Baveno Grand Hotel Dino 20 - 21 marzo 2014 Dtt.ssa Maria Gussio Caso clinico M. A. ♂, 1974 Fatt. di rischio: rapporti eterosessuali occasionali Primo test positivo 13/03/2012 M.A. ♂, 1974 HIVAN? ABC/3TC/EFV Creatinina 0,87 1,44 1,18 1,47 1,26 1,48 Trigliceridi 115 205 470 119 425 275 Col. Totale 238 178 240 161 247 273 Fosfaturia Proteinuria 24 h 1,63 1,62 3,9 Fosfatemia Clearance crea 1,56 FENOFIBRATO ESTERI ETILICI AC. GRASSI POLINSATURI 806 70,63 43,37 0,1 g M.A. ♂, 1974 «Reni in sede, di aspetto globoso e dimensioni nella norma (diam. long. 10 cm) con marcata iperecogenicità parenchimale e perdita della differenziazione tra seno renale e parenchima e ipoecogenicità della midollare tipica della insufficienza renale. Assenti dilatazioni calico-pieliche e formazioni litiasiche. Vescica a pareti di regolare profilo» IRC: perché? cosa fare? 20 marzo – II Sessione – Danno renale First-Line Raltegravir (RAL) + Darunavir/Ritonavir (DRV/r) is Non-inferior to Tenofovir/Emtricitabine (TDF/FTC) + DRV/r: The NEAT 001/ANRS 143 Randomised Trial François Raffi1, Abdel G Babiker2, Laura Richert3, Jean-Michel Molina4, Elizabeth C George2, Andrea Antinori5, Jose Arribas6, Stefano Vella7, Geneviève Chêne3, Anton L Pozniak8, and the NEAT001/ANRS143 Study Group 1University Hospital, Nantes, France; 2MRC Clinical Trials Unit at UCL, London, UK ; 3INSERM U897, Bordeaux, France; 4St Louis Hospital and University of Paris 7, France; 5INMI L Spallanzani, Rome, Italy; 6Hospital La Paz, IdiPAZ, Madrid, Spain; 7Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy ; 8Chelsea and Westminster Hospital, NHS Foundation Trust, London, UK Clinicaltrials.gov identifier: NCT01066962 21st CROI, Boston, March 3-6,2014, Abs 84LB NEAT 001/ANRS 143 Renal safety Creatinine clearance (eGFR, ml/min [Cockroft-Gault formula] Mean (95% CI) change from baseline 5 0 + 0.9 -5 - 3.8 p=0.02 -10 -15 0 4 8 12 18 24 32 48 64 80 Weeks RAL + DRV/r No grade 2-4 creatinine elevation in either arm TDF/FTC + DRV/r 96 Switch from NNRTI plus FTC/TDF to E/C/FTDF Pozniak A Switch from NNRTI plus FTC/TDF to E/C/FTDF Simplification of PI + RTV + FTC/TDF to E/C/FTDF Arribas J Simplification of PI + RTV + FTC/TDF to E/C/FTDF Study 102: 144 week results Serum creatinine eGFR Wohl D et al. ICAAC 2013 Wohl D et al. ICAAC 2013 Serum creatinine Study 102: 144 week results eGFR Arribas J Methods and Study Design • • SINGLE (ING114467) is an ongoing, phase III, randomized, multicenter, double-blind, double-dummy study comparing the efficacy and safety of DTG plus ABC/3TC fixeddose combination (FDC) vs EFV/TDF/FTC FDC in treatment-naive HIV patients. Randomization was stratified by baseline plasma HIV-1 RNA (≤ vs >100,000 c/mL) and CD4 cell count (≤ vs >200 cells/mm3). Screening Period HIV-1+ ART-naive, viral load ≥1000 c/mL, HLA-B*5701 negative, creatinine clearance >50 mL/min, stratified by baseline plasma HIV-1 RNA and CD4 cell count Randomized Phase Open-label Phase Continuation Phase DTG + ABC/3TC + EFV/TDF/FTC placebo DTG + ABC/3TC open-label DTG + ABC/3TC open-label DTG placebo + ABC/3TC placebo + EFV/TDF/FTC EFV/TDF/FTC open-label Randomization Week 48 Week 96 Week 144 Walmsley et al. CROI 2014; Boston, MA. Poster 337. Laboratory Analyses: Change from Baseline in Renal Parameters DTG + ABC/3TC QD EFV/TDF/FTC QD Parameter Week 48 Week 96 Week 48 Week 96 Urine albumin/ creatinine ratio (mg/mmoL) Median change (IQR) 0 (-0.3, 0.3) 0 (-0.3, 0.2) 0.05 (-0.2, 0.3) 0.05 (-0.2, 0.3) Serum creatinine (mg/dL) Median change (IQR) • • 0.11 0.14 -0.01 0.02 (0.05, 0.18) (0.07, 0.20) (-0.06, 0.04) (-0.04, 0.07) Small, non-progressive changes in serum creatinine were observed in the DTG + ABC/3TC arm, due to known inhibition of tubular creatinine secretion by DTG.1 Grade 2 or higher ALT elevations were observed more commonly in the EFV/TDF/FTC arm (24/419; 6%) than in the DTG + ABC/3TC arm (12/414; 3%). 1. Koteff J, Borland J, Chen S, et al. Br J Clin Pharmacol. 