REGTuNE PUGLIA
- S.VA.14.A.
o
fish
REGIONE PUGLIA
- ASL FG
S. VA. M. A.
Scheda di Valutazione Multidimensionale
(strumento per l'accesso ai servizi di rete residenziali, semiresidenziali e domiciliari integrati)
CARTELLA
Sig./ra:
DATA DI NASCITA:
Fiscale:
za: via
el.
Prov.
:
Socio Sanitario:
curante:
ice regionale:
sociale:
di riÍerìmento:
di parentela:
el.:
5.VA.14.A.
pagina 1 di9
REGTINE
Pueul - S.VA.ll.A.
5.VA.'I,l.A.
VALUTAZIONE SANITARIA
SEDE DIVALUTAZIONE:
DATA:
NIANAMNESTICI - PROBTEMICRONICI IN ATTO
RATTAMENTI IN ATTO:
ASSISTENZA
I
N
FERMI
E
RISTICA
no
lDiabete
i
nsul inodipendente
lScompenso cardiaco in classe 3-4 NYHA con necessità di monitoraggio frequente del bilancio
sì
0
5
alimentare e parametri vitali (polso, pressione, frequenza cardiaca)
lCirrosi scompensata (ascite) con necessita come sopra elencate
o
1C
0
1C
Tracheostomia
0
5
Ossigenoterapia continuativa a lungo termine (> 3 h al dì)
0
J
Sondino naso-gastrico, gastrostomia (PEC)
0
1C
Catetere venoso centrale o nutrizione parenterale totale
0
1C
Catetere vescicale
0
5
Ano anificiale o ureterostomia
0
5
nefrostomia o terapia peridurale a lungo termine
0
10
Ulcere distrofiche agli arti
0
5
lidrico,
TOTATE ASSISTENZA I NFERMIERISTICA
s.vA.t4.A.
VIP
pagina 2
dig
REGTqNE Pue
ul - S. VA.14.A.
SENSORIO E COMUNICAZIONE
LING UAGG IO ( CO M PREA'S'O'VE)
0 = normale
1 = comprende solo frasi semplici
2 = comorensione non valutabile
3 = non comorende
LTNGUAGGTO (PRODUZTON El
0 = parla normalmente
1
-
2 = si comprendono solo parole isolate
3 = non si esprime
linguaggio menomato, ma esprime comunque il suo oensiero
UDITO (eventualmente con protesi)
0 = normale
1 = deficit, ma udito adeguato alle necessità oersonali
2 = grave deficit non correqqibile
3 = sordità completa
VISTA (eventualmente con occhiali)
0 = normale
1 = deficit, ma vista adeguata alle necessità personali
2 = grave deficit non correqqibile
3 = cecità e bisogno di assistenza
CODIFICA PATOLOGTE
- estratto
tGpC
INDICARE FINO A 3 PATOLOGIE PRINCIPALI
CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA SITUAZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA
(da utilizzare a cura der medico curante oppure in sede di uoD)
MAIJÀ,TTTE GENERAI.Î
407
400
479
480
481
482
A.84
Goma
Sindrome ipocinetica
Carcinomatosi (sede primitiva sconosciuta)
Incidente / lesione traumatica NSA
Polihaumatismo i lesioni interne
Effetti tardivi di un trauma
Awelenamento da sostanza medicinale
486
487
489
490
497
499
Effetti tossici da altre sostanze
Complicanza chirurgia / trattamento medico
Conseguenze applicazione protesi
Anomalie multiple congenite
Assenza di malattia
Altre malattie generali / non spec
SANGUE / LINFATICI/ MILZA
B7'l
872
873
874
875
878
879
Linfadenite cronica / non soecifica
880
Morbo di Hodgkin
B81
Leucemia
Altre neoplasie maligne
Neoplasie benigne / non spec
Anemie emolitiche ereditarie
Altre anomalie congenite
B83
887
890
899
Anemia da carenza di ferro
Anemia perniciosa I da carenza folati
Porpora / difetti coagulazione / piastrine
Splenomegalia
Infezione da HIV (AIDS / ARC)
Altra malattia sangue I linfalici I milza
SISTEMA DIGERENTE
D17
Incontinenza intestinale
D72
Eoatite virale
D75
D76
Neoplasie maligne pancreas
D77
D81
D82
D83
D84
Neoplasie maligne colon / retto
Altre neoplasie maligne / non spec
Anomalie congenite
Malattie di denti / gengive
Malaftie di bocca / lingua llabbra
