 0 έως το 24. Αναφορικά με το ODI, η κάθε μια από τις δέκα ενότητές του είναι βαθμολογημένη από το μηδέν έως το πέντε και η επίδοση προκύπτει από το άθροισμα όλων των ενοτήτων με μέγιστο όριο το 50. Ακολούθως, γίνεται αναγωγή επί τοις εκατό. Αν κάποιος τομέας παραληφθεί, η συνολική βαθμολογία προκύπτει από το άθροισμα και την αναγωγή σε 100 βάθμια κλίμακα των υπολοίπων τομέων. Πίνακας 1. Δημογραφικά στοιχεία του δείγματος (Ν=44). ΟΜΑΔΕΣ ΗΛΙΚΙΑ (ΕΤΗ) ΒΑΡΟΣ (Kgr) ΥΨΟΣ (m) ΔΜΣ* Πειραματική (Ν=22) 23,5 70,8 1,73 23,66 Ελέγχου (Ν=22) 21,9 75,7 1,80 23,36 *ΔΜΣ= Δείκτης Μάζας Σώματος (BMI) 48 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 7 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 Χρόνια υποτροπιάζουσα οσφυαλγία Θεραπευτική παρέμβαση Στην πειραματική ομάδα έγινε επίδειξη και εκπαίδευση στην εκτέλεση τριών ασκήσεων ιδιοδεκτικότητας – δυναμικής σταθεροποίησης της ΟΜΣΣ. Οι συγκεκριμένες ασκήσεις έχουν συμπεριληφθεί σε προγράμματα αποκατάστασης της οσφυαλγίας σε έρευνες κατά το παρελθόν3,29,30,31,32,33,34. Αναλυτικά οι ασκήσεις ήταν α) η επαναλαμβανόμενη γέφυρα από ύπτια θέση (Εικόνα 1), β) η έκταση κορμού σε χιαστί κατεύθυνση με ισομετρική σύσπαση (Εικόνα 2) και γ) η πλευρική γέφυρα με ισομετρικό κράτημα (Εικόνα 3). Η κάθε μια από αυτές φορτίζει την ΟΜΣΣ σε διαφορετικές κατευθύνσεις (εγκάρσια, χιαστί και μετωπιαία) Για την εκτέλεση της επαναλαμβανόμενης γέφυρας από ύπτια θέση ο εξεταζόμενος καλούνταν από την αρχική θέση (Εικόνα 1) με μια ενιαία κίνηση να ευθειάσει τη λεκάνη με τον κορμό. Στη συνέχεια ακολουθούσε επαναφορά στην αρχική θέση. Η εκτέλεση της άσκησης περιλάμβανε 3 σετ των 10 επαναλήψεων με ενδιάμεσο διάλειμμα 30 sec. Στόχος της συγκεκριμένης άσκησης ήταν η εφαρμογή εγκάρσιων φορτίων στους σταθεροποιούς μυς της ΟΜΣΣ. Στην έκταση κορμού σε χιαστί κατεύθυνση με ισομετρική σύσπαση ο εξεταζόμενος καλούνταν να λάβει τετραποδική θέση υποστηρίζοντας το σώμα του με τα γόνατα και τα χέρια (Αρχική θέση). Στη συνέχεια ακολουθούσε, ταυτόχρονα, χιαστί άρση μέχρι το οριζόντιο επίπεδο του ενός χεριού και του αντίθετου ποδιού με διατήρηση της θέσης ισομετρικά. Η εκτέλεση περιλάμβανε 3 σετ των 8 ισομετρικών κρατημάτων, διάρκειας 7 sec με 3sec χαλάρωση. Αρχική Θέση Τελική Θέση Εικόνα 1. Η επαναλαμβανόμενη γέφυρα από ύπτια θέση. Αρχική Θέση Τελική Θέση Εικόνα 2. Έκταση κορμού σε χιαστί κατεύθυνση με ισομετρική σύσπαση. Αρχική Θέση Τελική Θέση Εικόνα 3. Πλευρική γέφυρα με ισομετρικό κράτημα. Ανάμεσα στα σετ υπήρχε διάλειμμα 30 sec. Στόχος της συγκεκριμένης άσκησης ήταν η εφαρμογή χιαστί φορτίων στους σταθεροποιούς μυς της ΟΜΣΣ. Κατά την εκτέλεση της πλευ- ρικής γέφυρας με ισομετρικό κράτημα, ο εξεταζόμενος λάμβανε ως αρχική θέση την πλάγια, με τα γόνατα του σε κάμψη 90 μοιρών και στήριξη στο αντιβράχιο του ομόπλευρου χεριού, ενώ η λεκάνη ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 7 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 49 Φουσέκης και συν. ακουμπούσε στο έδαφος (Εικ. 3). Στη συνέχεια, σήκωνε την λεκάνη του ώστε τα πόδια του να έρθουν στην ίδια ευθεία με τον κορμό του και αυτή η θέση διατηρούνταν ισομετρικά. Η εκτέλεση είχε τα ίδια χαρακτηριστικά (επαναλήψεις, διάρκεια, σετ, χαλάρωση) με την προηγούμενη άσκηση. Στόχος της συγκεκριμένης άσκησης ήταν η εφαρμογή μετωπιαίων φορτίων στους σταθεροποιούς μυς της ΟΜΣΣ. Η επιλογή των παραπάνω ασκήσεων έγινε με στόχο την κατανομή φορτίων στο εγκάρσιο, διαγώνιο και μετωπιαίο επίπεδο στους σταθεροποιούς μυς της ΟΜΣΣ. Η εκτέλεση των ασκήσεων πραγματοποιήθηκε τρείς φορές την εβδομάδα στο σπίτι των ασθενών (home-based exercise program). Για την ορθότερη εκτέλεση του προγράμματος έγινε προσωπική επίδειξη σε κάθε εξεταζόμενο του ορθού τρόπου εκτέλεσης των ασκήσεων και των παραμέτρων τους. Στους εξεταζόμενους δόθηκε εγχειρίδιο που περιλάμβανε πληροφορίες σχετικά με την οσφυαλγία όπως ορισμό, κλινική εικόνα και αίτια, τις τρεις ασκήσεις με φωτογραφικό υλικό για τη καλύτερη