RIA- CONGRESSO FCSA 2014- BOLOGNA

EPARINE E FONDAPARINUX
NELL’INSUFFICIENZA
RENALE:
COME UTILIZZARLI?
Luigi Ria
U.O.C. di Medicina Interna
Centro Trombosi ed Emostasi
P.O. “S. Cuore di Gesù” Gallipoli
ASL LECCE
LMWH and Renal Insufficiency
The risk of LMWH accumulation and bleeding
is dependent on several factors:
• Degree of renal insufficiency
• Dose of LMWH
• Type of LMWH
Overview
Cronic Kidney Disease (CKD)
Unfractionated Heparin (UH) and Renal Insufficiency (RI)
Low Molecular Weight Heparin (LMWH) and Renal Insufficiency
● Specific drugs :
 Prophylaxis
 Therapy
 End Stage Renal Disease (ESRD)
Fondaparinux (FX) and Renal Insufficiency
Definizione di Malattia Renale
Cronica (MRC)
Anormalità della funzione o della struttura renale, presente da più di
3 mesi, con complicazioni per la salute.
CKD: Chronic Kidney Disease (Malattia Renale Cronica-MRC);
GFR: velocità di filtrazione glomerurale.
Stadiazione della MRC
CKD: Malattia Renale Cronica;
GFR: velocità di filtrazione glomerulare;
ESRD: End Stage Renal Disease
*Relativo a giovani adulti.
In assenza di evidenza di danno renale, né la categoria di GFR G1 né G2
corrispondono a criteri di CKD.
Creatininemia e filtrato glomerulare
GFR misurato, mL/min x 1,73 m2
Botev & Cirillo C-JASN 2009, 4: 899
creatininemia poco sensibile per gradi
iniziali di riduzione GFR
tale inaccuratezza è dovuta per lo più
alle differenze interindividuali nella
generazione di creatinina, cioè nella
massa muscolare
L’implementazione della ClCr aumenta di 4 volte il livello
di identificazione dell’IRC negli ambulatori di MMG
80
85%
ClCr
pazienti
60
40
%
con IRC
100
20
22%
Creatininemia
0
N= 324, età > 65 anni
Akbari, Arch Int Med 2004
Equazioni per la stima del GFR (eGFR)
Formula di Cockcroft - Gault
ClCr (mL/min.) = (140- Età (anni)) x Peso corporeo (Kg) ♀ x 0.85
72 x Creatininemia (mg/dL)
Cockcroft DW, Gault M: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine
Nephron 1976; 16:31.
MDRD Study equation
eGFR = 175 x CreaS - 1.154 x Eta-0.203 ♀ x 0.742
Afro-americano x
1.212
Levey AS, Coresh J, Greene Tet al: Using standardized serum creatinine values in the
Modification of Diet in Renal Disease study equation for estimating glomerular filtration rate.
Ann Intern Med 2006;45:247-54
Equazioni per la stima del GFR (eGFR)
CKD-EPI
Levey A, Stevens LA, Schmid CH, et al: A new equation to estimate glomerular filtration
rate. Ann Intern Med 2009;150:604-12.
Limiti delle formule derivate
Non validate sotto i 18 anni e sopra i 75 anni
Cockcroft-Gault:
1. non è precisa, specie per GFR superiori a 60 ml/min;
2. è una stima della clearance della creatinina piuttosto che del
GFR; di conseguenza, sovrastima il GFR;
3. Sottostima in età avanzata, sovrastima negli obesi
4. è stata derivata da metodi di dosaggio più vecchi della
creatinina sierica, a differenza dei recenti che sono calibrati.
MDRD:
• non applicabile per pesi estremi
CKD-EPI:
• Stima meglio sui valori alti di GRF
Overview
Cronic Kidney Disease (CKD)
Unfractionated Heparin (UH) and Renal Insufficiency (RI)
Low Molecular Weight Heparin (LMWH) and Renal Insufficiency
● Specific drugs :
 Prophylaxis
 Therapy
 End Stage Renal Disease (ESRD)
Fondaparinux (FX) and Renal Insufficiency
ENF ed Insufficienza Renale
L’ Eparina Non Frazionata (ENF) si lega alle proteine plasmatiche, è
eliminata attraverso due meccanismi:
• saturabile, rapido, ad opera dei macrofagi epatici e delle cellule
endoteliali ed escreta nelle urine in forma depolimerizzata e
inattiva
• non saturabile, più lento,
prevalentemente renale
A dosi terapeutiche, una grande percentuale di eparina viene
eliminata attraverso la via rapida saturabile dose-dipendente
Solo per dosi molto elevate di ENF la clearance epatica è saturata e
l’eliminazione si verifica attraverso il meccanismo renale non
saturabile
In conclusione: ENF può essere usata nei pazienti con IR severa
impiegando le stesse strategie di monitoraggio come nei pazienti
senza IR.