2013;75:990-996. Walmsley et al. CROI 2014; Boston, MA. Poster 337. Danno Renale e Infezione HIV Prof. Augusto Genderini U.O.C. Nefrodialisi Azienda Ospedaliera Polo Universitario L. Sacco. Milano Malattia Renale Cronica Stadio Descrizione VFG (ml/min/1.73 mq) 1 Danno renale con VFG normale > 90 2 Danno renale con lieve riduzione di VFG 60-89 3A 3B Moderata riduzione di VFG 45-59 30-44 4 Severa riduzione di VFG 15-29 5 Insufficienza renale terminale <15 (o in terapia sostitutiva) Non c’è più cenno a Danno renale. La stadiazione è limitata al valore di VFG L’INGANNO DELLA CREATININEMIA se... se... Creatininemia: 1,2 mg/dl Cl. creat = 120 ml/min Creatininemia: 1,2 mg/dl Cl. Creat = 25 ml/min Ricordarsene quando si prescrivono farmaci eliminati per via renale L’INGANNO DELLA CREATININEMIA VFG (ml/min) 120 Creatininemia: 0,8 Clearance: 120 ml/min 100 80 Creatininemia: 1,5 Clearance: 60 ml/min: Equivale ad aver perso un rene ! 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Creatininemia (mg/dL) a bassi valori: Piccoli aumenti di creatininemia→ importanti riduzioni di VFG ad alti valori: grandi aumenti di creatininemia→piccole riduzioni di VFG Calcolare sempre la Clearance ! e - GFR Formula di Cockroft-Gault Uomini Cl. Creat. = (140-età) x peso ideale (kg) 72 x Creatininemia Donne Cl. Creat. = idem x 0,85 Poi va normalizzata per la superficie corporea • • • • Formula MDRD Cl. Creat. = 1,86 x Creat-1,154 x età-0.203 x K1 x K2. razza bianca: K1 = 1,00; razza nera: K1 = 1,21 maschio: K2 = 1,00; femmina: K2 = 0,742 Formula CKD-EPI GFR = 141 x min(Creat/κ,1)α x max(Creat/κ,1) – 1.209 x 0.993Età x C C: maschio/bianco = 1; femmina = 1.018; nero = 1.159 k: maschi = 0,9; femmine = 0.7 α: maschi: – 0,411; femmine: – 0.329 INVECCHIAMENTO E FUNZIONE RENALE VFG (ml/min/1,73 mq) Età (anni) Coresh J, et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1-12. Proteinuria: per caratterizzarla Elettroforesi delle proteine urinarie Albumina Proteinuria Glomerulare Selettiva / non selettiva Albumina Proteinuria Tubulare Albumina Proteinuria da sovraccarico Potrebbe non essere rilevata all’esame urine standard (stick “vede” solo l’albumina) Danno Renale Cronico e HIV Entità del problema Prevalence of Chronic Kidney Disease in an Urban HIV Infected Population One hundred of the 422 patients (23.7%) had evidence of CKD Fernando SK et al, Am J Med Sci 2008;335(2):89–94 D:A:D Non-ARV Predictors of Advanced CKD/ESRD Univariate Multivariate Gender female vs male Ethnicity African vs Caucasian HIV transmission IDU vs MSM Prior AIDS yes vs no HBV pos vs neg HCV pos vs neg Hypertension yes vs no Diabetes yes vs no Prior CVE yes vs no Smoking non vs current eGFR per 10 ml/min lower Age per 10 years higher CD4 per doubling CD4 Nadir per 100 cells/mm3 higher VL per log10 higher 0.25 0.5 1 2 4 8 Advanced CKD/ESRD IRR (95%CI) Poisson regression model adjusted for gender, ethnicity, HIV transmission group, enrolment cohort, Prior AIDS, HBV status*, HCV status*, smoking status*, hypertension*, diabetes*, cardiovascular events (CVE)*, baseline year, eGFR, age, current CD4 count*, CD4 Nadir, HIV-1 viral load (VL)*, and use of TDF, ATV/r, ATV, LPV/r, other PI/r and IND. Incidence rate-ratio, IRR. *time-updated. Interessamento renale in corso di infezione da HIV • HIV-AN GLOMERULOPATIE • GN da IC • ALTRE GN • SEU/MT INTERESSAMENTO TUBULO-INTERSTIZIALE • NIA/NIC IMMUNOMEDIATE • NEFROCALCINOSI • TBC, MICOSI • FANCONI • FARMACI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA • IPOVOLEMIA/SEPSI • NIA/GN SQUILIBRI IDRO-ELETTROLITICI ED ACIDO-BASE • RABDOMIOLISI HIV e Glomerulonefriti GLOMERULONEFRITI GRUPPO ETNICO HIV-associated nephropathy • Iperplasia mesangiale • Glomerulosclerosi focale collapsing (GSF) Bianchi, ispanici Neri americani, africani, neri caraibici Tutti i gruppi etnici, bianchi, ispanici GN da immunocomplessi • GN proliferativa mesangiale • GN membranoproliferativa • GN lupus-like • GN proliferativa essudativa (GN acuta) • GN proliferativa extracapillare • IgA nephropathy • GN membranosa • GN immunotattoide Altre GN • Minimal changes • GSF non collapsing • Amiloidosi • Nefropatia diabetica Tutti i gruppi etnici, bianchi, ispanici • Sindrome emolitico-uremia/ • Microangiopatia trombotica (SEU/MT) Tutti i gruppi etnici HIV Associated Nephropathy (HIVAN) PATHOGENESIS HIV AN HIV-1 gene expression ICGN Systemic immune response Circulating IC HIV-1 