κατανόηση τους. Επίσης δόθηκαν πληροφορίες για τον τρόπο εκτέλεσης, τη συχνότητα, την επαναληψιμότητα, τη διάρκεια και τις προϋποθέσεις που πρέπει να πληρούνται κατά την εκτέλεση τους. Στους εξεταζόμενους επίσης παρασχέθηκε ένα εβδομαδιαίο πρόγραμμα καταγραφής των ημερών εκτέλεσης των ασκήσεων με σκοπό τη χρήση του ως προσωπική πυξίδα. Στην ομάδα ελέγχου δεν ανατέθηκε κάποιο είδος παρέμβασης ή αποθεραπείας. Πραγματοποιήθηκαν 3 αξιολογήσεις των 50 εξεταζόμενων, οι οποίες χρονικά αντιστοιχούσαν στην αρχή της διαδικασίας στον πρώτο μήνα καθώς και στο τέλος της περιόδου που επήλθε δύο μήνες από την έναρξη, με τα ίδια ερωτηματολόγια. Στατιστική ανάλυση Τα αρχικά δεδομένα υποβλήθηκαν για το σύνολο του δείγματος σε πλήρη περιγραφική στατιστική ανάλυση, προκειμένου να ελεγχθούν (α) ως προς την κατανομική τους μορφή και (β) ως προς την ύπαρξη ακραίων τιμών και άλλων προβλημάτων μεταβλητότητας. Υπολογίστηκαν οι κύριοι περιγραφικοί στατιστικοί δείκτες (μέτρα θέσης, μέτρα διασποράς), παρήχθησαν ιστογράμματα των μεταβλητών και έγινε έλεγχος Kolimgorov-Smirnov για την κανονικότητα τους. Για κάθε σετ μεταβλητών υπολογίστηκαν οι ενδοσυσχετίσεις κατά Pearson προκειμένου να διαπιστωθεί ο βαθμός εσωτερικής συνοχής τους και να εντοπισθούν τυχόν προβλήματα συγγραμμικότητας. Η αξιολόγηση των επιδράσεων στα ερωτηματολόγια πραγματοποιήθηκε με την χρήση ΑNOVA (Trend Analysis with Bonferroni correction) και ακολούθων μονομεταβλητών συγκρίσεων με t-test για μη συζευγμένα δείγματα. Η στατιστική σημαντικότητα για όλες τις στατιστικές αναλύσεις ελέγχθηκε στο επίπεδο πιθανότητας σφάλματος α= 0.05. Για τις αναλύσεις χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα SPSS, v17. Aποτελέσματα H στατιστική ανάλυση με την χρήση μονoμεταβλητής διακύμανσης της διασποράς (one way ANOVA), ανέδειξε την ύπαρξη σημαντικής βελτίωσης της λειτουργικής ικανότητας της Πειραματικής ομάδας από την αρχική αξιολόγηση στις επόμενες (RMQ και ODI: F= 13,480, p=0,000 και F= 8,552 p=0,001, αντίστοιχα, Πίνακας 2). Επίσης, η βελτίωση αυτή εμφάνισε σημαντική γραμμική τάση (linear trend), στα αποτελέσματα και των δύο μεθόδων αξιολόγησης (RMQ: F=26.937, p=0.000 και ΟDI F= 17.095, p=0.000, αντίστοιχα, Σχήμα 1). Σε αντίθεση με τα αποτελέσματα της ομάδας παρέμβασης, οι αναλύσεις για την ομάδα ελέγχου δεν έδειξαν σημαντικές αλλαγές. καθώς δεν αναδείχτηκε καμία σημαντική τάση βελτίωσης ανάμεσα στις τρεις μετρήσεις που πραγματοποιήθηκαν με την χρήση ερωτηματολογίων. Οι μετά – ANOVA αναλύσεις με διόρθωση Bonferroni έδειξαν ότι υπήρχαν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις 3 αξιολογήσεις στο ερωτηματολόγιο Rolland Morris (πίνακας 3). Συγκεκριμένα η επίδοση στην πρώτη αξιολόγησης ήταν σαφώς χειρότερη (μεγαλύτερη τιμή) από την επίδοση της δεύτερης (p=0.025) και της τρίτης αξιολόγησης (p=0.00). Η βελτίωση υπήρξε σημαντική και από τη δεύτερη στην τρίτη αξιολόγηση (p=0.049). Αναφορικά με το ερωτηματολόγιο ODI, υπήρξαν σημαντικές διαφορές μόνο μεταξύ της αρχικής και της τελευταίας αξιολόγησης. Aντίθετα, οι αναλύσεις των αποτελεσμάτων της ομάδας ελέγχου δεν ανέδειξαν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις 3 αξιολογήσεις και στα δυο ερωτηματολόγια λειτουργικότητας (p<0.05). Οι επιμέρους αναλύσεις με χρήση μονομεταβλητων συγκρίσεων ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 7 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 Χρόνια υποτροπιάζουσα οσφυαλγία Πίνακας 2. Οι επιδόσεις των ομάδων στις 3 αξιολογήσεις με τα ερωτηματολόγια Roland Morris και Οswestry. Roland Morris Οswestry Αξιολόγηση Πειραματική Oμάδα Μέσος Όρος (SD) Ομάδα Ελέγχου Μέσος Όρος (SD) Α (Αρχική) 6,90 (2,50) 6,86 (3,46) Β (1 μήνας) 5,00 (2,52)* 6,40 (2,95) Γ (2 μήνες) 3,27 (1,88)* 7,31 (3,65) Α (Αρχική) 22,00 (8,37) 21,9 (10,9) Β (1 μήνας) 17,27 (8,20) 21 (8,56) Γ (2 μήνες) 12,18 (6,98)* 22,27 (9,64) p< 0,05 συγκριτικά με την αρχική μέτρηση (t-test) μεταξύ της πειραματικής ομάδας (ΠΟ) και της ομάδας ελέγχου (ΟΕ) ανά αξιολόγηση έδειξαν σημαντική διαφορά μόνο μετά από 2 μήνες εφαρμογής του προγράμματος (Αξιολόγηση 2) τόσο στις απαντήσεις του ερωτηματολογίου Rolland -Morris (p=0.000) όσο και σε αυτές του Oswestry (p=0.002). διαφαίνονται από τον πρώτο μήνα όπως έδειξε η αξιολόγηση με το ερωτηματολόγιο RMQ. Το ερωτηματολόγιο ODI έδειξε σημαντική βελτίωση μόνο μετά τους δύο μήνες προγράμματος, όπως και οι επιμέρους συγκρίσεις της πειραματικής ομάδας με την ομάδα ελέγχου που ανέδειξαν σημαντι- κές διαφορές μόνο στο τέλος του προγράμματος. Αξιοσημείωτο είναι ότι, η πιο πάνω βελτίωση εμφάνισε μια στατιστικώς σημαντική γραμμική τάση και στα δύο ερωτηματολόγια. Το γεγονός αυτό ενισχύει περαιτέρω την αξία των ευρημάτων, διότι αναδεικνύει μια ξεκάθαρη τάση ΣΥΖΗΤΗΣΗ Στη παρούσα έρευνα διερευνήθηκε η αποτελεσματικότητα κατ΄οίκον προγράμματος εξειδικευμένων ασκήσεων δυναμικής σταθεροποίησης κορμού, στη λειτουργικότητα ασθενών με χρόνια υποτροπιάζουσα οσφυαλγία. Η ερευνητική αυτή υπόθεση βασίστηκε στο γεγονός ότι τα τελευταία χρόνια διαφαίνεται μια ξεκάθαρη τάση αντιμετώπισης της συγκεκριμένης πάθησης με ενεργητικό τρόπο μέσω της βελτίωσης της λειτουργικής ικανότητας των σταθεροποιών μυών του κορμού. Σε επιβεβαίωση των προαναφερθέντων, η εφαρμογή του συγκεκριμένου προγράμματος απέφερε θετικά αποτελέσματα, τα οποία είχαν ήδη αρχίσει να 25 Λειτουργικότητα ασθενών με χρόνια υποτροπιάζουσα οσφυαλγια 20 15 10 Πειραματική Ομάδα Ν=22 5 0 Ομάδα Ελέγχου Ν=22 Αρχική 1 μήνας 2 μήνες Αρχική 1 μήνας Αξιολόγηση Αξιολόγηση Roland Morris Οswestry 2 μήνες Σχήμα 1. Αποτελέσματα μονομεταβλητής ανάλυσης της διασποράς (ONE-WAY ANOVA & Trend analysis) για την λειτουργική ικανότητα των εξεταζόμενων της Πειραματικής ομάδας και ελέγχου. ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 7 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 51 Φουσέκης και συν. Πίνακας 3. Μετά-ANOVA αναλύσεις με διόρθωση Bonferroni για την λειτουργική ικανότητα των ασθενών της Πειραματικής Ομάδας. Πειραματική Ομάδα Εξαρτημένη Μεταβλητή Roland Morris (I) (J) Mέση Διαφορά (I-J) Sig. Α Αξιολ. Β Αξιολ. 1,90909* 0,025 Γ αξιολ. 3,63636* 0,000 Α Αξιολ. -1,90909* 0,025 Γ αξιολ. 1,72727* 0,049 Α Αξιολ. -3,63636* 0,000 Β Αξιολ. -1,72727* 0,049 Β Αξιολ. 4,72727 0,153 Γ αξιολ. 9,81818* 0,000 Α Αξιολ. -4,72727 0,153 Γ αξιολ. 5,09091 0,108 Α Αξιολ. -9,81818* 0,000 Β Αξιολ. -5,09091 0,108 Β Αξιολ. Γ Αξιολ. Oswestry Α Αξιολ. Β Αξιολ. Γ αξιολ. * p< 0,05 στο χρόνο και όχι απλά μεμονωμένες συγκρίσεις χρονικών στιγμών. Μάλιστα, η βελτίωση αυτή είχε τόσο ξεκάθαρη γραμμικότητα, που εύλογα αφήνει ανοιχτή την πιθανότητα εάν το πρόγραμμα συνεχιζόταν, η τάση αυτή να εκφραζόταν με ακόμη μεγαλύτερα οφέλη. Αντίθετα, η ομάδα ελέγχου δεν παρουσίασε κάποια σημαντική διαφοροποίηση στα αποτελέσματα των ερωτηματολογίων μεταξύ των τριών αξιολογήσεων. Τα ευρήματά μας συνάδουν με την πλειονότητα της πρόσφατη σχετικής βιβλιογραφίας, που διερευνά την επίδραση προγραμμάτων άσκησης δυναμικής σταθεροποίησης στην αντιμετώπιση της οσφυαλγίας18,21,22. Τα προγράμμα52 τα αυτά είχαν συνήθως διάρκεια από 4 έως 12 εβδομάδες εκτός από δύο περιπτώσεις που έφτασαν το έτος15,35 (Πίνακας 4). Το γεγονός ότι υπήρχαν διαφορές στο δείγμα των ασθενών, με περιπτώσεις που ποικίλουν από σπονδυλόλυση και συντηρητική αντιμετώπιση έως κήλες με νευρολογική σημειολογία, ακόμη και μετεγχειρητικούς ασθενείς22, δείχνει ότι η δυναμική σταθεροποίηση της ΟΜΣΣ αποτελεί σημείο κλειδί για τη βελτίωση της λειτουργικότητας των ασθενών. Στην παρούσα μελέτη, χρησιμοποιήθηκε δείγμα ασθενών δίχως ανατομικές αλλοιώσεις, όμως με χρόνια συμπτώματα οσφυαλγίας που υποβίβαζαν την ποιότητα ζωής τους. Σε κανέναν τους η κλα- σική φυσικοθεραπεία και η λήψη φαρμάκων δεν έλυσε οριστικά το πρόβλημα. Η σημαντική βελτίωση όμως της λειτουργικότητας των ασθενών της πειραματικής ομάδας, πιθανόν να οφείλεται στην βελτίωση της σταθεροποιητικής δυναμικής των