H1916_FC FIDA 14005.R1_IT
FIDA (Fully Integrated Dual Advantage - Duplice vantaggio
totalmente integrato) di Fidelis Care
Elenco 2015 dei farmaci inclusi nella copertura (Prontuario)
Il presente elenco riporta i farmaci che i partecipanti possono ottenere nell’ambito del Fidelis Care
FIDA Plan (piano FIDA di Fidelis Care).
 Fidelis Care è un piano di assistenza sanitaria gestita, che stringe accordi sia con Medicare
sia con il Dipartimento della salute dello Stato di New York (Medicaid), per fornire ai suoi
partecipanti prestazioni offerte da entrambi i programmi attraverso la Dimostrazione Fully
Integrated Duals Advantage (FIDA - Duplice vantaggio totalmente integrato).
 Le prestazioni, l'Elenco dei farmaci inclusi nella copertura e le reti delle farmacie e dei fornitori
potrebbero essere soggetti a variazioni occasionali durante il corso dell'anno e il 1° gennaio di
ogni anno.
 Si può sempre controllare on line l’Elenco aggiornato dei farmaci inclusi nella copertura del
Fidelis Care FIDA Plan alla pagina fideliscare.org, oppure si può telefonare ai Servizi per il
partecipante del Fidelis Care FIDA Plan, al numero 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544).
 Potrebbero essere applicati vincoli o restrizioni. Per ricevere ulteriori informazioni, si invita a
rivolgersi ai Servizi per il partecipante del Fidelis Care FIDA Plan oppure a leggere il Manuale
del partecipante al Fidelis Care FIDA Plan.
 Non è previsto alcun pagamento di ticket per qualsiasi farmaco incluso nella copertura.
 You can get this information for free in other languages. Call 1-800-247-1447 or 1-800-6958544 (TTY) between 8 AM and 8 PM Monday through Friday. The call is free.
Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al 1800-247-1447 o al 1-800-695-8544 (TTY) entre las 8 a.m. y las 8 p.m., de lunes a
viernes. La llamada es gratuita.
È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Telefonare al
numero1-800-247-1447 oppure 1-800-695-8544 (TTY) tra le 8 e le 20 da lunedì a
venerdì. La telefonata è gratuita.
Вы можете получить данную информацию бесплатно на других языках. Звоните
1-800-247-1447 или 1-800-695-8544 (Телетайп) с 8:00 до 20:00 с понедельника по
пятницу. Звонок бесплатный.
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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您可以通過其他語言免費獲取該信息。週一至週五上午8點至晚8點， 撥打1-800-2471447 或1-800-695-8544。該電話免費。
다른 언어로 된 정보를 무료로 받을 수 있습니다. 월~금요일 오전 8시에서
오후8시까지1-800-247-1447 또는1-800-695-8544 (TTY)로 전화해 주십시오.
통화는 무료입니다.
Ou kapab jwenn enfòmasyon sa gratis nan lòt lang yo. Rele 1-800-247-1447 oswa 1800-695-8544 (TTY) ant 8 AM ak 8 PM Lendi jiska Vandredi. Apèl la gratis.
 Lo Stato di New York ha istituito un programma di Ombudsman per i partecipanti denominato
“Independent Consumer Advocacy Network” (ICAN - Rete indipendente di difesa dei
consumatori); il programma offre gratuitamente ai partecipanti assistenza in regime di
riservatezza su qualsiasi servizio offerto dal Fidelis Care FIDA Plan. È possibile contattare
l’ICAN al numero 1-844-614-8800, tra le 8:00 e le 20:00 dal lunedì al venerdì (gli utenti TTY
devono telefonare al 711), oppure on line visitando la pagina www.icannys.org. La telefonata
e l’assistenza sono gratuite. È disponibile anche un servizio gratuito di interpretariato.
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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Domande Frequenti (FAQ)
Qui sono riportate le risposte ad alcune domande relative al presente Elenco dei farmaci inclusi
nella copertura. Per saperne di più, è possibile leggere tutte le FAQ, oppure cercare una
domanda e la relativa risposta.
1.
Quali farmaci soggetti a prescrizione sono presenti nell’Elenco dei
farmaci inclusi nella copertura?
(Per brevità chiameremo l’Elenco dei farmaci inclusi nella copertura
semplicemente “Elenco farmaci”.)
I farmaci presenti nell’Elenco dei farmaci inclusi nella copertura che inizia a pagina 10 sono i
farmaci garantiti dal Fidelis Care FIDA Plan. Tali farmaci sono disponibili presso le farmacie
rientranti nella nostra rete. Rientrano nella nostra rete le farmacie con le quali abbiamo stipulato
un accordo perché collaborino con noi e forniscano servizi al partecipante. Faremo riferimento a
tali farmacie con l’espressione “farmacie di rete”.
 Il Fidelis Care FIDA Plan garantirà la copertura di tutti i farmaci presenti nell’Elenco farmaci se:
 il medico del partecipante o altro personale prescrivente rientrante nella nostra rete afferma
che il partecipante ne ha necessità per stare meglio o restare in salute;
 il farmaco è indispensabile dal punto di vista medico per il problema del partecipante; e
 il partecipante presenta la ricetta presso una farmacia di rete del Fidelis Care FIDA Plan.
 Per ottenere determinati farmaci, è possibile che il Fidelis Care FIDA Plan preveda ulteriori
passaggi (consultare la domanda n. 5 di seguito). In alcuni casi, è possibile che il partecipante
debba agire in qualche modo prima di poter ottenere un farmaco, ad esempio provarne prima
altri.
È possibile consultare un elenco aggiornato dei farmaci inclusi nella nostra copertura sul nostro
sito Web alla pagina fideliscare.org oppure telefonando ai Servizi del partecipante al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544).
2.
L’Elenco farmaci può subire variazioni?
Sì. Il Fidelis Care FIDA Plan può inserire o escludere farmaci presenti nell’Elenco farmaci nel
corso dell’anno. In generale,
l’Elenco farmaci subirà variazioni soltanto se:
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
3
 sopravviene un nuovo farmaco altrettanto efficace rispetto a un farmaco attualmente
presente nell’Elenco farmaci, oppure
 veniamo a sapere che un certo farmaco non è sicuro.
Potremmo anche modificare le nostre regole relative ai farmaci. Ad esempio, potremmo:
 decidere di richiedere o non richiedere una previa approvazione in relazione a un farmaco;
(Previa approvazione indica l’autorizzazione da parte del Fidelis Care FIDA Plan o del
Team interdisciplinare (IDT - Interdisciplinary Team) del partecipante prima che quest’ultimo
possa ottenere il farmaco.)
 aggiungere o modificare la quantità di un farmaco ottenibile dal partecipante (i cosiddetti
“limiti quantitativi”);
 aggiungere o modificare le restrizioni relative a una terapia a fasi (step therapy) riguardo a
un farmaco. (La Step therapy comporta la necessità di provare un certo farmaco prima che
venga garantita da parte nostra la copertura di un altro.)
Per maggiori informazioni su tali regole relative ai farmaci, si invita a consultare pagina 10.)
Informeremo il partecipante qualora un farmaco che sta assumendo viene eliminato dall’Elenco
farmaci. Lo informeremo anche se modificheremo le nostre regole relative alla copertura di un
farmaco. Nelle successive domande 3, 4 e 7 sono riportate maggiori informazioni su quanto
avviene qualora venga modificato l’Elenco farmaci.
 È sempre possibile controllare on line l’Elenco farmaci aggiornato del Fidelis Care FIDA
Plan alla pagina fideliscare.org.
Inoltre, si può telefonare ai Servizi per il partecipante, per consultare l’Elenco farmaci
vigente al numero 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544).
3.
Cosa accade se sopravviene un nuovo farmaco meno costoso e
altrettanto efficace di un farmaco attualmente presente nell’Elenco
farmaci?
Se viene immesso in commercio un nuovo farmaco meno costoso e altrettanto efficace di un
farmaco attualmente presente nell’Elenco farmaci:
 la volta successiva che il partecipante presenterà la prescrizione, il farmacista potrebbe
consegnare il farmaco meno costoso. Se il partecipatore e il suo operatore stabiliscono
che il farmaco meno costoso non è idoneo, il fornitore può chiedere al farmacista di
continuare a procurare il farmaco che il partecipante assume al momento.
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
4
 Il Fidelis Care FIDA Plan può decidere di escludere il farmaco più costoso dall’Elenco
farmaci. Se il partecipante sta assumendo un farmaco che viene da noi eliminato
dall’Elenco farmaci a causa dell’esistenza di un farmaco meno costoso e altrettanto
efficace, informeremo il partecipante con almeno 60 giorni di anticipo dall’eliminazione
dall’Elenco farmaci, oppure quando il partecipante chiederà la ripetizione della ricetta. A
quel punto, il partecipante potrà ottenere una scorta di 60 giorni del farmaco, prima che
venga apportata la modifica all’Elenco farmaci.
4.
Cosa accade se scopriamo che un certo farmaco non è sicuro?
Se la Food and Drug Administration (FDA - Amministrazione per gli alimenti e i farmaci) dichiara
non sicuro un farmaco che il partecipante sta assumendo, noi lo escluderemo immediatamente
dall’Elenco farmaci. Informeremo inoltre per lettera e per telefono il partecipante dell’esclusione
del farmaco dall’Elenco farmaci.
5.
Esistono restrizioni o vincoli riguardo alla copertura dei farmaci?
Oppure, esistono azioni da intraprendere obbligatoriamente per
poter ottenere determinati farmaci?
Sì, per alcuni farmaci esistono regole di copertura o limiti sulla quantità ottenibile dal partecipante.
In alcuni casi, il partecipante deve agire in qualche modo prima di poter ottenere il farmaco. Ad
esempio:
 Previa approvazione (o previa autorizzazione): (Per alcuni farmaci, il partecipante o il
suo medico o altro personale prescrivente deve ottenere l’approvazione da parte del Fidelis
Care FIDA Plan o dal Team interdisciplinare (IDT - Interdisciplinary Team) del partecipante
prima di poter ottenere il farmaco prescritto. Se non viene ottenuta l’approvazione, è
possibile che il Fidelis Care FIDA Plan non garantisca la copertura del farmaco.
 Limiti quantitativi: A volte, il Fidelis Care FIDA Plan pone limiti sulla quantità di farmaco
ottenibile dal partecipante.
 Terapia a fasi (Step therapy): A volte il Fidelis Care FIDA Plan impone l’attuazione della
step therapy. In pratica, il partecipante dovrà provare i farmaci in una certa sequenza in
relazione al suo problema medico. È possibile che occorra provare un certo farmaco prima
che noi assicuriamo la copertura per un altro. Se il medico ritiene che il primo farmaco non
sia idoneo per il partecipante, garantiremo la copertura del secondo.
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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È possibile conoscere eventuali altri requisiti o vincoli legati al farmaco assunto dal partecipante
consultando le tabelle a partire da pagina 10. È possibile ottenere altre informazioni visitando il
nostro sito Web alla pagina fideliscare.org. Abbiamo pubblicato on line i documenti che spiegano
le nostre restrizioni riguardanti la previa autorizzazione e la step therapy. È possibile chiederci
l’invio di una copia.
Il partecipante può chiedere che venga faccia una “eccezione” rispetto a tali limiti. Per maggiori
informazioni sulle eccezioni, si rinvia alla domanda 11.
 Se il partecipante risiede in una struttura sanitaria assistenziale o in altra struttura di
lungassistenza e se ha la necessità di un farmaco non inserito nell’Elenco farmaci, oppure se
non riesce a ottenere facilmente il farmaco necessario, possiamo provvedere in qualche
modo. Garantiremo una copertura di una fornitura di emergenza per 31 giorni del farmaco
necessario (a meno che la prescrizione preveda un numero di giorni inferiore),
indipendentemente dal fatto che si tratti o meno di un nuovo partecipante del Fidelis Care
FIDA Plan. Tale provvedimento concederà al partecipante il tempo di consultare il proprio
medico o altro personale prescrivente. Tale sanitario può aiutare il partecipante a stabilire se
nell’Elenco farmaci è presente un farmaco analogo da assumere in sostituzione, oppure se
richiedere un’eccezione. Per maggiori informazioni sulle eccezioni, si rinvia alla domanda 11.
6.
In che modo si può sapere se il farmaco desiderato prevede vincoli
o se, per ottenerlo, occorre intraprendere alcune azioni?
L’Elenco dei farmaci inclusi nella copertura, a pagina 10 riporta una colonna intitolata “Requisiti /
Vincoli”.
7.
Cosa accade se modifichiamo le nostre regole sulle nostre
modalità di copertura relative ad alcuni farmaci? Ad esempio, se
aggiungiamo una previa autorizzazione (approvazione), limiti
quantitativi e/o restrizioni di step therapy su un farmaco.
Se avremo aggiunto una previa autorizzazione (approvazione), limiti quantitativi e/o restrizioni di
step therapy su un farmaco, informeremo il partecipante. Lo informeremo con un anticipo di
almeno 60 giorni dall’introduzione della restrizione, oppure quando chiederà la ripetizione della
ricetta. A quel punto, il partecipante potrà ottenere una scorta di 60 giorni del farmaco, prima che
venga apportata la modifica all’Elenco farmaci. Tale accorgimento concederà al partecipante il
tempo di consultare il proprio medico o altro personale prescrivente sui passi successivi da
compiere.
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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8.
In che modo si può trovare un farmaco nell’Elenco farmaci?
Per trovare un farmaco, si possono seguire due modalità:
 È possibile fare una ricerca alfabetica (se si conosce esattamente come si scrive il
farmaco) oppure
 È possibile effettuare la ricerca per patologia.
Per la ricerca alfabetica, si rinvia alla sezione Elencazione alfabetica a pagina 83, dove sarà
possibile ricercare il nome del farmaco in oggetto nell’elenco.
Per la ricerca in base alla patologia, occorre trovare la sezione intitolata “Elenco dei farmaci
inclusi nella copertura” a pagina 10. A quel punto si cercherà la propria patologia. Ad esempio, chi
è affetto da una patologia cardiaca, dovrà cercare in tale categoria, dove troverà i farmaci per il
trattamento delle cardiopatie.
9.
Cosa accade se il farmaco che si desidera assumere non è
presente nell’Elenco farmaci?
Se il proprio farmaco non è presente nell’Elenco farmaci, si invita a rivolgersi ai Servizi per il
partecipante, al numero 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544) per chiedere informazioni al
riguardo. Se si viene a sapere che il Fidelis Care FIDA Plan non prevede la copertura del
farmaco, è possibile procedere in uno dei modi indicati di seguito.
 Il partecipante può chiedere ai Servizi per il partecipante un elenco di farmaci simili al
farmaco che si desidera assumere. Mostrerà quindi l’elenco al proprio medico o altro
personale prescrivente, il quale potrà prescrivere un farmaco presente nell’Elenco farmaci
analogo al farmaco che il partecipante desidera assumere. Oppure
 È possibile chiedere al Plan o al proprio team interdisciplinare (IDT - Interdisciplinary Team)
di fare un’eccezione per includere il proprio farmaco nella copertura. Per maggiori
informazioni sulle eccezioni, si rinvia alla domanda 11.