Clearance of Heparin, LMWH and FX
Agent
Average MW (daltons)
Anti Xa : IIa ratio
Heparin (UFH)
15.000
1:1
Tinzaparin
6.500
1,9 : 1
Dalteparin
5.600
1.9 – 3.2 : 1
Parnaparin
5.000
1.5 - 3.0 : 1
Enoxaparin
4.500
3.3 - 5.1 : 1
Nadroparin
4.300
2.5 - 4.0 : 1
Reviparina
3.900
3.0 - 5.0 : 1
Bemiparina
3.600
∼8.0 : 1
1.728 exact MW
Active only on FXa
Fondaparinux
Higher MW chains are cleared by dose-dependent hepatic mechanism
Lower MW chains are cleared by dose-independent renal route
Pharmacotherapy 2001; 21: 218-234
Pharmacotherapy 2005; 25: 881-885
Overview
Cronic Kidney Disease (CKD)
Unfractionated Heparin (UH) and Renal Insufficiency (RI)
Low Molecular Weight Heparin (LMWH) and Renal Insufficiency
● Specific drugs :
 Prophylaxis
 Therapy
 End Stage Renal Disease (ESRD)
Fondaparinux (FX) and Renal Insufficiency
Monitoring of LMWH
Unnecessary in majority of patients, it is given at
fixed doses, determined according to patient weight
May be useful in specific instances:
•
•
•
•
•
•
renal insufficiency
obese patients with altered drug pK
underweight patients
children
pregnancy
major bleeding risk factors (elderly)
Monitoring of LMWH
aPTT not useful - low anti-FIIa activity
Cromogenic anti-FXa assay is more appropriate,
but not widely available
There is not a single cut-off value that co-relates with
increased risk of bleeding
Best time to perform anti-FXa assay is 4 hrs after SC
injection
Frequent monitoring of anti-FXa in patient with renal
failure
Structure-activity relationships of LMWH expose to the risk of
achieving inappropriate targets in patients with renal failure
Stratta P et al. Curr Med Chem. 2009;16(23):3028-40
Enoxaparin prophylaxys
Bioaccumulo è stato osservato dopo multiple dosi di profilassi di
Enoxaparina sodica in pazienti con ClCr < 30 ml/min.
Sanderink GJ et al. Thromb Res 2002; 105 (3): 225-31
Possibile accumulo di Enoxaparina 40 mg, dopo 8 giorni di
somministrazione in pazienti di età >70 anni con ClCr tra 20 e 50
ml/min.
Mahé I et al. Drugs Aging 2007; 24 (1): 63-71
Pertanto, la durata della profilassi e il numero di dosi somministrate
sono di particolare rilevanza nei pazienti con grave insufficienza renale
(ClCr <30 ml / min).
Una riduzione della dose profilattica di fino al 50% è stata suggerita in
pazienti con grave disfunzione renale (ClCr <30 ml/min).
Hirsh J et al. Chest 2008; 133 (6 Suppl.): 141S-59S
ENOXAPARIN LEVEL VS CREATININE CLEARANCE
Chow SL et al. J Clin Pharmacol 2003;43:586-590
R=0.763
Patients treated with enoxaparin 1 mg/kg q12h
Conclusion: monitoring warranted when CrCl < 30 ml/min
Enoxaparin & Renal Dysfunction
3 prospective cohort studies using treatment doses of enoxaparin
Number: 264
Dose: 1 mg/kg q 12h
Anti-Xa levels after 3 doses
• CrCl > 30 ml/min: 0.91-1.06 IU/mL
• CrCl < 30 ml/min: 1.27-1.58 IU/mL
Anti-Xa levels statistically higher in patients with reduced renal
function
Bazinet et al. Thromb Res. 2005;116:41-50.
Peng et al. J Pharm Practice Res. 2004;34:14 – 17.
Chow J Clin Pharmacol. 2003;43: 586-90.et al.
Eventi emorragici maggiori in pz con severa IR
(ClCr < 30 ml/min) Vs pz senza IR (ClCr >30 ml/min.)