μυϊκών συστημάτων του κορμού και την αποτελεσματικότητά τους στην απόσβεση φορτίων που αλλιώς θα επιβάρυναν παθητικές κατασκευές. Φαίνεται ότι απέδωσε η επιλογή των τριών ασκήσεων που φορτίζουν την ΟΜΣΣ σε τρία διαφορετικά επίπεδα, κάτι που προφανώς αναγκάζει τους σταθεροποιούς μυς του κάτω κορμού, κυρίως τους πολυσχιδείς, τον εγκάρσιο κοιλιακό τους τετράγω- ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 7 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 Χρόνια υποτροπιάζουσα οσφυαλγία νους οσφυϊκούς κλπ να ασκηθούν πολυεπίπεδα. Το τελευταίο είναι άκρως αναγκαίο αφού η περιοχή της οσφύος αποτελεί περιοχή συγκέντρωσης των περιφερικά αναπτυσσόμενων φορτίων. Η αποτελεσματικότητα των ασκήσεων δυναμικής σταθεροποίησης έναντι διαφορετικών τύπων ασκήσεων ή τεχνικών αποκατάστασης έχει διερευνηθεί στο παρελθόν. Οι Kofotolis & Kellis18 χρησιμοποιώντας ασκήσεις ρυθμικής σταθεροποίησης και συνδυασμό ισοτονικών ασκήσεων συμπέραναν ότι οι πρώτες είναι αποτελεσματικότερες στην αύξηση της αντοχής των μυών του κορμού, στην αύξηση της λειτουργικότητας και στην μείωση του πόνου. Ακόμα, οι Goldby et al16 συγκρίνοντας τις ασκήσεις σταθεροποίησης, τις ειδικές τεχνικές κινητοποιησης και τις εργονομικές παρεμβάσεις, διαπίστωσαν ότι οι πρώτες πλεονεκτούν έναντι των δύο άλλων στην ανακούφιση από τον πόνο, στην μείωση της ανικανότητας και στην βελτίωση της ποιότητας ζωής. Αντίθετα, η Cunningham15 δεν ανέφερε σημαντικές διαφορές στην αποτελεσματικότητα τόσο της επιστημονικής θεραπευτικής προοδευτικής άσκησης όσο και των ασκήσεων δυναμικής σταθεροποίησης στην λειτουργικότητα των ασθενών με οσφυαλγία. Ομοίως, οι Arokoski et al26, υποστήριξαν ότι δεν υπήρξε μείωση του πόνου και της ανικανότητας σε 9 οσφυαλγικούς ασθενείς μετά την εφαρμογή προγράμματος άσκησης, διάρκειας 12 εβδομάδων. Ωστόσο θα πρέπει να επισημανθεί ότι η τελευταία μελέτη είχε σοβαρά μεθοδολογικά ελλείμματα, όπως ο μικρός αριθμός εξεταζόμενων και η έλλειψη ομάδας ελέγχου, που καθιστούν τα αποτελέσματά της αμφισβητήσιμα. Στην ίδια κατεύΗ θυνση, οι Cairns et al35, αξιολογώντας την επίδρασημαντική βελτίωση ση της προσθήκης όμως της λειτουργικότητας ειδικών ασκήσεων σ ταθεροποίησης των ασθενών της πειραματισε συμβατική φυσικοθεραπεία σε κής ομάδας, πιθανόν να οφείλε67 ασθενείς με υποτροπιάζουται στην βελτίωση της σταθεροσα οσφυαλγία, ανέφεραν ότι ποιητικής δυναμικής των μυϊκών δεν υπήρσυστημάτων του κορμού και την χε επιπλέον βελτίωση αποτελεσματικότητά τους στην στην λειτουργικότητα της απόσβεση φορτίων που αλλιώς θα ΟΜΣΣ. Πά ν τως, η επιβάρυναν παθητικές κατασκευές ευρύτητα των μεθοπροδολογικών διαφορών μεταξύ γράμματος. Θα μπορούσαν πάτων ερευνών, αναφορικά με το ντως να επιλεγούν και άλλες δείγμα αλλά και την επιλογή των ασκήσεων, αφήνει περιθώρια για ασκήσεις ή διαφορετική δοσολοαντικρουόμενα ευρήματα. Αναλυ- γία. Αυτά επίσης αποτελούν πατικότερα, τα χαρακτηριστικά των ράγοντα διαφοροποίησης μεταξύ δειγμάτων που χρησιμοποιούνται ερευνών, ακόμη και εάν όλα τα στις έρευνες όπως λχ σωματότυ- προαναφερθέντα είναι ίδια. Εντούτοις, οι ασκήσεις αυτές πος, ηλικία, επίπεδο φυσικής κατάστασης, ακόμη και το εάν είναι επελέγησαν σκόπιμα για να φορκάποιος καπνιστής ή όχι, παρου- τίζουν την ΟΜΣΣ στο εγκάρσιο, σιάζουν μεγάλη ποικιλομορφία διαγώνιο και μετωπιαίο επίπεδο και δυνητικά επηρεάζουν την εμ- εξασφαλίζοντας την πολυδιάσταφάνιση και την πορεία της οσφυ- τη εκγύμναση των σταθεροποιών αλγίας. Αυτά, μαζί με τον απερι- μυών της. Με αυτή τη λογική, όριστο συνδυασμό θεραπευτικών έγινε προσπάθεια για την απομεθόδων και δοσολογιών της κάθε δοτικότερη δυνατή σύσταση του μεθόδου, καθιστούν τη σύγκριση προγράμματος άσκησης κάτι που μεταξύ ερευνών σχετική και φυ- αποδεικνύεται και από τα αποτεσικά διαφορές στα αποτελέσματα λέσματα που έδειξαν ότι όντως είναι αναμενόμενες. Επιπρόσθετα, επέδρασε θετικά το πρόγραμμα ο όρος «λειτουργική άσκηση δυ- στη λειτουργική κατάσταση της ναμικής σταθεροποίησης