Incontri Pediatrici Serali del San Camillo Roma 28/05/2014 Quando sospettare una sindrome nel bambino con scarso accrescimento Giuseppe Zampino UOSD di Malattie Rare e Difetti Congeniti Dipartimento per la tulera della salute della donna, della vita nascente, del bambino e dell’adolescente Policlinico Universitario «A. Gemelli» – Roma Veronica 27 mesi Peso Altezza 5.200 gr 71cm Metodi per quantificare il deficit Metodo di Gomez (peso in relazione all’età) Metodo di Waterlow 71 cm (relazione tra peso e altezza) 5.200 / 8.500 x 100 = 61 8.500 gr 5.200 gr Malnutrizione lieve 90 - 80 Malnutrizione moderata 80 - 70 Malnutrizione grave < 70 Bassa Statura Varianti della norma Patologico Bassa statura familiare Ritardo di crescita costituzionale Proporzionato Sproporzionato Displasia scheletrica Malattia metabolica ossea Comparsa postnatale Comparsa prenatale Ritardo di crescita intrauterina Malnutrizione Malattie croniche • Costrizione fetale • Disfunzione placentare • Infezioni • Teratogeni Sindromi Malformative • Gastrointestinali • Cardiopolmonari • Infezioni • Renali • Ematologiche • Neurologiche Nanismo psicosociale Anomalie endocrine Anomalie cromosomiche Graham & Rimoin 2000 Sindromi dismorfiche Anomalie imprinting Sindromi da anomalie di numero dei cromosomi Sindrome di Turner Incidenza • • 1 : 2500 femmine nate 98% embrioni affetti muoia prima di nascere Caratteristiche cliniche • • • • • bassa statura (H 145 cm) disgenesia gonadica collo corto – pterigio con bassa attaccatura capelli orecchio a basso impianto, teletelia cardiopatia: coartazione aortica , stenosi aortica linfedema mani e piedi Prognosi • cardiopatia; terapia con GH è efficace Eziologia • 45, X0; delezioni Xp Sindromi da anomalia dell’imprinting Sindrome di Silver Russell Incidenza • 1 : 100.000 nati Caratteristiche cliniche • deficit di crescita prenatale e postnatale (151 M; 140 F) • clinodattilia 5 dito, emipertrofia • macchie caffè-latte • ritardo di apprendimento • normale c.cranica, fronte prominente, volto triangolare, mento piccolo e stretto, bocca con angoli verso il basso Eziologia • eterogenea; 10% disomia uniparentale materna cromosoma 7; 35-50% difetto imprinting 11p15 Osservare con attenzione e sistematicità Rilevare Fotografare Misurare Bassa Statura Patologica Quanto è piccolo il nostro paziente ? Curve di Crescita: Quantificazione M 14 a: 158 cm 25° centile ° Anomalia di Crescita: Quantificazione M 17 a : H 135 cm < 3° pari al 50° per 9 anni ° Curve di crescita per Acondroplasia Armonia di Crescita: Quantificazione Armonia di Crescita: Quantificazione Segmento superiore: viene misurato dal punto medio più alto dell’osso pubico all’estremità del capo. Segmento inferiore: viene misurato dal punto medio più alto dell’osso pubico alla pianta del piede. Nel soggetto proporzionato il rapporto Segmento Superiore/Segmento Inferiore : alla nascita > 1,7 a 3 anni > 1,3 7-10 anni 1,0 oltre i 10 anni < 1,0 Tratto da “Difetti Congeniti e Sindromi Malformative” P. Mastroiacovo, B. Dallapiccola, G.Andria, G.Camera, M.S.Lungarotti. McGraw-Hill Libri Italia srl e “Vademecum di Auxologia clinica” Judith G.Hall, Ursula G.Froster-Iskenius, Judith E.Allanson. Raffaello Coortina Editore Apertura braccia (SPAN) Distanza compresa tra le punte del terzo dito delle due mani, quando le braccia sono estese perpendicolarmente al corpo. Nel soggetto armonico lo SPAN è mediamente inferiore all’altezza di circa 3 cm nei primi 7 anni di vita corrisponde all’altezza tra 8 e 12 anni la supera di 1 cm nelle femmine e di 4 cm nei maschi dopo i 14 anni Disarmonia di Crescita: Qualificazione Bassa Statura Patologica Disarmonica Armonica Bassa Statura Patologica Disarmonica Rx Scheletro Normale Armonica Anomalo Displasia scheletrica FGFR3 SHOX Displasie scheletriche: prevalenza 2-3 x 10.000 DISPLASIE SCHELETRICHE RACHITISMI Work-up diagnostico Riconoscimento della parte del corpo coinvolta Riconoscimento del segmento scheletrico