Πόνος στη ράχη στα παιδιά και εφήβους Ο πόνος στη ράχη στα παιδιά και στους εφήβους δεν είναι ταυτόσημος με τους ενήλικες. Συγκριτικά με τους ενήλικες, ένα παιδί με πόνο στη ράχη, είναι πολύ πιο πιθανό να πάσχει από μια σημαντική πάθηση. Η πιθανότητα να υπάρχει κάποια πάθηση αυξάνεται αν το παιδί είναι μικρότερο από 4 ετών ή αν ο πόνος στη ράχη συνοδεύεται από:       Πυρετό ή απώλεια βάρους Μυϊκή αδυναμία η μουδιάσματα στα κάτω άκρα Δυσκολία βάδισης Πόνος που ακτινοβολεί και στα δύο πόδια Διαταραχές κενώσεων και ούρησης Πόνος που ξυπνά το παιδί την νύκτα Επειδή για τις πιο σοβαρές παθήσεις είναι απαραίτητη η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία, πάντα πρέπει να δει γιατρός ένα παιδί με πόνο στη ράχη που διαρκεί περισσότερο από μερικές μέρες και προοδευτικά χειροτερεύει. Συχνά αίτια πόνου στη ράχη στα παιδιά και στους εφήβους 1. Μηχανικά αίτια Κήλη Μεσοσπονδυλίου Δίσκου Στους ενήλικες η κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι μία συχνή αιτία οσφυαλγίας, ενώ στους εφήβους και στα παιδιά η κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι σχετικά σπάνια. Στην εφηβική ηλικία το κύριο σύμπτωμα είναι η οσφυαλγία που αυξάνεται με την δραστηριότητα και υποχωρεί με την ανάπαυση. Ο μυϊκός σπασμός συνήθως προκαλεί ναρθηκοποίηση της σπονδυλικής στήλης, σκολίωση και διαταραχές της βάδισης. Οι απλές ακτινογραφίες είναι συνήθως φυσιολογικές και για να τεθεί η διάγνωση, είναι απαραίτητη η μαγνητική τομογραφία. Επιφυσιολίσθηση Σπονδυλικής Απόφυσης Η πάθηση αυτή είναι μοναδική στην εφηβική ηλικία και συνήθως στα αγόρια που ασχολούνται με την άρση βαρών. Τυπικά, παρατηρείται πρόπτωση της απόφυσης μέσα στο νωτιαίο κανάλι και συνήθως ακολουθείται από ένα τραυματικό επεισόδιο κατά την γυμναστική, την άρση βαρών ή κατά το φτυάρισμα. Η κλινική εικόνα ομοιάζει με τα συμπτώματα της κήλης του μεσοσπονδυλίου δίσκου . Ακτινογραφικά παρατηρείται μικρό οστικό τεμάχιο μέσα στο νωτιαίο κανάλι. Η θεραπευτική αγωγή περιλαμβάνει την αφαίρεση του οστικού τεμαχίου μαζί με τον παρακείμενο δίσκο, με αποτέλεσμα την ανακούφιση από τα ενοχλήματα. Μυϊκή καταπόνηση και μυϊκή ανισσοροπία Στη σημερινή εποχή παρατηρείται αυξημένη συμμετοχή νεαρών ατόμων σε αθλητικές δραστηριότητες, με αποτέλεσμα την αύξηση της συχνότητας της οσφυαλγίας. Ονομάζεται και “Σύνδρομο Υπερχρήσης” και η διάγνωση συνήθως τίθεται από το ιστορικό και την φυσιολογική ακτινολογική απεικόνιση. Συνήθως οφείλεται στην λανθασμένη τεχνική ή την έντονη δραστηριότητα χωρίς τις κατάλληλες συνθήκες άθλησης. Ο πόνος της μυϊκής καταπόνησης ανταποκρίνεται στην ανάπαυση, σε αντιφλεγμονώδη φάρμακα και πρόγραμμα γυμναστικής Μερικοί έφηβοι έχουν πιο επίμονο και μακροχρόνιο πόνο στη μέση. Αυτό συχνά συσχετίζεται με σφικτούς οπίσθιους μηριαίους και αδύναμους κοιλιακούς . Αυτός ο τύπος πόνου, ανταποκρίνεται σε φυσιοθεραπευτικό πρόγραμμα διάτασης και ενδυνάμωσης των οπισθίων μηριαίων και ενδυνάμωση των κοιλιακών. 