RISERVATO ALL'ORGANIZZAZIONE RESERVED TO THE ORGANIZATION DATA PARTENZA NUMERO DI GARA RACE NUMBER DATA ARRIVO PROTOCOLLO N. PROTOCOL N. GRUPPO GROUP CLASSE CLASS DOMANDA D'ISCRIZIONE - REGISTRATION FORM APERTURA ISCRIZIONI 01 LUGLIO 2014 ORE 08.00 NUMERO FAX 0444 977719 CHIUSURA ISCRIZIONI 30 LUGLIO 2014 ORE 20.00 CONCORRENTE CONDUTTORE - 1° ST DRIVER COMPETITOR COGNOME SURNAME INDIRIZZO ADDRESS DATA DI NASCITA DATE OF BIRTH PATENTE N. DRIVING LICENCE N. TESSERA ACI N. ISSUING NSA N. NUMERO TELEFONO CELLULARE MOBILE NUMBER NOME NAME N. CITTA' N. CITY LUOGO DI NASCITA PLACE OF BIRTH SCADENZA EXPIRY DATE SCADENZA EXPIRY DATE INDIRIZZO E-MAIL E-MAIL ADDRESS C.A.P. ZIP CODE PROV. PROV. NAZ. 2° CONDUTTORE - 2° ND DRIVER COGNOME SURNAME INDIRIZZO ADDRESS DATA DI NASCITA DATE OF BIRTH PATENTE N. DRIVING LICENCE N. TESSERA ACI N. ISSUING NSA N. NUMERO TELEFONO CELLULARE MOBILE NUMBER NOME NAME N. CITTA' N. CITY LUOGO DI NASCITA PLACE OF BIRTH CAT. CAT. SCADENZA EXPIRY DATE INDIRIZZO E-MAIL E-MAIL ADDRESS C.A.P. ZIP CODE PROV. PROV. NAZ. SCADENZA EXPIRY DATE SCUDERIA - TEAM DENOMINAZIONE NAME INDIRIZZO ADDRESS LICENZA N. LICENCE N. CITTA' CITY TEL. FAX TEL. FAX C.A.P. ZIP CODE PROV. INDIRIZZO E-MAIL E-MAIL ADDRESS VETTURA - CARS MARCA MAKER ANNO DI COSTRUZIONE YEAR OF CONSTRUCTION HTP N. HTP N. MODELLO TYPE TARGA PLATE N. TELAIO CHASSIS RAGGUPPAMENTO GROUPING PERIODO PERIOD CILINDRATA ENGINE CAPACITY CATEGORIA CATEGORY Privacy Ai sensi della legge 675/96 autorizziamo l'organizzatore della manifestazione alla raccolta ed al trattamento dei presenti dati. In caso di non accettazione, barrare questa casella As per the italian law n. 675/96 we authorize the organises of the event to gather and use the above-mentioned data. if you don't authorize, please tick this box CLASSE CLASS Quota di iscrizione / Registration Fees HISTORIC MARATHON - 4 GIRI € 360,00 + IVA = € 439,20 MARATHON - 3 GIRI € 280,00 + IVA = € 341,60 HALF MARATHON - 2 GIRI € 200,00 + IVA = € 244,00 MINI-MARATHON - 1 GIRO € 120,00 + IVA = € 146,40 Nel caso della Mini- Maratona il giro previsto è necessariamente il 4° giro. Nel caso della Maratona di 2 o 3 giri, indicare quali si intende percorrere: In the case of Mini- Marathon the only round allowed is the 4th round. In the case of the 2 rounds or 3 rounds Marathon, please indicate which rounds you intend to choose: 1° GIRO 2° GIRO 3° GIRO 4° GIRO Si specifica che la variazione dei giri scelti sarà possibile entro e non oltre il giorno di chiusura delle iscrizioni: 30/07/14 Please note that any changes to the chosen rounds will be allowed no later than the registration closing date: 30/07/14 Dichiarazione del Concorrente e dei Conduttori Il concorrente ed i componenti dell'equipaggio, sia individualmente che in comune, dichiarano ed accettano, per se stessi e per tutte le persone che per loro operano durante il 1° Revival Storico del 1° San Martino di Castrozza, quanto segue: 1) Di possedere la preparazione e la perizia necessaria per partecipare a prove del tipo cui la presente iscrizione si riferisce e che la vettura iscritta è adatta ed in condizioni di affrontare la prova stessa. 2) Di attenersi e sottostare alle norme che regolano lo svolgimento di questa gara che si svolge secondo le disposizioni del Codice Sportivo Internazionale, dei regolamenti sportivi e tecnici della FIA, dei regolamenti della CSAI, e del regolamento particolare di gara. 3) 3) Riconoscono che l'automobilismo è uno sport pericoloso che può causare morte, danni fisici, inabilità e danni alle cose di proprietà, fatti questi che devono essere tenuti in considerazione ed accettati con l'iscrizione. Sollevando da ogni responsabilità la FIA, la CSAI, la Scuderia San Martino e tutti i loro Ufficiali di Gara, collaboratori, rappresentanti ed eventuali assistenti per ogni caso di danno nel quale possano incorrere a seguito della partecipazione al 1° Revival Storico del 1° San Martino di Castrozza. Acknowledgement and Agreement by Competitor, Driver & Co-driver The competitor, driver and co-driver, jointly and severally, acknowledge and agree the following, personally and on behalf of each support person who will attend the "1° Revival Storico del 1° San Martino di Castrozza". 