κορμού» ΟΜΣΣ. Για την εξασφάλιση της περιλαμβάνει πληθώρα θεραπευτι- συνέπειας των ασθενών στην τήκών ασκήσεων και στην περίπτωσή ρηση του προγράμματος γινόταν μας επιλέχθηκαν 3 μόνο εξειδικευ- τηλεφωνική επαφή σε εβδομαδιαία μένες ασκήσεις, ώστε να υπάρξει βάση. Για την τήρηση της σωστής γρήγορη εξοικείωση των ασθενών τεχνικής δόθηκε από την αρχή και και συνέπεια στην τήρηση του έντυπο υλικό στους συμμετέχο- ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 7 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 53 Koumantakis et al (2005)19 Yilmaz et al (2003)22 Hides et al (2001)17 O’ Sullivan et al (1997)21 ΕΡΕΥΝΑ 22 άτομα, , μ.ο. ηλικίας 16-49 ετών. Ομάδα ασκήσεων σταθεροποίησης :29 άτομα, μ.ο. ηλικίας 35,2 +/- 9,7 έτη. Ομάδα γενικής άσκησης: 14 άτομα, μ.ο. ηλικίας 41 +/-8,9 έτη. 42 ασθενείς (22 άνδρες-20 γυναίκες). Ομάδα παρέμβασης: 14 άτομα μ.ο. ηλικίας 46 +/- 9,8 έτη. Μικροδισκεκτομή Χρόνια Υποτροπιάζουσα οσφυαλγία Ομάδα γενικών ασκήσεων: 26 άτομα μ.ο. ηλικίας 39,2 +/-11,4 έτη. Οξεία Πρωτοεμφανιζόμενη Οσφυαλγία Σπονδυλόλυση ή σπονδυλολίσθηση ΔΙΑΓΝΩΣΗ 14 άτομα, ηλικίας 43 +/-11,39 έτη 19 άτομα, μ.ο ηλικίας 31 έτη. Ν=22 άτομα (Ν, Ηλικία, Φύλο) 39 (16 άνδρες-23 γυναίκες). ασθενείς, μ.ο. ηλικίας 31 έτη ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ 4. Tampa Scale of Kinesiophobia 3. Pain Self-Efficacy Questionnaire, 2. Roland-Morris Disability Questionnaire 3. Beck Depression Scale (BDS)) 1. McGill Pain Questionnaire 2. Oswestry disability questionnai 1. Visula analogue AScale Τηλεφωνική Συνέντευξη Διάρκεια: παρέμβασης: 8 εβδομάδες.(2 φορές / εβδ) Κατ’ οίκον ασκήσεις δυναμικής σταθεροποίησης Vs Γενικες Ασκήσεις Διάρκεια: παρέμβασης: 8 εβδομάδες.(3 φορές / εβδ) Κατ’ οίκον ασκήσεις δυναμικής σταθεροποίησης, ελεύθερη άσκηση Διάρκεια παρέμβασης: 4 εβδομάδες. Διάρκεια: παρέμβασης: 10 εβδομάδες.(6 φορές / εβδ) Κατ’ οίκον ασκήσεις δυναμικής σταθεροποίησης. Κατ’οίκον ασκήσεις δυναμικής σταθεροποίησης. 1. McGill pain questionnaire 2.Oswestry disability questionnaire ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΔΙΑΡΚΕΙΑ ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ Μείωση πόνου Βελτίωση απόδοσης Βελτίωση λειτουργικότητας Βελτίωση ευελιξίας Βελτίωση λειτουργικότητας Μείωση πόνου Μείωση πιθανότητας επανεμφάνισης οσφυαλγίας Μείωση πόνου και ανικανότητας ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Πίνακας 4. Μελέτες αξιολόγησης των επιδράσεων προγραμμάτων άσκησης ως μέσων στην αποκατάσταση της οσφυαλγίας. 68 ασθενείς (18–60 έτη) Arokoski et al (2004)26 Cairns et al, (2006)35 13 άτομα με μ.ο. ηλικίας 48,3 έτη Ομάδα manual therapy:89 άτομα (62 γυναίκες ) μ.ο. ηλικίας 41,7 +/-11,7 έτη. 9 ασθενείς: 5 άνδρες, 4 γυναίκες, με μ.ο. ηλικίας: 39 +/-10,1 έτη Cunningham (2006)15 Goldby et al (2006)16 Kofotolis & Κellis (2006)18 56 γυναίκες με μ.ο. ηλικίας 40,2 +/- 11,9 έτη. Ομάδα ρυθμικής σταθεροποίησης:28 άτομα, μ.ο. 40,6 +/-6,4 έτη. Ομάδα ισοτονικών : 28 άτομα, μ.ο. 41,8 +/-7,7 έτη. Ομάδα ασκήσεων σταθεροποίησης : 84 άτομα (57 γυναίκες ),μ.ο ηλικίας 43,4 +/-10,7 έτη. Χρόνια Υποτροπιάζουσα οσφυαλγίαισχιαλγία ΟΧΙ Χρόνια Υποτροπιάζουσα οσφυαλγία Oswestry Disability Index. Χρόνια Υποτροπιάζουσα οσφυαλγίαισχιαλγία Ομάδα γενικών ασκήσεων:18άτομα με μ.ο. ηλικίας 55 έτη,13 από αυτούς με επέκταση του πόνου στα κάτω άκρα. ΟΧΙ Oswestry Disability Index. Χρόνια Υποτροπιάζουσα οσφυαλγία Roland-Morris Disability Questionnaire 2 Oswestry Disability Index. Nottingham Health Profile. 1. Pain numerical rating scale (NRS 40 άτομα (27 γυναίκες ), μ.ο. ηλικίας 40 +/- 11,8 έτη. Oswestry disability questionnaire Xρόνια οσφυαλγία 30 άτομα, μ.ο. ηλικίας 42,1 +/- 8,4 έτη. Διάρκεια παρέμβασης : 1 έτος (αξιολόγηση στους 6 μήνες και 1 χρόνο) Διάρκεια παρέμβασης : 12 εβδομάδες. Κατ’ οίκον γενικές αεροβικές Ασκήσεις και ειδ. Τεχνικές κινητοποίησης Vs κλασσική φυσικοθεραπεία και ασκήσεων δυναμικής σταθεροποίησης Κατ’ οίκον ασκήσεις δυναμικής σταθεροποίησης, διατάσεις, εργονομικές συμβουλές και αεροβικές ασκήσεις. Διάρκεια παρέμβασης 10 συνεδρίες (αρχική αξιολόγηση μετά από τις 10 συνεδρίες και μετά από 1 έτος) ασκήσεις δυναμικής σταθεροποίησης Γενικές ασκήσεις Vs Διάρκεια: παρέμβασης: 10 εβδομάδες.