Como, 21 giugno 2014 Inquadramento delle patologie degli arti superiori da sovraccarico biomeccanico e principali patologie da movimentazione manuale di carichi Paolo Mascagni Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate Struttura Complessa di Medicina del Lavoro Ospedale di Desio (MB) M dL d e s io "Io sono qui per parlare, voi siete li' per ascoltare. Se qualcuno finisce prima di me, me lo faccia sapere" Enrico Bertolino Sovraccarico Biomeccanico dell’Arto Superiore Definizione Alterazioni delle unità muscolotendinee, dei nervi periferici e del sistema vascolare. Possono essere precipitate o aggravate da movimenti ripetuti e/o sforzi fisici dell’arto superiore Evoluzione delle tecnopatie Malattie professionali Malattie lavoro associate Malattie da disagio lavorativo e da organizzazione del lavoro Ricerca del benessere lavorativo ASPETTI NORMATIVI Nell’attuale legislazione italiana non vi sono norme specifiche e particolari che regolino la prevenzione delle patologie da movimenti e sforzi ripetuti degli arti superiori D.Lvo 81/08 Titolo VI MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI Capo I Disposizioni generali Art. 167. Campo di applicazione 1. Le norme del presente titolo si applicano alle attività lavorative di movimentazione manuale dei carichi che comportano per i lavoratori rischi di patologie da sovraccarico biomeccanico, in particolare dorso-lombari. 2. Ai fini del presente titolo, s'intendono: a) movimentazione manuale dei carichi: le operazioni di trasporto o di sostegno di un carico ad opera di uno o più lavoratori, comprese le azioni del sollevare, deporre, spingere, tirare, portare o spostare un carico, che, per le loro caratteristiche o in conseguenza delle condizioni ergonomiche sfavorevoli, comportano rischi di patologie da sovraccarico biomeccanico, in particolare dorso-lombari; b) patologie da sovraccarico biomeccanico: patologie delle strutture osteoarticolari, muscolotendinee e nervovascolari. D.Lvo 81/08 MISURE DI TUTELA E OBBLIGHI Art. 15. Misure generali di tutela 1. Le misure generali di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro sono: a) la valutazione di tutti i rischi per la salute e sicurezza; […] omissis d) il rispetto dei principi ergonomici nell'organizzazione del lavoro, nella concezione dei posti di lavoro, nella scelta delle attrezzature e nella definizione dei metodi di lavoro e produzione, in particolare al fine di ridurre gli effetti sulla salute del lavoro monotono e di quello ripetitivo; e) la riduzione dei rischi alla fonte; […] omissis D.Lvo 81/08 Art. 17. Obblighi del datore di lavoro non delegabili 1. Il datore di lavoro non può delegare le seguenti attività: a) la valutazione di tutti i rischi con la conseguente elaborazione del documento previsto dall'articolo 28; […] omissis Altri riferimenti normativi Gli articoli 22, 23 e 24 del D. Lgs. 81/08 individuano precisi obblighi di rispetto dei principi generali di prevenzione per progettisti, fabbricanti, fornitori ed installatori di impianti, posti di lavoro e attrezzature di lavoro. La Direttiva macchine Questa direttiva comunitaria, emanata secondo il principio del libero scambio delle merci tra i Paesi membri U.E., è principalmente rivolta ai progettisti e costruttori di macchine ed impianti e tende a garantire livelli accettabili ed uniformi di sicurezza e protezione della salute degli utilizzatori. DM 9 APRILE 2008 Settore dell’industria LAVORAZIONI Periodo massimo di indennizzabilità dalla cessazione della lavorazione DM 11 dicembre 2009 Aggiornamento dell'elenco delle malattie per le quali e' obbligatoria la denuncia ai sensi e per gli effetti dell'articolo 139 del testo unico approvato, con decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124 e successive modifiche e integrazioni. AGENTI MALATTIE SINDROME DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DELLA SPALLA: TENDINITE DEL