10. E se un nuovo partecipante al Fidelis Care FIDA non riesce a
trovare il proprio farmaco nell’Elenco farmaci o riscontra un
problema nell’ottenere il proprio farmaco?
Possiamo provvedere in qualche modo. Durante i primi 90 giorni dalla nuova adesione di un
nuovo partecipante al Fidelis Care FIDA Plan, siamo tenuti a garantire la copertura per un
massimo di 90 giorni di scorte temporanee del suo farmaco. Tale provvedimento concederà al
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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partecipante il tempo di consultare il proprio medico o altro personale prescrivente. Tale sanitario
può aiutare il partecipante a stabilire se nell’Elenco farmaci è presente un farmaco analogo da
assumere in sostituzione, oppure se richiedere un’eccezione.
Garantiremo la copertura per un massimo di 90 giorni di scorte temporanee del farmaco se:
 il partecipante sta assumendo un farmaco non incluso nel nostro Elenco farmaci, oppure
 le regole del piano sanitario non consentono al partecipante di ottenere la quantità ordinata
dal personale prescrivente, oppure
 il farmaco prevede la previa approvazione da parte del Fidelis Care FIDA Plan o dal Team
interdisciplinare (IDT - Interdisciplinary Team), oppure
 il partecipante sta assumendo un farmaco nell’ambito di una restrizione che prevede la step
therapy (terapia a fasi).
Se il partecipante risiede in una struttura sanitaria assistenziale o in altra struttura di
lungassistenza, può ottenere la ripetizione della ricetta
per un periodo di 98 giorni. È possibile ottenere la ripetizione del farmaco più volte durante i 98
giorni. In tal modo la persona prescrivente avrà il tempo di cambiare i farmaci del partecipante,
sostituendoli con altri presenti sull’Elenco farmaci, oppure di chiedere un’eccezione.
Agli attuali partecipanti che non risiedono in una struttura di lungassistenza per i quali si verifica
un cambiamento del livello di cura sono accordati almeno 30 giorni di fornitura di transizione.
Sono consentite più forniture fino a un massimo cumulativo di una fornitura di 90 giorni,
comprendenti forniture per quantità inferiori a quelle prescritte.
Agli attuali partecipanti che risiedono in una struttura di lungassistenza per i quali si verifica un
cambiamento del livello di cura sono accordati un massimo di 31 giorni di fornitura di transizione,
tranne le forme farmaceutiche orali solide di marca, le cui forniture sono limitate a 14 giorni (sono
applicabili determinate eccezioni).
È possibile ottenere ulteriori dettagli sulle forniture di transizione per agli attuali partecipanti
telefonando ai Servizi per il partecipante, al numero 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544).
11. Il partecipante può chiedere un’eccezione per includere nella
copertura il proprio farmaco?
Sì. È possibile chiedere al Fidelis Care FIDA Plan o al proprio team interdisciplinare
(Interdisciplinary Team - IDT) di fare un’eccezione per includere il proprio farmaco non presente
nell’Elenco farmaci.
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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È anche possibile chiedere al Fidelis Care FIDA Plan o al proprio IDT di modificare le regole
riguardanti il proprio farmaco.
 Ad esempio, il Fidelis Care FIDA Plan può limitare la quantità di un farmaco di cui
garantiremo la copertura. Se il proprio farmaco è vincolato da
un limite, è possibile chiedere a noi o al proprio IDT di modificare il limite e includere una
quantità maggiore.
 Altri esempi: è possibile chiedere a noi o al proprio IDT di porre fine alle restrizioni legate
alla step therapy (terapia a fasi) o ai requisiti di previa approvazione.
12. Quanto tempo occorre per ottenere un’eccezione?
Innanzitutto, il Fidelis Care FIDA Plan o il proprio team interdisciplinare (IDT - Interdisciplinary
Team) deve ricevere una dichiarazione dal personale prescrivente che giustifichi la richiesta di
un’eccezione del partecipante. Dopo che avremo ricevuto la dichiarazione, il partecipante otterrà
la decisione sulla sua richiesta di eccezione entro 72 ore.
Se il partecipante o il personale prescrivente ritiene che la salute del partecipante potrebbe subire
danni a causa dell’attesa di 72 ore relativa alla decisione, è possibile richiedere un’eccezione
accelerata. In questo caso, la decisione sarà assunta più rapidamente. Se il personale
prescrivente giustifica la richiesta del partecipante, quest’ultimo otterrà una decisione entro 24 ore
dalla ricezione della dichiarazione giustificativa del personale prescrivente.
13. In che modo il partecipante può chiedere un’eccezione?
Per richiedere un’eccezione, occorre contattare il proprio Responsabile dell’assistenza. Il
Responsabile dell’assistenza di riferimento lavorerà con il partecipante e il fornitore per aiutarli a
chiedere un’eccezione.
14. Cosa sono i farmaci generici?
I farmaci generici sono formulati con gli stessi ingredienti dei farmaci di marca. Di solito costano
meno del farmaco di marca e la loro denominazione è meno conosciuta. I farmaci generici cono
approvati dalla Food and Drug Administration (FDA).
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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Il Fidelis Care FIDA Plan include nella copertura sia farmaci di marca che farmaci generici.
15. Cosa sono i farmaci OTC?
OTC è la sigla di “over-the-counter” (da banco). Il Fidelis Care FIDA Plan garantisce la copertura
di alcuni farmaci da banco, se indicati per iscritto come prescrizione dal fornitore del partecipante.
Per sapere quali sono i farmaci da banco inclusi nella copertura, è possibile consultare l’Elenco
farmaci del Fidelis Care FIDA Plan.
16. Il Fidelis Care FIDA Plan include nella copertura prodotti da banco
non medicinali?
Il Fidelis Care FIDA Plan garantisce la copertura di alcuni prodotti da banco non medicinali, se
indicati per iscritto come prescrizione dal fornitore del partecipante (ad esempio tamponi con
alcol, compresse di garza).
Per sapere quali sono i prodotti da banco non medicinali inclusi nella copertura, è possibile
consultare l’Elenco farmaci del Fidelis Care FIDA Plan.
17. Qual è il ticket a carico del partecipante?
Il partecipante non dovrà pagare alcun ticket per i farmaci presenti nell’Elenco farmaci.
18. Cosa sono i livelli di farmaci?
I livelli (tier) sono gruppi di farmaci. Ogni farmaco presente nell’Elenco farmaci del Piano,
compresi i farmaci da banco (OTC), rientra in uno dei due livelli. Non vi è alcun costo a carico del
partecipante per i farmaci di qualsiasi livello.
 I farmaci del livello 1 sono farmaci generici della Parte D, i farmaci generici non
rientranti in Medicare inclusi nella copertura e/o farmaci da banco generici non
rientranti in Medicare inclusi nella copertura.
 I farmaci del livello 2 sono farmaci di marca della Parte D, i farmaci di marca non
rientranti in Medicare inclusi nella copertura e/o farmaci da banco di marca non
rientranti in Medicare inclusi nella copertura.
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
10
Elenco dei farmaci inclusi nella copertura
L’elenco dei farmaci inclusi nella copertura fornisce informazioni sui farmaci garantiti dal Fidelis
Care FIDA Plan. Se non si riesce a trovare con facilità il proprio farmaco nell’elenco, si invita a
consultare l’Indice che inizia a pagina 83.
La prima colonna dello schema riporta la denominazione del farmaco. Le informazioni riportate
nella colonna con le azioni necessarie, le restrizioni, i vincoli all’uso, indicano se il Fidelis Care
FIDA Plan prevede eventuali regole per garantire la copertura del farmaco in oggetto.
Nota: L’asterisco “*” accanto a un farmaco indica che il farmaco non è un “farmaco della Parte D”.
Si tratta di farmaci che prevedono regole diverse per i ricorsi (appeal). Un ricorso (appeal) è una
modalità formale di richiedere una revisione e una modifica di una decisione riguardante la
copertura, se il partecipante ritiene che si sia verificato un errore. Ad esempio, il Fidelis Care
FIDA Plan o il proprio team interdisciplinare (IDT - Interdisciplinary Team) potrebbero decidere
che un farmaco desiderato dal partecipante non rientri nella copertura o non sia più incluso nella
copertura di Medicare o Medicaid. Se il partecipante, il suo medico o altro personale prescrivente
non è d’accordo con la decisione, può presentare un ricorso. Per richiedere istruzioni sulle
modalità del ricorso, è possibile rivolgersi ai Servizi per il partecipante, al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544) oppure alla Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al numero
1-844-614-8800, dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La telefonata e l’assistenza sono
gratuite. È disponibile anche un servizio gratuito di interpretariato. Per sapere come presentare
un ricorso contro una decisione, è anche possibile consultare il Manuale del partecipante.
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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Nell’elenco dei farmaci inclusi nella copertura, sono utilizzate le seguenti abbreviazioni:
PA - Previa autorizzazione
QL - Limiti quantitativi
Non disponibile in spedizione postale
D
LA - Accesso limitato
ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM -
B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
* - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
Denominazione del farmaco
Costo del
Requisiti/Limiti
Livello del
farmaco a
farmaco
carico del
partecipante
ANALGESICI - FARMACI ANTIDOLOROFICI E ANTINFIAMMATORI
GOTTA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA GOTTA
allopurinol tab
1
$0.00
colchicine w/ probenecid
1
$0.00
COLCRYS
2
$0.00
QL (120 tabs / 30 days)
probenecid
1
$0.00
ULORIC
2
$0.00
ST
VARIE
acetaminophen CHEW; ELIX; LIQD; SOLN;
SUPP; SUSP; TABS; TBCR; TBDP
ACETAMINOPHEN 8 HOUR
ADULT ASPIRIN LOW STRENGT
APAP 500
ASCRIPTIN
aspirin CHEW
ASPIRIN SUPP 60mg, 120mg, 200mg
aspirin SUPP 300mg, 600mg
aspirin TABS
aspirin TBEC 325mg, 500mg, 650mg
ASPIRIN TBEC 650mg
aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag
oxide)
aspirin effervescent
BUFFERIN EXTRA STRENGTH
BUFFERIN LOW DOSE
CHILDRENS MOTRIN CHEW
NM; *
1
2
2
2
2
1
2
1
1
1
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
1
2
2
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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12
Denominazione del farmaco
ELIXSURE FEVER/PAIN
FEBROL
FEVERALL INFANTS
ibuprofen CAPS
ibuprofen CHEW
ibuprofen SUSP 50mg/1.25ml, 100mg/5ml
ibuprofen TABS 100mg, 200mg
magnesium salicylate tetrahydrate
naproxen sodium CAPS
naproxen sodium TABS 220mg
NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT TBDP
ST JOSEPH ADULT ANALGESIC
STANBACK ASPIRIN FREE
TRIAMINIC FEVER REDUCER P
Livello del
farmaco
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NSAID - ANALGESICI ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI
CELEBREX CAP 50MG
2
$0.00
QL
CELEBREX CAP 100MG
2
$0.00
QL
CELEBREX CAP 200MG
2
$0.00
QL
CELEBREX CAP 400MG
2
$0.00
QL
diclofenac potassium
1
$0.00
diclofenac sodium TB24; TBEC
1
$0.00
diflunisal
1
$0.00
etodolac
1
$0.00
etodolac er
1
$0.00
flurbiprofen TABS
1
$0.00
ibuprofen SUSP 100mg/5ml
1
$0.00
ibuprofen TABS 400mg, 600mg
1
$0.00
ibuprofen tab 800 mg
1
$0.00
ketoprofen CAPS
1
$0.00
MELOXICAM SUSP
1
$0.00
meloxicam TABS
1
$0.00
nabumetone TABS
1
$0.00
naproxen SUSP; TABS; TBEC
1
$0.00
naproxen sodium TABS 275mg, 550mg
1
$0.00
piroxicam CAPS
1
$0.00
sulindac TABS
1
$0.00
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
(60
(60
(60
(60
caps
caps
caps
caps
/
/
/
/
30
30
30
30
days)
days)
days)
days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
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13
Denominazione del farmaco
Costo del
Requisiti/Limiti
Livello del
farmaco a
farmaco
carico del
partecipante
ANALGESICI OPPIOIDI - ANTIDOLORIFICI
acetaminophen w/ codeine SOLN
1
$0.00
QL (5000 mL / 30 days)
acetaminophen w/ codeine TABS
1
$0.00
QL (400 tabs / 30 days)
butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml,
1
$0.00
2mg/ml
hydroco/apap tab 5-325mg
1
$0.00
QL (360 tabs / 30 days)
hydroco/apap tab 7.5-325
1
$0.00
QL (360 tabs / 30 days)
hydroco/apap tab 10-325mg
1
$0.00
QL (360 tabs / 30 days)
hydrocodone-acetaminophen 7.5-325
QL (5400 mL / 30 days)
1
$0.00
mg/15ml
hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg
1
$0.00
QL (150 tabs / 30 days)
tramadol hcl TABS
1
$0.00
QL (240 tabs / 30 days)
tramadol-acetaminophen
1
$0.00
QL (240 tabs / 30 days)
ANALGESICI OPPIOIDI, CII - ANTIDOLORIFICI
DURAMORPH
1
$0.00
endocet
1
$0.00
fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr
1
$0.00
fentanyl 50mcg/hr, 75mcg/hr, 100mcg/hr
1
$0.00
fentanyl citrate LPOP
hydromorphon inj 10mg/ml
hydromorphone hcl LIQD
hydromorphone hcl TABS
LAZANDA SPR 100MCG
LAZANDA SPR 400MCG
methadone hcl CONC
methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml
methadone hcl TABS
morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg,
100mg
morphine ext-rel tab 200mg
MORPHINE SUL INJ 1mg/ml, 4mg/ml,
10mg/ml, 15mg/ml
2
$0.00
1
1
1
$0.00
$0.00
$0.00
2
$0.00
2
$0.00
1
1
1
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
1
$0.00
1
$0.00
B/D
QL (360 tabs / 30 days)
QL (10 patches / 30 days)
QL (10 patches / 30 days),
PA
QL (120 lozenges / 30
days), PA
B/D
QL
QL
PA
QL
PA
QL
QL
QL
QL
(270 tabs / 30 days)
(30 bottles / 30 days),
(30 bottles / 30 days),
(120 mL / 30 days)
(600 mL / 30 days)
(240 tabs / 30 days)
(90 tabs / 30 days)
QL (60 tabs / 30 days)
B/D
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
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14
Denominazione del farmaco
Livello del
farmaco
morphine sul inj .5mg/ml, 1mg/ml
morphine sulfate CP24 10mg, 20mg,
30mg, 50mg, 60mg
morphine sulfate CP24 80mg
MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml,
8mg/ml
MORPHINE SULFATE TABS
morphine sulfate beads
morphine sulfate cap 100mg er
MORPHINE SULFATE ORAL SOL
oxycodone hcl CAPS
OXYCODONE HCL CONC
oxycodone hcl SOLN
oxycodone hcl TABS
oxycodone hcl tab 5 mg
oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg
oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg
oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg
oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg
roxicet soln
1
roxicet tab 5-325mg
lidocaine
lidocaine
lidocaine
lidocaine
lidocaine
1
Costo del
Requisiti/Limiti
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
B/D
QL (60 caps / 30 days)
$0.00
2
$0.00
1
$0.00
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
2
$0.00
1
$0.00
ANESTETICI - FARMACI FOR ANESTETIZZARE
ANESTETICI LOCALI
hcl (local anesth.)
