RUOLO DEL TEST BIOCHIMICO NELL’ERA DEL NIPT Dott. E. Troilo GynePro Medical Group Bologna www.gynepro.it Test di screening a cosa servono come si fanno che rischi comportano testi di screening: quale??? a chi consigliarli Screening vs Diagnosi Esame di screening: screening: indagine sistematica su un grande gruppo di pazienti (popolazione generale) finalizzata a identificare un gruppo a rischio aumentato su cui effettuare ulteriori indagine. Un test di screening negativo non esclude una patologia un test positivo non la implica Esame diagnostico: diagnostico: esame su un paziente sintomatico rischio per definire con certezza presenza o assenza di patologia Un efficace esame diagnostico può non essere un efficace esame di screening e viceversa Criteri di efficienza di un programma di screening Sensibilità (Sens (Sens)): % feti affetti con test positivo Falsi positivi (FP): (FP): % feti non affetti con test positivo Valore predittivo (VPP): (VPP): probabilità che il feto sia affetto quando il test è positivo Frequenza delle anomalie cromosomiche alla nascita in funzione dell’ dell’età materna 40 tutte anomalie/10 /1000 nati 35 30 25 Trisomia 21 20 15 10 5 0 15 20 25 30 età materna 35 40 45 Efficienza dello screening basato sulla età materna (soglia 35 anni) Sensibilità (Sens (Sens)) 30% 50% Falsi positivi (FP) 5% 15% Valore predittivo positivo (VPP) varia in funzione dell’età, mediamente 0,70,7-1% Screening prenatali delle aneuploidie Marcatori biochimici Marcatori ecografici Sensibilità di diversi test per FPR 5% modified from Wald, Wald, 1999 integrato combinato NT 11-14 wks 4 test US 16-20 wks 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Test di screening Test combinato: Consiste nel calcolo del rischio di avere un feto affetto da SD mediante la combinazione dei valori di NT con i valori su sangue materno nel I trimestre di freefree-βhCG e PAPP PAPP--A Triplotest:: Triplotest Screnning del II trimestre determina la concentrazione ematica materna di: alfa--fetoproteina (AFP) alfa estriolo non coniugato (uE3) gonadotropina corionica totale (hCG (hCG)) tra la 15 e 18 sett sett.. Sensibilità del 65% con 5% di falsi positivi Test di screening Quadruplo test: Screening del II trimestre è un miglioramento rispetto al triplotest con una sensibilità dell’ 80% e 5% di falsi positivi. Risulta dall’associazione di età materna triplotest e inibina A nel sangue materno Difficoltà: difficile dosaggio della inibina e alti costi, quindi utilizzo limitato Test integrato: Integrazione tra NT, PAPPPAPP-A e quadruplo test. Problematiche: oltre a quelle del quadruplo test la compliance dell’operatore che difficilmente riesce ad omettere il risultato alterato del primo test in attesa del secondo prelievo. Sensibilità del 87% con 1% di falsi positivi Test di screening Test sequenziale Si utilizzano il test combinato del I trimestre e il quadruplo del II trimestre: graduale o stepwise in cui il risultato del I trimestre viene utilizzato come base per il quadruplo, sensibilità del 75% contingente in cui solo i casi a rischio intermedio del I trimestre vengono passati al quadruplo, sensibilità del 85% Screening: criteri di scelta Riguardano più aspetti: le modalità di accesso al test il periodo di gravidanza il tipo di popolazione le metodiche utilizzabili la presenza di operatori qualificati ed esperti la possibilità di poter effettuare rapidamente un counselling preliminare al cariotipo fetale laddove necessario Test combinato Il test che risponde meglio ai criteri elencati risulta essere il test combinato grazie all’associazione con marcatori ecografici recentemente introdotti che permettono di arrivare più precocemente ad una diagnosi Sistema Nazionale per le linee guida Il test integrato è il test con il miglior rapporto beneficio/danno, poiché offre l’accuratezza diagnostica e risulta associato ad una perdita inferiore di feti sani sani.. Meno indagata risulta