SOVRASPINOSO (o tendinite cuffia rotatori) TENDINITE CAPOLUNGO BICIPITE TENDINITE CALCIFICA (MORBO DI DUPLAY) BORSITE Microtraumi e posture incongrue a carico degli attività arti superiori per attività eseguite con ritmi SINDROME DA SOVRACCARICO continui e ripetitivi per almeno la BIOMECCANICO DEL GOMITO: metà del tempo del turno EPICONDILITE lavorativo EPITROCLEITE BORSITE OLECRANICA SINDROME DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO POLSO-MANO: TENDINITI FLESSORI/ESTENSORI (POLSO-DITA) SINDROME DI DE QUERVAIN DITO A SCATTO SINDROME DEL TUNNEL CARPALE Normative a confronto PATOLOGIA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE ESPOSIZIONE LAVORATIVA NORMATIVA Microtraumi e posture incongrue a carico degli arti superiori per attività eseguite con ritmi continui e ripetitivi per almeno la metà del tempo del turno lavorativo DM 11.12.2009 Lavorazioni, svolte in modo non occasionale, che comportano movimenti ripetuti, mantenimento di posture incongrue e impegno di forza. DM 9.04.2008 SEGNALATORI DI RISCHIO 1 – Ripetitività • attività con compiti a cicli della durata uguale o inferiore a 15 secondi per almeno 4 ore complessive (o per 2 ore consecutive) nel turno, comportanti l’impiego degli arti superiori; • attività con compiti a cicli, indipendentemente dalla durata, per circa tutto il turno, comportanti l’impiego degli arti superiori 2 – Uso di forza Attività lavorative con uso ripetute di forza (almeno 1 volta ogni 5 minuti per almeno 2 ore) quali: • maneggiare oggetti che pesano più di 2,5 Kg; • maneggiare con pollice ed indice oggetti che pesano più di 900 gr; usare attrezzi che richiedono uso di forza (stringere bulloni con chiavi, stringere viti con cacciavite manuale, ecc.). 3. Posture incongrue Lavori che comportino la presenza ripetuta (1 ora continuativa o 2 ore complessive nel turno di lavoro) di evidente deviazione del polso 4. Impatti ripetuti Lavori che comportano l’uso della mano come un attrezzo (ad es.: usare la mano come un martello) per più di 10 volte all’ora per almeno 2 ore complessive sul turno di lavoro. 5. Vibrazioni (A(8) 2.5 m/sec2) PROCESSO DECISIONALE NELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO ANALISI PRELIMINARE SEGNALATORI DI RISCHIO SEGNALAZIONE DI CASI DI STC Positività di 1 di questi indicatori VALUTAZIONE DI PRIMO LIVELLO VALUTAZIONE DI SECONDO LIVELLO OCRA CHECK-LIST Significatività dell’indagine OCRA INDEX Classificazione dei risultati della OCRA check-list e dell’ OCRA index ai fini della stima dell’esposizione e della valutazione del rischio. VALORI OCRA CHECK-LIST VALORI OCRA INDEX VERDE fino a 5 Fino a 1,5 GIALLO-VERDE 5,1 – 7,5 1,6 – 2,2 ACCETTABILE GIALLO-ROSSO 7,6 – 11 2,3 – 3,5 BORDERLINE O MOLTO BASSO ROSSO BASSO 11,1 – 14 3,6 – 4,5 BASSO ROSSO MEDIO 14,1 – 22,5 4,6 – 9,0 MEDIO ROSSO ALTO Più di 22,5 Più di 9,0 ALTO ZONA CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO OTTIMALE Flusso della sorveglianza sanitaria Schema per utilizzare i risultati della sorveglianza dei rischi e della sorveglianza sanitaria ai fini della periodicità dei successivi controlli Risultato Valutazione Esposizione Risultato sull’occorrenza Periodicità sorveglianza sanitaria Altri provvedimenti Seguire i soli casi patologici a) ottimale o accettabile (area verde o giallo verde) Simile ai dati di riferimento (eccessi massimi < a 2 volte con trend stabiliti Non procedere a sorveglianza sanitaria generalizzata b) ottimale o accettabile (area verde o giallo verde) Eccessi (> 2 volte) rispetto ai dati di riferimento o trend positivi Da decidere in base Approfondire la ad ulteriore valutazione del rischio valutazione del rischio e stabilire periodicità di ulteriori controlli sanitari c) borderline o molto basso (area giallo-rossa) Eccessi (da 1 a 2 volte) rispetto ai dati di riferimento Triennale Seguire in modo differenziato i casi patologici d) presente , basso, medio