1
$0.00
inj 0.5%
1
$0.00
inj 1%
1
$0.00
inj 1.5%
1
$0.00
inj 2%
1
$0.00
QL (60 caps / 30 days)
B/D
QL (180 tabs / 30 days)
QL (60 caps / 30 days)
QL (60 caps / 30 days)
QL (180 caps / 30 days)
QL (180 tabs
QL (180 tabs
QL (360 tabs
QL (360 tabs
QL (360 tabs
QL (360 tabs
QL (1800 mL
soln)
QL (360 tabs
/
/
/
/
/
/
/
30
30
30
30
30
30
30
days)
days)
days)
days)
days)
days)
days
/ 30 days)
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
ANTINFETTIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
ANTIBATTERICI - VARIE
amikacin sulfate SOLN
1
$0.00
gentamicin in saline
1
$0.00
gentamicin sulfate SOLN
1
$0.00
neomycin sulfate TABS
1
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
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15
Denominazione del farmaco
paromomycin sulfate CAPS
streptomycin sulfate SOLR
sulfadiazine TABS
tobramycin NEBU
tobramycin sulfate SOLN; SOLR
tobramycin sulfate in saline
Livello del
farmaco
1
1
2
2
1
2
ANTINFETTIVI - VARIE
ALBENZA
2
ALINIA
2
atovaquone SUSP
2
AZACTAM
2
AZACTAM/DEX INJ 1GM
2
AZACTAM/DEX INJ 2GM
2
aztreonam
1
BILTRICIDE
2
CAYSTON
2
clindamycin cap 75mg
1
clindamycin cap 300mg
1
clindamycin hcl cap 150 mg
1
clindamycin phosphate inj
1
clindamycin sol 75mg/5ml
1
colistimethate sodium SOLR
1
CUBICIN
2
dapsone TABS
1
DARAPRIM
2
e.s.p.
1
ees/sulfisox sus 200-600
1
imipenem-cilastatin
1
INVANZ
2
meropenem
1
methenamine hippurate
1
metronidazole TABS
1
metronidazole in nacl
1
NEBUPENT
2
nitrofurantoin macrocrystal
2
nitrofurantoin monohyd macro
2
Costo del
Requisiti/Limiti
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
B/D, NM
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
NM, LA, PA
B/D
B/D
PA; 90 day limit if >64 yr
PA; 90 day limit if >64 yr
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
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16
Denominazione del farmaco
PENTAM 300
sulfamethoxazole-trimethoprim
sulfamethoxazole-trimethoprim inj
SYNERCID
trimethoprim TABS
TYGACIL
vancomycin hcl CAPS
vancomycin hcl SOLR
ZYVOX
Livello del
farmaco
2
1
1
2
1
2
2
1
2
Costo del
Requisiti/Limiti
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
B/D
$0.00
ANTIMICOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE MICOSI
ABELCET
2
$0.00
B/D
AMBISOME
2
$0.00
B/D
amphotericin b SOLR
1
$0.00
B/D
CANCIDAS
2
$0.00
ERAXIS
2
$0.00
fluconazole SUSR; TABS
1
$0.00
fluconazole in dextrose
1
$0.00
fluconazole in nacl
1
$0.00
flucytosine CAPS
2
$0.00
griseofulvin microsize
1
$0.00
griseofulvin ultramicrosize
1
$0.00
itraconazole CAPS
1
$0.00
PA
ketoconazole TABS
1
$0.00
PA
MYCAMINE
2
$0.00
NOXAFIL SUSP; TBEC
2
$0.00
nystatin TABS
1
$0.00
terbinafine hcl TABS
1
$0.00
QL (90 tabs / 365 days)
voriconazole SOLR
1
$0.00
voriconazole SUSR; TABS
2
$0.00
ANTIMALARICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA MALARIA
atovaquone-proguanil hcl
1
$0.00
chloroquine phosphate TABS
1
$0.00
COARTEM
2
$0.00
mefloquine hcl
1
$0.00
PRIMAQUINE PHOSPHATE
2
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
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17
Denominazione del farmaco
quinine sulfate CAPS
Livello del
farmaco
1
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
PA
Requisiti/Limiti
AGENTI ANTIRETROVIRALI - FARMACI PER LA SOPPRESSIONE
DELL’INFEZIONE DA HIV/AIDS
abacavir sulfate
1
$0.00
APTIVUS
2
$0.00
CRIXIVAN
2
$0.00
didanosine
1
$0.00
EDURANT
2
$0.00
EMTRIVA
2
$0.00
EPIVIR SOLN
2
$0.00
FUZEON
2
$0.00
NM
INTELENCE
2
$0.00
INVIRASE
2
$0.00
ISENTRESS
2
$0.00
lamivudine 150mg, 300mg
1
$0.00
LEXIVA
2
$0.00
NEVIRAPINE SUSP
1
$0.00
nevirapine TABS; TB24
1
$0.00
NORVIR
2
$0.00
PREZISTA
2
$0.00
RESCRIPTOR
2
$0.00
RETROVIR IV INFUSION
2
$0.00
REYATAZ
2
$0.00
SELZENTRY
2
$0.00
stavudine
1
$0.00
SUSTIVA
2
$0.00
TIVICAY
2
$0.00
VIDEX PEDIATRIC
2
$0.00
VIRACEPT
2
$0.00
VIRAMUNE XR 100mg
2
$0.00
VIREAD
2
$0.00
ZIAGEN SOLN
2
$0.00
zidovudine
1
$0.00
AGENTI ANTIRETROVIRALI IN COMBINAZIONE - FARMACI PER LA
SOPPRESSIONE DELL’INFEZIONE DA HIV/AIDS
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
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18
Denominazione del farmaco
abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine
ATRIPLA
COMPLERA
EPZICOM
KALETRA SOL
KALETRA TAB 100-25MG
KALETRA TAB 200-50MG
lamivudine-zidovudine
STRIBILD
TRUVADA
Livello del
farmaco
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Costo del
Requisiti/Limiti
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
QL (30 tabs / 30 days)
AGENTI ANTITUBERCOLARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA
TUBERCOLOSI
CAPASTAT SULFATE
2
$0.00
ethambutol hcl TABS
1
$0.00
isoniazid TABS
1
$0.00
isoniazid inj 100 mg/ml
1
$0.00
isoniazid syp 50mg/5ml
1
$0.00
paser d/r
2
$0.00
PRIFTIN
2
$0.00
pyrazinamide
1
$0.00
rifabutin
1
$0.00
rifampin CAPS; SOLR
1
$0.00
RIFATER
2
$0.00
SIRTURO
2
$0.00
LA, PA
TRECATOR
2
$0.00
ANTIVIRALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI VIRALI
acyclovir CAPS; SUSP; TABS
1
$0.00
acyclovir sodium SOLN
1
$0.00
B/D
acyclovir sodium SOLR 1000mg
1
$0.00
B/D
adefovir dipivoxil
2
$0.00
BARACLUDE
2
$0.00
EPIVIR HBV SOLN
2
$0.00
famciclovir TABS
1
$0.00
foscarnet sodium
1
$0.00
ganciclovir inj 500mg
1
$0.00
B/D
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
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19
Denominazione del farmaco
lamivudine 100mg
moderiba 800 dose pack
moderiba pak 600/day
moderiba pak 1000/day
moderiba pak 1200/day
moderiba tab 200mg
OLYSIO
REBETOL SOLN
RELENZA DISKHALER
ribapak mis 600/day
ribasphere CAPS
ribasphere TABS 200mg, 400mg
ribasphere TABS 600mg
ribasphere ribapak 800
ribasphere ribapak 1000
ribasphere ribapak 1200
ribavirin 200mg
rimantadine hydrochloride
SOVALDI
TAMIFLU
TYZEKA
valacyclovir hcl TABS
VALCYTE
VICTRELIS
Livello del
farmaco
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
1
1
2
2
2
1
2
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
NM, PA
NM, PA
CEFALOSPORINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
cefaclor
1
$0.00
cefaclor monohydrate er
2
$0.00
cefadroxil
1
$0.00
cefazolin in d5w
2
$0.00
cefazolin inj
1
$0.00
cefazolin sodium 1gm, 20gm
1
$0.00
cefdinir
1
$0.00
cefepime hcl
1
$0.00
cefotaxime sodium
1
$0.00
cefoxitin sodium
1
$0.00
cefpodoxime proxetil
1
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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20
Denominazione del farmaco
cefprozil
ceftazidime 1gm, 2gm, 6gm
CEFTAZIDIME/DEXTROSE
ceftriaxone sodium SOLR
cefuroxime axetil TABS
cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 750mg
cephalexin CAPS 250mg, 500mg
cephalexin SUSR
SUPRAX CAPS
suprax CHEW
suprax SUSR 100mg/5ml, 200mg/5ml
SUPRAX SUSR 500mg/5ml
suprax TABS
tazicef SOLR
tazicef vial
TEFLARO
Livello del
farmaco
1
1
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
1
1
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
ERITROMICINE/MACROLIDI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE
INFEZIONI
AZITHROMYCIN PACK
1
$0.00
azithromycin SOLR 500mg
1
$0.00
azithromycin SUSR
1
$0.00
azithromycin TABS
1
$0.00
clarithromycin TABS
1
$0.00
clarithromycin er
1
$0.00
clarithromycin for susp
1
$0.00
DIFICID
2
$0.00
e.e.s.
1
$0.00
e.e.s. 400
1
$0.00
E.E.S. GRANULES
2
$0.00
ery-tab
2
$0.00
ERYPED 200
2
$0.00
ERYPED 400
2
$0.00
erythrocin lactobionate 500mg
2
$0.00
erythrocin stearate
1
$0.00
erythromycin base
1
$0.00
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copertura prevista da Medicaid
?
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21
Denominazione del farmaco
erythromycin cap 250mg ec
ZMAX
Livello del
farmaco
1
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
FLUOROCHINOLONI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
ciprofloxacin SUSR
1
$0.00
ciprofloxacin er
1
$0.00
ciprofloxacin hcl tab
1
$0.00
ciprofloxacin in d5w
1
$0.00
ciprofloxacin inj
1
$0.00
levofloxacin TABS
1
$0.00
levofloxacin in d5w
1
$0.00
levofloxacin inj 25mg/ml
1
$0.00
levofloxacin oral soln 25 mg/ml
1
$0.00
PENICILLINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
amoxicillin
1
$0.00
amoxicillin & pot clavulanate
1
$0.00
ampicillin & sulbactam sodium
1
$0.00
ampicillin cap 250 mg
1
$0.00
ampicillin cap 500 mg
1
$0.00
ampicillin for susp 125 mg/5ml
1
$0.00
ampicillin for susp 250 mg/5ml
1
$0.00
ampicillin inj
1
$0.00
ampicillin sodium
1
$0.00
BICILLIN L-A
2
$0.00
dicloxacillin sodium
1
$0.00
nafcillin sodium 1gm
1
$0.00
nafcillin sodium 2gm, 10gm
2
$0.00
oxacillin sodium 1gm, 2gm
1
$0.00
oxacillin sodium 10gm
2
$0.00
PENICILLIN G POT IN DEXTROSE
2
$0.00
penicillin g potassium
1
$0.00
penicillin g procaine
2
$0.00
penicillin g sodium
1
$0.00
penicillin v potassium
1
$0.00
penicilln gk inj 5mu
1
$0.00
piperacillin sodium-tazobactam sodium
1
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
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22
Denominazione del farmaco
TIMENTIN SOLR
TIMENTIN INJ 3.1GM
Livello del
farmaco
2
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
TETRACICLINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg,
1
$0.00
100mg
doxycycline (monohydrate) TABS
1
$0.00
doxycycline hyclate CAPS; SOLR; TABS
1
$0.00
minocycline hcl CAPS
1
$0.00
VIBRAMYCIN SYRP
2
$0.00
AGENTI ANTINEOPLASTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL CANCRO
AGENTI ALCHILANTI
BICNU
2
$0.00
B/D
BUSULFEX
2
$0.00
B/D
cyclophosphamide SOLR; TABS
1
$0.00
B/D
dacarbazine 200mg
1
$0.00
B/D
EMCYT
2
$0.00
HEXALEN
2
$0.00
IFEX 3gm
2
$0.00
B/D
ifosfamide inj 1gm
1
$0.00
B/D
ifosfamide inj 1gm/20ml
1
$0.00
B/D
IFOSFAMIDE INJ 3GM
2
$0.00
B/D
ifosfamide inj 3gm/60ml
1
$0.00
B/D
LEUKERAN
2
$0.00
LOMUSTINE
1
$0.00
melphalan hcl
2
$0.00
B/D
MUSTARGEN
2
$0.00
B/D
TREANDA
2
$0.00
B/D, NM
ANTRACICLINE
adriamycin 50mg
1
adriamycin inj 20mg
1
daunorubicin hcl
1
doxorubicin hcl for inj 50 mg
1
doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml
2
doxorubicin inj 50mg
1
epirubicin hcl SOLN
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
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23
Denominazione del farmaco
Livello del
farmaco
idarubicin hcl
2
Costo del
Requisiti/Limiti
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
B/D
ANTIBIOTICI
bleomycin sulfate
mitomycin SOLR
adrucil
ALIMTA
azacitidine
cladribine
cytarabine SOLN 20mg/ml
cytarabine SOLR 100mg
fludarabine phosphate
fluorouracil SOLN
GEMCITABINE HCL SOLN
gemcitabine hcl SOLR
mercaptopurine TABS
methotrexate sodium inj
TABLOID
1
1
$0.00
$0.00
B/D
B/D
ANTIMETABOLITI
1
2
2
2
1
1
1
1
2
2
1
1
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
B/D
B/D
B/D, NM
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
ANTIMITOTICI, TASSOIDI
DOCETAXEL CONC 20mg/0.5ml, 20mg/ml,
2
80mg/4ml
docetaxel CONC 140mg/7ml
2
DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml
2
paclitaxel
1
TAXOTERE 80mg/2ml
2
$0.00
B/D
B/D
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
B/D
B/D
B/D
B/D
ANTIMITOTICI, ALCALOIDI DELLA VINCA
vinblastine sulfate SOLN
2
$0.00
vincasar
1
$0.00
vincristine sulfate
1
$0.00
vinorelbine tartrate
1
$0.00
B/D
B/D
B/D
B/D
AVASTIN
ERIVEDGE
HERCEPTIN
ISTODAX
MODIFICATORI DELLA RISPOSTA BIOLOGICA
2
$0.00
2
$0.00
2
$0.00
2
$0.00
B/D, NM
NM, LA, PA
B/D, NM
B/D, NM
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
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copertura prevista da Medicaid
?