Malattie dell'esofago
D85
Ulcera duodenale
D86
Altre ulcere peptiche
Disturbi funzione gastrica
Appendicite
D87
D88
D72
D74
D89
D90
D91
D92
D93
D94
D95
D96
D97
D98
D99
Epatite virale
Neoplasie maligne stomaco
Ernia inguinale
Ernia diaframmatica / dello hiatus
Alhe ernie addominali
Malattia diverticolare
Sindrome del colon irritabile
Enterite cronica / colite ulcerosa
Ragade anale / ascesso perianale
Epatomegalia
Girrosi / altre malattie epatiche
Colecistite
i colelitiasi
Altre malattie sistema digerente
REGTqNE PUGLIA
- S.VA.14.A.
occHro
F74
Neoplasie occhio / annessi
F91
Errori di rifrazione
F81
Altre anomalie oculari congenite
F92
Cataratta
F82
Distacco di retina
F93
Glaucoma
F83
Retinopatia
F94
Tutti i gradi / tipi di cecità
F84
Degenerazione della macula
Ulcera corneale (incl. erpetica)
F99
Altre malattie oculari
H83
Otosclerosi
F85
oRECCHtO
H03
H74
H75
H77
H82
K71
K73
K74
K75
K76
K77
K78
K79
K80
K82
K83
K84
I ronzio / tinnito
Otite cronica, altre infezioni orecchio
Neoplasie dell'orecchio
Perforazione membrana del timpano
Tintinnio
Presbiacusia
H86
Tutti i gradi di sordità NSA
Altre malattie orecchio / mastoide
H99
Sindrome vertiginosa
Febbre reumatica / cardiopatia
Anomalie congenite cuore / sistema circolatorio
Angina pectoris
K86
lpertensione non complicata
K87
lpertensione coinvolgente organi bersaglio
K88
lnfafo miocardico acuto
K89
lpotensione posturale
lschemia cerebrale transitoria
Altre cardiopatie ischemiche / croniche
K90
Insufficienza cardiaca
K91
Fibrillazione atriale / flutter
Tachicardia oarossistica
Battiti ectopici tutti i tipi
Cuore polmonare cronico
K92
Malattia valvolare cuore non reumatica NSA
Altre malattie del cuore
SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO
170
L71
L72
L73
L74
L75
L76
L77
L78
L79
L80
L81
L82
H84
K93
K94
Flebite / tromboflebite
K95
K99
Vene varicose delle gambe (escl S97)
Altre malattie sistema circolatorio
L84
Sindromi colonna cervicale
Osteoartrosi colonna
Infezioni
Neoplasia
Colpo / accidente cerebrovascolare
Aterosclerosi escl cuore / cervello
Altre ostruzioni arteriose i mal vascolari periferiche
Embolia polmonare
Frattura radio/ ulna
Frattura tibia / fibula
Frattura ossa mano / piede
Frattura femore
Altra frattura
L90
Artrite reumatoide / condizioni affini
Osteoartrosi dell'anca
Osteoartrosi del ginocchio
Distorsione e stiramento caviglia
Distorsione e stiramento ginocchio
191
Altre osteoartrosi
L92
Sindromi della spalla
195
Osteoporosi
197
Lesione interna cronica del ginocchi
198
Deformità acquisite degli arti
Altre malattie sistema muscoloscheletro
Distorsione e stiramento altre articolazioni
Lussazione
Altre lesioni traumatiche
Anomalie congenite
SISTEMA NERVOSO
185
186
L88
L89
199
Nt7
Vertigine / capogiro (escl H82)
N74
N19
Disturbi del linguaggio
N75
/
Deformità acquisite della cotonna
Lesione disc lombare / irradiazione
Neoplasie maligne
Neoplasie benigne
N70
Poliomielite
N71
Meningite / encefalite
N79
N72
Tetano
Altre infezioni sistema neryoso
N81
N91
Paralisi facciale
N87
Sclerosi multipla
Parkinsonismo
N92
Nevralgia del trigemino
N73
N86
altri enterovirus
N76
N85
Neoplasie non spec
Commozione cerebrale
Altre lesioni traumatiche
Anomalie congenite
i
paralisi di Bell
N88
Epilessia tutti i tipi
N93
Sindrome del tunnel carpale
N89
Emicrania
N94
N90
Cefalea a grappolo
N99
Altra nevrite oeriferica
Altre malattie del sistema neryoso
s.vA.l4.A.