(1 φορά / εβδ) Ασκήσεις δυναμικής σταθεροποίησης Διάρκεια παρέμβασης: συνδυασμός ισοτονικών. Διάρκεια παρέμβασης : 4 εβδομάδες Κατ’ οίκον ασκήσεις δυναμικής σταθεροποίησης, Βελτίωση ποιότητας ζωής και στις δύο υπό-ομάδες των εξεταζόμενων Μείωση δυσλειτουργίας και Αποτυχία μείωσης της έντασης του πόνου και της λειτουργικής ανικανότητας. Καμία μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα στη μείωση του πόνου και την επιστροφή σε προηγούμενες δραστηριότητες Βελτίωση ποιότητας ζωής Μείωση δυσλειτουργίας Μείωση ανικανότητας Μείωση πόνου Βελτίωση αντοχής μυών Φουσέκης και συν. ντες που περιλάμβανε και τη φωτογραφική αποτύπωσή τους όπως φαίνεται στις Εικόνες 1,2 και 3. Oι περιορισμοί αυτής της μελέτης περιλαμβάνουν την αξιολόγηση δείγματος εξεταζόμενων, μη αντιπροσωπευτικού του γενικού πληθυσμού και τη μη σύγκριση του συγκεκριμένου προγράμματος με άλλες μορφές θεραπείας. Επιπλέον, η παρούσα μελέτη αξιολόγησε την επίδραση εξειδικευμένων ασκήσεων δυναμικής σταθεροποίησης του κορμού που εκτελέστηκαν κατ΄οικον χωρίς τον απόλυτο έλεγχο των ερευνητών σχετικά με την ορθότητα της εκτέλεσης των ασκήσεων (εσωτερική εγκυρότητα). Όπως φαίνεται όμως και από τη βιβλιογραφία (Πίνακας 4), στην πλειονότητα των ερευνών, χρησιμοποιούνται κατ΄οίκον ασκήσεις γιατί στην πράξη αυτό είναι το εφικτό για τους ασθενείς σε μια διαδικασία που είναι μακροχρόνια. Φαίνεται δηλαδή, ότι το πρόγραμμά μας είναι αποδοτικό, απλά μένει να ελεγχθεί περαιτέρω ένα είναι αποδοτικότερο από άλλες μορφές θεραπευτικής παρέμβασης. Τα αποτελέσματα της παρούσας έρευνας έχουν υψηλό δείκτη ασφάλειας διότι οι ομάδες των συμμετεχόντων ήταν ομοιογενείς τόσο στα φυσικά και ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά τους, όσο και στα παθολογικά χαρακτηριστικά της νόσου (οσφυαλγία) κατά την έναρξη της αξιολόγησης. Επιπροσθέτως, οι ασκήσεις δυναμικής σταθεροποίησης του κορμού που χρησιμοποιήθηκαν στην παρούσα έρευνα, δεν ήταν αυθαίρετες αλλά έχουν συμπεριληφθεί σε προγράμματα αποκατάστασης της οσφυαλγίας από 56 πολλούς ερευνητές οι οποίοι επεσήμαναν την αποτελεσματικότητά τους3,29,30,31,32,33,34. Πάντως, δεδομένου του ότι το δείγμα αποτέλεσαν νέοι άνθρωποι με φυσιολογικό σωματότυπο, οι οποίοι μάλιστα ήταν εξοικειωμένοι με το ανθρώπινο σώμα και με σωματοαισθητική εικόνα προφανώς καλύτεροι από το μέσο πληθυσμό, λόγω του ότι ήταν φοιτητές φυσικοθεραπείας, αφήνει ένα ερωτηματικό σχετικά με την απόδοση του προγράμματος σε ασθενείς μα διαφορετικά δημογραφικά χαρακτηριστικά. Οπωσδήποτε όμως, η έρευνα αυτή αποτελεί μια καλή βάση, ώστε στο μέλλον να εφαρμοστεί το συγκεκριμένο πρόγραμμα ασκήσεων και σε άλλους ασθενείς και διαφορετικές διαγνώσεις οσφυαλγίας και να συγκριθεί με διαφορετικά προγράμματα ασκήσεων ή με άλλα θεραπευτικά σχήματα. Επίσης χρήσιμο θα είναι να διερευνηθεί κατά πόσο η βελτίωση της λειτουργικότητας των ασθενών διατηρείται ή ποιά είναι η δόση (συχνότητα, όγκος άσκησης ανά συνεδρία), που συντηρεί τη θετική αυτή επίδραση. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το διάρκειας δύο μηνών κατ΄οίκον πρόγραμμα ειδικών ασκήσεων πολυεπίπεδης φόρτισης της ΟΜΣΣ βελτίωσε την λειτουργικότητα και μείωσε την εμφάνιση του πόνου σε ασθενείς με χρόνια υποτροπιάζουσα οσφυαλγία μηχανικής αιτιολογίας. Φάνηκε ότι τα τρία σετ καθεμιάς από τις τρεις ασκήσεις δυναμικής σταθεροποίησης που φορτίζουν σε διαφορετικά επίπεδα την ΟΜΣΣ, εκγυμνάζουν το μυϊκό σύστημα πολυδιάστατα και προφανώς το καθιστούν αποτελεσματικότερο ως προς τη σταθεροποιητική του επάρκεια, αποσβαίνοντας τις σύνθετες φορτίσεις στην περιοχή και βελτιώνοντας την λειτουργικότητά της. Σημαντικά αποτελέσματα, άρχισαν να φαίνονται από τον πρώτο μήνα, αλλά για την