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24
Denominazione del farmaco
KADCYLA
PROLEUKIN
RITUXAN
VELCADE
ZOLINZA
Livello del
farmaco
2
2
2
2
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
AGENTI ORMONALI ANTINEOPLATICI
anastrozole TABS
1
$0.00
bicalutamide
1
$0.00
DEPO-PROVERA INJ 400/ML
2
$0.00
exemestane
1
$0.00
FARESTON
2
$0.00
FASLODEX
2
$0.00
flutamide
1
$0.00
letrozole TABS
1
$0.00
leuprolide acetate KIT
1
$0.00
LUPR DEP-PED INJ 30MG (3-MONTH)
2
$0.00
LUPRON DEPOT 3.75mg
2
$0.00
LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG
2
$0.00
LUPRON DEPOT-PED
2
$0.00
LYSODREN
2
$0.00
MEGACE ES
2
$0.00
megestrol acetate SUSP; TABS
2
$0.00
NILANDRON
2
$0.00
SOLTAMOX
2
$0.00
tamoxifen citrate TABS
1
$0.00
TRELSTAR DEP INJ 3.75MG
2
$0.00
TRELSTAR LA INJ 11.25MG
2
$0.00
XTANDI
2
$0.00
ZYTIGA
2
$0.00
AFINITOR
AFINITOR DISPERZ
BOSULIF
CAPRELSA
COMETRIQ
INIBITORI DELLA CHINASI
2
2
2
2
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
B/D, NM
B/D, NM
NM, PA
B/D, NM
NM, PA
B/D
B/D
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
NM,
NM,
NM,
NM,
PA
PA
LA, PA
PA
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
PA
PA
PA
LA, PA
PA
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
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25
Denominazione del farmaco
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
2
1
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Livello del
farmaco
GILOTRIF TAB 20MG
GILOTRIF TAB 30MG
GILOTRIF TAB 40MG
GLEEVEC
ICLUSIG
IMBRUVICA CAP 140MG
INLYTA
JAKAFI
MEKINIST
NEXAVAR
SPRYCEL
STIVARGA
SUTENT 12.5mg, 25mg, 50mg
SUTENT 37.5mg
TAFINLAR
TARCEVA
TASIGNA
TYKERB
VOTRIENT
XALKORI
ZELBORAF
ZYKADIA
Requisiti/Limiti
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
PA
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
LA,
LA,
LA,
PA
LA,
LA,
LA,
LA,
PA
LA,
PA
LA,
PA
PA
PA
PA
LA,
PA
LA,
LA,
LA,
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
VARIE
DROXIA
hydroxyurea CAPS
MATULANE
mitoxantrone hcl
POMALYST CAP 1MG
POMALYST CAP 2MG
POMALYST CAP 3MG
POMALYST CAP 4MG
SYLATRON KIT 296MCG
SYLATRON KIT 444MCG
SYLATRON KIT 888MCG
TARGRETIN CAPS
tretinoin (chemotherapy)
B/D, NM
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, LA, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
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26
Denominazione del farmaco
TRISENOX
carboplatin SOLN
cisplatin
oxaliplatin
Livello del
farmaco
2
AGENTI A BASE DI PLATINO
1
1
2
AGENTI PROTETTIVI
amifostine crystalline
2
dexrazoxane 250mg
2
ELITEK
2
leucovorin calcium SOLN; SOLR
1
leucovorin calcium TABS
1
leucovorin calcium for inj 500 mg
1
mesna
1
MESNEX TABS
2
Costo del
Requisiti/Limiti
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
B/D
$0.00
$0.00
$0.00
B/D
B/D
B/D
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
B/D
B/D
B/D
B/D
INIBITORI DELLA TOPOISOMERASI
etoposide SOLN 500mg/25ml
1
$0.00
irinotecan hcl
2
$0.00
toposar 1gm/50ml
1
$0.00
topotecan hcl SOLR
2
$0.00
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
CARDIOVASCOLARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE
CARDIACHE E DELLA CIRCOLAZIONE
COMBINAZIONI DI ACE-INIBITORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
amlodipine--benazepril hcl cap 10-20 mg
1
$0.00
QL (30 caps
amlodipine-benazepril hcl cap 2.5-10 mg
1
$0.00
QL (30 caps
amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg
1
$0.00
QL (30 caps
amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg
1
$0.00
QL (30 caps
amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg
1
$0.00
QL (30 caps
amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg
1
$0.00
benazepril & hydrochlorothiazide
1
$0.00
captopril & hydrochlorothiazide
1
$0.00
enalapril maleate & hydrochlorothiazide
1
$0.00
fosinopril sodium & hydrochlorothiazide
1
$0.00
lisinopril & hydrochlorothiazide
1
$0.00
moexipril-hydrochlorothiazide
1
$0.00
/
/
/
/
/
30
30
30
30
30
days)
days)
days)
days)
days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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27
Denominazione del farmaco
quinapril-hydrochlorothiazide
Livello del
farmaco
1
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
Requisiti/Limiti
ACE-INIBITORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE
benazepril hcl TABS
1
$0.00
captopril TABS
1
$0.00
enalapril maleate TABS
1
$0.00
fosinopril sodium
1
$0.00
lisinopril TABS
1
$0.00
moexipril hcl
1
$0.00
perindopril erbumine
1
$0.00
quinapril hcl
1
$0.00
ramipril
1
$0.00
trandolapril
1
$0.00
ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL’ALDOSTERONE - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE
eplerenone
1
$0.00
spironolactone TABS
1
$0.00
ALFABLOCCANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE
doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg
1
$0.00
QL (30 tabs / 30 days)
doxazosin mesylate 8mg
1
$0.00
prazosin hcl
1
$0.00
terazosin hcl
1
$0.00
COMBINAZIONI DI ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL’ANGIOTENSINA II
- FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE
AZOR 10-40MG
2
$0.00
AZOR TAB 5-20MG
2
$0.00
QL (30 tabs
AZOR TAB 5-40MG
2
$0.00
QL (30 tabs
AZOR TAB 10-20MG
2
$0.00
QL (30 tabs
BENICAR HCT 40-25MG
2
$0.00
BENICAR HCT TAB 20-12.5MG
2
$0.00
QL (30 tabs
BENICAR HCT TAB 40-12.5MG
2
$0.00
QL (30 tabs
EXFORGE HCT/5- TAB 160-12.5
2
$0.00
QL (30 tabs
EXFORGE HCT/5- TAB 160-25
2
$0.00
QL (60 tabs
EXFORGE HCT/10- TAB 160-12.5
2
$0.00
QL (30 tabs
EXFORGE HCT/10- TAB 160-25
2
$0.00
QL (30 tabs
EXFORGE HCT/10- TAB 320-25
2
$0.00
/ 30 days)
/ 30 days)
/ 30 days)
/
/
/
/
/
/
30
30
30
30
30
30
days)
days)
days)
days)
days)
days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
28
Denominazione del farmaco
EXFORGE TAB 5-160MG
EXFORGE TAB 5-320MG
EXFORGE TAB 10-160MG
EXFORGE TAB 10-320MG
losartan-hctz 50-12.5mg
losartan-hctz 100-12.5mg
losartan-hctz 100-25mg
TRIBENZOR40- TAB 10-25MG
TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG
TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG
TRIBENZOR TAB 40-5-25MG
TRIBENZOR TAB 40-10-12.5
valsartan & hctz tab 80-12.5mg
valsartan & hctz tab 160-12.5mg
valsartan & hctz tab 160-25mg
valsartan & hctz tab 320-12.5mg
valsartan & hctz tab 320-25mg
Livello del
farmaco
2
2
2
2
1
1
1
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
(30
(30
(30
(30
(30
(30
(30
tabs
tabs
tabs
tabs
tabs
tabs
tabs
ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL’ANGIOTENSINA II - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE
BENICAR 5mg
2
$0.00
QL (60 tabs
BENICAR 20mg
2
$0.00
QL (30 tabs
BENICAR 40mg
2
$0.00
DIOVAN 40mg, 80mg, 160mg
2
$0.00
QL (60 tabs
DIOVAN 320mg
2
$0.00
losartan potassium 25mg, 50mg
1
$0.00
QL (60 tabs
losartan potassium 100mg
1
$0.00
valsartan 40mg, 80mg, 160mg
1
$0.00
QL (60 tabs
valsartan 320mg
1
$0.00
/
/
/
/
/
/
/
30
30
30
30
30
30
30
days)
days)
days)
days)
days)
days)
days)
/ 30 days)
/ 30 days)
/ 30 days)
/ 30 days)
/ 30 days)
ANTIARITMICI - FARMACI PER TENERE SOTTO CONTROLLO IL RITMO
CARDIACO
amiodarone hcl
1
$0.00
disopyramide phosphate
2
$0.00
PA
flecainide acetate
1
$0.00
mexiletine hcl
1
$0.00
MULTAQ
2
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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29
Denominazione del farmaco
NORPACE CR
pacerone
propafenone hcl
quinidine gluconate TBCR
quinidine sulfate TABS
sorine
sotalol hcl
sotalol hcl (afib/afl)
TIKOSYN
Livello del
farmaco
2
1
1
1
1
1
1
1
2
Costo del
Requisiti/Limiti
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
PA
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
NM
ANTILIPEMICI, INIBITORI DELLA HMG-CoA REDUTTASI - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELL’IPERCOLESTEROLEMIA
atorvastatin calcium
1
$0.00
QL (30 tabs / 30 days)
CRESTOR
2
$0.00
QL (30 tabs / 30 days)
lovastatin 10mg
1
$0.00
QL (30 tabs / 30 days)
lovastatin 20mg
1
$0.00
QL (120 tabs / 30 days)
lovastatin 40mg
1
$0.00
QL (60 tabs / 30 days)
pravastatin sodium
1
$0.00
QL (30 tabs / 30 days)
simvastatin TABS
1
$0.00
QL (30 tabs / 30 days)
ANTILIPEMICI, VARIE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL’IPERCOLESTEROLEMIA
cholestyramine
1
$0.00
cholestyramine light
1
$0.00
choline fenofibrate
1
$0.00
colestipol hcl
1
$0.00
fenofibrate TABS
1
$0.00
fenofibrate micronized
1
$0.00
fenofibrate micronized cap
1
$0.00
gemfibrozil TABS
1
$0.00
niacin (antihyperlipidemic) 500mg
1
$0.00
QL (90 tabs / 30 days)
niacin (antihyperlipidemic) 750mg,
1
$0.00
1000mg
niacor
1
$0.00
omega-3-acid ethyl esters
1
$0.00
prevalite
1
$0.00
VASCEPA
2
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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30
Denominazione del farmaco
WELCHOL
ZETIA TAB 10MG
Livello del
farmaco
2
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
COMBINAZIONI DI BETABLOCCANTI/DIURETICI - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE E PATOLOGIE CARDIACHE
atenolol & chlorthalidone
1
$0.00
bisoprolol & hydrochlorothiazide
1
$0.00
metoprolol & hctz tab 50-25mg
1
$0.00
metoprolol & hctz tab 100-25mg
1
$0.00
metoprolol & hctz tab 100-50mg
1
$0.00
propranolol & hydrochlorothiazide
1
$0.00
BETABLOCCANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE E
PATOLOGIE CARDIACHE
acebutolol hcl CAPS
1
$0.00
atenolol TABS
1
$0.00
bisoprolol fumarate
1
$0.00
BYSTOLIC
2
$0.00
carvedilol
1
$0.00
labetalol hcl TABS
1
$0.00
metoprolol succinate 25mg, 50mg
1
$0.00
QL (60 tabs / 30 days)
metoprolol succinate 100mg
1
$0.00
QL (45 tabs / 30 days)
metoprolol succinate 200mg
1
$0.00
metoprolol tartrate SOLN; TABS
1
$0.00
nadolol TABS
1
$0.00
pindolol
1
$0.00
propranolol cap er
1
$0.00
propranolol hcl SOLN; TABS
1
$0.00
timolol maleate TABS
1
$0.00
BLOCCANTI DEI CANALI AL CALCIO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE E PATOLOGIE CARDIACHE
afeditab cr 30mg
1
$0.00
QL (60 tabs / 30 days)
afeditab cr 60mg
1
$0.00
amlodipine besylate TABS 2.5mg, 5mg
1
$0.00
QL (45 tabs / 30 days)
amlodipine besylate TABS 10mg
1
$0.00
cartia xt cap 120/24hr
1
$0.00
cartia xt cap 180/24hr
1
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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31
Denominazione del farmaco
cartia xt cap 240/24hr
cartia xt cap 300/24hr
dilt-cd cap
dilt-xr cap
diltiazem cap
diltiazem cap 120mg/24hr
diltiazem cap er/12hr
diltiazem hcl SOLN; TABS
diltiazem hcl coated beads CP24
diltzac
felodipine 2.5mg
felodipine 5mg
felodipine 10mg
isradipine
nicardipine hcl CAPS
nifedical 30mg
nifedical 60mg
nifedipine TB24 30mg
nifedipine TB24 60mg, 90mg
nifedipine er 30mg
nifedipine er 60mg, 90mg
nimodipine CAPS
NYMALIZE
taztia
verapamil cap er 100mg, 120mg, 180mg,
200mg, 240mg, 300mg
VERAPAMIL CAP ER 360mg
verapamil hcl SOLN; TABS
verapamil tab er
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
1
1
1
$0.00
$0.00
$0.00
Livello del
farmaco
Requisiti/Limiti
QL (30 tabs / 30 days)
QL (60 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (60 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
GLICOSIDI DIGITALICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE
CARDIACHE
digoxin SOLN
1
$0.00
digoxin TABS 125mcg
1
$0.00
QL (30 tabs / 30 days)
digoxin TABS 250mcg
1
$0.00
PA
DIGOXIN SOL 50MCG/ML
1
$0.00
PA
LANOXIN TABS 125mcg
2
$0.00
QL (30 tabs / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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32
Denominazione del farmaco
LANOXIN TABS 250mcg
Livello del
farmaco
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
PA
INIBITORI DIRETTI DELLA RENINA /COMBINAZIONI - FARMACI
TRATTAMENTO DI PATOLOGIE CARDIACHE
AMTURNIDE TAB 150-5-12.5
2
$0.00
AMTURNIDE TAB 300-5-12.5
2
$0.00
AMTURNIDE TAB 300-5-25MG
2
$0.00
AMTURNIDE TAB 300-10-12.5
2
$0.00
AMTURNIDE TAB 300-10-25 MG
2
$0.00
TEKAMLO 300-10MG
2
$0.00
TEKAMLO TAB 150-5MG
2
$0.00
TEKAMLO TAB 150-10MG
2
$0.00
TEKAMLO TAB 300-5MG
2
$0.00
TEKTURNA 150mg
2
$0.00
TEKTURNA 300mg
2
$0.00
TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG
2
$0.00
TEKTURNA HCT TAB 150-25MG
2
$0.00
TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG
2