infection HIV-1 proteins Renal tissue (Mesangial, tubular cells, glomerular epithelial cells) Cytokines upregulation Growth factors (TGFβ) Chemokines Interstitial inflammation (T cells, MØ, PMN) Sclerosis/fibrosis ↑ matrix Genetic susceptibility (Myh9;Nphs1; Nphs2) (From: Weiner, Kimmel 2003) Presenza di HIV-1 RNA messaggero in biopsia renale di paziente con HIVAN Frequenza Genotipo MYH9 Myh9; Nphs1; Nphs2 Caratteristiche cliniche dell’HIVAN • Predominante nei soggetti di origine africana • Proteinuria in range nefrosico >3 g/d (classica) • Insufficienza renale in rapida progressione • Assenza di edema e ipertensione • Reni di dimensioni aumentate ecograficamente e iperecogeni • Glomerulosclerosi focale segmentale collapsing con dilatazione tubulare microcistica, infiltrati interstiziali e fibrosi D'Agati V et al. J Am Soc Nephrol 1997;138-151 HIV-AN lesioni glomerulari -FSGS collassante -Ipertrofia del podocita -Iperplasia dei podociti -Collasso del flocculo glomerulare- HIV-AN lesioni tubulo-interstiziali -FSGS collassante -Microcisti tubulare -Fibrosi interstiziale -Infiammazione interstiziale Percentuale di pazienti con ESRD Sopravvivenza renale: 60 pazienti con HIVAN 1,00 ESRD: n=30 (50%) Dialisi mai necessaria: n=24 (40%) 0,75 0,50 0,25 L’HAART aiuta la sopravvivenza ma non può prevenire tutte le ESRD 0,00 0 2 4 Tempo trascorso dalla diagnosi di HIVAN (anni) 6 • Altre Glomerulonefriti in corso Infezione HIV: • Immunocomplessi GN da Immunocomplessi Depositi fibrinoidi sottoendoteliali Immunofluorescenza IgG La malattia glomerulare nell’HIV non è limitata all’HIVAN, specialmente in Europa • La biopsia renale è spesso indicata per determinare la causa della malattia glomerulare (proteinurica) • Caucasici e asiatici • MPGN secondaria a co-infezione da epatite • Altra glomerulonefrite • Neri • HIVAN causa più frequente di CKD nei neri HIV+ • Causa comune di insufficienza renale allo stadio terminale negli afro-americani (20-64 anni) • La malattia renale non associata a HIVAN può essere osservata in pazienti con: • Diabete • Ipertensione - Nefroangiosclerosi Monohan M Semin Nephrol, 2001 RCP UK Guidelines, Chronic kidney disease, 2006 • Ageing Szczech L. Recent developments and current issues in HIV-related renal disease. Medscape HIV/AIDS. 2001;7:1-10. Disponibile su: http://www.medscape.com. 25 CKD = Malattia renale cronica Farmaci Antiretrovirali e rene Danno renale iatrogeno in corso di infezione HIV Pre-renale ACE-inibitori Anfotericina B Inibitori COX-2 Ciclosporina Diuretici Interferone FANS Disfunzione tubulare Adefovir Tenofovir DF Cidofovir Aminoglicosidi Anfotericina B Foscarnet Pentamidina Cocaina Nefrite interstiziale acuta Abacavir Atazanavir Indinavir Ritonavir Tenofovir DF Acyclovir Cefalosporine Cimetidina Ciprofloxacina Cocaina FANS Penicilline Rifampina Sulfonamidi PTT-SEU Ostruttiva Indinavir Cocaina Ciclosporina Valacyclovir Indinavir Atazanavir Acyclovir Foscarnet Sulfadiazina Sulfonamidi High levels of atazanavir and darunavir in urine and crystalluria in asymptomatic patients V. de Lastours et al., J Antimicrob Chemother,April 18, 2013 C (mg/l) Median PI Concentrations and Concentration Ratios in Plasma and Urine Median PI Concentrations ATV/r 300mg (n=85) 35 29,7 30 26,9 25 ATV 400mg (n=27) 22,3 20 DRV/r 800mg (n=98) 14,3 15 10 3,69 5 1,3 0 DRV/r 1200mg (n=25) 6,4 4,2 2,35 0,5 LPV/r 800mg (n=31) Plasma Urine Urine/Plasma Concentration * Ratio 25 20 15 19,6 13,1 13 10 13,6 + 5 0,9 0 U/P ratio V. de Lastours et al., J Antimicrob Chemother,April 18, 2013 + Lowest ratio in LPV/r 800mg group (p<0.0001) * DRV/r 800mg < ATV/r 300mg (corrected p = 0.007) Crystal Exploration Detection of Crystals in 11 / 142 Subjects 40,0% 36,6% 35,0% ATV/r 300mg (n=59) 30,0% 24,6% 25,0% ATV 400mg (n=19) 20,0% 13,4% 15,0% 8,5% 9,2% 10,0% 5,0% 0,0% DRV/r 800mg (n=38) DRV/r 1200mg (n=13) 4,9% 0,0% 2,1% 0,7% 0,0% Crystals No Crystals • The group with detected cristalluria did not differ from those without cristalluria regarding the median PI concentrations in plasma or urine (data not shown here) • No crystal formation detected in patients taking: • unboosted ATV (0/19) V. de Lastours et al., J Antimicrob