ξεκάθαρη βελτίωση στη λειτουργικότητα απαιτήθηκαν 2 μήνες παρέμβασης. Ωστόσο, η σημαντική γραμμικότητα στη βελτίωση της λειτουργικότητας όπως αξιολογήθηκε και με τα δυο ερωτηματολόγια, αφήνει ανοιχτή την πιθανότητα η βελτίωση να μην έφτασε στα ανώτερα δυνατά επίπεδα αλλά να έχει κι άλλα περιθώρια. Επίσης, δεν είναι ξεκάθαρο αν και για πόσο διατηρείται η θετική επίδραση των συγκεκριμένων ασκήσεων δυναμικής σταθεροποίησης του κορμού μετά την διακοπή της εφαρμογής της. Περαιτέρω ερευνητική διερεύνηση χρειάζεται για να διαπιστωθεί εάν το συγκεκριμένο πρόγραμμα έχει εξίσου καλά αποτελέσματα και σε ασθενείς με οσφυαλγία άλλου τύπου εκτός της χρόνιας υποτροπιάζουσας οσφυαλγίας και εάν ο συνδυασμός των ασκήσεων με άλλες φυσικοθεραπευτικές τεχνικές αποκατάστασης μπορεί να επιφέρει καλύτερα αποτελέσματα.. Ευχαριστίες Οι συγγραφείς, ευχαριστούν θερμά όλους τους εθελοντές συμμετέχοντες για τη συνέπειά τους, καθώς και τους Δρ. Ευδοκία Μπίλλη, Δρ. Κων/νο Κουτσογιάννη και Δρ. Γιώργο Κουμαντάκη για την πολύτιμη βοήθειά τους στο σχεδιασμό της παρούσας έρευνας. ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 7 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 Χρόνια υποτροπιάζουσα οσφυαλγία ΑΝΑΦΟΡΕΣ 1. Canale, T., Beaty, J. Campell’s Operative Orthopaedics. Philadelphia, Pennsylvania: Mosby Elsevier: (2007);1955-2029. 2. Γουλές, Δ. Οσφυαλγία και Δισκοπάθεια: Μηχανική και Μοριακή Βάση. Αθήνα: Eκδόσεις Παρισιάνου (2002);1-312. 3. Cleland, J., Schulted, C., Durall, C. The role of therapeutic exercise in treating instability- related lumbar spine pain: A systematic review. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation (2002);16: 105-115. 4. Ανδριανάκος, Α., Τρόντζας, Π., Χριστογιάννης, Φ., Ντάντης, Π., Βουδούρης, Κ., Γεωργούντζος, Α., Καζιόλας, Γ., Βαφειάδου, Ε., Παντελίδου, Κ., Καραμήτσος, Δ., Κοντέλης, Λ., Κράχτης, Π., Νικολιά, Ζ., Κασκάνη, Ε., Ταβανιώτου, Ε., Χ., Αντωνιάδης, Χ., Καρανικόλας, Γ., Κοντογιάννη, Α. Επιπολασμός των ρευματικών νοσημάτων στην Ελλάδα: Περιγραφική επιδημιολογική μελέτη. Η μελέτη ESORDIG. Ιατρική (2003);84:18-206. 5. McGill, S. Low back disorders: Human Kinetics (2007);72-113. 6. Standaert, J., Herring, S. Expert Opinion and Controversies in Musculoskeletal and Sports Medicine: Core Stabilization as a Treatment for Low Back Pain. Arch Phys Med Rehabil (2007); 88:1734-6. 7. Strauss, P., Hoens, A., Barsky, E., Smith, M., Clerck, P., Pearson, N., Matheson, B., Barber, T., Kozlowsk, A. Physiotherapy low back strain model of care. Back Strain Task Force (2007);34: 84-112. 8. Airaksinen, O., Brox, J.,I., Cedraschi, C., Hildebrandt, J., Klaber-Moffett, J., Kovacs, F., Mannion, A.,F., Reis, S., Staal, J.,B., Ursin, H., Zanoli, G. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J (2006); 15: S192-300. 9. Moffett, J., McLean, S.The role of physiotherapy in the management of non-specific back pain and neck pain. Rheumatology (2005); 45(4):371-378. 10. Βarr, K., Griggs, M., Cadby, T. Lumbar stabilization: a review of core concept andcurrent literature, part 2. Am J Phys Med Rehabil (2007);86:72-80. 11. Chok, B., Lee, R., Tans, S. Endurance training of the trunk extensor muscles in people with subacute low back pain. Physical Therapy (1999);79(11):1032-1042. 12. Kuukkanen, T., Malkia, E. Effects of a three month therapeutic exercise programme on flexibility in subjects with low back pain. Physiotherapy Research International (2000);5(1): 46-61. 13. Cohen, I., Rainville, J. Aggressive exercises as treatment for chronic low back pain. Sports Med (2002);32(1): 75-82. 14. Panjabi, M.,M. The stabilizing system of the spine. Part I. Function,dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord (1992);5:383-9. 15. Cunningham, S. Contrast functional results of static stabilization versus dynamic weight bearing exercise including step principles. Scientific Physical Therapy (2006);15(3): 4356. 