$0.00
TEKTURNA HCT TAB 300-25MG
2
$0.00
Requisiti/Limiti
PER IL
QL
QL
QL
QL
(30
(30
(30
(30
tabs
tabs
tabs
tabs
/
/
/
/
30
30
30
30
days)
days)
days)
days)
QL
QL
QL
QL
(30
(30
(30
(30
tabs
tabs
tabs
tabs
/
/
/
/
30
30
30
30
days)
days)
days)
days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (60 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
DIURETICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE CARDIACHE
acetazolamide CP12; TABS
1
$0.00
amiloride & hydrochlorothiazide
1
$0.00
amiloride hcl
1
$0.00
bumetanide
1
$0.00
chlorothiazide
1
$0.00
chlorthalidone 25mg, 50mg
1
$0.00
DIURIL SUS 250/5ML
2
$0.00
DYRENIUM
2
$0.00
EDECRIN
2
$0.00
furosemide SOLN; TABS
1
$0.00
furosemide inj
1
$0.00
hydrochlorothiazide CAPS; TABS
1
$0.00
indapamide
1
$0.00
methazolamide TABS
1
$0.00
methyclothiazide
1
$0.00
metolazone
1
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
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33
Denominazione del farmaco
1
1
1
1
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
1
2
1
1
1
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Livello del
farmaco
spironolactone & hydrochlorothiazide
torsemide inj
torsemide tabs
triamterene & hydrochlorothiazide TABS
triamterene & hydrochlorothiazide cap
37.5-25 mg
Requisiti/Limiti
VARIE
clonidine hcl PTWK; TABS
DEMSER
hydralazine hcl
midodrine hcl
minoxidil TABS
RANEXA
NITRATI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE CARDIACHE
isosorb mononitrate tab
1
$0.00
isosorbide dinitrate
1
$0.00
isosorbide mononitrate er tab
1
$0.00
minitran
1
$0.00
nitro-bid
2
$0.00
NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR
2
$0.00
NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR
2
$0.00
nitroglycerin PT24
1
$0.00
NITROLINGUAL PUMPSPRAY
2
$0.00
NITROSTAT
2
$0.00
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE POLMONARE
ADCIRCA
QL (60 tabs /
2
$0.00
NM, PA
ADEMPAS
QL (90 tabs /
2
$0.00
NM, PA
LETAIRIS
QL (30 tabs /
2
$0.00
NM, LA, PA
REMODULIN
2
$0.00
B/D, NM, LA
sildenafil citrate (pulmonary hypertension)
QL (90 tabs /
2
$0.00
NM, PA
30 days),
30 days),
30 days),
30 days),
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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34
Denominazione del farmaco
TRACLEER 62.5mg
TRACLEER 125mg
Livello del
farmaco
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
2
$0.00
2
$0.00
Requisiti/Limiti
QL (120 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
QL (60 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
SISTEMA NERVOSO CENTRALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DISTURBI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
ANSIOLITICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ANSIA
alprazolam CONC
1
$0.00
QL
alprazolam tab 0.5mg
1
$0.00
QL
alprazolam tab 0.25mg
1
$0.00
QL
alprazolam tab 1mg
1
$0.00
QL
alprazolam tab 2mg
1
$0.00
QL
buspirone hcl TABS
1
$0.00
fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg
1
$0.00
QL
fluvoxamine maleate TABS 100mg
1
$0.00
lorazepam CONC
1
$0.00
QL
lorazepam SOLN
1
$0.00
lorazepam TABS
1
$0.00
QL
ANTICONVULSIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
CONVULSIVI
APTIOM 200mg
2
APTIOM 400mg
2
APTIOM 600mg
2
APTIOM 800mg
2
BANZEL SUS 40MG/ML
2
BANZEL TAB 200MG
2
BANZEL TAB 400MG
2
carbamazepine CHEW; CP12; SUSP;
1
TABS; TB12
CELONTIN
2
clonazepam TABS 1mg
1
clonazepam TABS 2mg
1
clonazepam TABS .5mg
1
clonazepam TBDP 1mg
1
clonazepam TBDP 2mg
1
DI
(300
(240
(480
(120
(150
mL / 30 days)
tabs / 30 days)
tabs / 30 days)
tabs / 30 days)
tabs / 30 days)
(45 tabs / 30 days)
(150 mL / 30 days)
(150 tabs / 30 days)
DEGLI ATTACCHI
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
QL
QL
QL
QL
PA
PA
PA
(180 tabs / 30 days)
(90 tabs / 30 days)
(60 tabs / 30 days)
(30 tabs / 30 days)
QL
QL
QL
QL
QL
(600 tabs / 30 days)
(300 tabs / 30 days)
(1200 tabs / 30 days)
(600 tabs / 30 days)
(300 tabs / 30 days)
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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35
Denominazione del farmaco
clonazepam TBDP .5mg
clonazepam TBDP .25mg
clonazepam TBDP .125mg
clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg
clorazepate dipotassium 15mg
diazepam CONC
diazepam SOLN
diazepam TABS
Livello del
farmaco
1
1
1
1
1
1
1
1
DIAZEPAM GEL
diazepam inj
dilantin
DILANTIN-125 SUS 125/5ML
divalproex sodium
epitol
ethosuximide CAPS; SOLN
felbamate SUSP
felbamate TABS 400mg
felbamate TABS 600mg
FYCOMPA 2mg
1
1
2
2
1
1
1
2
1
2
FYCOMPA 4mg
FYCOMPA 6mg
FYCOMPA 8mg, 10mg, 12mg
gabapentin CAPS 100mg
gabapentin CAPS 300mg
gabapentin CAPS 400mg
gabapentin SOLN
gabapentin TABS 600mg
gabapentin TABS 800mg
GABITRIL 12mg, 16mg
lamotrigine CHEW; TABS; TB24
levetiracetam SOLN; TABS; TB24
2
2
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
Costo del
Requisiti/Limiti
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
QL (1200 tabs / 30 days)
$0.00
QL (2400 tabs / 30 days)
$0.00
QL (4800 tabs / 30 days)
QL (120 tabs / 30 days),
$0.00
PA
QL (180 tabs / 30 days),
$0.00
PA
$0.00
QL (240 mL / 30 days), PA
QL (1200 mL / 30 days),
$0.00
PA
QL (120 tabs / 30 days),
$0.00
PA
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
QL (180 tabs / 30 days),
$0.00
PA
$0.00
QL (90 tabs / 30 days), PA
$0.00
QL (60 tabs / 30 days), PA
$0.00
QL (30 tabs / 30 days), PA
$0.00
QL (1080 caps / 30 days)
$0.00
QL (360 caps / 30 days)
$0.00
QL (270 caps / 30 days)
$0.00
QL (2160 mL / 30 days)
$0.00
QL (180 tabs / 30 days)
$0.00
QL (120 tabs / 30 days)
$0.00
$0.00
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
36
Denominazione del farmaco
LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg,
100mg, 150mg
LYRICA CAPS 200mg
LYRICA CAPS 225mg, 300mg
LYRICA SOLN
ONFI
oxcarbazepine
PEGANONE
phenobarbital ELIX; TABS
PHENOBARBITAL SODIUM 65mg/ml
phenobarbital sodium 130mg/ml
phenytek
phenytoin CHEW; SUSP
phenytoin sodium SOLN
phenytoin sodium extended
POTIGA 50mg
POTIGA 200mg
POTIGA 300mg, 400mg
primidone TABS
SABRIL PACK
SABRIL TABS
TEGRETOL
TEGRETOL-XR
tiagabine hcl
topiramate CPSP; TABS
valproate sodium SOLN; SYRP
valproic acid CAPS
VIMPAT SOLN 10mg/ml
VIMPAT SOLN 200mg/20ml
VIMPAT TABS 50mg
VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg
zonisamide
Livello del
farmaco
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
2
$0.00
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
1
1
1
2
2
2
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
2
$0.00
2
$0.00
2
2
1
1
1
1
2
2
2
2
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
QL (120 caps / 30 days)
QL (90 caps / 30 days)
QL (60 caps / 30 days)
QL (946 mL / 30 days)
PA
PA
PA
PA
QL (180 tabs / 30 days)
QL (90 tabs / 30 days)
QL (180 packets / 30
days), NM, LA, PA
QL (180 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
QL (1200 mL / 30 days)
QL (180 tabs / 30 days)
QL (60 tabs / 30 days)
ANTIDEMENZA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEMENZA E
DELLA PERDITA DI MEMORIA
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
37
Denominazione del farmaco
donepezil
donepezil
23mg
donepezil
donepezil
Livello del
farmaco
Costo del
Requisiti/Limiti
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
QL (30 tabs / 30 days)
hydrochloride TABS 5mg
hydrochloride TABS 10mg,
1
1
$0.00
hydrochloride TBDP 5mg
hydrochloride TBDP 10mg
1
$0.00
1
$0.00
2
$0.00
1
$0.00
1
1
1
1
1
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
2
$0.00
2
2
1
$0.00
$0.00
$0.00
EXELON PATCHES
galantamine hydrobromide
16mg
galantamine hydrobromide
galantamine hydrobromide
galantamine hydrobromide
galantamine hydrobromide
galantamine hydrobromide
NAMENDA SOLN
NAMENDA XR 7mg, 14mg
CP24 8mg,
CP24 24mg
SOLN
TABS 4mg
TABS 8mg
TABS 12mg
NAMENDA XR 21mg, 28mg
NAMENDA XR TITRATION PACK
rivastigmine tartrate
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 patches / 30 days)
QL (30 caps / 30 days)
QL (180 tabs / 30 days)
QL (90 tabs / 30 days)
PA; PA
QL (30
PA; PA
PA; PA
PA; PA
if <30
caps /
if <30
if <30
if <30
yr
30 days),
yr
yr
yr
ANTIDEPRESSIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE
amitriptyline hcl TABS
2
$0.00
PA
amoxapine tab 25mg
1
$0.00
amoxapine tab 50mg
1
$0.00
amoxapine tab 100mg
1
$0.00
amoxapine tab 150mg
1
$0.00
BRINTELLIX 5mg
2
$0.00
QL (120 tabs / 30 days)
BRINTELLIX 10mg
2
$0.00
QL (60 tabs / 30 days)
BRINTELLIX 20mg
2
$0.00
QL (30 tabs / 30 days)
bupropion hcl TABS
1
$0.00
bupropion hcl TB12
1
$0.00
bupropion hcl TB24 150mg
1
$0.00
QL (90 tabs / 30 days)
bupropion hcl TB24 300mg
1
$0.00
QL (30 tabs / 30 days)
citalopram hydrobromide SOLN
1
$0.00
citalopram hydrobromide TABS 10mg,
QL (45 tabs / 30 days)
1
$0.00
20mg
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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38
Denominazione del farmaco
citalopram hydrobromide TABS 40mg
clomipramine hcl CAPS
desipramine hcl TABS
doxepin hcl CAPS; CONC
duloxetine hcl CPEP
EMSAM
1
2
1
2
1
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
2
$0.00
escitalopram oxalate SOLN
escitalopram oxalate TABS 5mg, 10mg
escitalopram oxalate TABS 20mg
FETZIMA 20mg
FETZIMA 40mg
FETZIMA 80mg, 120mg
FETZIMA TITRATION PACK
fluoxetine hcl CAPS 10mg
fluoxetine hcl CAPS 20mg
fluoxetine hcl CAPS 40mg
fluoxetine hcl SOLN
fluoxetine hcl TABS 10mg
fluoxetine hcl TABS 20mg
imipramine hcl TABS
maprotiline hcl
MARPLAN TAB 10MG
mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg
mirtazapine TABS 30mg, 45mg
mirtazapine TBDP 15mg
mirtazapine TBDP 30mg, 45mg
nefazodone hcl
nortriptyline hcl CAPS; SOLN
paroxetine hcl TABS 10mg, 20mg, 40mg
paroxetine hcl TABS 30mg
PAXIL SUSP
phenelzine sulfate TABS
PRISTIQ
protriptyline hcl
sertraline hcl CONC
1
1
1
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Livello del
farmaco
Requisiti/Limiti
QL (30 tabs / 30 days)
PA
PA
QL
QL
PA
QL
QL
QL
QL
QL
QL
(60 caps / 30 days)
(30 patches / 30 days),
(600 mL / 30 days)
(45 tabs / 30 days)
(60 tabs / 30 days)
(180 caps / 30 days)
(90 caps / 30 days)
(30 caps / 30 days)
QL (30 caps / 30 days)
QL (120 caps / 30 days)
QL (45 tabs / 30 days)
PA
QL (180 tabs / 30 days)
QL (45 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
QL (45 tabs / 30 days)
QL (60 tabs / 30 days)
QL (900 mL / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
39
Denominazione del farmaco
sertraline hcl TABS 25mg, 50mg
sertraline hcl TABS 100mg
SURMONTIL CAP 25MG
SURMONTIL CAP 50MG
SURMONTIL CAP 100MG
tranylcypromine sulfate
trazodone hcl TABS 50mg, 100mg, 150mg
venlafaxine hcl CP24 37.5mg, 75mg
venlafaxine hcl CP24 150mg
venlafaxine hcl TABS
VIIBRYD KIT
VIIBRYD TABS
Livello del
farmaco
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
2
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
QL
$0.00
QL
$0.00
PA
QL
$0.00
PA
$0.00
QL
$0.00
$0.00
$0.00
QL
$0.00
QL
$0.00
$0.00
$0.00
QL
Requisiti/Limiti
(45 tabs / 30 days)
(240 caps / 30 days),
(120 caps / 30 days),
(60 caps / 30 days), PA
(30 caps / 30 days)
(60 caps / 30 days)
(30 tabs / 30 days)
AGENTI ANTIPARKINSONIANI AGENTS - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DEL MORBO DI PARKINSON
amantadine hcl CAPS; SYRP; TABS
1
$0.00
APOKYN
2
$0.00
NM, LA, PA
AZILECT
2
$0.00
benztropine mesylate SOLN
1
$0.00
benztropine mesylate TABS
2
$0.00
PA
bromocriptine mesylate CAPS; TABS
1
$0.00
carbidopa-levodopa
1
$0.00
CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE
1
$0.00
entacapone
1
$0.00
NEUPRO
2
$0.00
pramipexole dihydrochloride
1
$0.00
ropinirole hydrochloride TABS
1
$0.00
selegiline hcl CAPS; TABS
1
$0.00
ANTIPSICOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE PSICOSI
ABILIFY SOLN 1mg/ml
2
$0.00
QL (900 mL / 30 days)
ABILIFY SOLN 9.75mg/1.3ml
2
$0.00
QL (4 mL / 1 day)
ABILIFY TABS
2
$0.00
QL (30 tabs / 30 days)
ABILIFY DISCMELT
2
$0.00
QL (60 tabs / 30 days)
ABILIFY MAIN INJ 300MG
2
$0.00
QL (1 vial / 28 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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40
Denominazione del farmaco
ABILIFY MAIN INJ 400MG
chlorpromazine hcl SOLN
chlorpromazine hcl TABS
clozapine TABS 25mg, 50mg
clozapine TABS 100mg
clozapine TABS 200mg