2. Αναπτυξιακά αίτια Σπονδυλόλυση – Σπονδυλολίσθηση Σπονδυλόλυση είναι η λύση του ισθμού ενός σπονδύλου αμφοτερόπλευρα η ετερόπλευρα. Σπονδυλολίσθηση είναι η προς τα μπροστά ολίσθηση ενός σπονδύλου συνήθως με την παρουσία σπονδυλόλυσης. Η Σπονδυλόλυση ή η σπονδυλολίσθηση είναι συχνή στην οσφυική ή οσφυοιερά περιοχή της σπονδυλικής στήλης. Η Σπονδυλόλυση είναι μία επίκτητη κατάσταση και είναι η πιο συχνή αιτία οσφυαλγίας σε εφήβους. Ως γενεσιουργό αίτια υποστηρίζεται ότι είναι ένα κάταγμα κοπώσεως του ισθμού που δημιουργείται από κακή στάση του κορμού, όπως συμβαίνει με την υπερλόρδωση, που απαιτείται σε αθλήματα όπως οι καταδύσεις, η άρση βαρών, η πάλη, η γυμναστική και ιδιαίτερα η ενόργανος γυμναστική. Νόσος του Scheuermann (ΚΥΦΩΣΗ) Η νόσος του SCHEUERMANN προκαλεί μία ανώμαλη και δύσκαμπτη κύφωση της σπονδυλικής στήλης που οφείλεται σε σφηνοειδή παραμόρφωση τριών ή περισσότερων θωρακικών σπονδύλων και παρατηρείται κατά την εφηβική ηλικία. Επίσης παρατηρείται στένωση του μεσοσπονδύλιου διαστήματος, ανωμαλίες της επιφυσιακής πλάκας, και σχηματισμός κηλών του Schmorl. Η νόσος του SCHEUERMANN είναι η πιό συχνή αιτία θωρακικής και θωρακοσφυικής κύφωσης στον σκελετικά ανώριμο σκελετό. Το κυρίαρχο ενόχλημα είναι η κακή στάση του σώματος με αμβληχρό πόνο στην κορυφή του ήβου, αυξανόμενο μετά κόπωση, χωρίς αντανάκλαση που υφίεται μετά από ανάπαυση ή αλλαγή θέσης του σώματος. Κατά την κλινική εξέταση παρατηρείται αυξημένη κύφωση και λόρδωση. Η θεραπευτική αγωγή συνίσταται στην αποφυγή βαρείας φυσικής δραστηριότητας και στην φυσιοθεραπεία, που περιλαμβάνει ασκήσεις ενδυνάμωσης των ραχιαίων μυών. Σκολίωση Η ιδιοπαθής σκολίωση κατά την εφηβική ηλικία ποτέ δεν είναι επώδυνη. Ασθενείς με επώδυνη σκολίωση κατά την εφηβική ηλικία πρέπει να ελέγχονται για κάποια άλλη αιτία πρόκλησης της σκολίωσης. Συνήθως μια επώδυνη σκολίωση θέτει την υποψία σοβαρής υποκειμένης νόσου όπως η φλεγμονή, ο όγκος της σπονδυλικής στήλης ή η σπονδυλόλυση - σπονδυλολίσθηση. Σε ασθενείς με επώδυνη αριστερή σκολίωση είτε με σκολίωση που αυξάνεται γρήγορα θα πρέπει να γίνει μια πλήρης μυοσκελετική και νευρολογική εκτίμηση. Εάν υπάρχει η υποψία μίας ενδονωτιαίας πάθησης τότε κρίνεται απαραίτητη