e alto (area rossa) Eccessi oltre 2 volte i dati di riferimento Annuale-biennale in funzione del livello di rischio e dell’entità dell’eccesso di patologia registrata Seguire in modo differenziato i casi patologici PATOLOGIE E DISTURBI MUSCOLOSCHELETRICI DELL’ARTO SUPERIORE CORRELATI AL LAVORO Molto comuni nella popolazione generale Origine multifattoriale: Fattori lavorativi Fattori individuali Fattori extralavorativi Principali Caratteristiche delle patologie Sovraccarico Biomeccanico dell’Arto Superiore Eziologia multifattoriale (professionale e non) Sviluppo generalmente lungo Guarigione lunga e talvolta mai completa Patologie più frequenti coinvolgono le unita’ muscolo tendinee Le sindromi da intrappolamento dei nervi periferici sono meno frequenti, ma ricevono più attenzione per gravita’ ed elevati costi AFFEZIONI DEI TENDINI DELLE GUAINE E DELLE BORSE Spalla: tendinopatie (impingement, conflitto) della cuffia dei rotatori (usualmente del sovraspinoso), periartrite calcifica (m. di Duplay); tendinopatia del capo lungo del m. bicipite; borsite; Gomito/avambraccio: epicondilite laterale, epicondilite mediale (epitrocleite); borsite olecranica; tendinopatia dell’inserzione distale del tricipite; Polso/mano/dita: tendiniti e tenosinoviti dei muscoli flessori ed estensori; malattia di De Quervain; cisti, dita a scatto; NEUROPATIE PERIFERICHE DA COMPRESSIONE sindrome dello stretto toracico*; sindrome del tunnel cubitale (intrappolamento del n. ulnare al gomito); sindrome del pronatore rotondo, sindrome dell’arcata di Frohse (del nervo interosseo anteriore)*; sindrome del nervo interosseo posteriore*. sindrome del tunnel carpale; sindrome del canale di Guyon; ALTRE PATOLOGIE artrosi acromion-claveare e gleno-omerale*; rizoartrosi (artrosi trapezio-metacarpale) * non frequenti SETTORI LAVORATIVI IMPLICATI Le attività in cui viene richiesta l’esecuzione di movimenti e/o sforzi ripetuti degli arti superiori sono molteplici in tutti i settori di produzione di beni e di servizi. Il 57% della forza lavoro svolge compiti con movimenti ripetitivi degli arti superiori per almeno il 25 % del tempo di lavoro (il 33% in modo permanente) Il 54% della forza lavoro opera a ritmi definiti elevati nei gruppi esposti a queste condizioni; in tali condizioni disturbi agli arti superiori compaiono nel 23% dei lavoratori Linee Guida regionali per la prevenzione delle patologie muscolo-scheletriche connesse con movimenti e sforzi ripetuti degli arti superiori. SETTORI LAVORATIVI IMPLICATI PRINCIPALI GRUPPI DI LAVORATORI ESPOSTI (LISTA NON ESAUSTIVA) • addetti alle catene di montaggio, assemblaggio, cablaggio • addetti carico/scarico linea a ritmi prefissati • addetti al confezionamento • addetti alla cernita manuale • addetti a filatura-orditura nell'industria tessile • addetti alla macellazione e lavorazione carni • addetti a levigatura manuale • addetti alle cucine • addetti al taglio e cucito nell'industria di confezioni abiti • operatori a tastiere • musicisti • parrucchieri • addetti alle casse • imbianchini • muratori • addetti nell'industria calzaturiera e della pelletteria • addetti al lavoro di tappezzeria • addetti in via continuativa ad alcune lavorazioni agricole (potatura, raccolta e cernita, mungitura manuale, ecc.) Linee Guida regionali per la prevenzione delle patologie muscolo-scheletriche connesse con movimenti e sforzi ripetuti degli arti superiori. FATTORI DI RISCHIO OCCUPAZIONALI Movimenti con elevata ripetitività e alta frequenza Uso di forza Posture scorrette Movimenti articolari estremi Pause troppo brevi/assenti Mancanza di rotazione Vibrazioni Esposizione a freddo Compressioni di strutture anatomiche Strumenti di lavoro non ergonomici Uso di guanti inadeguati Uso di utensili per dare colpi (mazza/martello) Inesperienza lavorativa Sovraccarico dell’arto superiore Fattori di rischio PRINCIPALI • • • • Forza Postura Ripetitività