CLOZAPINE TBDP 12.5mg, 25mg
CLOZAPINE TBDP 100mg
2
2
1
1
1
1
1
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
FANAPT
FANAPT TITRATION PACK
FAZACLO TAB 12.5/ODT
FAZACLO TAB 25MG ODT
FAZACLO TAB 100/ODT
2
2
2
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
2
$0.00
2
$0.00
2
$0.00
1
1
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
FAZACLO TAB 150MG
FAZACLO TAB 200MG
fluphenazine decanoate SOLN
fluphenazine hcl
GEODON SOLR
haloperidol TABS
haloperidol decanoate SOLN
haloperidol lactate
haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml
INVEGA 1.5mg, 3mg, 9mg
INVEGA 6mg
INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML
INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML
INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML
INVEGA SUST INJ 156MG/ML
INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML
LATUDA 20mg
LATUDA 40mg, 120mg
LATUDA 60mg, 80mg
Livello del
farmaco
Requisiti/Limiti
QL (1 vial / 28 days)
QL
QL
PA
QL
PA
QL
ST
PA
PA
QL
PA
QL
PA
QL
PA
(270 tabs / 30 days)
(135 tabs / 30 days)
(270 tabs / 30 days),
(60 tabs / 30 days), ST
(270 tabs / 30 days),
(180 tabs / 30 days),
(135 tabs / 30 days),
QL (6 mL / 3 days)
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
(30 tabs / 30 days)
(60 tabs / 30 days)
(1 injection / 28 days)
(1 injection / 28 days)
(1 injection / 28 days)
(1 injection / 28 days)
(1 injection / 28 days)
(240 tabs / 30 days)
(30 tabs / 30 days)
(60 tabs / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
41
Denominazione del farmaco
loxapine succinate
olanzapine SOLR
olanzapine TABS 2.5mg, 5mg, 7.5mg
olanzapine TABS 10mg, 15mg, 20mg
olanzapine TBDP 5mg
olanzapine TBDP 10mg, 15mg
olanzapine TBDP 20mg
ORAP
perphenazine TABS
quetiapine fumarate
RISPERDAL INJ 12.5MG
RISPERDAL INJ 25MG
RISPERDAL INJ 37.5MG
RISPERDAL INJ 50MG
risperidone SOLN
risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg
risperidone TABS 4mg
risperidone TABS .25mg, .5mg
risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg
risperidone TBDP 4mg
risperidone TBDP .25mg, .5mg
SAPHRIS 5mg
SAPHRIS 10mg
SEROQUEL XR 50mg
SEROQUEL XR 150mg, 200mg
SEROQUEL XR 300mg, 400mg
thioridazine hcl TABS
thiothixene
trifluoperazine hcl
VERSACLOZ
ziprasidone hcl 20mg, 40mg
ziprasidone hcl 60mg, 80mg
Livello del
farmaco
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
1
1
2
1
1
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
QL
QL
QL
QL
QL
QL
(3 vials / 1 day)
(30 tabs / 30 days)
(60 tabs / 30 days)
(30 tabs / 30 days)
(60 tabs / 30 days)
(60 tabs / 30 days)
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
PA
(90 tabs / 30 days)
(2 injections / 28 days)
(2 injections / 28 days)
(2 injections / 28 days)
(2 injections / 28 days)
(240 mL / 30 days)
(60 tabs / 30 days)
(120 tabs / 30 days)
(90 tabs / 30 days)
(60 tabs / 30 days)
(120 tabs / 30 days)
(90 tabs / 30 days)
(120 tabs / 30 days)
(60 tabs / 30 days)
(120 tabs / 30 days)
(30 tabs / 30 days)
(60 tabs / 30 days)
QL (600 mL / 30 days), PA
QL (60 caps / 30 days)
QL (90 caps / 30 days)
DISTURBO DA DEFICIT DELL’ATTENZIONE/IPERATTIVITÀ - FARMACI PER
IL TRATTAMENTO DELL’ADHD
amphetamine-dextroamphetamine cap sr
QL (90 caps / 30 days)
$0.00
1
24hr 5 mg
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
42
Denominazione del farmaco
amphetamine-dextroamphetamine cap sr
24hr 10 mg
amphetamine-dextroamphetamine cap sr
24hr 15 mg
amphetamine-dextroamphetamine cap sr
24hr 20 mg
amphetamine-dextroamphetamine cap sr
24hr 25 mg
amphetamine-dextroamphetamine cap sr
24hr 30 mg
amphetamine-dextroamphetamine tab 5
mg
amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5
mg
amphetamine-dextroamphetamine tab 10
mg
amphetamine-dextroamphetamine tab
12.5 mg
amphetamine-dextroamphetamine tab 15
mg
amphetamine-dextroamphetamine tab 20
mg
amphetamine-dextroamphetamine tab 30
mg
INTUNIV
metadate tab 20mg er
methylphenidate hcl TABS 5mg, 10mg
methylphenidate hcl TABS 20mg
methylphenidate hcl TBCR 10mg, 20mg
methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml
methylphenidate hcl oral soln 10mg/5ml
STRATTERA 10mg, 18mg, 25mg
STRATTERA 40mg
STRATTERA 60mg, 80mg, 100mg
Livello del
farmaco
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
2
2
Costo del
Requisiti/Limiti
farmaco a
carico del
partecipante
QL (90 caps / 30 days)
$0.00
$0.00
QL (30 caps / 30 days)
$0.00
QL (30 caps / 30 days)
$0.00
QL (30 caps / 30 days)
$0.00
QL (30 caps / 30 days)
$0.00
QL (360 tabs / 30 days)
$0.00
QL (240 tabs / 30 days)
$0.00
QL (180 tabs / 30 days)
$0.00
QL (144 tabs / 30 days)
$0.00
QL (120 tabs / 30 days)
$0.00
QL (90 tabs / 30 days)
$0.00
QL (60 tabs / 30 days)
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
(90 tabs / 30 days)
(180 tabs / 30 days)
(90 tabs / 30 days)
(90 tabs / 30 days)
(1800 mL / 30 days)
(900 mL / 30 days)
(120 caps / 30 days)
(60 caps / 30 days)
(30 caps / 30 days)
IPNOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’INSONNIA
ROZEREM
2
$0.00
QL (30 tabs / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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43
Denominazione del farmaco
Livello del
farmaco
SILENOR 3mg
SILENOR 6mg
temazepam 7.5mg
2
2
1
temazepam 15mg
1
zolpidem tartrate TABS
2
Costo del
Requisiti/Limiti
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
QL (60 tabs / 30 days)
$0.00
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 caps / 30 days),
$0.00
PA; 90 day limit if >64 yr
QL (60 caps / 30 days),
$0.00
PA; 90 day limit if >64 yr
QL (30 tabs / 30 days), PA;
$0.00
90 day limit if >64 yr
EMICRANIA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CEFALEE GRAVI
cafergot
2
$0.00
dihydroergotamine mesylate
1
$0.00
naratriptan hcl
1
$0.00
QL (9 tabs / 30 days)
RELPAX
2
$0.00
QL (12 tabs / 30 days)
rizatriptan benzoate
1
$0.00
QL (18 tabs / 30 days)
SUMATRIPTAN SOLN 5mg/act
1
$0.00
QL (24 inhalers / 30 days)
SUMATRIPTAN SOLN 20mg/act
1
$0.00
QL (12 inhalers / 30 days)
SUMATRIPTAN SUCCINATE SOCT
1
$0.00
QL (6 mL / 30 days)
sumatriptan succinate SOSY
1
$0.00
QL (6 mL / 30 days)
sumatriptan succinate TABS
1
$0.00
QL (9 tabs / 30 days)
SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ SOAJ
QL (6 mL / 30 days)
1
$0.00
4mg/0.5ml
sumatriptan succinate inj SOAJ 6mg/0.5ml
1
$0.00
QL (6 mL / 30 days)
SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ SOCT
1
$0.00
QL (6 mL / 30 days)
sumatriptan succinate inj SOLN
1
$0.00
QL (6 mL / 30 days)
zolmitriptan TABS
1
$0.00
QL (12 tabs / 30 days)
zolmitriptan odt
1
$0.00
QL (12 tabs / 30 days)
VARIE
LITHIUM
lithium carbonate CAPS; TABS
lithium carbonate er
NUEDEXTA
pyridostigmine bromide TABS
riluzole
XENAZINE 12.5mg
2
1
1
2
1
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
2
$0.00
PA
QL (240 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
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44
Denominazione del farmaco
XENAZINE 25mg
Livello del
farmaco
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
2
$0.00
Requisiti/Limiti
QL (120 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
AGENTI PER LA SCLEROSI MULTIPLA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELLA SCLEROSI MULTIPLA
BETASERON
QL (14 syringes / 28 days),
2
$0.00
NM, PA
COPAXONE INJ 40MG/ML
QL (12 syringes / 28 days),
2
$0.00
NM, PA
COPAXONE KIT 20MG/ML
QL (1 kit / 30 days), NM,
2
$0.00
PA
GILENYA CAP 0.5MG
QL (28 caps / 28 days),
2
$0.00
NM, PA
TYSABRI
2
$0.00
NM, LA, PA
AGENTI PER TERAPIE MUSCOLOSCHELETRICHE - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DEGLI SPASMI MUSCOLARI
baclofen TABS
1
$0.00
cyclobenzaprine hcl TABS 5mg, 10mg
2
$0.00
PA
dantrolene sodium CAPS
1
$0.00
tizanidine hcl TABS
1
$0.00
NARCOLESSIA/CATAPLESSIA - FARMACI PER I DISTURBI DEL SONNO
NUVIGIL 50mg
QL (150 tabs / 30 days),
2
$0.00
PA
NUVIGIL 150mg
2
$0.00
QL (60 tabs / 30 days), PA
NUVIGIL 200mg, 250mg
2
$0.00
QL (30 tabs / 30 days), PA
XYREM
QL (540 mL / 30 days), LA,
2
$0.00
PA
PSICOTERAPEUTICI-VARIE
acamprosate calcium
1
buprenorphine hcl SUBL
1
buprenorphine hcl-naloxone hcl sl
1
$0.00
$0.00
buproban
CHANTIX
CHANTIX STARTER PACK
diphenhydramine hcl (sleep)
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
2
2
1
$0.00
PA
QL (120 tabs / 30 days),
PA
PA
PA
NM; *
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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45
Denominazione del farmaco
diphenhydramine-acetaminophen (sleep)
disulfiram TABS
doxylamine succinate (sleep)
ibuprofen-diphenhydramine citrate
naloxone hcl SOLN
naltrexone hcl TABS
nicotine
nicotine polacrilex GUM; LOZG
NICOTINE TRANSDERMAL SYST
NICOTROL INHALER
NICOTROL NS
SUBOXONE MIS 2-0.5MG
SUBOXONE MIS 4-1MG
SUBOXONE MIS 8-2MG
SUBOXONE MIS 12-3MG
Livello del
farmaco
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
QL
QL
QL
QL
(4
(4
(4
(2
boxes
boxes
boxes
boxes
/
/
/
/
30
30
30
30
days),
days),
days),
days),
PA
PA
PA
PA
ENDOCRINI E METABOLICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE E
PER LA REGOLAZIONE ORMONALE
ANDROGENI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI MASCHILI
ANDRODERM
QL (30 patches / 30 days),
2
$0.00
PA
androxy
2
$0.00
PA
oxandrolone TABS
1
$0.00
PA
TESTIM
QL (300 grams / 30 days),
2
$0.00
PA
testosterone cypionate SOLN
1
$0.00
testosterone enanthate SOLN
1
$0.00
ANTIDIABETICI, INIETTABILI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL
DIABETE
ALCOHOL SWABS
2
$0.00
GAUZE PADS 2" X 2"
2
$0.00
HUMULIN R INJ U-500
2
$0.00
B/D
INSULIN PEN NEEDLE
2
$0.00
INSULIN SAFETY NEEDLES
2
$0.00
INSULIN SYRINGE
2
$0.00
LANTUS
2
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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46
Denominazione del farmaco
LANTUS SOLOSTAR
LEVEMIR
LEVEMIR FLEXPEN
NOVOLIN 70/30
NOVOLIN N
NOVOLIN R
NOVOLOG
NOVOLOG FLEXPEN
NOVOLOG MIX 70/30
NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL
NOVOLOG PENFILL
SYMLINPEN 60
SYMLINPEN 120
VICTOZA
Livello del
farmaco
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
RELION not covered
RELION not covered
RELION not covered
QL (8 pens / 30 days), PA
QL (4 pens / 30 days), PA
QL (3 pens / 30 days)
ANTIDIABETICI, ORALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE
acarbose
1
$0.00
glimepiride 1mg
1
$0.00
QL (240 tabs / 30 days)
glimepiride 2mg
1
$0.00
QL (120 tabs / 30 days)
glimepiride 4mg
1
$0.00
QL (60 tabs / 30 days)
glip/metform tab 5-500mg
1
$0.00
QL (120 tabs / 30 days)
glipizide TABS 5mg
1
$0.00
QL (240 tabs / 30 days)
glipizide TABS 10mg
1
$0.00
QL (120 tabs / 30 days)
glipizide TB24 2.5mg
1
$0.00
QL (240 tabs / 30 days)
glipizide TB24 5mg
1
$0.00
QL (120 tabs / 30 days)
glipizide TB24 10mg
1
$0.00
QL (60 tabs / 30 days)
glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 mg
1
$0.00
QL (240 tabs / 30 days)
glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 mg
1
$0.00
QL (120 tabs / 30 days)
INVOKANA 100mg
2
$0.00
QL (90 tabs / 30 days)
INVOKANA 300mg
2
$0.00
QL (30 tabs / 30 days)
JANUMET
2
$0.00
QL (60 tabs / 30 days)
JANUMET XR TAB 50-500MG
2
$0.00
QL (60 tabs / 30 days)
JANUMET XR TAB 50-1000
2
$0.00
QL (60 tabs / 30 days)
JANUMET XR TAB 100-1000
2
$0.00
QL (30 tabs / 30 days)
JANUVIA
2
$0.00
QL (30 tabs / 30 days)
JENTADUETO
2
$0.00
QL (60 tabs / 30 days)
metformin hcl TABS 500mg
1
$0.00
QL (150 tabs / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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47
Denominazione del farmaco
metformin hcl TABS 850mg
metformin hcl TABS 1000mg
metformin hcl TB24 500mg
metformin hcl TB24 750mg
nateglinide
pioglitazone hcl
repaglinide 2mg
repaglinide .5mg, 1mg
RIOMET
TRADJENTA
Livello del
farmaco
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
(90 tabs / 30 days)
(75 tabs / 30 days)
(120 tabs / 30 days)
(60 tabs / 30 days)
(90 tabs / 30 days)
(30 tabs / 30 days)
(240 tabs / 30 days)
(120 tabs / 30 days)
(946 mL / 30 days)
(30 tabs / 30 days)
BISFOSFONATI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA PERDITA DI
DENSITÀ OSSEA
alendronate sodium TABS 5mg, 10mg,
1
$0.00
40mg
alendronate sodium TABS 35mg, 70mg
1
$0.00
QL (4 tabs / 28 days)
ibandronate sodium TABS