η μαγνητική τομογραφία της σπονδυλικής στήλης. Η συνήθης ασυμπτωματική δεξιά θωρακική σκολίωση χωρίς νευρολογική σημειολογία αντιμετωπίζεται σύμφωνα με το μέγεθος του ήβου. 3. Φλεγμονώδη αίτια Σπονδυλοδισκίτιδα Η σπονδυλοδισκίτιδα στα παιδιά είναι μια ασυνήθης νόσος και έχει περιγραφεί σαν φλεγμονώδης αλλοίωση του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Χαρακτηρίζεται από στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος με ελαχίστη η καθόλου προσβολή των σπονδύλων. Εκδηλώνεται κυρίως με επώδυνη δυσκαμψία της σπονδυλικής στήλης αλλά συνήθως συνοδεύεται και με άλλα συμπτώματα, τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε λανθασμένη η καθυστερημένη διάγνωση και θεραπεία. Συνήθως η φυσική εξέλιξη της σπονδυλοδισκίτιδας είναι καλοήθης και η αρχική κλινική εικόνα εξαρτάται άμεσα από την ηλικία του παιδιού και το επίπεδο προσβολής της σπονδυλικής στήλης. Από όλες τις εξετάσεις η χρήση της μαγνητικής τομογραφίας συμβάλλει καθοριστικά στη πρώιμη διάγνωση της σπονδυλοδισκίτιδας. Ασβεστοποίηση Μεσοσπονδυλίου Δίσκου H ασβεστοποίηση των μεσοσπονδυλίων δίσκων φαίνεται να είναι αποτέλεσμα μιας μη ειδικής φλεγμονώδους αντίδρασης αγγειακής ή εκφυλιστικής αιτιολογίας. Συνήθης ηλικία εμφάνισης είναι τα 7 χρόνια, με αυξημένη συχνότητα προσβολής των αγοριών έναντι των κοριτσιών. Η πάθηση αυτή συνήθως εμφανίζεται με πόνο, μυϊκό σπασμό, περιορισμένη κινητικότητα και τοπική ευαισθησία. Στοιχεία φλεγμονής συχνά βρίσκονται όπως η αύξηση της θερμοκρασίας, της Τ.Κ.Ε. και ενίοτε η αύξηση των λευκοκυττάρων. Ο απλός ακτινολογικός έλεγχος στην αρχή είναι φυσιολογικός και η ασβεστοποίηση του μεσοσπονδυλίου δίσκου εμφανίζεται συνήθως μετά από 2 εβδομάδες. Η ανάπαυση και ακινητοποίηση φαίνεται να είναι αρκετή για την αντιμετώπιση της νόσου γι' αυτό θεωρείται ως αυτοϊώμενη νόσος. 4. Νεοπλάσματα Έχει αποδειχθεί ότι 12.5% από τα αίτια που προκαλούν πόνο στην ράχη στα παιδιά είναι όγκοι της σπονδυλικής στήλης. Οι καλοήθεις και κακοήθεις όγκοι προκαλούν οσφυαλγία, που συνήθως είναι το κυρίαρχο σύμπτωμα μαζί με την σκολίωση, την χωλότητα, την μυϊκή αδυναμία των κάτω άκρων, και τις ορθοκυστικές διαταραχές. Παιδιά που παρουσιάζονται με ασυνήθη ενοχλήματα, αριστερή θωρακική σκολίωση, επώδυνη σκολίωση, νυκτερινό πόνο πρέπει να ερευνώνται για πιθανό όγκο της σπονδυλικής στήλης. Καλοήθη νεοπλάσματα Τα πιο συχνά καλοήθη νεοπλάσματα που εμφανίζονται στην εφηβική ηλικία είναι το οστεοειδές οστέωμα, το οστεοβλάστωμα, η ανευρυσματική κύστη και ο γιγαντοκυτταρικός όγκος. Οι καλοήθεις όγκοι στην παιδική ηλικία είναι πιο