pagina 4 di 9
REGTqNE
Pueut - S.VA.ll.A.
DISTURBI MENTALI / PSICOLOGICI
P13
P15
P17
P18
P19
P20
P70
P7'l
P72
P73
Encopresi
P74
Disturbo d'ansia / stato ansioso
Abuso cronico di alcool
P75
Disturbo isterico / ipocondriaco
Abuso di tabacco
Abuso di medicinali
Abuso di droghe
Disturbi di memoria / concentrazione
P76
Disturbo depressivo
P77
Tentativo di suicidio
P78
Neurastenia i surmenage
Altro disturbo nevrotico
Disturbo di oersonalità
Demenza senile / Alzheimer
Altra psicosi organica
Schizofrenia tutti i tipi
Psicosi affettiva
RESPIRATORIO
SISTEMA
R70
R80
R81
R82
R83
R84
Ritardo mentale
P98
Altre / non spec psicosi
P99
Altri disturbi mentali / psicologici
Tubercolosi respiratoria (escl A70)
Influenza(provata)senza polmonite
R85
Altre neoplasie maligne
R89
Anomalie congenite sistema respiratorio
Polmonite
R91
Bronchite cronica
Tutte le pleuriti (escl R70)
Altre infezioni del sistema respiratorio
R95
Enfisema
R96
Asma
Altra malattia sistema resoiratorio
Ustioni / scottature
T7'l
T73
T82
T83
T85
R99
/
/ bronchiectasie
BPCO
s84
s85
s87
s88
s89
lmpetigine
Cisti pilonidale
s91
Psoriasi
s92
s94
s97
s98
s99
Disidrosi / mal ghiandole sudoripare
Altra malattie Delle
Anoressia neryosa / bulimia
T86
lpotiroidismo / mixedema
Calo di peso
î87
lpoglicemia
Disidratazione
T90
Diabete mellito
Neoplasie maligne della tiroide
Altre / non spec neoplasie
Obesità (BMl >=30)
Sovrappeso (BMl <30)
lpertiroidismo/tireotossicosi
T91
Carenza vitaminica / altro disturbo nutrizionale
r92
Gotta
T93
Disturbi del metabolismo lipidico
Altra malattia endocrino metabolica nutrizionale
Lacerazione / taglio
Altre lesioni traumatiche pelle
Herpes zoster
Scabbia ed altre infestazioni da acari
Pediculosi / altre infestazioni pelle
Dermatofitosi
Moniliasi / candidosi (altre)
Altre malattie infettive pelle
Neoplasie maligne della pelle
Altre / non spec neoplasie pelle
SISTEMA ENDOCRINO METABOLIGO E NUTRIZIONE
T06
T08
f 11
P80
P85
Neoplasie maligne bronchi / polmone
CUTE E ANNESSI
S14
518
519
S70
572
S73
S74
S75
576
S77
S80
P79
T99
/
fistola
Dermatite atopica
I
eczema
Dermatite da contiatto / altro eczema
Esantema da pannolino
Unghia incarnita /altra malattie unghie
Ulcera cronica pelle (incl varicosa)
Orticaria
SISTEMA URINARIO
U04
U70
V71
U75
U76
lnconlinenza urinaria
Pielonefrite / oielite acuta
Cistite / altra infezione urinaria NSA
Neoplasie maligne del rene
Neoplasie maligne della vescica
SISTEMA GENITALE FEMMINILE
X75
X76
X77
X81
Neoplasie maligne della cervice
Neoplasie maligne della mammella
Altre neoplasie maligne
u79
u85
u88
u95
u99
x84
x87
x99
Altre neoplasie non spec tratto urinario
Anomalie congenite tratto urinario
Glomerulonefrite / nefrosi
Calcolo urinario di ogni tipo / sede
Altra malattia sistema urinario
Vaginite / vulvite NSA
Prolasso uterovaginale
Altre malattie sistema genitale femminile
Altre i non spec neoplasie genit femminile
SISTEMA GENITALE MASCHILE
Y74
Orchite / epididimite
Y77
Neoplasie maligne prostata
s.vA./u.A.