Vibrazioni SONO RITENUTI DALLA MAGGIOR PARTE DEI RICERCATORI CAUSE O CONCAUSE DELLE PATOLOGIE ACCESSORI • Tempo di recupero • Esposizione a freddo • Esposizione ad urti NIOSH ‘97 - Revisione bibliografica stringente per i Disordini Muscolo-scheletrici dell’Arto Superiore Fattori di rischio ed evidenza epidemiologica Sede patologia o diagnosi Numero Forza studi Postura incongrua Ripetitività Combinazione Collo o collo-spalla >40 ++ +++ ++ (--) Spalla >20 +/0 ++ ++ (--) Gomito >20 ++ +/0 +/0 +++ Tunnel carpale >30 ++ +/0 ++ +++ Tendiniti manopolso 8 ++ ++ ++ +++ (--) : associazione non riportata nello studio +++: forte evidenza della correlazione ++ : evidenza della correlazione +/0 : insufficiente evidenza - : evidenza di non correlazione FATTORI PSICOSOCIALI Connessi all’attività lavorativa, personali o relazionali: Complessità ed interesse per il lavoro Carichi, pressioni e vincoli lavorativi Attenzione richiesta Rapporti tra colleghi/superiori: collaborazione, aspettative e prospettive FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI NON OCCUPAZIONALI • • • • • • • • • • Obesità Ipotiroidismo Sesso Diabete (14%-30% con neuropatia) Gravidanza (prevalenza ~50%) Nefropatie Artropatie infiammatorie Acromegalia Mucopolisaccaridosi Fattori genetici (colpiti i gemelli) Fumo Età Caratteristiche antropometriche Condizione psicologica Stato ormonale DISTURBI E PATOLOGIE DELL’ARTO SUPERIORE 1. Possono manifestarsi con sintomi più o meno specifici, talora non accompagnati da segni clinici (disturbo) oppure mediante una patologia ben definita (tendinite, epicondilite, sindrome del tunnel carpale ecc.) 2. Colpiscono diverse regioni dell’arto superiore 3. Insorgenza graduale SINDROME DEL TUNNEL CARPALE Insieme di sintomi dovuti alla compressione del nervo mediano al suo passaggio nel canale del carpo. Si verifica quando il canale del carpo diminuisce di volume (traumi, fratture, patologie immunitarie) o le strutture contenute aumentano di volume (processi flogistici, imbibizione di tessuti) 43 EPIDEMIOLOGIA • Incidenza: da 99 a 148 per 100000/anno • Prevalenza da 1% al 10% • Prevalenza occupazionale: dal 17% al 61% – OR da 1.7 a 34 – Associazione causale con • • • • • Ripetitività Uso di forza Posture incongrue Impatti ripetuti vibrazioni • Relazione dose-effetto e dose risposta non chiara EZIOPATOGENESI SINDROME DEL TUNNEL CARPALE Cause locali: microtraumi ripetuti, fratture/anomalie ossa carpali, ispessimento legamento trasverso del carpo, cisti e tenosinoviti dei tendini mm flessori delle dita, edema o emorragie intracanalicolari, deformità ossea postpost-traumatica Cause sistemiche: diabete, emodialisi, amiloidosi, ipotiroidismo, artriteartritereumatoide, collagenopatie, gravidanza, menopausa Fattori antropometrici: dimensioni del polso, obesità PRESSIONE NEL CANALE DEL CARPO 2 mmHg Pressione nel canale del carpo di un soggetto sano 20 mmHg Rallentamento del flusso venoso del nervo 30 mmHg Danno a carico del trasporto assonale 40 mmHg Comparsa di disturbi sensitivo-motori 60-80 mmHg Arresto del flusso intraneurale Il nervo mediano a livello del canale carpale è un nervo essenzialmente sensitivo ecco perchè la sintomatologia della stc è prevalentemente sensitiva Dal nervo mediano origina (con svariate varianti anatomiche) un piccolo ramo motore (branca tenare) destinato ai muscoli tenari. Per questo motivo nei gradi più avanzatio della stc si osserva una vera e propria atrofia dell’eminenza tenar SINDROME DEL TUNNEL CARPALE: stadi clinici I ° stadio o dell’ipereccitabilità: aumento della pressione endoneurale e del microcircolo = disestesie e parestesie, con dolore notturno o posturale II° stadio o dei deficit: edema endoneurale , ischemia ed iniziale fibrosi, con deficit sensitivi e/o motori e dolore persistente. III° stadio o della paralisi: fibrosi diffusa, degenerazione walleriana con atrofia muscolare e grave ipoestesia o