Ann Intern Med. 2006; 144:673-684
Eventi emorragici maggiori con ENOXAPARINA in pz
con severa IR (ClCr < 30 ml/min) Vs pz senza IR (ClCr
>30 ml/min.)
Ann Intern Med. 2006; 144:673-684
Eventi emorragici maggiori con ENOXAPARINA in pz
con severa IR (ClCr < 30 ml/min) Vs pz senza IR (ClCr
>30 ml/min.)
Ann Intern Med. 2006; 144:673-684
ACCP 2012 Recommendation
7.1. For patients receiving therapeutic LMWH who have severe renal
insufficiency (calculated ClCr < 30 mL/min), we suggest a reduction
of the dose rather than using standard doses (Grade 2C) .
Ann Intern Med. 2006; 144:673-684
Increased major bleeding risk in patients with kidney
dysfunction receiving enoxaparin: a meta-analysis
I pazienti trattati con enoxaparina con ClCr <30 ml/min avevano un
significativo aumento delle emorragie maggiori (4.72% vs 1.81%, OR
3.32, CI 2.1-5.24, p<0.001) rispetto ai pazienti con ClCr> 30 ml /min.
Anche in pz con ClCr <60 ml/min il rischio di emorragie maggiori era
significativamente aumentato (6.48% vs 3.62%, OR 1.78, CI 1.43-2.21
p <0.001)
Quando veniva esaminato il rischio di emorragie maggiori per dosi
aggiustate di Enoxaparina (aggiustamenti diversi) per pz con ClCr
<30ml/min e ClCr >30ml/min, il rischio era ancora significativamente
aumentato (3.57% vs 2.07%, P=0.01) nei pz con ClCr <30ml/min.
Gli autori dello studio concludono che solo i pazienti con una Cl/Cr
>60 ml/min possono essere trattati in modo sicuro con enoxaparina
Hoffmann P. and Keller F. Eur J Clin Pharmacol 2012; 68: 757-765.
Enoxaparin 1 mg/kg/ every 12 h
No recurrent VTE in either group
Outcomes
Major bleeding
Normal renal
function
(CrCl > 80 mi/min)
n =105
Moderate renal
impairment
(CrCl 30-50 ml/min)
n = 59
6 (5.7%)
13 (22%)
Unadjusted odds ratio 4.7 (95% CI, 1.7-13.0
Adjusted*
odds ratio 3.9 (95% CI 0.97 -15.6
p = 0.002)
p = 0.055)
* For difference in risk factor using multivariate logistic regression
Arch Intern Med. 2012;172(22):1713-1718
Enoxaparina:
Raccomandazioni del produttore nell’IR
Nei pazienti con insufficienza renale vi e' il rischio di un
aumento dei livelli di enoxaparina sodica che potrebbe
portare ad un aumentato rischio di sanguinamento.
Visto che i livelli di enoxaparina sodica sono
significativamente aumentati nei pazienti con insufficienza
renale grave (ClCr <30ml/min) e' necessario un adattamento
della dose sia nella profilassi che nel trattamento delle
tromboembolie venose.
Sebbene un aggiustamento della dose non sia
raccomandato in pazienti con insufficienza renale moderata
(ClCr 30-50 ml/min) e lieve (ClCr 50-80 ml/min), e'
consigliabile un attento monitoraggio clinico
Dalteparin Prophylaxis
Tincani E. et al. Haematologica 2006; 91: 976-979
Anti-Xa activity levels on day 6, and renal failure
Number of
patients
Mild renal
failure
Moderate
renal failure
Severe renal
failure
(ClCr = 60 – 89
mL/min)
(ClCr = 30-59
mL/min)
(ClCr = < 30
mL/min)
12
73
24
p
0.72
Anti-Xa activity
levels (IU/mL)
0.030 ± 0.086
0.033 ± 0.075
0.048 ± 0.084
Three patients died, and three bled before day 6
NO major bleeding events; NO symptomatic thromboebolic
events; NO asymptomatic DVT (95% CI 0-2,5%)
Dalteparin Prophylaxis Trial: DIRECT
Douketis J et al. Arch Intern Med 2008; 168:1805-12
138 ICU patients CrCl < 30 mL/min (mean 18.9 mL/min)
• 9.4% on dialysis
Dalteparin 5000 U sc daily ≤ 30 days (median 7 days;
IQR 4-12 days)
Trough anti-Xa levels on day 3,10,17
Dalteparin Prophylaxis Trial: DIRECT
Douketis J et al. Arch Intern Med 2008; 168:1805-12
Results
All trough anti-Xa levels < 0.4 units/mL
No evidence of accumulation
DVT = 5.1%
Major bleeding = 7.2%
• Risk Factor: ASA use, ↑ INR
Conclusion
In critically ill patients with severe renal insufficiency,
DVT prophylaxis with dalteparin sodium, 5000 IU
once daily, is not associated with an excessive
anticoagulant effect due to drug bioaccumulation and
is unlikely to contribute to bleeding.