Altre neoplasie maligne
Altra malattie genit masch incl mamm
pagina 5 di 9
REGTqNE PUcLIA
S.VA.M.A.
VALUTAZIONE COCNITIVA
E
- S. VA.t l.A.
FUNZIONALE
DATA:
DIVALUTAZIONE:
SITUAZIONE COGNITIVA
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE
(barrare la casella in caso di errore)
Che giorno è oggi? (mese, giorno, anno)
1
Che giorno è della settimana?
1
Come si chiama questo posto?
1
Qual è il suo indirizzo?
1
Quanti anni ha?
1
Quando è nato?
Chi è il Presidente della Repubblica
1
?
(o
il
Papa?)
1
Chi era il Presidente precedente? (o il Papa?)
1
Qual è il cognome da ragazza di sua madre?
Sottragga da 20 tre e poi ancora fino in fondo
TOTATE VALUTAZIONE COGN ITIVA
I
1
vcoG
Nel caso il test non sia somministrabile per la gravità del deterioramento, assegnare punteggio VCOC:10.
Nel caso non sia somministrabile per altre motivazioni, indicarle di seguito, ed attribuire un punteggio esclusivamente su base clinica, eventualmente previa consulenza specialistica:
lvcocl
Nel caso i problemi prevalenti siano quelli comportamentali (ad esempio: pericolo di fuga, aggressività
fisica verso gli altri), specificare se è necessario adottare prowedimenti particolari per assicurare
un'assistenza adequata:
Nel caso si tratti di soggetti psicogeriatrici, specificare se è necessario adoftare provvedimenti particolari per
assicurare un'assistenza adeguata:
.SVAIIA
paqina 6 di
I
REGTqNE
Pucrrt - S. VA.t4.A.
SITUAZIONE FUNZIONATE
INDICE Dl BARTHEI
- Attività di Base
ALIMENTAZIONE
3apace di alimentarsi da solo quando i cibi sono preparati su di un vassoio o tavolo raggiungibili. Se usa un ausilio deve essere capace di
utilizzarlo, tagliare i cibi e, se lo desidera, usare sale e pepe, spalmare il burro, ecc.
ndipendente nell'alimentarsi con i cibi preparati su di un vassoio, ad eccezione di tagliare la carne, aprire il contenitore del latte, girare il
coperchio di un vasetto, ecc.. Non è necessaria la presenza di un'altra persona.
3apace di alimentarsi da solo, con supervisione. Richiede assistenza nelle attivita associate come versare latte, zucchero o altro nella tazza,
usare sale e pepe, spalmare il burro, girare un piatto di porlata o altro.
di utilizzare una posata, in genere un cucchiaio, ma qualcuno deve assistere attivamente durante il pasto.
Capace
ff
Dipendente per tutti gli aspetti. Deve essere alimentato (imboccato, SNC, PEC, ecc).