la fattibilità, in riferimento agli aspetti organizzativi e all’accettabilità del test (le donne preferiscono test in uno/due stadi) Nel secondo trimestre, il quadruplo test ha la migliore performance, ma la sua fattibilità è limitata in quanto la determinazione dell’inibina dell’inibina A può non essere disponibile.. disponibile Età, NT, b-hCG e PAPP PAPP--A a 11 11--14 settimane: il test combinato sensibilità T21 per FPR 5% 90% 100 75% 80 60% 60 40 30% 20 0 age age + hCG + PAPP-A age+ NT age + hCG + PAPP-A + NT Strategie Test Combinato: Timing Settimane DR FP 90% 5% 93-94% 5% 95% 5% Ecografia NT 1 + 12w ß-hCG + PAPP-A ß-hCG + PAPP-A 2 3 9-10 w + Ecografia NT 12w PAPP-A 9-10 w + ß-hCG + NT 12w Nicolaides., Prenat Diagn 2011 Screening Genetico 1° 1° trimestre: Approccio in 2 Tempi Intermedio Alto Alto Basso Basso Un’ecografia esperta permette di ridefinire il rischio delle pazienti a «rischio intermedio» nel primo step dello screening Nicolaides,, Fetal Dign Ther 2011 Nicolaides Test Combinato Avanzato Free-Beta HCG NT, marcatori aggiuntivi Anomalie Strutturali Rischio Aneuploidie PAPP-A PlGF Doppler art. Uterine Malformazioni Storia materna Pressione Arteriosa Media Basso Rischio di Aneuploidia Alto Rischio di Aneuploidia CVS Rischio PEC Monitoraggio Standard Monitoraggio Intensivo Basso Rischio di PEC Aspirinetta Alto Rischio di PEC Malformazioni Fetali Screening contingente 1° 1° trimestre per T21 Test combinato: età materna + NT + βhCG + PAPP PAPP--A (a tutti) 35% dei casi positivi al test combinato: cf cf--DNA test Modello proposto DR 98% < 0.5% tasso globale di test invasivi Si manterrebbero i vantaggi principali del test cfcf-DNA: • • • Aumento DR Riduzione FPR Minor costo rispetto al test cfcf-DNA come screening universale Si manterebbero i vantaggi del test combinato 1 1° °trimestre trimestre(Ecograf (Ecografia ia + Biochimica) • Datazione accurata • Diagnosi precoce di aneuploidie (opzione IVG precoce) • Diagnosi precoce di anomalie strutturali maggiori • Predittività di complicanze come parto PP e PEC Nicolaides,, Fetal Diagnosis Therapy 2013; Nicolaides Nicolaides Nicolaides,, UOG 2013 ‘Il Test cf cf--DNA su sangue materno va eseguito solo previa consulenza genetica ed ecografia eseguita da un operatore esperto nella diagnostica del primo trimestre’ ‘L’utilizzo del test deve essere integrato con le strategie di screening attuali e non sostituendosi a queste’ SIEOG 2014 Ruolo della consulenza genetica preliminare al cf-DNA test Counseling pre test: esame non diagnostico validazione solo per alcune aneuploidie indicazione dei limiti di attendibilità incluso il rischio di fallimento dell’analisi acquisizione del consenso informato Counseling post test patologico: indirizzare la paziente al percorso della diagnosi prenatale invasiva amniocentesi preferibile a CVS Ruolo dell’ecografia «esperta» del I trimestre identificazione precoce di gravi problematiche malformative anomalie sviluppo neurologico difetti della parete addominale cardiopatie integrazione con scansione transvaginale valutazione della translucenza nucale eventuale depistage precoce verso diagnostica invasiva Integrazione con Prenatal BoBs Algoritmo GynePro test cfcf-DNA Ecografia esperta 11 11--12 settimane rilievo precoce malformazioni depistage verso diagnosi invasiva Consulenza genetica prepre-test Esecuzione cfcf-DNA Consulenza genetica post test (se patologico) Screening delle anomalie cromosomiche: programmazione, informazione, etica Molte pazienti vedono con favore la diagnosi prenatale della trisomia 21 e questo giustifica programmi di screening (risvolti etici irrisolti) Problemi di equità e di programmazione sanitaria (se le procedure possano essere effettuate o meno, a quali pazienti, quali metodiche preferire) Non deve essere considerata scontata l’ l’adesione delle pazienti; è necessaria una informazione accurata della finalità, delle possibilità e dei limiti