Chemother,April 18, 2013 • boosted LPV (0/13) Renal toxicity associated with Atazanavir (and Indinavir) Intratubular crystal deposition Crystal nephropathy Reduced renal blood flow from volume depletion Prerenal azotaemia Site of associated nephrotoxicty Allergic reaction in the interstitium Allergic interstital nephritis Obstruction from stones Postrenal azotaemia Illustration adapted from: Reilly RF & Perazella M. Nephrology in 30 days. McGraw-Hill, 2005 Selected CT images from January 2012 showing hydroureteronephrosis with no calculus visualised. (A)Left hydronephrosis with perinephric stranding; (B) left hydroureter (green arrow) with no evidence of calculus. Wang L et al., BMJ Case Rep 2014. doi:10.1136/bcr-2013-201565 Figure 2 (A) Stone fragments retrieved from January 2012 presentation Wang L et al., BMJ Case Rep 2014. doi:10.1136/bcr-2013-201565 Ritonavir-boosted atazanavir exposure is associated with an increased rate of renal stones compared with efavirenz, ritonavir-boosted lopinavir and ritonavir-boosted darunavir Results • The rate of development of renal stones in the ATV/r group (n=1206) was 7.3 [95% confidence interval (CI) 4.7–10.8] per 1000 patient-years • The rate of development of renal stones with the EFV- LPV/r -DRV/r combined group (n=4449) was 1.9 (95% CI 1.2–2.8) per 1000 patientyears (P<0.001). • The renal stones rate remained significantly higher in the ATV/r group after adjusting for prior ATV/ r/indinavir (IND) exposure. • When choosing a boosted protease inhibitor, ATV/r renal stones should be considered as a potential comorbidity. Neesha Rockwood, Sundhiya Mandalia, Mark Bower, Brian Gazzard and Mark Nelson AIDS 2011, 25:1671–1672 Ritonavir-Boosted Darunavir Is Rarely Associated with Nephrolithiasis Compared with Ritonavir-Boosted Atazanavir in HIV-Infected Patients nephrolithiasis Nishijima T at al. PLOS ONE October 2013 | Volume 8 | Issue 10 | e77268 Tenofovir Vitamina D Ipofosfatemia: dai meccanismi alle eziologie Ridotta assunzione di alimenti: Shift intracellulari: Alcalosi respiratoria (alcool, salicilato…), sindrome da rialimentazione, Anoressia, alcolismo cronico encefalopatia epatica… Aumentato accrescimento osseo: Sindrome “dell’osso affamato” Aumentata secrezione urinaria: Ridotto assorbimento intestinale: Diarrea cronica, antiacidi, Iperparatiroidismo primario /secondario, Sindrome di Fanconi, diuretici Vitamin D and HIV 25 OHD Study N Sex Stephensen (US) 2000 238 (+) 121(-) 72% F 75% B Seminari (Italy) 2002 68 Bang (Sweden) 2004 Age CD4 ARV Season Low Insuff Normal 20 ? ? Spring-Summer in 86% ? 87% ? 80% M, all cauc 41 150 100% Nov-Jun ? 81% ? 115 M, all cauc 44 480 62% Fall-Winter 23% 36% 40% Rubin (NYC) 2005 62 M, 34% cauc 48 540 92% Fall-Winter 42% 34% 24% Rodriguez (Boston) 2005 57 77% M, 60% cauc 46 430 81% Winter-Spring 48% ? ? van der Ven (Holland) 2006 254 75% M, 73% cauc 41 420 79% Jan-Aug 29% ? 71% Wetz (London) 2008 47 60% M 60% B 41 455 88% 1/3 tested in Fall-Winter 74% 17% 9% Garcia-Aperico (Spain) 2008 30 M, all cauc 38 550 56% Oct-Jun 86% ? ? Falutz (Montreal) 2009 41 83% M 54 100% Fall 5% 55% 40% 549 Ipofosfatemia Non dimenticate… • Prelievo di sangue a digiuno durante il giorno (zuccheri ↓, latte ↑, ↑↓ con il ritmo circadiano) • Niente emolisi e plasma in luogo di siero Classificazione • Normale • Lieve • Moderata • Severa 2,5 – 4,5 mg/dl 2,0 – 2,4 mg/dl 1,0 – 1,9 mg/dl <1,0 mg/dl Comprendere … poi trattare Emergenza: Trattare… Ipofosfatemia:Sintomatologia FOSFORO > 100 mmol/L Ipofosfatemia (<2,5 mg/dl) ACUTA / SEVERA Deficit energetico Debolezza muscolare, rabdomiolisi, encefalopatia, ipotensione, scompenso cardiaco, insufficienza polmonare INSIDIOSA / LIEVE Esaurimento scorte Astenia, mialgia e debolezza, “sindrome fibromialgica” Dolori alle ossa e demineralizzazione Lau K, in Kokko & Tannen, Saunders, 1990 Tubulopatia prossimale Na, K, Cl, HCO3, Fosfati, UFCa, Glucosio, Aminoacidi, Acido urico, Piccole proteine Ipofosfatemia Ipouricemia Acidosi metabolica Ipokaliemia Glicosuria Iperaminoaciduria Proteinuria ≤ 2 g/die Na, K, Cl, UFCa (70%), HCO3 (>80%), Fosfati(>75%), Acido urico (≈90%) Glucosio (>99%) Aminoacidi (var. > 95%) Piccole proteine (>95%) EuroSIDA Study: Risk for Chronic Kidney Disease • Analysis of patients with ≥3 creatinine measurements + body weight (2004) • – 6,842 patients with 21,482 person-years of follow-up Definition of CKD (eGFR by Cockcroft-Gault) – If baseline eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2, fall to <60 – If baseline eGFR <60 mL/min/1.73 m2, fall by 25% • 225 (3.3%) progressed to CKD Univariable Multivariable IRR/year 95% CI P-value IRR/year 95% CI P-value Tenofovir 1.32 1.21-1.41 <0.0001 1.16 1.06-1.25 <0.0001 Indinavir 1.18 1.13-1.24 <0.0001 1.12 1.06-1.18 <0.0001 Atazanavir 1.48 1.35-1.62 <0.0001 1.21 1.09-1.34 0.0003 Lopinavir/r 1.15 1.07-1.23 <0.0001 1.08 1.01-1.16 0.030 Mocroft A et al, AIDS 2010 A Comparative Analysis of Risk Factors Associated With Renal Impairment and Highly Active Antiretroviral Therapy *Adjusted for gender, age at start of HAART, baseline eGFR, Hep B SAg , prior exposure to TDF and IND and total duration of TDV exposure Rockwood N et al , J. Antivir Antiretrovir 2012, 4(2): 21-25 Linee Guida SIMIT 2013 - Preferenze dei farmaci nei regimi raccomandati (preferiti e alternativi), all’interno delle classi principali (NRTI, NNRTI, IP/r, INI) e in rapporto a specifiche comorbidità - 1 New Drugs Renal Tubular Transporters Tenofovir Dolutegravir B l o o d Proximal Renal Tubular Cell Active Tubular Secretion Active Tubular Reabsorption U r i n e Cobicistat Creatinine OCT2: Cimetidine Trimethoprim Quinidine Dolutegravir Rilpivirine OAT1-3: Probenecid PGP: Quinidine MATE-1: Cimetidine Chloroquine Cobicistat 1.Urakami Yet al., Pharm Res 2004;21(6):976-981; 2. Imamura Y et al., Clin. Pharmacol. Ther 2001;89:81-88 Tenofovir and Cobicistat Interact with Distinct Renal Transport Pathways Anion Transport Pathway NH2 N O -O P O O- N N OAT1 ATP N MRP4 N Cation Transport Pathway O OAT3 Tenofovir N OCT2 MATE1 NH2 H+ Creatinine COBI Blood (Basolateral) Active Tubular Secretion Urine (Apical) Blood (Basolateral) Active Tubular Secretion Urine (Apical) • The active tubular secretion of tenofovir and the effect of COBI on creatinine are mediated by distinct transport pathways in renal proximal tubules 49 Ray A, et al. Antimicro Agents Chemo 2006;3297-3304Lepist E, et al. ICAAC 2011; Chicago. #A1-1724 20 marzo – II Sessione – Danno renale Dr Nathalie Iannotti U.O. Malattie Infettive Ospedale San Paolo • Uomo di 49 anni - naive per ARV Col TOT 162 mg/dL; Col LDL 94 mg/dL; Col HDL Trigliceridi 120 mg/dL; Creatinina: 1 mg/dl • Inizia terapia con TDF/FTC + DRV/r 800/100 Controllo dopo 2 mesi di terapia Col TOT 253 mg/dL; Col LDL 148 mg/dL; Col HDL Trigliceridi 229 mg/dL; Creatinina: 1,2 mg/dl • Inizia terapia con rosuvastatina Controllo dopo 2 mesi di terapia Col TOT 211 mg/dL; Col LDL 120 mg/dL; Col HDL Trigliceridi 134 mg/dL; Creatinina: 1 mg/dl 35 mg/dL 33 mg/dL 32 mg/dL Controllo dopo altri 2 mesi Col TOT 170 mg/dL; Col LDL 94 mg/dL; Col HDL Trigliceridi 103 mg/dL; Creatinina: 1,8 mg/dl Altri esami: • • • • • • Clearance creatinina 24/h : 63 ml/min Proteine totali: 2.970 mg 24 ore Albuminuria: > 30 mg/L Calciuria; fosfaturia: nei limiti Calcio e fosforo sierici: nei limiti Esame urine: cilindri ialini presenti 34 mg/dL Che fare? 1 Diagnosi di tossicità da farmaci: sospendererosuvastatina 2 Diagnosi di tossicità da farmaci: sostituire tenofovir con altro farmaco 3 Cercare altre cause di nefropatia 1. Risposta 1 2. Risposta 2 3. Risposta 3 20 marzo – II Sessione – Danno renale Danno renale e infezione da HIV: problemi aperti e prospettive Andrea Gori UO Malattie Infetttive AO San Gerardo, Monza Università Milano-Bicocca [email protected] Non-AI Impatto della HAART sull’evoluzione istopatologica HIVAN -correlata Prima dell’HAART Dopo l’HAART Pathological features of noncollapsing focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) At the time of presentation, serum creatinine was 1.5 mg/dl, CD4 cell count was 450 cells/mm3, and plasma HIV-RNA was undetectable 1. Risposta 1 2. Risposta 2 3. Risposta 3 Although the frequency of this diagnosis in cART-treated individuals is increasing . The contribution of HIV infection to noncollapsing FSGS is not known Caratteristiche dei pazienti e GFR