συχνοί από τους κακοήθεις . Οστεοειδές Οστέωμα ή Οστεοβλάστωμα Ο όγκος αυτός είναι ο πιο συχνός όγκος της σπονδυλικής στήλης και η πιο συχνή αιτία της δύσκαμπτης και επώδυνης σκολίωσης. Χαρακτηριστικό σημείο είναι ο πόνος που συνήθως είναι νυκτερινός και υποχωρεί με την ασπιρίνη. Η αλλοίωση μπορεί να μη είναι εμφανής στην απλή ακτινογραφία και περιγράφεται ως διεύρυνση του αυχένα του σπονδύλου με σκληρυντικό οστούν να περιβάλλει ένα διαυγαστικό πυρήνα. Στο σπινθηρογράφημα απεικονίζεται σαν "θερμό σημείο". Η αξονική τομογραφία μερικές φορές έρχεται να δώσει την λύση. Η καταστροφή της αλλοίωσης χειρουργικά ή θερμικά ανακουφίζει από τον πόνο και επαναφέρει την κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης. Το οστεοβλάστωμα διαφέρει ως προς το οστεοειδές οστέωμα επειδή είναι μεγαλύτερο σε μέγεθος. Κακοήθεις όγκοι Οι κακοήθεις όγκοι που προσβάλλουν την παιδική σπονδυλική στήλη είναι ασυνήθεις. Διακρίνονται στους πρωτοπαθείς οστικούς όγκους, στους νευρογενείς όγκους του νωτιαίου μυελού και στους μεταστατικούς όγκους. Το ραβδομυοσάρκωμα είναι ο συχνότερος κακοήθης όγκος των μαλακών μορίων στη παιδική ηλικία και η μετάσταση στη σπονδυλική στήλη μπορεί να συμβεί σε ποσοστό 30 έως 50%. Παρασπονδυλικοί όγκοι Κατά την βρεφική ηλικία παρατηρείται οσφυαλγία ή διόγκωση προερχομένη από παρασπονδυλικούς όγκους όπως το νεφροβλάστωμα ( όγκο του Wilm's ). Σήμερα το νεφροβλάστωμα μετά από επαρκή αφαίρεση και ραδιοθεραπεία φαίνεται να έχει καλή πρόγνωση. 5. Συστηματικές παθήσεις Πολλές συστηματικές παθήσεις της παιδικής ηλικίας συνδέονται με απασβέστωση και μπορούν να οδηγήσουν σε οργανική αδυναμία του σπονδύλου. Κληρονομικές παθήσεις όπως η νόσος του GAUCHER'S και οι βλεννοπολυσακχαριδώσεις διαταράσσουν την αρχιτεκτονική των σπονδύλων με τοποθέτηση οστίτου οστού από ανώμαλα κύτταρα ενώ αιματολογικές παθήσεις, όπως η λευχαιμία, μπορούν να εμφανιστούν με πόνο στη ράχη. 6. Ψυχογενή αίτια Τα ενοχλήματα μπορεί να είναι μία αντίδραση για σημαντικά γεγονότα που συμβαίνουν στο οικογενειακό και στο σχολικό περιβάλλον. Πρέπει να γνωρίζουμε ότι για να τεθεί η διάγνωση ότι ο πόνος στην ράχη οφείλεται σε ψυχοσωματικά αίτια, πρέπει να γίνει αυτό μετά από αποκλεισμό άλλων σοβαρών παθήσεων. Επίσης χρειάζονται επανειλημμένες εξετάσεις και επανεκτιμήσεις μέχρι να είναι βέβαιος ο θεράπων ιατρός ότι δεν υποκρύπτεται οργανική νόσος. Δρ. Δημητριάδης Κυριάκος Ορθοπαιδικός Χειρουργός - Τραυματολόγος Ψαρών 19, διαμ. 202, 2408 Έγκωμη, Λευκωσία Τηλ: 22353000 / 99653546 Φαξ: 22353777 email: [email protected] website: www.dkorthosurgery.com