addirittura anestesia 48 SINDROME DEL TUNNEL CARPALE Segno di Tinel: per confermare la diagnosi di sindrome del tunnel carpale si può suscitare o riprodurre il dolore nel territorio di distribuzione del nervo mediano battendo sul legamento volare del carpo. Il range di sensibilità del segno di Tinel è dal 25 al 60 %, la specificità dal 67 all'87 %. SINDROME DEL TUNNEL CARPALE Segno di Phalen: comparsa di parestesie alle dita possono essere riprodotti flettendo al massimo grado il polso e mantenedolo in questa posizione per almeno un minuto. Il test di Phalen ha un range di valori per sensibilità e specificità dal 40 all' 80 %. SINDROME DEL TUNNEL CARPALE L’EMG conferma la diagnosi. Sensibilità 85%, specificità 95% BIBLIOGRAFIA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE: CAUSE Cause locali: microtraumi ripetuti, fratture/anomalie ossa carpali, ispessimento legamento trasverso del carpo, cisti e tenosinoviti dei tendini mm flessori delle dita, edema o emorragie intracanalicolari, deformità ossea post-traumatica Cause sistemiche: diabete, emodialisi, amiloidosi, ipotiroidismo, artrite-reumatoide, collagenopatie, gravidanza, menopausa, farmaci (anticoagulanti, estroprogestinici, ipervitaminosi B6) Fattori antropometrici: dimensioni del polso, obesità Forme idiopatiche SCELTA TERAPEUTICA NELLA POPOLAZIONE LAVORATIVA OPZIONE CHIRURGICA O CONSERVATIVA? Vi sono molti studi che valutano la riuscita dell’intervento chirurgico nella popolazione generale. In genere sono riportati ottimi risultati Al contrario gli studi che valutano la riuscita dell’intervento chirurgico nella popolazione lavorativa sono esigui. I risultati non sono così favorevoli Predittori pre-operatori Gravità dei disturbi Assenza lavorativa Lavori gravosi Richiesta di indennizzo Consiglio del chirurgo SCELTA TERAPEUTICA NELLA POPOLAZIONE LAVORATIVA OPZIONE CHIRURGICA % Ritorno alla precedente occupazione 14 Assenza di beneficio 67% 45 Riduzione dei sintomi 41 Scomparsa dei sintomi 0 Adams et al, 1994 10 20 30 40 50 Herbert et al, 2000 IDONEITA’ LAVORATIVA POST NEUROLISI • NON IDONEITA’ TEMPORANEA ASSOLUTA • IN GENERE IL RIENTRO AL LAVORO DOPO L’INTERVENTO DI NEUROLISI SI COMPIE NEI 3 MESI SUCCESSIVI L’INTERVENTO • IL PERIODO MEDIO DI ASSENZA LAVORATIVA SI ATTESTA ATTORNO AI 30 GIORNI Giorni di assenza (DS) Giorni di assenza dal lavoro dopo neurolisi 70 60 Non manuale Manuale leggero Manuale pesante IMPEGNO DEGLI ARTI SUPERIORI giorni (DS) 40 Movimenti non ripetitivi 28 ± 25 30 Movimenti ripetitivi 37 ± 23 Forza non richiesta 29 ± 21 Forza richiesta 40 ± 26 50 20 10 0 Tipo di lavoro TIPO DI CONTRATTO giorni (DS) IN PROPRIO 23 ± 24 DIPENDENTE 36 ± 24 Occupational Medicine, 2008 INAIL Durata media dell’invalidita’ temporanea dei casi riconosciuti o indennizzati TRIENNIO 2004-2006 67 giorni Atti, VII Convegno Nazionale di Medicina Legale Previdenziale OPZIONE CHIRURGICA La ripresa lavorativa dopo trattamento chirurgico della STC non è influenzata dalla tecnica operatoria. Alcuni autori descrivono un rientro al lavoro più precoce dei pazienti operati con tecnica endoscopica ma il dato non ha trovato conferme solide. R. De Kesel, Occupational Medicine, 2008 ESAME OBIETTIVO DELLA SPALLA Test per il capo lungo del bicipite Segno di Popeye Palm Up Test di Yergason SCELTA TERAPEUTICA NELLA POPOLAZIONE LAVORATIVA OPZIONE CONSERVATIVA L’efficacia del trattamento riabilitativo non è stato ben valutato nella popolazione lavorativa al contrario della popolazione generale. I pochi studi condotti nella popolazione lavorativa lasciano intravedere un effetto favorevole della iontoforesi, degli ultrasuoni e del laser nelle forme lievi e moderate. PATOLGIE TENDINITE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI SINTOMATOLOGIA: dolore a riposo e durante i movimenti Infiammazione dei tessuti della spalla (tedinite, borsite) ESAME OBIETTIVO DELLA SPALLA Test di valutazione per : conflitto sub-acromiale patologia cuffia dei rotatori patologie tendinee CLBB ESAME OBIETTIVO DELLA SPALLA Test di conflitto sub-acromiale Test di NEER Test di YOCUM Test di HAWKINS Sensibilità e la specificità per il test di Neer 79% e 53%; Sensibilità e la specificità per il test di Hawkins 79% e 59% ESAME OBIETTIVO DELLA SPALLA Test per la cuffia dei rotatori Test di Jobe: sovraspinoso Test di Patte, Drop Sign: sottospinoso Lift-off, Napoleon test: sottoscapolare Jobe Test Sensibilità 81%, Specificità 89% ESAME DELLA CUFFIA DEI ROTATORI ESAME CLINICO: Sensibilità 90%, Specificità 54% ECOGRAFIA: Sensibilità 87%, Specificità 96% RMN: Sensibilità 84-100%, Specificità 77-97% Classificazione dei risultati della OCRA check-list e dell’ OCRA index ai fini della stima dell’esposizione e della valutazione del rischio. VALORI OCRA CHECK-LIST VALORI OCRA INDEX VERDE fino a 5 Fino a 1,5 GIALLO-VERDE 5,1 – 7,5 1,6 – 2,2 ACCETTABILE GIALLO-ROSSO 7,6 – 11 2,3 – 3,5 BORDERLINE O MOLTO BASSO ROSSO BASSO 11,1 – 14 3,6 – 4,5 BASSO ROSSO MEDIO 14,1 – 22,5 4,6 – 9,0 MEDIO ROSSO ALTO Più di 22,5 Più di 9,0 ALTO ZONA CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO OTTIMALE PATOLOGIE DA MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI MINISTERO DEL LAVORO, DELLA SALUTE E DELLE POLITICHE SOCIALI DECRETO 11 dicembre 2009 Aggiornamento dell'elenco delle malattie per le quali e' obbligatoria la denuncia ai sensi e per gli effetti dell'articolo 139 del testo unico approvato, con decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124 e successive modifiche e integrazioni. LISTA 1 - MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA È DI ELEVATA PROBABILITÀ Gruppo 2 malattie da agenti fisici Agenti Malattie Codice identificativo Movimentazione manuale di carichi eseguita con continuità durante il turno di lavoro Spondilodiscopatie del tratto lombare Ernia discale lombare 1.2.03. M47.8 1.2.03. M51.2 MINISTERO DEL LAVORO E DELLA PREVIDENZA SOCIALE DECRETO 9 aprile 2008 Nuove tabelle delle malattie professionali nell'industria e nell'agricoltura. (GU n. 169 del 21-7-2008) Wilke - Spine 1999 Sensore L4/L5 Movimentazione Manuale dei Carichi Rischi per la Salute La struttura maggiormente sensibile alla MMC è il Rachide dorso-lombare e precisamente: • Cartilagine limitante del piatto vertebrale • Disco intervertebrale Movimentazione Manuale dei Carichi Rischi per la Salute 74 Pressione nel disco L4/L5 Posture e movimentazione carichi Normalized to standing in % 500 20 Kg 450 Nachemson (Spine 1981) 400 Wilke (Spine 1999) 350 20 Kg 300 250 20 Kg 200 150 100 50 0 Mov.Manuale Carichi = Nachemson 10 Kg – Wilke 20 Kg FORZE SU L5-S1 Valori medi ed ambito di variazione delle forze di compressione che determinano fratture nelle unità funzionali lombari, per classe d’età Forze di compressione che determinano fratture nell’unità disco-vertebrale a livello L5/S1 (Kg) 1000 Limite NIOSH Lifting Equation (81-93) 800 600 400 200 0 < 40 40-50 50-60 > 60 Età (anni) (Evans 1959, Sonoda 1962) Adjusted ODDS RATIO 6 RR per ernia discale 5 4 3,4 3 2 1 1,7 1 0 low risk medium risk high risk DECRETO LEGISLATIVO 9 aprile 2008 , n. 81 e s.m.i. Titolo VI MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI Capo I Disposizioni generali Art. 168. Obblighi del datore di lavoro Comma 2 […] omissis d) sottopone i lavoratori alla sorveglianza sanitaria di cui all'articolo 41, sulla base della valutazione del rischio e dei fattori individuali di rischio di cui all'allegato XXXIII. Comma 3. Le norme tecniche costituiscono criteri di riferimento per le finalità del presente articolo e dell’allegato XXXIII, ove applicabili. Negli altri casi si può fare riferimento alle buone prassi e alle linee guida. DECRETO LEGISLATIVO 9 aprile 2008 , n. 81 e s.m.i. ALLEGATO XXXIII La prevenzione del rischio di patologie da sovraccarico biomeccanico, in particolare dorso-lombari, connesse