al baseline All patients Patients with normal GFR Patients with GFR<90 1193(100%) 893 (74.9%) 300 (25.1%) male female 827 (69.4%) 366 (30.6%) 651 (72.9%) 242 (27.1%) 176 (58.7%) 124 (41.3%) IVDUs other 399 (33.4%) 794 (66.6%) 319 (35.7%) 574 (64.3%) 80 (26.6%) 220 (73.4%) 471(39.4%) 372 (41.3%) 99 (32.6%) 0.0076 80 (6.7%) 66 (7.3%) 14 (4.6%) 0.1011 23 (1.9%) 497 (41.6%) 683 (57.2%) 17 (1.8%) 395 (43.9%) 488 (54.2%) 6 (1.9%) 102 (33.6%) 195 (64.3%) All patients Gender p <.0001 0.004 Risk HCV Ab + HBsAg+ Coinfection* and cirrhosis Coinfected with cirrhosis Coinfected without cirrhosis Not coinfected Diabetes and/or hypertension yes no 0.91 0.001 43 (3.6%) 1150 (96.4%) 23 (2.5%) 870 (97.5%) 20 (6.6%) 280 (93.4%) Median (IQR) Median (IQR) Median (IQR) 36 (31-40) 35 (31-40) 37 (33-43) <.0001 CD4 baseline cells/mmc 442 (316-599) 436 (314-594) 459 (327-615) 0.15 Baseline CD8 cells/mmc 937 (678-1299) 939 (691-1297) 933 (654-1302) 0.57 3.9 (3.1-4.5) 3.9 (3.1-4.5) 3.9 (3.2-4.5) 0.58 Age Baseline log10 HIV-RNA cp/mL Risk of developing GFR < 90 in pts starting HAART (multivariable Poisson regression) RR 95% CI p ARR 95% CI per 10 years older 1.05 0.83-1.33 0.6550 1.10 0.85-1.41 male female 1 1.57 0.0297 1 1.40 other IVDU 1 0.63 0.5132 1 0.63 no yes 1 1.03 0.8582 1 0.75 no yes 1 0.87 0.27-2.76 0.8220 1 1.36 0.41-4.53 per 100 cells/µL more 0.92 0.86-0.99 0.0445 1.00 0.90-1.12 every Log more 1.1 0.95-1.28 0.1881 1.13 0.88-1.45 AZT+3TC TDF+3TC/FTC D4T+3TC ddI+3TC ddI+d4T 1 2.40 1.49 0.98 1.04 0.0020 0.2421 0.9671 0.9415 1 2.21 0.74 1.00 2.36 PI boosted PI unboosted NNRTI 1 0.93 0.46 0.7882 0.0023 1 1.16 0.46 Age p 0.4455 0.1549 Gender 1.04-2.37 1.87-2.26 0.1700 Risk factor 0.56-1.32 0.32-1.21 0.3066 HCV/HBV coinfection 0.71-1.50 0.43-1.30 0.6116 Diabetes and/or hypertension 0.8618 CD4 at baseline 0.3197 HIV-RNA at baseline Backbone 0.0059 1.52-3.78 0.76-2.94 0.42-2.28 0.32-3.34 1.25-3.88 0.28-1.94 0.35-2.84 0.71-7.78 Third drug 0.0062 0.56-1.54 0.28-0.76 0.63-2.12 0.26-0.80 Effect of antiretrovirals on renal tubular transporters Chronic kidney disease: stages and definitions Evaluation of the Prognostic Value of Mild Impaired Renal Function on Clinical Progression in a Large Cohort of Italian HIV-Infected People Francesca Sabbatini1, Alessandro Cozzi-Lepri2, Alessandra Bandera1, Giordano Madeddu3, Stefano Bonora4, Valerio Tozzi5, Claudio Mastroianni6, Paolo Bonfanti7, Andrea Gori1, and Antonella d'Arminio Monforte8 1Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, San Gerardo Hospital, University of MilanoBicocca, Monza, Italy; 2University College London, London UK; 3Department of Infectious Diseases, University of Sassari, Sassari, Italy 4Department of Infectious Diseases of the University of Torino, Amedeo di Savoia Hospital, Torino, Italy; 5National Institute for Infectious Diseases Lazzaro Spallanzani, Rome, Italy; 6Department of Infectious and Tropical Diseases, Sapienza University, Polo Pontino, Latina, Italy; 7Infectious Diseases Unit, Alessandro Manzoni Hospital, Lecco, Italy; 8Clinic of Infectious Diseases and Tropical Medicine, University of Milan, San Paolo Hospital, Milan, Italy Evaluation of the Prognostic Value of Mild Impaired Renal Function on Clinical Progression in a Large Cohort of Italian HIV-Infected People Francesca Sabbatini1, Alessandro Cozzi-Lepri2, Alessandra Bandera1, Giordano Madeddu3, Stefano Bonora4, Valerio Tozzi5, Claudio Mastroianni6, Paolo Bonfanti7, Andrea Gori1, and Antonella d'Arminio Monforte8 1Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, San Gerardo Hospital, University of MilanoBicocca, Monza, Italy; 2University College London, London UK; 3Department of Infectious Diseases, University of Sassari, Sassari, Italy 4Department of Infectious Diseases of the University of Torino, Amedeo di Savoia Hospital, Torino, Italy; 5National Institute for Infectious Diseases Lazzaro Spallanzani, Rome, Italy; 6Department of Infectious and Tropical Diseases, Sapienza University, Polo Pontino, Latina, Italy; 7Infectious Diseases Unit, Alessandro Manzoni Hospital, Lecco, Italy; 8Clinic of Infectious Diseases and Tropical Medicine, University of Milan, San Paolo Hospital, Milan, Italy