1
$0.00
B/D, QL (1 tab / 30 days)
pamidronate disodium SOLN
1
$0.00
B/D
zoledronic inj 4mg/5ml
2
$0.00
B/D, NM
ZOMETA SOLN
2
$0.00
B/D, NM
AGONISTI RECETTORI DI CALCIO
SENSIPAR 30mg, 90mg
2
$0.00
SENSIPAR 60mg
$0.00
2
AGENTI CHELANTI
CHEMET
2
DEPEN TITRATABS
2
EXJADE
2
kionex
1
sodium polystyrene sulfonate
1
sps susp 15gm/60ml
1
SYPRINE
2
danazol CAPS
SYNAREL
ENDOMETRIOSI
1
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
QL (120 tabs / 30 days),
NM
QL (60 tabs / 30 days), NM
NM, LA, PA
$0.00
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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48
Denominazione del farmaco
Costo del
Requisiti/Limiti
Livello del
farmaco a
farmaco
carico del
partecipante
SOSTITUZIONE DEGLI ENZIMI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE
CARENZE ENZIMATICHE
ADAGEN
2
$0.00
NM, LA, PA
ALDURAZYME
2
$0.00
NM, LA, PA
CARBAGLU
2
$0.00
NM, LA, PA
CEREZYME
2
$0.00
NM, PA
CYSTADANE
2
$0.00
NM
CYSTAGON
2
$0.00
NM, PA
FABRAZYME
2
$0.00
NM, PA
KUVAN
2
$0.00
NM, PA
levocarnitine (metabolic modifiers)
1
$0.00
B/D
LUMIZYME
2
$0.00
NM, PA
MYOZYME
2
$0.00
NM, PA
NAGLAZYME
2
$0.00
NM, LA, PA
ORFADIN
2
$0.00
NM, PA
sodium phenylbutyrate
2
$0.00
NM
ZAVESCA
2
$0.00
NM, LA, PA
ESTROGENI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI FEMMINILI
COMBIPATCH
2
$0.00
PA
estradiol PTWK; TABS
2
$0.00
PA
ESTRADIOL VALERATE OIL 10mg/ml,
1
$0.00
40mg/ml
estradiol valerate OIL 20mg/ml
1
$0.00
PREMARIN CREAM
2
$0.00
VAGIFEM
2
$0.00
GLUCOCORTICOIDI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
INFIAMMATORIA
a-hydrocort
1
cortisone acetate TABS
1
dexamethasone CONC; ELIX; SOLN; TABS
1
dexamethasone sodium phosphate
1
fludrocortisone acetate TABS
1
hydrocortisone TABS
1
methylpr ace inj 40mg/ml
1
methylpr ace inj 80mg/ml
1
DELLA RISPOSTA
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
B/D
B/D
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
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49
Denominazione del farmaco
Livello del
farmaco
methylpr ss inj 1gm
methylpr ss inj 40mg
methylpr ss inj 125mg
methylpr ss inj 500mg
methylpred pak 4mg
methylpred tab 4mg
methylpred tab 8mg
methylpred tab 16mg
methylpred tab 32mg
pred sod pho sol 5mg/5ml
prednisolone sol 15mg/5ml
prednisolone sol 25mg/5ml
prednisolone syp 15mg/5ml
prednisone con 5mg/ml
prednisone pak 5mg
prednisone pak 10mg
prednisone sol 5mg/5ml
prednisone tab 1mg
prednisone tab 2.5mg
prednisone tab 5mg
prednisone tab 10mg
prednisone tab 20mg
prednisone tab 50mg
SOLU-CORTEF 250mg
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
IPERGLICEMIZZANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL’IPOGLICEMIA
GLUCAGEN HYPOKIT
2
$0.00
GLUCAGON EMERGENCY KIT
2
$0.00
PROGLYCEM
2
$0.00
ORMONI DELLA CRESCITA UMANI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI
ORMONI PITUITARI
NORDITROPIN FLEXPRO
2
$0.00
NM, PA
NORDITROPIN NORDIFLEX PEN
2
$0.00
NM, PA
TEV-TROPIN
2
$0.00
NM, PA
VARIE
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
50
Denominazione del farmaco
Livello del
farmaco
cabergoline
calcitonin (salmon)
FORTICAL
INCRELEX
methylergonovine maleate TABS
MIACALCIN 200unit/ml
octreotide acetate 50mcg/ml, 100mcg/ml,
200mcg/ml
octreotide acetate 500mcg/ml,
1000mcg/ml
PROLIA
1
1
2
2
1
2
raloxifene hcl
SANDOSTATIN LAR DEPOT
SOMATULINE DEPOT
SOMAVERT 10mg, 15mg, 20mg
XGEVA
1
Costo del
Requisiti/Limiti
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
NM, LA, PA
$0.00
$0.00
B/D
NM, PA
$0.00
2
$0.00
2
$0.00
1
2
2
2
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
NM, PA
QL (1 syringe / 180 days),
NM
NM,
NM,
NM,
NM,
PA
PA
LA, PA
PA
ORMONI PARATIROIDEI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI
NELLE PARATIROIDI
FORTEO
QL (1 pen / 28 days), NM,
2
$0.00
PA
AGENTI LEGANTI DEL FOSFATO - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI
LIVELLI DI CALCIO E FOSFORO
calcium acetate (phosphate binder)
1
$0.00
FOSRENOL
2
$0.00
PHOSLYRA
2
$0.00
RENVELA PAK 0.8GM
2
$0.00
RENVELA PAK 2.4GM
2
$0.00
RENVELA TAB 800MG
2
$0.00
PROGESTINE - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI
FEMMINILI
medroxyprogesterone acetate tab
1
$0.00
norethindrone acetate TABS
1
$0.00
AGENTI TIROIDEI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI DELLA
TIROIDE
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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51
Denominazione del farmaco
levothyroxine sodium TABS
LEVOXYL
liothyronine sodium TABS
methimazole TABS
propylthiouracil TABS
SYNTHROID
UNITHROID
Livello del
farmaco
1
1
1
1
1
2
1
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
VASOPRESSINE - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI
PITUITARI
desmopressin acetate spray
1
$0.00
desmopressin acetate spray refrigerated
1
$0.00
desmopressin acetate tabs
1
$0.00
desmopressin inj 4mcg/ml
1
$0.00
DESMOPRESSIN SOL 0.01%
1
$0.00
GASTROINTESTINALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI DELLO
STOMACO E DELL’INTESTINO
ANTACIDI
alum & mag hydrox-simethicone
1
$0.00
NM; *
ALUMINUM HYDROXIDE
2
$0.00
NM; *
aluminum hydroxide gel
1
$0.00
NM; *
aluminum hydroxide-mag carb
1
$0.00
NM; *
aluminum hydroxide-mag trisil
1
$0.00
NM; *
CALCIUM CARBONATE TABS 648mg
2
$0.00
NM; *
calcium carbonate (antacid)
1
$0.00
NM; *
calcium carbonate-mag hydrox
1
$0.00
NM; *
calcium carbonate-simethicone
1
$0.00
NM; *
GAVISCON CHEW
2
$0.00
NM; *
GAVISCON EXTRA STRENGTH R SUSP
2
$0.00
NM; *
MAALOX TC
2
$0.00
NM; *
MAG-AL
2
$0.00
NM; *
MAGNESIUM OXIDE CAPS
2
$0.00
NM; *
magnesium oxide TABS
1
$0.00
NM; *
SODIUM BICARBONATE POWD
2
$0.00
NM; *
sodium bicarbonate (antacid)
1
$0.00
NM; *
URO-MAG
2
$0.00
NM; *
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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52
Denominazione del farmaco
Livello del
farmaco
ANTIDIARROICI
bismuth subsalicylate CHEW; SUSP; TABS
1
FLORASTOR KIDS
2
lactobacillus
1
lactobacillus rhamnosus (gg)
1
loperamide hcl LIQD; SUSP; TABS
1
PROBIOTIC FORMULA
2
RISA-BID PROBIOTIC
2
saccharomyces boulardii
1
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
ANTIEMETICI - FARMACI PER LA NAUSEA E IL VOMITO
compro
1
$0.00
dimenhydrinate TABS
1
$0.00
dronabinol 2.5mg, 5mg
1
$0.00
dronabinol 10mg
EMEND CAP 40MG
EMEND CAP 80MG
EMEND CAP 125MG
EMEND PAK 80 & 125
granisetron hcl SOLN
granisetron hcl TABS
meclizine hcl CHEW
meclizine hcl TABS 12.5mg, 25mg
meclizine hcl TABS 25mg, 32mg
metoclopramide hcl SOLN; TABS
metoclopramide inj
ondansetron hcl SOLN
ondansetron hcl TABS
ondansetron hcl inj
ondansetron hcl oral soln
ondansetron odt
prochlorperazine inj
prochlorperazine maleate TABS
prochlorperazine supp
2
$0.00
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
NM; *
B/D, QL (60 caps / 30
days)
B/D, QL (60 caps / 30
days)
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
NM; *
NM; *
B/D
B/D
B/D
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
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(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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53
Denominazione del farmaco
promethazine hcl SOLN 25mg/ml,
50mg/ml
TRANSDERM-SCOP
Livello del
farmaco
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
2
$0.00
2
$0.00
Requisiti/Limiti
PA
QL (10 patches / 30 days),
PA
ANTISPASTICI - FARMACI PER GLI SPASMI ALLO STOMACO
CUVPOSA
2
$0.00
dicyclomine hcl
1
$0.00
glycopyrrolate TABS
1
$0.00
glycopyrrolate inj
1
$0.00
ANTAGONISI DEI RECETTORI H2 - FARMACI PER LE ULCERE E L’ACIDITÀ
DI STOMACO
AXID AR
2
$0.00
NM; *
cimetidine TABS 200mg
1
$0.00
NM; *
famotidine SOLN 40mg/4ml, 200mg/20ml
1
$0.00
famotidine SUSR
1
$0.00
famotidine TABS 10mg, 20mg
1
$0.00
NM; *
famotidine TABS 20mg, 40mg
1
$0.00
famotidine inj
1
$0.00
PEPCID AC CHEW
2
$0.00
NM; *
ranitidine hcl SOLN
1
$0.00
ranitidine hcl TABS 75mg, 150mg
1
$0.00
NM; *
ranitidine hcl TABS 150mg, 300mg
1
$0.00
ranitidine hcl inj
1
$0.00
ranitidine syrup
1
$0.00
MALATTIA INTESTINALE INFIAMMATORIA
APRISO
2
$0.00
ASACOL HD
2
$0.00
balsalazide disodium
1
$0.00
budesonide ec
2
$0.00
CANASA
2
$0.00
colocort enema 100mg
1
$0.00
DELZICOL
2
$0.00
DIPENTUM
2
$0.00
HYDROCORTISONE (INTRARECTAL)
1
$0.00
LIALDA
2
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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54
Denominazione del farmaco
1
1
2
1
1
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
2
1
1
2
1
2
1
1
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
2
1
2
2
1
2
1
2
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Livello del
farmaco
mesalamine enema
mesalamine w/ cleanser
PENTASA
sulfasalazine TABS
sulfasalazine ec
UCERIS
LASSATIVI
BENEFIBER CHEW; POWD
benzocaine-docusate sodium
bisacodyl SUPP; TBEC
BLACK DRAUGHT
calcium polycarbophil
COATS ALOE VERA JUICE DRI
constulose
corn dextrin
docusate calcium
docusate sodium CAPS; ENEM; LIQD;
SYRP; TABS
DULCOLAX BOWEL PREP KIT
enulose
EQL NATURAL FIBER
EQUALACTIN
fiber CHEW
FIBER CHEW
fiber POWD
FIBER POWD
FLEET BISACODYL
gaviltye-g
gavilyte-c
gavilyte-n
generlac
GOLYTELY
HYDROCIL INSTANT PACK
KONSYL PACK 28.3%, 100%
KONSYL POWD 60.3%, 71.67%
KONSYL-D
Requisiti/Limiti
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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55
Denominazione del farmaco
lactulose
lactulose (encephalopathy)
magnesium citrate SOLN
magnesium hydroxide SUSP
magnesium oxide (laxative)
magnesium sulfate (laxative)
METAMUCIL WAFR
METAMUCIL MULTIHEALTH FIB POWD
63%
METAMUCIL SMOOTH TEXTURE
methylcellulose (laxative)
MILK OF MAGNESIA CONCENTR
mineral oil ENEM
MINERAL OIL OIL
MOVIPREP
NULYTELY/FLAVOR PACKS
NUTRISOURCE FIBER PACK
PEDIA-LAX LIQD
peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod
sulfate
peg 3350-potassium chloride-sod
bicarbonate-sod chloride
PEG 3350/ELECTROLYTES
PHILLIPS MILK OF MAGNESIA
polyethylene glycol 3350 PACK; POWD
psyllium
RELISTOR
SB NATURAL FIBER LAXATIVE
SENNA SYRP
senna TABS 187mg
SENNA TABS 187mg
SENNA PROMPT
sennosides
sennosides-docusate sodium
sodium phosphates
SUPREP BOWEL PREP
1
1
1
1
1
1
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
2
$0.00
2
1
2
1
2
2
2
2
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
1
$0.00
1
2
1
1
2
2
2
1
2
2
1
1
1
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Livello del
farmaco
Requisiti/Limiti
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
NM; *
NM; *
NM; *
NM;
PA
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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56
Denominazione del farmaco
Livello del
farmaco
trilyte
wheat dextrin
wheat dextrin-calcium
1
1
1
Costo del
Requisiti/Limiti
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
NM; *
$0.00
NM; *
VARIE
AMITIZA CAP 8MCG
AMITIZA CAP 24MCG
cromolyn sodium (mastocytosis)
diphenoxylate w/ atropine
LINZESS CAP 145MCG
LINZESS CAP 290MCG
loperamide hcl CAPS
LOTRONEX
misoprostol TABS
SUCRAID
sucralfate TABS
ursodiol CAPS; TABS
XIFAXAN 550mg
CREON
ZENPEP
2
2
2
1
2
2
1
2
1
2
1
1
2
ENZIMI PANCREATICI
2
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
QL (60 caps / 30 days)
QL (60 caps / 30 days)
QL (60 caps / 30 days)
QL (30 caps / 30 days)
PA
PA
$0.00
$0.00
INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA - FARMACI PER LE ULCERE E
L’ACIDITÀ DI STOMACO
DEXILANT
2
$0.00
QL (30
esomeprazole sodium
1
$0.00
famotidine-calcium carbonate-magnesium
NM; *
1
$0.00
hydroxide
lansoprazole CPDR 15mg
1
$0.00
NM; *
NEXIUM CAP 20MG
2
$0.00
QL (60
NEXIUM CAP 40MG
2
$0.00
QL (30
NEXIUM GRA 2.5MG DR
2
$0.00
NEXIUM GRA 5MG DR
2
$0.00
NEXIUM GRA 10MG DR
2
$0.00
QL (30
NEXIUM GRA 20MG DR
2
$0.00
QL (30
NEXIUM GRA 40MG DR
2
$0.00
QL (30
omeprazole CPDR 10mg, 40mg
1
$0.00
QL (30
caps / 30 days)
caps / 30 days)
caps / 30 days)
packets /
packets /
packets /
caps / 30
30 days)
30 days)
30 days)
days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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57
Denominazione del farmaco
Livello del
farmaco
omeprazole CPDR 20mg
OMEPRAZOLE TBEC
omeprazole magnesium
omeprazole-sodium bicarbonate
pantoprazole sodium TBEC
PRILOSEC OTC