Dalteparin Therapy
Nessuna differenza significativa tra il picco di attività anti-Xa dopo la
prima somministrazione e dopo tre giorni di terapia (100 U/kg/12 ore s.c.)
comparando pazienti con funzionalità renale normale e pazienti con ClCr
di 26 ml/min (range 16-38). Il tempo di valutazione era comunque breve
Picco anti-Xa al giorno 3 : I.R.
= 0.47 ±0.25 U/ml;
Controllo = 0.55 ±0.20 U/ml
Shprecher AR, et al. Pharmacotherapy. 2005;25:817-22
Dalteparina a dosi terapeutiche si accumula nei pazienti con grave IR
(ClCr < 30 ml/min). Aggiustamenti del dosaggio in base all’anti-Xa sono
raccomandati in questa popolazione di pazienti. Tuttavia, nessuno
schema semplice di dosaggio può essere proposto a causa della grande
variabilità inter-individuale.
Schmid P et al. J Thromb Haemost. 2009;7:1629–1632
Nadroparin
Pochi dati disponibili per Nadroparina nei paz. con IR
Profilassi: Profilassi del TEV in 6 paz. con sindrome nefrosica (60
U/kg/d s.c. per otto giorni). Tutti i pazienti avevano una ClCr > 30 ml/min,
ma la funzione renale non è stata specificata in modo chiaro.
Picco anti-Xa: Giorno 1 = 0.38 ±0.04 U/ml; Giorno 8 = 0.36 ±0.10 U/ml
Alhenc-Gelas M, et al. Nephron. 1995;71:149-52
Terapia: Significativo aumento del picco dell’attività anti-Xa in soggetti
con IR molto lieve
Mismetti P, et al. Thromb Haemost. 1998;79:1162-5
Conclusioni: I pochi dati disponibili su Nadroparina hanno dimostrato
bioaccumulo anche in pazienti con insufficienza renale
lieve
Nadroparina:
Raccomandazioni del produttore nell’IR
PROFILASSI:
Nei pazienti con insufficienza renale moderata (ClCr 30-50
ml/min) e grave (ClCr <30 ml/min) la dose deve essere ridotta
in misura variabile dal 25% al 33%.
TRATTAMENTO:
Nei pazienti con insufficienza renale lieve-moderata (ClCr 3060 ml/min) la dose deve essere ridotta in misura variabile dal
25% al 33%.
Nell’insufficienza renale grave
Nadroparina è controindicata
(ClCr
<30
ml/min)
la
Tinzaparin
Pochi dati disponibili per Tinzaparina nei paz. con IR
Profilassi: Nessun significativo accumulo di dopo 8 giorni di
Tinzaparina in 27 pazienti con ClCr = 36.6 ± 12.5 ml/min.
Mahé I et al. Thromb Haemost. 2007;97:581-6.
Terapia: Nessun accumulo in pz. con IR severa (ClCr = 20-29 ml/min.)
di Tinzaparina somministrata a dosi terapeutiche (175 U/kg/24 h s.c.) con
singola somministrazione giornaliera.
E’ stata anche usata in pz con ClCr = 51.2 ± 22.9 ml/min. fino a 30 giorni
con episodi emorragici verificatisi solo nell’1.5% dei pz.
Siguret V et al. Thromb Haemost. 2000;84:800-4.
Pautas E et al. Rev Med Interne. 2001;22:120-6.
Pautas E et al. Drug Saf. 2002;25:725-33.
Conclusioni: I pochi dati disponibili hanno dimostrato che Tinzaparina
non si accumula in modo significativo nell’insufficienza
renale severa. Si suppone che ciò sia dovuto al maggior
PM medio rispetto ad altre EBPM
BEMIPARINA
La Bemiparina, a dosi di profilassi, è sicura in
pazienti con insufficienza renale lieve-moderata
(studio di farmacocinetica).