BAc
N
O/DOCCIA (lavarsi)
Capace di fare il bagno in vasca, la doccia, o una spugnatura completa. Autonomo in tutte le operazioni, senza la presenza
na, quale che sia il metodo usato.
di un'altra perso-
Necessita di supervisione per sicurezza (trasferimenti, temperatura dell'acqua, ecc.).
Necessita di aiuto per il trasferimento nella doccia/bagno oppure nel lavarsi o asciugarsi.
ff
Necessita di aiuto per tufte le operazioni.
Totale dipendenza nel lavars..
IGIENE PERSONALE
,aso-[-J
Capacedi lavarsi mani efaccia,pettinarsi, lavarsi identi eradersi.Unuomodeveesserecapacedi usare,senzaaiuto, qualsiasi tipodi
io, comprese le manipolazioni necessarie. Una donna deve essere in grado di truccarsi, se abituata a farlo, ma non è necessario che sia |
in grado di acconciarsi i
capelli.
In grado di attendere all'igiene personale, ma necessita di aiuto minimo prima
Necessita di aiuto per una o più operazioni
Necessita di aiuto per tutte le
0|
| |
ey'o
dopo le operazioni.
ff
dell'igiene personale.
Ef.
operazioni.
Incapace di attendere all'igiene personale, dipendente sotto tutti gli
Ff
Ef.
aspetti.
{BBIGLIAMENTO
3apace di indossare, togliere e chiudere correttamente gli indumenti,
una protesi.
\ecessita solo di un minimo aiuto per alcuni aspetti, come bottoni, cerniere, reggiseno, lacci di scarpe.
\ecessita di aiuto per mettere o togliere qualsiasi indumento.
3apace di collaborare in qualche modo, ma dipendente sotto tutti gli aspetti.
)ipendente sotto tutti gli aspetti e non collabora.
CONTI N ENZA I NTESTI NALE
lontrollo intestinale completo e nessuna perdita, capace di mettersi supposte o praticarsi un enteroclisma se necessario.
)uò necessitare di supervisione per I'uso di supposte o enterosclisma; occasionali perdite.
3apace di assumere una posizione appropriata, ma non di eseguire manovre facilitatorie o pulirsi da solo senza assistenza, e ha perdite frequenti. Necessita di aiuto nell'uso di dispositivi come pannoloni, ecc.
ff
lecessita di aiuto nell'assumere una posizione appropriata e necessita di manovre facilitatorie.
ncontinente.
CONTINENZA URINARIA
lontrollo completo durante il giorno e la notte e/o indipendente con i dispositivi esterni o interni.
leneralmente asciutto durante il giorno e la notte, ha occasionalmente qualche perdita o necessita di minimo aiuto per I'uso dei dispositivi esterni o interni.
n genere asciutto durante il giorno ma non di notte, necessario aiuto parziale nell'uso dei dispositivi.
ff
ncontinente ma in grado di cooperare all'applicazione di un dispositivo esterno o interno.
ncontinente o catetere a dimora (sottolineare la voce che interessa). Dipendente per I'applicazione di dispositivi interni o esterni.
.S VA
lrl A
paqina 7 di
I
REGTqNE PUGLIA
- S.VA.l,l.A.
di trasferirsi sul e dal gabinetto, gestire i vestiti senza sporcarsi, usare la carta igienica senza aiuto. Se necessario, può usare la comoda
la padella, o il pappagallo, ma deve essere in grado di svuotarli e pulirli.
ita di supervisione per sicurezza con I'uso del normale gabinetto. Usa la comoda indipendentemente tranne che per svuotarla e pulirla.
ita di aiuto persvestirsi/vestirsi, per itrasferimenti e per lavare le mani.
di aiuto pertutti gli aspetti.
