Παθολογική Κλινική Γ.Ν. «Η Παμμακάριστος» ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Κωνσταντινίδης Ιωάννης Μανιατάκου Μαρία Συντ. Διευθυντής Επικ. Παθολόγος Παρούσα νόσος • Άνδρας 38 ετών με: ▫ Εμπύρετο χωρίς ρίγος ▫ Ξηρό βήχα ▫ Νυχτερινές εφιδρώσεις ▫ Άλγος πλευριτικού τύπου • Έναρξη συμπτωμάτων: από 7ημέρου Ατομικό αναμνηστικό • Την τελευταία 4ετία: ▫ Αιμορραγική ηωσινοφιλική πλευρίτιδα (Αρ) (πλευροδεσία) ▫ Περικαρδίτιδα ▫ Πρόσθια ραγοειδίτιδα άμφω ( κορτιζόνη) Κλινική εξέταση • Κυανοί σκληροί • Μείωση ΑΨ (Δε) βάσης, ήχος τριβής Παρακλινικός έλεγχος • Αύξηση WBCs • Αύξηση δεικτών φλεγμονής (CRP, ΤΚΕ) • Υπεργαμμασφαιριναιμια • Αύξηση D-D Απεικονιστικά ευρήματα • ECHO καρδιάς: ▫ EF 50% - μάζα παρακαρδιακά • MRI: ▫ Μάζα μεσοθωρακίου ▫ Πυκνωτική εστία (Δε) άνω λοβού ▫ Πλευριτική συλλογή (Δε) Παρούσα νόσος ΚΑΙ ατομικό αναμνηστικό: μία νοσολογική οντότητα ή δύο νοσήματα; Τρόπος σκέψης • Όλα σε 1 καλάθι • Αναζήτηση 1 κύριου νοσήματος • Εντοπισμός-σχολιασμός σημείων-οδηγών Κυανοί σκληροί • Ατελής οστεογένεση • Βαριά σιδηροπενική αναιμία (σ. PlummerVinson) Ραγοειδίτιδα • Πρόσθια: ▫ ▫ ▫ • Ιρίτιδα ιριδοκυκλίτιδα (ακτινωτό σώμα) 40% ανοσολογικής αιτιολογίας Οπίσθια: ▫ χοριοειδίτιδα Ραγοειδίτιδα Λοιμώξεις Συστηματικά νοσήματα • • • • • • • • Σπονδυλοαρθρίτιδα (αγκυλοποιητική, αντιδραστική) (ετερόπλευρη) • Ψωριασική αρθρίτιδα, ΙΦΝΕ (αμφω - χρόνια) • Ν. Behcet (80%, αμφω) • Σαρκοείδωση (20% πρώτη εκδήλωση) • Σ. Διαμεσοσωληναριακής νεφρίτιδας - ραγοειδίτιδας (σαρκοείδωση, σ. Sjogren) • ΣΕΛ, άλλες αγγειίτιδες π.χ. Wegener (σπάνια) CMV (HIV) HSV-VZV Τοξοπλάσμωση Σύφιλη (< 1%) Ν. εξ ονύχων γαλής Ιός Δυτικού-Νείλου TB (σπάνια) Ραγοειδίτιδα Άλλα • Φάρμακα (μοξιφλοξασίνη, διφοσφωνικά) • Σ. IRIS-IRU (TB,CMV,VZV) • Σ. Μασκαρά (λέμφωμα οφθαλμού) • 30% χωρίς ταυτοποιήσιμη αιτία (σαρκοειδές οφθαλμού) Ορογονίτιδα Λοιμώξεις Νόσοι συνδετικού ιστού • Βακτήρια ▫ Πνευμονιόκοκκος ▫ Ν. Lyme • Ιοί ▫ Coxackie ▫ Echo ▫ EBV ▫ HIV ▫ Γρίππη ▫ παρωτίτιδα • TB • Μύκητες, ρικέτσιες, παράσιτα • • • • • Ρ.Α. ΣΕΛ σ. Sjogren αγγείτιδες οικογενής μεσογειακός πυρετός Ορογονίτιδα Κακοήθειες Άλλα • Πνεύμονα • Μυξοίδημα • Ουραιμία • Σ. Dressler ▫ ΟΕΜ ▫ χειρουργείο ανοικτής καρδιάς • Μαστού • Νεφρού • Λέμφωμα Ηωσινοφιλική πλευρίτιδα Λοιμώξεις Αυτοάνοσα νοσήματα • Παραπνευμονική συλλογή • ΡΑ • Παρασιτώσεις • χρ. ηωσινοφιλική πνευμονία ▫ Φιλαρίαση ▫ Αμοιβάδωση ▫ Εχινοκοκκίαση • Μύκητες • Ιοί • TB (σπάνια) • σ. Churg - Strauss Ηωσινοφιλική πλευρίτιδα Φάρμακα Άλλα • Βαλπροικό • Επαναλαμβανόμενη θωρακοκέντηση • Αιμοθώρακας, πνευμοθώρακας • Καλοήθης ασβέστωση • Π.