delle procedure RUOLO DEL TEST BIOCHIMICO NELL’ERA DEL NIPT Dott. E. Troilo GynePro Medical Group Bologna www.gynepro.it Test di screening a cosa servono come si fanno che rischi comportano testi di screening: quale??? a chi consigliarli Screening vs Diagnosi Esame di screening: screening: indagine sistematica su un grande gruppo di pazienti (popolazione generale) finalizzata a identificare un gruppo a rischio aumentato su cui effettuare ulteriori indagine. Un test di screening negativo non esclude una patologia un test positivo non la implica Esame diagnostico: diagnostico: esame su un paziente sintomatico rischio per definire con certezza presenza o assenza di patologia Un efficace esame diagnostico può non essere un efficace esame di screening e viceversa Criteri di efficienza di un programma di screening Sensibilità (Sens (Sens)): % feti affetti con test positivo Falsi positivi (FP): (FP): % feti non affetti con test positivo Valore predittivo (VPP): (VPP): probabilità che il feto sia affetto quando il test è positivo Frequenza delle anomalie cromosomiche alla nascita in funzione dell’ dell’età materna 40 tutte anomalie/1000 nati 35 30 25 Trisomia 21 20 15 10 5 0 15 20 25 30 età materna 35 40 45 Efficienza dello screening basato sulla età materna (soglia 35 anni) Sensibilità (Sens (Sens)) 30% 50% Falsi positivi (FP) 5% 15% Valore predittivo positivo (VPP) varia in funzione dell’età, mediamente 0,70,7-1% Screening prenatali delle aneuploidie Marcatori biochimici Marcatori ecografici Sensibilità di diversi test per FPR 5% modified from Wald, Wald, 1999 integrato combinato NT 11-14 wks 4 test US 16-20 wks 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Test di screening Test combinato: Consiste nel calcolo del rischio di avere un feto affetto da SD mediante la combinazione dei valori di NT con i valori su sangue materno nel I trimestre di freefree-βhCG e PAPPPAPP-A Triplotest:: Triplotest Screnning del II trimestre determina la concentrazione ematica materna di: alfa--fetoproteina (AFP) alfa estriolo non coniugato (uE3) gonadotropina corionica totale (hCG (hCG)) tra la 15 e 18 sett sett.. Sensibilità del 65% con 5% di falsi positivi Test di screening Quadruplo test: Screening del II trimestre è un miglioramento rispetto al triplotest con una sensibilità dell’ 80% e 5% di falsi positivi. Risulta dall’associazione di età materna triplotest e inibina A nel sangue materno Difficoltà: difficile dosaggio della inibina e alti costi, quindi utilizzo limitato Test integrato: Integrazione tra NT, PAPPPAPP-A e quadruplo test. Problematiche: oltre a quelle del quadruplo test la compliance dell’operatore che difficilmente riesce ad omettere il risultato alterato del primo test in attesa del secondo prelievo. Sensibilità del 87% con 1% di falsi positivi Test di screening Test sequenziale Si utilizzano il test combinato del I trimestre e il quadruplo del II trimestre: graduale o stepwise in cui il risultato del I trimestre viene utilizzato come base per il quadruplo, sensibilità del 75% contingente in cui solo i casi a rischio intermedio del I trimestre vengono passati al quadruplo, sensibilità del 85% Screening: criteri di scelta Riguardano più aspetti: le modalità di accesso al test il periodo di gravidanza il tipo di popolazione le metodiche utilizzabili la presenza di operatori qualificati ed esperti la possibilità di poter effettuare rapidamente un counselling preliminare al cariotipo fetale laddove necessario Test combinato Il test che risponde meglio ai criteri elencati risulta essere il test combinato grazie all’associazione con marcatori ecografici recentemente introdotti che permettono di arrivare più precocemente ad una diagnosi Sistema Nazionale per le linee guida Il test integrato è il test con il miglior rapporto beneficio/danno, poiché offre l’accuratezza diagnostica e risulta associato ad una perdita inferiore di feti sani sani.. Meno indagata