coinvolto Individuazione complicazioni secondarie (Scoliosi, dislocazioni articolari, cataratta, ittiosi) Individuazione altri difetti associati o «segni maniglia» Displasie Scheletriche Osteodisplasie Disostosi ossea Condrodisplasie Osteopenia Osteosclerosi Localizzazione ossea Displasie Scheletriche A+D Normale B+D Displasia Epifisaria C+D Displasia Metafisaria B+E Displasia Spondiloepifisaria C+E Displasia Spondilometafisaria B+C+E Displasia Spondiloepifisiometafisaria Gruppo 1. FGFR3 Acondroplasia Bassa Statura Patologica Disarmonica Rx Scheletro Normale FGFR3 SHOX Anomalo Displasia scheletrica Ipotalamo Ipofisi GH IGF1 GHD1a GHD1b GHD2 GHD3 Armonica GH – IGF1 Anomalie ipotalamo/ipofisarie Sindrome di Pallister Hall Incidenza • rara circa 100 casi descritti Caratteristiche cliniche • amartoma ipotalamico • polidattilia centrale e postassiale • anomalie epiglottide/laringotracheali • ano imperforato, displasia cistica renale, idrometrocolpo Prognosi • da deficit isolato di GH al panipopituitarismo Eziologia • AD, mutazioni gene GLI3 Anomalie ipotalamo/ipofisarie Displasia Setto-Ottica (SOD) Sindrome di de Morsier Incidenza • 1 : 100.000 nati Caratteristiche cliniche • • • ipoplasia del nervo ottico bilaterale (88%), anoftalmia o microftalmia anomalie della linea mediana del SNC (agenesia corpo calloso o ipoplasia setto pellucido) ipoplasia ipofisaria con deficit ormoni ipofisari Prognosi • da deficit isolato di GH al panipopituitarismo Eziologia • AD, mutazioni gene HESX1 Deficit Isolato di GH Difetto Trasmissione Gene GH endogeno Risposta GH IGHD Ia AR GH1 Assente IGHD Ib AR AR GH1 GHRHR Ridotto Ridotto Presente Presente IGHD II AD GH1 Ridotto Presente IGHD III XL Ridotto Presente ? Temporaneo, Ab anti-GH Hernandez et al. Pituitary 2007 Bassa Statura Patologica Disarmonica Rx Scheletro Normale FGFR3 SHOX Armonica GH – IGF1 Anomalo Displasia scheletrica Ipotalamo Ipofisi GH IGF1 GHD1a GHD1b GHD2 GHD3 GH IGF1 GH IGF1 IGF1 anomalo GH anomalo GHBP ALS GHR Trasduttori JAK/ STAT IGF1 RAS/ MAPK Dysregulated RAS-MAPK Signaling in NCFCS “CBL-associated syndrome” CBL Noonan syndrome PTPN11 SOS1 KRAS NRAS RAF1 BRAF 50% 10% 10% 5% CFC syndrome NS/LAH 5% 50-80% SHOC2 LEOPARD syndrome PTPN11 RAF1 BRAF 10% 90% 5% KRAS BRAF MEK1 MEK2 Costello syndrome HRAS Neurofibromatosis type I NF1 Legius syndrome SPRED1 S. di Noonan Caratteristiche maggiori – Bassa Statura Postnatale – Dismorfismi Faciali – Collo corto, Pterigio – Cardiopatia • Stenosi Polmonare • Cardiomiopatia ipertrofica • Difetti settali – Difetti Scheletrici • Torace, cubito valgo Caratteristiche Aggiuntive – Variabile Deficit Cognitivo – Anomalie Ectodermiche – Criptorchidismo – Anomalie ematologiche e Tumori Sindrome CFC • Caratteristiche maggiori – Deficit di crescita postnatale – Dismorfismi faciali • Costrizione Bitemporale • Macrocefalia Relativa – Difetti Oculari • Strabismo, miopia • Ridotta acuità visiva – Ritardo Mentale Moderato/grave • Epilessia – CHD • Stenosi Polmonare e HCM – Anomalie Ectodermiche • Capelli sparsi e ricci • Sopracciglia rade • Ipercheratosi e ittiosi Reynolds et al. (1986) J Med Genet, 25:413-427. Roberts et al. (2006) J Med Genet., 43:833-842. Arresto di crescita Difficoltà alla suzione/ deglutizione Polidriamnios Macrosomia feto/neonatale Sindrome di Costello Eterogeneità Genetica NF1 Legius syndrome LS NS NS/LAH NS CFCS CFCS CS NS crescita CHD cancro CAL spots ipercheratosi palmo-plantare dismorfismi def. cognitivo. PTPN11 SOS1 RAF1 KRAS NRAS BRAF KRAS BRAF MEK1, MEK2 CS CFCS Sindrome di Costello - HRAS Difetto di Crescita …Fase Marasmica S. di Costello Medico MALNUTRIZIONE Sfida Difficile FAILURE TO THRIVE Protein‐energy malnutrition Marasmic malnutrition: prolonged severe caloric deficit growth retardation and wasting of subcutaneous fat and muscle Famiglia: Relazione Madre/bambino “La disabilità non è una scelta… …la nostra attitudine si” C. Boyle
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