In generale, non sono richiesti aggiustamenti della
dose in pazienti con insufficienza renale lievemoderata quando è usata come terapia o profilassi.
Un aggiustamento della dose di Bemiparina è
consigliabile solo nei pazienti con insufficienza
renale grave quando si usano dosi profilattiche o
terapeutiche.
Rico S. et al. Thromb Res 2014; 133 (6):1029-1038
Fontcuberta J. Drugs 2010; 70 Suppl 2:43-7.
EBPM:
Raccomandazioni del produttore nell’IR
BEMIPARINA:
Non vi sono dati sufficienti a raccomandare una riduzione
del dosaggio nei pz con IR.
DALTEPARINA:
Monitoraggio dell’attivitò anticoagulante in pazienti con IR.
REVIPARINA:
Da usare con precauzione in caso di IR.
PARNAPARINA:
Da usare con precauzione in caso di IR.
Controindicata nelle nefropatie gravi.
Overview
Cronic Kidney Disease
(CKD)
Unfractionated Heparin (UH) and Renal Insufficiency (RI)
Low Molecular Weight Heparin (LMWH) and Renal Insufficiency
● Specific drugs :
 Prophylaxis
 Therapy
 End Stage Renal Disease (ESRD)
Fondaparinux (FX) and Renal Insufficiency
Pharmacokinetic and clinical data supporting the
use of fondaparinux 1.5 mg once daily in the
prevention of venous thromboembolism in renally
impaired patients
Turpie AGG, Lensing AWA, Fuji T, Boyle DA
Blood Coagul Fibrinolysis, 2009; 20(2): 114-121
Simulazioni farmacocinetiche su campioni di sangue di 756 pz ortopedici
arruolati negli studi di fase II e III per definire un dosaggio di Fondaparinux
che consentisse di raggiungere concentrazioni plasmatiche terapeuticamente
efficaci in pz con I.R. (ClCr. 20-50 ml/min.) uguali a quelle osservate in pz.
con funzione renale normale trattati con 2.5 mg/die
J Thromb Haemost 2012; 10: 2291–2297
Safety and efficacy of low-dose fondaparinux
(1.5 mg) for the prevention of venous
thromboembolism in acutely ill medical patients
with renal impairment: the FONDAIR study
W. AGENO, N. RIVA, P. NORIS, M. DI NISIO, M. LA REGINA, D. ARIOLI, L . RIA,
V. MONZANI, S . CUPPINI, E . LUPIA, M. G. PIERFRANCESCHI and F . DENTALI
for the FONDAIR STUDY GROUP
FONDAIR Study
Design and objectives
Multicenter, investigator–initiated,
cohort study
prospective
To asses the safety and efficacy of lower
prophylactic doses of Fondaparinux (1,5 mg for
6-15 days) in acutely ill medical patients with
renal impairment (CrCl 20-50 ml/min.)
FONDAIR Study
Study population
Patients ≥ 60 years admitted to a medical ward with a
least one of the following:
• CHF III or IV (NYHA)
• Acute respiratory failure in chronic lung disease
• Acute infections or inflammatory disorders
Expected to remain in bed for ≥ 4 days
Creatinine Clearance between 20 and 50 ml/min
(MDRD formula)
Written informed consent
FONDAIR Study
Study outcomes
Outcomes
n events/N
% (95% CI)
Major bleeding
1/206
0.49 (0.03-3.10)
Non-major clinically
relevant bleeding
8/206
3.88 (1.81-7.78)
Major bleeding + non-major
clinically relevant bleeding
9/206
4.37 (2.15-8.48)
Symptomatic venous
thromboembolism
3/206
1.46 (0.38-4.55)
Death
23/206
11.17 (7.36-16.48)
FONDAIR Study
Comparison of patients with bleeding and patients
without bleeding events
Bleeding
(n = 9)
Not
bleeding
(n = 197)
P
value
86.0
81.9
0.06
Age ≥ 80 years, n (%)
8 (88.8)
131 (66.5)
0.28
Males, n (%)
6 (66.6)
99 (50.3)
0.50
32.7
33.3
0.82
Creatinine clearance <30 mL/min,n (%)
3 (33.3)
74 (37.6)
1
Previous major bleeding, n (%)
1 (11.1)
5 (2.54)
0.23
Concomitant antiplatelet therapy, n (%)
5 (55.5)
123 (62.4)
0.73
Mean duration of prophylaxis (days)
8.6
8.2
0.33
Mean Charlson score
8.6
8.2
0.44
Characteristics
Mean age (years)
Mean creatinine clearance (mL/min)
FONDAIR Study
Conclusions