Ε. • Νεοπλάσματα ▫ συχνότερα πνεύμονα • Ιδιοπαθής (8-35%) • Νιτροφουραντοίνη • Βαρφαρίνη Μάζα μεσοθωρακίου Χαρακτηριστικά • Ενήλικες : ▫ αυξημένη πιθανότητα για νεοπλασία ▫ ιδίως 20 - 40 ετών • Συχνά ασυμπτωματικοί ασθενείς • Συμπτώματα εκ πιέσεως παρακείμενων δομών Μάζα μεσοθωρακίου Πρόσθιο τμήμα Μέσο τμήμα • Από θύμο (20%) ▫ Θύμωμα ▫ Καρκίνωμα ▫ Κύστη ▫ Καρκινοειδές ▫ Θυμολίπωμα • Germ-cell tumors (15%) ▫ Σεμινωματώδεις ▫ Μη σεμινωματώδεις • Λέμφωμα (10-20%) • Από θυρεοειδή - παραθυρεοειδείς (βρογχοκήλη, νεοπλάσματα) • Όγκοι συνδετικού ιστού • Κύστεις περικαρδιακές • Λέμφωμα • Λεμφαδενοπάθεια ▫ Νεόπλασμα ▫ Ιδιοπαθές – αυτοάνοσο ▫ Λοίμωξη • Από θυρεοειδή • Όγκοι τραχείας • Αορτο/νικό παραγαγγλίωμα • Βρογχογενής κύστη Σύνοψη • Ορογονίτιδα • Πρόσθια ραγοειδίτιδα • Εκτεταμένη φλεγμονώδης ινώδης σκληρυντική μεσοθωρακίτιδα ▫ MRI: χαμηλό σήμα στις Τ2 ακολουθίες Λέμφωμα Υπέρ • Ηλικία(20-40) • Εντόπιση(πρωτοπαθές μεσοθωρακίου ή συστηματικό) • Εκτεταμένη ίνωση(MRI) • Πλευρίτιδα,περικαρδίτιδα (50%) Κατά • Ανταπόκριση ραγοειδίτιδας σε κορτικοειδή • LDH(77% αυξημένη) • Β-συμπτώματα(47%) Φυματίωση Υπέρ Κατά • Ορογονίτιδα • Πύκνωση (Δε) άνω λοβού Ανταπόκριση ραγοειδίτιδας σε κορτικοειδή • Ίνωση(MRI) • Ραγοειδίτιδα Απουσία συμπτωμάτων Ιστοπλάσμωση Υπέρ Κατά • Ινώδης μεσοθωρακίτιδα Ενδημεί κυρίως Αμερική Μάζα μεσοθωρακίου • Περικαρδίτιδα Ρευματολογικές εκδηλώσεις Ανταπόκριση σε αντιφλεγμονωδη και κορτικοειδή • Πλευρίτιδα(σπάνια) • Εργάζεται σε λατομείο Νόσοι συνδετικού ιστού • • • • • Αγγειίτιδες τύπου Wegener Ν. Behcet Σαρκοείδωση ΣΕΛ Ρ.Α. Ν. Behcet Υπέρ • Ηλικία(20-40) • Ραγοειδίτιδα άμφω • Ανταπόκριση σε κορτικοειδή • Εξάρσεις-υφέσεις • Αγγειακές βλάβες(D-D) περιαγγειακή φλεγμονή • Περικαρδίτιδα(σπάνια) • Πλευρίτιδα Κατά Όχι έλκη στόματοςγεννητικών οργάνων (σπανιότερα σε καπνιστές) Σαρκοείδωση Υπέρ • Ηλικία(10-40 ετών) • Ραγοειδίτιδα • Ανταπόκριση σε κορτικοειδή • Ηωσινοφιλία(25%) Κατά Πλευριτική συλλογή σπάνια(<5%) Περικαρδίτιδα • Υπεργαμμασφαιριναιμία(30-80%) Ν. Wegener Υπέρ • • • • Πλευρίτιδα Περικαρδίτιδα(σπάνια) Ραγοειδίτιδα(σπάνια) Μάζες ομοιάζουσες νεοπλασματικές • Συχνά DVT(D-D) Κατά Προσβολή ανώτερου αναπνευστικού(90%) Προσβολή νεφρού(77-85%) ΕΠΙΚΡΑΤΕΣΤΕΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΑΤΕΥΘΥΝΟΜΕΝΗ ΒΙΟΨΙΑ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