alle attività lavorative di movimentazione manuale dei carichi dovrà considerare, in modo integrato, il complesso degli elementi di riferimento e dei fattori individuali di rischio riportati nel presente allegato. ELEMENTI DI RIFERIMENTO 1. Caratteristiche del carico 2. Sforzo fisico richiesto 3. Caratteristiche dell'ambiente di lavoro 4. Esigenze connesse all'attività FATTORI INDIVIDUALI DI RISCHIO Fatto salvo quanto previsto dalla normativa vigente in tema di tutela e sostegno della maternità e di protezione dei giovani sul lavoro, il lavoratore può correre un rischio nei seguenti casi: - inidoneità fisica a svolgere il compito in questione tenuto altresì conto delle differenze di genere e di età; - indumenti, calzature o altri effetti personali inadeguati portati dal lavoratore; - insufficienza o inadeguatezza delle conoscenze o della formazione o dell’addestramento Valori di riferimento per genere per la MMC Valore di riferimento per la popolazione femminile: 20 kg (R.D. 635/1934) Per la popolazione maschile ? DECRETO LEGISLATIVO 9 aprile 2008 , n. 81 e s.m.i. ALLEGATO VI DLgs 626/94 e s.m.i ALLEGATO XXXIII DLgs 81/08 e smi 1. Caratteristiche del carico La movimentazione manuale di un carico può costituire un rischio tra l'altro dorso-lombare nei casi seguenti: 1. Caratteristiche del carico La movimentazione manuale di un carico può costituire un rischio di patologie da sovraccarico biomeccanico, in particolare dorso-lombari nei seguenti casi: • il carico è troppo pesante (kg 30); • è ingombrante o difficile da afferrare; • è in equilibrio instabile o il suo contenuto rischia di spostarsi; • è collocato in una posizione tale per cui deve essere tenuto o maneggiato a una certa distanza dal tronco o con una torsione o inclinazione del tronco; • può, a motivo della struttura esterna e/o della consistenza, comportare lesioni per il lavoratore, in particolare in caso di urto. - il carico è troppo pesante; - è ingombrante o difficile da afferrare; - è in equilibrio instabile o il suo contenuto rischia di spostarsi; - è collocato in una posizione tale per cui deve essere tenuto o maneggiato a una certa distanza dal tronco o con una torsione o inclinazione del tronco; - può, a motivo della struttura esterna e/o della consistenza, comportare lesioni per il lavoratore, in particolare in caso di urto. RIFERIMENTI A NORME TECNICHE Le norme tecniche della serie ISO 11228 (parti 1-2-3) relative alle attività di movimentazione manuale (sollevamento, trasporto, traino, spinta, movimentazione di carichi leggeri ad alta frequenza) sono da considerarsi tra quelle previste all’articolo 168, comma 3. Decreto Legislativo n. 626/94 D O C U M E N T O N. 14 LINEE GUIDA SU TITOLO V La movimentazione manuale dei carichi NIOSH LIFTING INDEX ISO /PDTR 12295 METODI DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA MMC 1. NIOSH, con adeguamento alla norma europea UNI EN 1005-2 e ISO 11228-1 2. Snook e Ciriello 3. OWAS 4. TLV ACGIH 5. Metodo Criteri Guida del SUVA 6. MAPO 7. Metodo di valutazione integrato MAPOMCG del SUVA la lombalgia colpisce nella vita almeno 7 persone su 10 il 70% del mal di schiena si classifica come lombalgia comune piu’ del 70% delle lombalgie recidiva LA LOMBALGIA CON O SENZA IRRADIAZIONE PERIFERICA E’ UN SINTOMO NON UNA MALATTIA LOMBALGIE LOMBALGIE LOMBALGIE LOMBALGIE LOMBALGIE MECCANICHE INFIAMMATORIE INFETTIVE VISCERALI NEOPLASTICHE LOMBALGIE MECCANICHE ACUTE DA SFORZO DA REUMOPATIA DA CEDIMENTO VERTEBRALE (osteoporosi neoplasie traumi) DA INFEZIONI DA LESIONE DISCALE LOMBALGIE MECCANICHE CRONICHE DEGENERAZIONE DELLA FACCETTE ARTICOLARI DA PATOLOGIA REUMATICA DA ARTROSI INTERSPINOSA DA SPONDILOLISI DA SCOLIOSI DA IPERLORDOSI DA IPERCIFOSI DA DEGENERAZIONE DISCALE DA INSTABILITA’ NMR in adulti asintomatici rilievi anatomici Prevalenza% Boden-Volontari <60 anni Boden-Volontari >60 anni Jensen Volontari eta’ media 42 