1) We possess the standard of competence necessary for an entrant of the type to which this entry relates and the car entered is suitable and roadworthy for the event having regard to the course. 2) To abide by and be bound by the codes and regulations of each event as the 1° Revival Storico del 1° San Martino di Castrozza which is held under the International Sporting Code, the sporting and technical regulations of the FIA, the regulations of the CSAI and supplementary regulations. 3) That motor racing is dangerous and accidents causing death, bodily damage, disability and property damage can and do happen and in consireration of the acceptance of this entry, we agree that neither the FIA, the CSAI, the Scuderia San Martino and their respective officers, servants, representatives and agents and any other parties shall be under any liability for any demage which may be sustained or incurred by us as a result of the participation in the "1° Revival Storico del 1° San Martino di Castrozza". Modalità di pagamento/ Payment Methods A) Bonifico bancario alle seguenti coordinate bancarie: IBAN: IT73L0634502000100000012840 C/C Intestato a: Scuderia San Martino Associazione Sportiva Banca: Cassa di Risparmio di Venezia - San Marco 24, 30124 Venezia Causale: Iscrizione (cognome 1° cond. - cognome 2° cond.) B) PayPal al seguente indirizzo e-mail: [email protected] A) Bank transfer to the following bank account: IBAN: IT73L0634502000100000012840 To: Scuderia San Martino Associazione Sportiva Bank: Cassa di Risparmio di Venezia - San Marco 24, 30124 Venezia Reason for payment: Registration fee 1st driver’s surname - 2nd driver’s surname B) PayPal to the following e-mail address: [email protected] Data / Date Firma Concorrente / Competitor Signature Firma 1° Conduttore / 1st Driver Signature Firma 2° Conduttore / 2nd Driver Signature Modalità di fatturazione / Registration fee invoicing La quota d'iscrizione potrà essere versata sia dal concorrente, sia da persona fisica o giuridica interessata. Nel caso in cui la quota di iscrizione venisse pagata da altro soggetto, il concorrente potrà indicare, nel prospetto seguente, i dati fiscali della persona fisica o giuridica che ha effettuato il pagamento, e che dunque si ritiene il committente, alla quale sarà intestata la fattura che l'organizzatore, Scuderia San Martino, obbligatoriamente deve rilasciare. In caso di omessa indicazione la fattura sarà intestata al Concorrente che iscrive la vettura. Entry fee can be paid by competitors, natural persons or corporate bodies concerned. If competitors entry fee is paid by another party, the fiscal particulars of the natural person or corporate body that made the payment, and so is considered "the customer", must be reported here below for invoicing purposes Scuderia San Martino a.s.d. is compulsorily required to issue an invoice. Failing to provide the required details, invoice shall be issued under the name of the entrant written in the entry form. Dati per fatturazione / Invoice details Equipaggio Crew Intestazione Bill heading Indirizzo Address Cap / Città / Provincia Zip code / Town / Province Codice Fiscale Taxpayer's code n° Partita IVA (anche se uguale al codice fiscale) VAT N° (even if it is the same as Taxpayer's code n°) E-mail E-mail Firma Concorrente / Competitor Signature Data / Date Modalità di spedizione/Delivery Methods Via e-mail ai seguenti indirizzi: [email protected] e [email protected] oppure via Fax al num. 0444/977719 E-mail to: [email protected] and [email protected] or fax to the following number 0444/977719