16. Goldby, L., Moore, A., Doust, J.,Trew, E. A randomized controlled trial investigating the efficiency of musculoskeletal physiotherapy on chronic low back disorder. Spine (2006);31(10):1083-1093. 17. Hides, J., Jull, G., Richardson, C. Long term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain. Spine (2001);26(11): 243248. 18. Kofotolis, N., Kellis, E. Effects of Two 4-Week Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Programs on Muscle Endurance, Flexibility, and Functional Performance in Women With Chronic Low Back Pain. Physical Therapy (2006); 86: 1001-1012. 19. Koumantakis, G., Watson, P., Oldham, J. Trunk muscle stabilization training plus general exercise versus general exercise only: Randomized Controlled Trial of Patients With Recurrent Low Back Pain. Physical Therapy (2005); 85: 209 –225. 20. Merritt, G., Merritt, M. The gym ball as a chair for the back pain patient: A two case report. J Can Chiropr Assoc (2007); 51: 50-55. 21. O’Sullivan, P., Phyty, G., Twomey, L., Allison, T. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine (1997); 22(24):2959-67. 22. Yılmaz, F.,Yılmaz, A., Merdol, F., Parlar, D., Sahin, F.,Kuran, B. Efficacy of dynamic lumbar stabilization exercise in lumbar microdiscetomy. J Rehabil Med (2003);35: 163–167. 23. Barber, T., Kozlowsk, A. Physiotherapy low back strain model of care. Back Strain Task Force (2007); 34: 84-112. 24. Hayden, J.,A., van Tulder, M.,W., Malmivaara, A., Koes, B.,W. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev (2005) 20;(No3):CD000335. 25. Ferreira, M.,L., Ferreira, P.,H., Latimer, J., Herbert, R.,D., Hodges, P.,W., Jennings, M.,D., Maher, C.,G., Refshauge, K.,M. Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: a randomized trial. Pain (2007);131:31-7. 26. Αrokoski, J., Valta, T., Kankaanp,M., Airaksinen, O. Activation of lumbar paraspinal and abdominal muscles during therapeutic exercises in chronic low back pain. Arch Phys Med Rehabil (2004); 85:823-832. 27. Boscainos, P., Sapkas, G., Stilianessi, E., Prouskas, K., Papadakis, S. Greek version of the Oswestry and RollandMorris disability questionnaires. Clinical Orthopaedics and Related Research (2003); 411:40-53. 28. Βrouwer, S., Kuijer, W., Dijkstra, P., Goeken, L., Groothoff, J., Geertzen, J. Reliability and stability of the Rolland Morris disability questionnaire: ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 7 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 57 Φουσέκης και συν. intra class correlation and limits of agreement. Disability and Rehabilitation (2004); 26:162-165. 29. Bronfort, G., Goldsmith, C., Nelson, C., Boline, P., Anderson, V. Trunk exercise combined with spinal manipulative or NSAID therapy for chronic low back pain: a randomized, observer-blinded clinical trial. J Manipulative Physiol Ther (1996); 19(9):570-82. 30. Huang, Y., Harm, I., Yang, C., Guo, L. The EMG activation selectivity of 58 unilateral spinal extensor for different lumbar stabilization exercises. Sport Medicine (2008); 9(10): 123125. 31. Kellett, K., Kellett, D., Nordholm, L. Effects of an Exercise Program on Sick Leave Due to Back Pain. Physical Therapy (1991); 71: 283-293. 32. Kolber, J., Beekhuizen, K., Lumbar Stabilization: An Evidence-Based Approach for the Athlete With Low Back Pain. National Strength and Conditioning Association (2007); 29: 26-39. 33. Manal, T. Use of electrical stimulation to supplement lumbar stabilization for a figure skater following lumbar fusion. Orthopaedic practice (2001);14:30-32. 34. Pinzon, E. Lumbar spine rehabilitation. Practical pain management (2003); 67: 28 35. Cairns, M.,C., Foster, N.,E., Wright, C.,. Randomized controlled trial of specific spinal stabilization exercises and conventional physiotherapy for recurrent low back pain. Spine, (2006); 31:670-81. ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 7 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2011