Weishaupt Volon. eta’ media 35 Stadnik patologie collo eta’ media 35 (Deyo NEJM 2000) disco protru- disco stenosi anulus erniato sione discale degenerato 22 54 46 1 N.R. 36 79 93 21 N.R. 7 14 leso 28 52 N.R. 40 24 72 N.R. 33 33 81 72 N.R. 56 Diagnosi differenziale del Dolore Lombare (Deyo NEJM 2000) Dolore Meccanico Lombare (97%) Lombalgia comune (70%) NON E’ POSSIBILE PORRE DIAGNOSI EZIOLOGICA Processi Degenerativi del disco e delle faccette art. (10%) Ernia discale (4%) Stenosi del canale spinale (3%) Fratture da osteoporosi (4%) Spondilolistesi (2%) Fratture traumatiche (<1%) Pat.congenite (<1%) cifosi grave scoliosi grave vertebre di transizione Spondilolisi Dolore Non-Meccanico Lombare (1%) Neoplasie (0.7%) (mieloma,carcinoma metastatico, linfoma e leucemia, tumori della corda spinale-retroperitoneali -vertebrali primitivi) Infezioni (0.01%) (osteomielite, discite sett.,acessi epidurali e paraspinosi, neuralgia erpetica) Artriti infiammatorie (spesso associata con HLA-B27) (0.3%) (spondilite anchilosante, psoriasica, S.Reiter Mal.Scheuermann (osteocondrite) Mal.Paget Dolore Viscerale (2%) Malattie organi pelvici prostatite endometriosi Malattie renali nefrolitiasi pielonefrite ascesso peri-renale Aneurisma aortico Malattie gastrointestinali pancreatite colecistite ulcera perforata INDAGINE DELLA PATOLOGIA DEL RACHIDE VALUTAZIONE ANAMNESTICA VALUTAZIONE CLINICA “L’ernia del disco lombare sintomatica è una patologia degenerativa del disco intervertebrale che si manifesta con un quadro clinico caratterizzato da mal di schiena, radicolopatia compressiva sciatica o crurale, e limitazione o impotenza funzionale. Gli studi di storia naturale indicano che le ernie del disco intervertebrale si riassorbono spesso del tutto o in parte, e che la sintomatologia a essa associata regredisce di frequente con i trattamenti conservativi. Ernie del disco lombare vengono riscontrate con la diagnostica per immagini con frequenza elevata anche in persone del tutto asintomatiche. L’ernia discale è dunque un fenomeno dinamico, nonché una condizione relativamente comune e a prognosi favorevole nella maggior parte dei casi.” La sintomatologia determinata dall’ernia si risolve spontaneamente nella maggior parte dei casi entro 1 mese. Il 95% dei pazienti con mal di schiena invalidante è in grado di ritornare al lavoro entro tre mesi dall’insorgenza della sintomatologia senza ricorrere alla chirurgia. Sono invece rare le ernie del disco che provocano compressioni estese, usualmente considerate come chiare indicazioni all’intervento chirurgico. Emil Zatopek Paolo Canè Massimiliano Blardone Gianluigi Buffon Vincenza Calì NON IDONEITA’ PERMANENTE ALLA MMC Ernia + alterazione del balance saggitale Ernia + scoliosi gravi Ernia + discopatie + Modic diffuso Deficit neurologici importanti Recidive di ernia, recidive di intervento Partecipazione al processo di riabilitazione UTILIZZO DEI CORSETTI AL LAVORO Non vi è evidenza di reale efficacia dell’impiego continuativo dei supporti lombari al lavoro. Nell’attacco acuto non devono essere utilizzati per più di 3 settimane Nel post-intervento di microdiscectomia l’utilizzo è riservato al primo mese, poi eventualmente in situazioni particolari Nel post-intervento di artrodesi (+ cage) l’utilizzo è riservato ai primi 4 mesi, poi eventualmente in situazioni particolari Circolare INAIL n. 25 del 15 aprile 2004 Malattie del rachide da sovraccarico biomeccanico. Modalità di trattazione delle pratiche. i fini del riconoscimento della natura professionale della malattia, i dati della letteratura nonché la casistica esaminata consentono di ritenere compatibile un periodo di esposizione al rischio di almeno 5 anni per gli IR 3, secondo NIOSH e Snook Ciriello e 5 secondo MAPO (indici di rischio collocati nella classe immediatamente inferiore assumono rilevanza in presenza di periodi di esposizione particolarmente prolungati).