TALE VATUTAZIONE FUNZIONALE (Attività di Base)
MOBIIITA'
INDICE DI BARTHET
SFERIMENTO TETTO
,
-
SEDIA o CARROZZINA (compilare anche in caso di
paziente totalmente allettato)
indipendente durante tutte le fasi. Capace di awicinarsi al letto in carrozzina con sicurezza, bloccare i freni, sollevare le pedane, trasferirsi
con sicurezza sul letto, sdraiarsi, rimettersi seduto sul bordo, cambiare la posizione della carrozzina e ritrasferirsi con sicurezza.
la presenza
di una persona per maggior fiducia o per supervisione
a scopo
di sicurezza.
minimo aiuto da parte di una persona per uno o più aspetti del trasferimento.
abora. ma richiede massimo aiuto da parte
di una peBona durante tutti i movimenti del trasferimento.
collabora al trasferimento. Necessarie due persone per trasferire I'anziano con o senza un sollevatore meccanico.
USO DELTA CARROZZINA
ilizzare questa scala solo se il paziente ha
punteggio di 15 nella
"deambulazione" ed è stato addestrato all'uso della carrozzi-
n grado di usare stampelle, bastoni, walker e deambulare per 50 m.
senza aiuto o supervisione. Capace di portare una protesi se necessario, bloccarla, sbloccarla, assumere la stazione eretta, sedersi e piazza'
re gli ausili a portata di mano.
nella deambulazione, ma con autonomia < 50 m.
sita di supervisione per maggior fiducia o sicurezza in situazioni pericolose.
di assistenza di una persona per raggiungere gli ausili
er'o
Capace di compiere autonomamente tutti 8li spostamenti (girare
torno agli angoli, rigirarsi, awicinarsi al tavolo, letto, wc, ecc.) L'
tonomia deve essere > 50 m.
di spostarsi autonomamente, per periodi ragionevolmen
lunghi, su terreni e superfici regolari. Puòessere necessaria assistenza oer fare curve strette.
della presenza costante di uno o più assistenti durante la de Necessaria la presenza e I'assistenza costante di una persona per awicinare
canozzina al tavolo, al letto, ecc.
di spostarsi per brevi tratti su superfici piane, ma è necessa
assistenza per tutte le altre manovre.
in grado di deambulare autonomamente.
Dipendente negli spostamenti con la carrozzina
grado di salire e scendere una rampa di scale con sicurezza, senza aiuto o supervisione. In grado
necessario, ed è in grado di portarli con sè durante la salita o discesa.
di usare corrimano. bastone o stampelle se
genere non richiede assistenza. Occasionalmente necessita di supervisione, per sicurezza (es. a causa di rigidità mattutina, dispnea, ecc.)
di salirey'scendere le scale, ma non in grado di gestire gli ausili e necessita di supervisione ed assistenza.
ecessita di aiuto per salire e scendere le scale (compreso eventuale uso di ausili).
di salire e scendere le scale.
OTATE VALUTAZION E MOBI LITA'
.S VA
l/, A
paqina
I
di
I
REcroNE Pue
PREVENZIONE
ul - S. VA.*1.A.
- TRATTAMENTO DECUBITI
ischio non elevato di lesioni da decubito
ischio elevato (*Exton Smith <10) o arrossamento o abrasione superficiale (gradi l-ll)
ndice di Exton Smith per la valutazione del rischio di decubiti:
CONDIZIONI CENERALI:
Buone
(4)
Discrete
(3)
Scadenti
(2)
(3)
Apatico (2)
Pessime (1)
STATO MENTALE:
Lucido
(4)
Confuso
ATTIVITA':
(3)
Normale
(4)
Cammina con aiuto
Normale
(4)
Leggermente limitata
No
(4)
Occasionale
(3)
(3)
Molto limitata
Urinaria abituale
TOTALE (il rischio è elevato se l'indice è
resenza
Costretto in sedia
<
(2)
(2)
(2)
Costretto a letto (1)
lmmobile
(1)
Incontinenza doppia (1)
|0):
di 1 piaga (con interessamento del tessuto sottocutaneo - gradi lll - lV)
resenza di 2 o più piaghe (almeno 2 con interessamento del sottocutaneo - gradi lll-lv)
TE:
LATORE:
ome:
.SVATIA
Firma:
paqina 9 di 9
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