eGFR impairment and AIDS or AIDS mortality associated risk Evaluation of Mild Impaired Renal Function on Clinical Progression • Our data confirm that impaired renal function is an important risk markers of cardiovascular events in HIV-population and originally define HIV-infected patients with mild renal impairment (90<GFR<60) as a population at increased risk of cardiovascular morbidity and mortality. AIDS events are not predictable by renal dysfunction in this primarily white cohort. Stribild: Change s-creatinine level and eGFR through week 48 of the study …but serum creatinine only poorly reflects GFR Urinary Neutrophil gelatinase-associated lipocalin levels in HIV-infected patients as a marker of subclinical renal impairment Francesca Sabbatini Unità Operativa Malattie Infettive Ospedale San Gerardo-Monza Conclusioni − L’alterazione della funzionalità renale in corso di infezione da HIV è un riscontro frequente − La stima del eGFR si è dimostrata molto più accurata dei valori sierici di creatinina nel definire la funzionalità renale ma in qusto momento è ancora “attuale”? − Differenti ART hanno diversi profili di escrezione renale, questo può indirizzare la scelta in pazienti a rischio di sviluppare insufficienza renale A strategic approach to HIV infection management should enable patients to aspire to a long life with minimum compromise caused by the virus or HIV treatment Divisione di Malattie Infettive, A.O. “San Gerardo”, Università Milano-Bicocca Monza Clinica Medica, A.O. “San Gerardo”, Università Milano-Bicocca Monza Francesca Sabbatini Alessandra Bandera Nicola Squillace Alessandro Soria Giuseppe Lapadula Antonio Muscatello Silvia Costarelli Francesca Citterio Giorgia Grosso Francesca Bianchi Cristina Giannatasio Fondazione ICONA Cattedra di Immunologia, Università Milano Milano Daria Trabattoni Mario (Mago) Clerici Clinica Nefrologica, A.O. “San Gerardo”, Università Milano-Bicocca Monza Paola Mariani, Giovanna Castoldi Gennaro Santorelli Andrea Stella Tenofovir is associated with a sustained decrease in calculated GFR Kaplan-Meier plot for sustained 10 ml/min decline in GFR (C-G) 1.0 Survival probability 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 10 20 30 Time to (re)initiation of ART, months Green Blue Orange Purple Tx Tx Tx Tx - naive initiating TDF - experienced initiating TDF - naive initiating TDF - experienced initiating TDF - containing ART (n = 100) - containing ART (n = 113) - sparing ART (n = 357) - sparing ART (n = 137) Fux C, et al. 14th CROI 2007; Abstract 834 (Poster) 40 50 CVD events outcomes N° CVD events PYFU Model 1* Model 2** Model 3*** eGFR > 90 9 5857.2 0.15 0.07-0.29 1 1 1 1 90<eGFR <60 5 1721.4 0.29 0.09-0.67 1.88 (0.63-5.62) 2.60 (0.57-11.83) 1.89 (0.51-7.02) eGFR<60 3 127.7 Rate/100 PYFU 95% CI 0.49-6.70 16.21 (4.37-60.14) Unadjusted Model 29.8 (5.9-150.3) HR (95% CI) Renal function 2.35 4.82 (0.53-44.14) 7.42 (0.83-66.61) 42.2 (1.8-969.7) N° CVD events PYFU Rate/100 PYFU 95% CI Unadjusted Model HR (95% CI) Model 1* Model 2** Model 3*** 1 1 Renal function eGFR > 90 9 5857.2 0.15 0.07-0.29 1 1 90<eGFR <60 5 1721.4 0.29 0.09-0.67 1.88 (0.63-5.62) 2.60 (0.57-11.83) 1.89 (0.51-7.02) eGFR<60 3 127.7 0.49-6.70 16.21 (4.37-60.14) 29.8 (5.9-150.3) 2.35 7.42 (0.83-66.61) 42.2 (1.8-969.7) * Model 1 adjusted for IVDU history, hepatitis C, use of ART, baseline CD4, HIV-RNA ** Model 2 adjusted for age, gender, nationality, smoking, diabetes, total CH, HDL CH ***Model 3 adjusted for 1 and 2 4.82 (0.53-44.14) AIDS events outcomes N° AIDS events PYFU Rate/100 PYFU 95% CI Unadjusted Model HR (95%CI) Model 1* Model 2** Model 3*** Renal function eGFR > 90 196 5263.4 3.72 3.22-4.27 1 1 1 1 90<eGFR <60 37 1594.2 2.32 1.63-3.19 0.76 (0.53-1.07) 0.94 (0.63-1.42) 0.68 (0.44-1.06) 0.92 (0.57-1.60) eGFR<60 10 95.3 10.49 5.16-18.51 2.37 (1.26-4.48) 1.21 (0.59-2.48) 1.24 (1.02-4.95) 1.06 (0.44-2.60) * Model 1 adjusted for IVDU history, hepatitis C, use of ART, baseline CD4, HIV-RNA ** Model 2 adjusted for age, gender, nationality, smoking, diabetes, total CH, HDL CH ***Model 3 adjusted for 1 and 2 Evaluation of the Prognostic Value of Impaired Renal Function on Clinical Progression − The analysis shows a strong gradient between the extent of renal impairment (eGFR<60) and the risk of cardiovascular disease independently of traditional CVD risk factors − No association between eGFR and risk of AIDS was observed − Mild renal dysfunction is a relatively frequent condition in our cohort, however this condition does not seem to predict neither cardiovascular disease nor AIDS-events Baveno Grand Hotel Dino 20 - 21 marzo 2014 Uomo, 1972 • • • • Omosessuale, SudAmerica, Impiegato APR negativa, BMI 22 Dicembre 2007: Diagnosi di HIV (CDC B2) HIV-RNA 250000 cp/ml; wild type CD4 350/mmc Fx renale: eGFR>90 ml/min, ioni plasmatici e urinari nella norma QUALE TERAPIA? • TDF/FTC+EFV: - rapida risposta immunovirologica • Successivamente: ATRIPLA - Sempre HIV-RNA <50 copie/mL; CD4+ >500 cell/mmc DICEMBRE 2010 • Iposforemia (P 1,7 mg/dl), iperfosfaturia, potassiemia nella norma, eGFR>90 ml/min • Ipovitaminosi D COSA AVRESTE FATTO? 1 Modificato la terapia ? 2 Sospeso la terapia ? 3 Consulenza nefrologica ? 4 Consulenza nefrologica e sospesa la terapia ? 1. 2. 3. 4. Risposta 1 Risposta 2 Risposta 3 Risposta 4 COSA AVRESTE FATTO? • • • • Modificato la terapia: ABC/3TC + EFV Sospeso la terapia ? Consulenza nefrologica ? Consulenza nefrologica e sospesa la terapia ? FEBBRAIO 2014 Ipofosforemia Iperfosfaturia potassiemia nella norma eGFR 70 ml/min COSA AVRESTE FATTO? 1 Modificato la terapia ? 2 Sospeso la terapia ? 3 Consulenza nefrologica ? 4 Consulenza nefrologica e sospesa la terapia ? 1. 2. 3. 4. Risposta 1 Risposta 2 Risposta 3 Risposta 4 COSA AVRESTE FATTO? • • • • Modificato la terapia ? Sospeso la terapia ? Consulenza nefrologica Consulenza nefrologica e sospesa la terapia ? VALUTAZIONE NEFROLOGICA Verosimile danno tubulare cronico da tenofovir Assunto per 3 anni Sospeso da 36 mesi CONSIDERAZIONI Proseguire follow-up dopo sospensione del TDF UOMO, 1964 • • • • Ex TD, Caucasico Infezione da HBV e HCV Infezione da HIV dal 1987, mai assunta cART Comorbidità: ipertensione (ramipril), dislipidemia, asma • HIV-RNA 5500 cp/ml; CD4 388/mmc (18%) B2 • Set 2012: INSUFFICIENZA RENALE CRONICA • eGFR 60 ml/min; con proteinuria >3g/24 h COSA AVRESTE FATTO? 1 Convinto il paziente ad iniziare una HAART? 2 Convinto il paziente a cambiare centro? 3 Consulenza nefrologica ? 1. Risposta 1 2. Risposta 2 3. Risposta 3 CONSULENZA NEFROLOGICA Insufficienza renale Cronica, Sindrome Nefrosica - > Consiglia di avviare cART, tiazidico Stretto Monitoraggio. POTENZA DELLA NEFROLOGIA Il paziente a dicembre 2012 inizia terapia antiretrovirale con ABC/3TC + EFV DOPO 12 MESI COSA AVRESTE FATTO? 1. Cambio Terapia ? 2. Sospendo Terapia ? 3. Consulenza nefrologica ? 1. Risposta 1 2. Risposta 2 3. Risposta 3 CONSULENZA NEFROLOGICA BIOPSIARENALE RENALE BIOPSIA Quadro Compatibile con GN a Depositi di IgA QUALE TERAPIA? 20 marzo – II Sessione – Danno rene Dr Valsecchi - Dr Cordier U.O. Malattie Infettive Ospedale «L. Sacco» Paziente anziano con proteinuria mista Non ipertensione arteriosa Non diabete Non terapia con tenofovir o altri farmaci nefrotossici Quale percorso diagnostico? 20 marzo – II Sessione – Danno renale Dr Paola Vitiello U.O. Malattie Infettive, Ospedale di Busto Arsizio ANAMNESI • uomo di 45 aa, italiano, fumatore • HIV-Ab positivo noto dal 2000 circa, affetto da epatopatia cronica HCV e potus correlata seguito presso nostro centro dal 2012. • Saltuaria assunzione di droghe ev • Ulcere croniche agli arti inf note da almeno 2 aa. Assume cardioASA in insufficienza venosa severa. • In TARV da fine 2012 con ABC+3TC+DRV800/RTV. • Situazione immuno-virologica attuale: CD4+ 230 cell/mmc, 23%, HIV-RNA non rilevabile SITUAZIONE ATTUALE • Creatinina sierica 1,4 mg/dl (valori tra 1,7 e 1,4 dal 2012), clearance Crea 97ml/min, Creatinina urinaria 136,06 mg/dl. • Proteinuria: 4,35 g/24h, proteinuria glomerulare non selettiva. Prot tot sieriche: 8,1g/dl, albumina: 3,99 g/dl • Riscontro di ipertensione arteriosa concomitante (PA media nelle 24h: 150/90). • ANA,ENA,ANCA, crioglobuline neg, C3,C4,profilo marziale nella norma, IgM,A nella norma, IgG 1894 (<1600mg/dl) COME PROCEDERE?
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