This study identified a population of acute medical
patients at very high risk for both VTE and bleeding
complications
Major bleeding rates were similar to those reported in
large RCTs
VTE rates were similar to those reported in observational
trials, but higher than those reported in RCTs
Mortality rates were higher than in many of the previous
RCTs
Fondaparinux 1,5 mg once daily appears safe and
relatively effective
Fondaparinux nel trattamento di
TVP/EP e funzionalità renale: emorragie
Funzionalità Fondaparinux
renale
(TVP o EP)
Enoxaparina Eparina non frazionata
(TVP)
(EP)
Normale
3,0 % (34/1132)
2,3 % (13/559)
6,9 % (36/523)
Insufficienza
renale lieve
4,4 % (32/733)
4,6 % (17/368)
3,1 % (11/352)
Insufficienza
renale
moderata
6,6 % (21/318)
9,7 % (14/145)
11,1 % (18/162)
Insufficienza
renale grave
14,5 % (8/55)
11,1 % (2/18)
10,7 % (3/28)
RCP ARIXTRA
2012 ACCP Guidelines
Appropriate dose of LMWH in patients with severe renal
insufficiency (< 30 ml/min.) is uncertain
Clearance of the anti-Xa effect of LMWH correlates with CrCl
(Enoxaparin, Nadroparin, Dalteparin)
• Exception: Tinzaparin not shown to correlate with CrCl
If severe insufficiency renal and therapeutic anticoagulation
required, suggest UHF over LMWH
If LMWH is used in patients with severe renal insufficiency
for therapeutic anticoagulation, suggest monitor anti-Xa
levels
Garcia et al. Parenteral Anticoagulants. Chest, 2012; 141: 24s-43s
2012 ACCP Guidelines
Enoxaparin use with severe renal insufficiency and
therapeutic doses, decrease dose by 50% (i.e. 1 mg/kg once
daily) in patients with SCA or VTE
No specific recommendations have been made for other
LMWH preparations.
Prophylactic doses of LMWH (Enoxaparin and Dalteparin)
has not been shown to increase the risk of bleeding
complications, irrespective of the degree of impairment of
renal function (if CrCl < 30 ml/min. enoxaparin
30 mg
once daily)
For other LMWHs, dosing recommendations
be made in the setting of renal insufficiency.
cannot
Garcia et al. Parenteral Anticoagulants. Chest, 2012; 141: 24s-43s
Suggested regimen for the use of parenteral
anticoagulants in patients with Renal Insufficiency
CrCl
(Cockroft)
Prophylaxis anticoagulation
> 50 mL/min
•
FONDAPARINUX
•
FONDAPARINUX
•
LMWH
•
LMWH
•
LMWH without dose reduction
•
•
NADROPARIN with dose reduction
25-33%
LMWH without dose reduction, anti-Xa level
after 3rd or 4th dose (NB = If CrCl is at the
lower limit consider dose reduction)
•
FONDAPARINUX 1,5 mg/od
(CrCl = 20-50 mL/min)
•
NADROPARIN with dose reduction 25-33%
•
FONDAPARINUX for limited duration of
treatment (caution in case of prolonged
treatment
risk of accumulation)
30-50 mL/min
< 30 mL/min
•
UFH
•
UFH
•
LMWH with dose reduction (1/2 dose),
NADROPARIN (25-33%).
Anti-Xa monitoring if prolonged
treatment
•
LMWH with dose reduction (1/2 dose), antiXa level after the 2nd dose and minimum
twice weekly thereafter
•
For DALTEPARIN & TINZAPARIN use caution
•
NADROPARIN contra-indicated
•
FONDAPARINUX contra-indicated
For DALTEPARIN & TINZAPARIN
adjustment not needed if used < 10 d
< 20 mL/min
Therapeutic anticoagulation
•
FONDAPARINUX contra-indicated
Conclusioni
L’attività anti-FXa aumenta nei pazienti con ridotta
funzionalità renale
Correlazione lineare tra ClCr e livello di anti-FXa nei
pazienti con insufficienza renale grave (ClCr < 30
ml/min)
Non c’è un singolo valore di cut-off che correla con
l’aumento del rischio emorragico
L’effetto farmacocinetico può variare fra le diverse
EBPM
Più accumulo con Enoxaparina rispetto ad altre EBPM
Sorvegliare per segni e sintomi di sanguinamento

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