risulta la fattibilità, in riferimento agli aspetti organizzativi e all’accettabilità del test (le donne preferiscono test in uno/due stadi) Nel secondo trimestre, il quadruplo test ha la migliore performance, ma la sua fattibilità è limitata in quanto la determinazione dell’inibina dell’inibina A può non essere disponibile.. disponibile Età, NT, b-hCG e PAPP PAPP--A a 11 11--14 settimane: il test combinato sensibilità T21 per FPR 5% 90% 100 75% 80 60% 60 40 30% 20 0 age age + hCG + PAPP-A age+ NT age + hCG + PAPP-A + NT Strategie Test Combinato: Timing Settimane DR FP 90% 5% 93-94% 5% 95% 5% Ecografia NT 1 + 12w ß-hCG + PAPP-A ß-hCG + PAPP-A 2 3 9-10 w + Ecografia NT 12w PAPP-A 9-10 w + ß-hCG + NT 12w Nicolaides., Prenat Diagn 2011 Screening Genetico 1° 1° trimestre: Approccio in 2 Tempi Intermedio Alto Alto Basso Basso Un’ecografia esperta permette di ridefinire il rischio delle pazienti a «rischio intermedio» nel primo step dello screening Nicolaides,, Fetal Dign Ther 2011 Nicolaides Test Combinato Avanzato Free-Beta HCG NT, marcatori aggiuntivi Anomalie Strutturali Rischio Aneuploidie PAPP-A PlGF Doppler art. Uterine Malformazioni Storia materna Pressione Arteriosa Media Basso Rischio di Aneuploidia Alto Rischio di Aneuploidia CVS Rischio PEC Monitoraggio Standard Monitoraggio Intensivo Basso Rischio di PEC Aspirinetta Alto Rischio di PEC Malformazioni Fetali Screening contingente 1° 1° trimestre per T21 Test combinato: età materna + NT + βhCG + PAPPPAPP-A (a tutti) 35% dei casi positivi al test combinato: cfcf-DNA test Modello proposto DR 98% < 0.5% tasso globale di test invasivi Si manterrebbero i vantaggi principali del test cfcf-DNA: • • • Aumento DR Riduzione FPR Minor costo rispetto al test cf cf--DNA come screening universale Si manterebbero i vantaggi del test combinato 1 1°° trimestre (Ecografia + Biochimica) • Datazione accurata • Diagnosi precoce di aneuploidie (opzione IVG precoce) • Diagnosi precoce di anomalie strutturali maggiori • Predittività di complicanze come parto PP e PEC Nicolaides,, Fetal Diagnosis Therapy 2013; Nicolaides Nicolaides Nicolaides,, UOG 2013 ‘Il Test cf cf--DNA su sangue materno va eseguito solo previa consulenza genetica ed ecografia eseguita da un operatore esperto nella diagnostica del primo trimestre’ ‘L’utilizzo del test deve essere integrato con le strategie di screening attuali e non sostituendosi a queste’ SIEOG 2014 Ruolo della consulenza genetica preliminare al cf-DNA test Counseling pre test: esame non diagnostico validazione solo per alcune aneuploidie indicazione dei limiti di attendibilità incluso il rischio di fallimento dell’analisi acquisizione del consenso informato Counseling post test patologico: indirizzare la paziente al percorso della diagnosi prenatale invasiva amniocentesi preferibile a CVS Ruolo dell’ecografia «esperta» del I trimestre identificazione precoce di gravi problematiche malformative anomalie sviluppo neurologico difetti della parete addominale cardiopatie integrazione con scansione transvaginale valutazione della translucenza nucale eventuale depistage precoce verso diagnostica invasiva Integrazione con Prenatal BoBs Algoritmo GynePro test cfcf-DNA Ecografia esperta 11 11--12 settimane rilievo precoce malformazioni depistage verso diagnosi invasiva Consulenza genetica prepre-test Esecuzione cfcf-DNA Consulenza genetica post test (se patologico) Screening delle anomalie cromosomiche: programmazione, informazione, etica Molte pazienti vedono con favore la diagnosi prenatale della trisomia 21 e questo giustifica programmi di screening (risvolti etici irrisolti) Problemi di equità e di programmazione sanitaria (se le procedure possano essere effettuate o meno, a quali pazienti, quali metodiche preferire) Non deve essere considerata scontata l’ l’adesione delle pazienti; è necessaria una informazione accurata della finalità, delle possibilità e dei limiti delle procedure