1
2
1
1
1
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
QL (60 caps / 30 days)
NM; *
NM; *
NM; *
QL (30 tabs / 30 days)
NM; *
GENITOURINARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE GENITALI
E DEL TRATTO URINARIO
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL’INGROSSAMENTO DELLA PROSTATA
alfuzosin hcl
1
$0.00
QL (30 tabs / 30 days)
AVODART
2
$0.00
QL (30 caps / 30 days)
finasteride TABS 5mg
1
$0.00
JALYN
2
$0.00
QL (30 caps / 30 days)
tamsulosin hcl
1
$0.00
QL (60 caps / 30 days)
VARIE
bethanechol chloride TABS
ELMIRON
POTASSIUM CITRATE (ALKALINIZER)
1
2
1
$0.00
$0.00
$0.00
ANTISPASTICI URINARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL’INCONTINENZA URINARIA
MYRBETRIQ 25mg
2
$0.00
QL
MYRBETRIQ 50mg
2
$0.00
QL
oxybutynin chloride SYRP
1
$0.00
oxybutynin chloride TABS
1
$0.00
oxybutynin chloride TB24 5mg
1
$0.00
QL
oxybutynin chloride TB24 10mg, 15mg
1
$0.00
QL
TOLTERODINE TARTRATE CAP ER
1
$0.00
QL
tolterodine tartrate tabs
1
$0.00
TOVIAZ
2
$0.00
QL
trospium chloride TABS
1
$0.00
QL
VESICARE
2
$0.00
QL
ANTINFETTIVI VAGINALI
clindamycin phosphate vaginal
1
clotrimazole vaginal
1
$0.00
$0.00
(60 tabs / 30 days)
(30 tabs / 30 days)
(30 tabs / 30 days)
(60 tabs / 30 days)
(30 caps / 30 days)
(30 tabs / 30 days)
(60 tabs / 30 days)
(30 tabs / 30 days)
NM; *
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
58
Denominazione del farmaco
metronidazole vaginal
miconazole nitrate vaginal CREA
miconazole nitrate vaginal KIT
miconazole nitrate vaginal SUPP 100mg
povidone-iodine vaginal
terconazole vaginal
tioconazole vaginal
VANDAZOLE
zazole .4%
ZAZOLE .8%
Livello del
farmaco
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
NM; *
EMATOLOGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI EMATICI
ANTICOAGULANTI - FLUIDIFICANTI DEL SANGUE
COUMADIN
2
$0.00
ELIQUIS
2
$0.00
enoxaparin sodium 30mg/0.3ml,
40mg/0.4ml, 60mg/0.6ml, 80mg/0.8ml,
1
$0.00
300mg/3ml
enoxaparin sodium 100mg/ml,
2
$0.00
120mg/0.8ml, 150mg/ml
fondaparinux sodium 2.5mg/0.5ml
1
$0.00
fondaparinux sodium 5mg/0.4ml,
2
$0.00
7.5mg/0.6ml, 10mg/0.8ml
heparin sod inj 1000/ml
1
$0.00
B/D
HEPARIN SOD INJ 2000/ML
2
$0.00
B/D
HEPARIN SOD INJ 2500/ML
2
$0.00
B/D
heparin sod inj 5000/ml
1
$0.00
B/D
heparin sod inj 10000/ml
1
$0.00
B/D
heparin sod inj 20000/ml
1
$0.00
B/D
HEPARIN SODIUM/D5W
2
$0.00
HEPARIN SODIUM/NACL 0.45%
2
$0.00
HEPARIN SODIUM/SODIUM CHL
2
$0.00
jantoven
1
$0.00
PRADAXA
2
$0.00
warfarin sodium
1
$0.00
XARELTO
2
$0.00
FATTORI DI CRESCITA EMATOPOIETICI
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
59
Denominazione del farmaco
2
2
2
2
2
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
2
1
2
2
2
2
2
1
2
1
1
2
1
2
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
2
2
1
1
2
1
2
2
2
1
2
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Livello del
farmaco
GRANIX
LEUKINE
MOZOBIL
NEUMEGA
NEUPOGEN
PROCRIT
FERRO
BIFERA
carbonyl iron
CVS SLOW RELEASE IRON
FEOSOL 45mg
FERRETTS IPS
FERRIMIN 150
FERROUS FUMARATE TABS 29mg, 90mg
ferrous fumarate TABS 325mg
FERROUS GLUCONATE 225mg, 324mg
ferrous gluconate 240mg, 324mg, 325mg
ferrous sulfate ELIX
FERROUS SULFATE LIQD
ferrous sulfate SOLN
FERROUS SULFATE SYRP
ferrous sulfate TABS
ferrous sulfate TBCR 45mg, 47.5mg,
50mg
FERROUS SULFATE TBCR 140mg
FERROUS SULFATE TBEC 324mg
ferrous sulfate TBEC 325mg
ferrous sulfate dried
FOLGARD
folic acid-vitamin b6-vitamin b12
FOLITAB 500
INTEGRA
IRON TABS 28mg, 90mg
iron TABS 256mg
IRON TBCR
iron dextran
Requisiti/Limiti
NM,
NM,
NM,
NM
NM,
NM,
PA
PA
PA
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
PA
PA
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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60
Denominazione del farmaco
2
1
1
2
2
2
1
2
2
2
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
1
2
2
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
2
$0.00
2
$0.00
2
$0.00
2
$0.00
1
$0.00
Livello del
farmaco
IRON UP
iron-vitamin c
iron-vitamin c-vitamin b12-folic acid
MYKIDZ IRON 10
NOVAFERRUM 125
NOVAFERRUM PEDIATRIC DROP
polysaccharide iron complex
PROFE
SLOW RELEASE IRON
SM SLOW RELEASE IRON
VITAMIN B12/FOLIC ACID
Requisiti/Limiti
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
VARIE
anagrelide hcl
cilostazol
CINRYZE
FIRAZYR
pentoxifylline TBCR
PROMACTA 12.5mg
PROMACTA 25mg
PROMACTA 50mg
PROMACTA 75mg
tranexamic acid SOLN; TABS
INIBITORI DELL’AGGREGAZIONE PIASTRINICA
AGGRENOX
2
$0.00
BRILINTA
2
$0.00
clopidogrel bisulfate 75mg
1
$0.00
EFFIENT
2
$0.00
NM, LA, PA
NM, PA
QL (240 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
QL (120 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
QL (60 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
QL (30 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
QL (30 tabs / 30 days)
AGENTI IMMUNOLOGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI DEL
SISTEMA IMMUNITARIO
FARMACI ANTIREUMATICI MODIFICANTI LA MALATTIA (DMARDS) FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ARTRITE REUMATOIDE
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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61
Denominazione del farmaco
CIMZIA
CIMZIA STARTER KIT
HUMIRA KIT
HUMIRA KIT 40MG/0.8
HUMIRA PEN
HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE
HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR
hydroxychloroquine sulfate
leflunomide TABS
methotrexate sodium tabs
REMICADE
2
2
2
2
2
2
2
1
1
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
2
$0.00
$0.00
Livello del
farmaco
IMMUNOGLOBULINE
BIVIGAM 10gm/100ml
2
CARIMUNE NANOFILTERED
2
FLEBOGAMMA
2
FLEBOGAMMA DIF
2
GAMASTAN S/D
2
GAMMAGARD LIQUID
2
GAMMAGARD S/D
2
GAMMAKED
2
GAMMAPLEX 2.5gm/50ml, 5gm/100ml,
2
10gm/200ml
GAMUNEX-C 2.5gm/25ml, 5gm/50ml,
2
10gm/100ml, 20gm/200ml
GAMUNEX-C 1GM/10ML
2
OCTAGAM 1gm/20ml, 2.5gm/50ml,
2
5gm/100ml, 10gm/200ml, 25gm/500ml
PRIVIGEN
2
ACTIMMUNE
ARCALYST
INTRON-A INJ
INTRON-A INJ
INTRON-A INJ
INTRON-A INJ
10MU
18MU
25MU
50MU
IMMUNOMODULATORI
2
2
2
2
2
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
NM,
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
B/D, NM
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
$0.00
NM, PA
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
NM, LA, PA
NM, PA
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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62
Denominazione del farmaco
Livello del
farmaco
PEG-INTRON
PEG-INTRON REDIPEN
REVLIMID
THALOMID
2
2
2
2
IMMUNOSOPPRESSORI
azathioprine TABS
1
CELLCEPT SUSR
2
cyclosporine CAPS; SOLN
1
cyclosporine modified (for microemulsion)
1
gengraf
1
mycophenolate mofetil
1
mycophenolate sodium 180mg
1
mycophenolate sodium 360mg
2
NEORAL
2
NULOJIX
2
PROGRAF CAPS
2
RAPAMUNE SOLN
2
RAPAMUNE TABS 1mg, 2mg
2
SANDIMMUNE CAPS
2
SANDIMMUNE SOLN 100mg/ml
2
sirolimus TABS
1
tacrolimus CAPS 5mg
2
tacrolimus CAPS .5mg, 1mg
1
ZORTRESS
2
ZORTRESS TAB 0.5MG
2
ZORTRESS TAB 0.75MG
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
NM,
NM,
NM,
NM,
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
B/D
PA
PA
LA, PA
PA
VACCINI
ACTHIB
ADACEL
BCG VACCINE
BOOSTRIX
CERVARIX
COMVAX
DAPTACEL
DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID
2
2
2
2
2
2
2
2
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
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63
Denominazione del farmaco
ENGERIX-B SUSP
GARDASIL
HAVRIX
HIBERIX
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)
INFANRIX
IPOL INACTIVATED IPV
IXIARO
M-M-R II W/DILUENT 10 DOS
MENACTRA
MENOMUNE-A/C/Y/W-135
MENVEO
PEDVAX HIB
PROQUAD
RABAVERT
RECOMBIVAX HB
ROTARIX
ROTATEQ
SYNAGIS
TENIVAC
TETANUS TOXOID ADSORBED
TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID
TWINRIX INJ
TYPHIM VI
VAQTA
VARIVAX
YF-VAX
ZOSTAVAX
Livello del
farmaco
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
QL (1 vial per lifetime)
AGENTI NUTRITIVI/INTEGRATORI - VITAMINE E INTEGRATORI
ELETTROLITI
KLOR-CON 8
1
$0.00
KLOR-CON 10
1
$0.00
klor-con m15
1
$0.00
klor-con m20
1
$0.00
klor-con pow 20meq
1
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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64
Denominazione del farmaco
MAGNESIUM SULFATE SOLN
MAGNESIUM SULFATE IN D5W
magnesium sulfate inj 50%
oral electrolytes SOLN
potassium chloride CPCR
potassium chloride LIQD
POTASSIUM CHLORIDE TBCR
POTASSIUM CHLORIDE ER
potassium chloride microencapsulated
crystals cr
SODIUM CHLORIDE SOLN 2.5meq/ml
SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB; 1.1 (0.5
F) MG/ML SOLN
TPN ELECTROLYTES
Livello del
farmaco
2
2
1
1
1
1
1
1
Costo del
Requisiti/Limiti
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
NM; *
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
1
$0.00
1
$0.00
2
$0.00
B/D
NUTRIZIONE IV
AMINOSYN
2
AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES
2
AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE
2
AMINOSYN II
2
AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL
2
AMINOSYN M
2
AMINOSYN-HBC
2
AMINOSYN-PF
2
AMINOSYN-PF 7%
2
AMINOSYN-RF
2
CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5%
2
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5%
2
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25%
2
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%
2
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%
2
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%
2
CLINIMIX INJ 4.25/D10
2
CLINIMIX INJ 4.25/D20
2
FREAMINE HBC 6.9%
2
FREAMINE III
2
HEPATAMINE
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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65
Denominazione del farmaco
hepatasol 8
INTRALIPID INJ 20%
INTRALIPID INJ 30%
NEPHRAMINE
premasol sol 6%
premasol sol 10%
PROCALAMINE
PROSOL
travasol 10
TROPHAMINE INJ 10%
Livello del
farmaco
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
SOLUZIONI SOSTITUTIVE IV
DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45%
1
DEXTROSE 5%
1
DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE
2
DEXTROSE 5%/LACTATED RING
1
DEXTROSE 5%/NACL 0.2%
1
DEXTROSE 5%/NACL 0.3%
1
DEXTROSE 5%/NACL 0.9%
1
DEXTROSE 5%/NACL 0.33%
1
DEXTROSE 5%/NACL 0.45%
1
DEXTROSE 5%/NACL 0.225%
1
DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL
1
DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN
1
DEXTROSE 10%/NACL 0.2%
2
DEXTROSE 10%/NACL 0.45%
1
DEXTROSE 50%
1
dextrose inj 70%
1
IONOSOL-B/DEXTROSE 5%
2
IONOSOL-MB/DEXTROSE 5%
2
ISOLYTE P
2
isolyte s
2
KCL0.15%/D5W/NACL0.2%
1
KCL0.15%/D5W/NACL0.225%
2
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9%
1
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45%
1
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9%
1
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
66
Denominazione del farmaco
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
1
$0.00
1
1
1
1
1
1
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Livello del
farmaco
KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45%
KCL/D5W INJ 0.3%
KCL/NACL INJ 0.3-0.9
LACTATED RINGER'S INJ
normosol-m
NORMOSOL-R
NORMOSOL-R IN D5W
PLASMA-LYTE A
PLASMA-LYTE-56/D5W
PLASMA-LYTE-148
POTASSIUM CHLORIDE SOLN
10meq/100ml, 20meq/100ml
potassium chloride SOLN .4meq/ml,
2meq/ml, 10meq/50ml, 40meq/100ml
POTASSIUM CHLORIDE 0.15%
POTASSIUM CHLORIDE 0.22%
potassium chloride in nacl
RINGER'S
SODIUM CHLORIDE SOLN 3%, 5%
SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA
SODIUM CHLORIDE INJ 0.9%
Requisiti/Limiti
MINERALI
ADVANCED CALCIUM FORMULA
BEELITH
BONE DENSITY
bone meal w/ vitamin d
CAL-CITRATE PLUS VITAMIN
CAL-GLU
CAL-QUICK
CAL/MAG
CALCET CREAMY BITES
CALCET PETITES
CALCI-MIX
CALCIONATE
calcium TABS
CALCIUM 500
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
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*
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*
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*
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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67
Denominazione del farmaco
CALCIUM 1000 + D
CALCIUM & MAGNESIUM
calcium & phosphorus w/ vitamin d
CALCIUM CARBONATE CHEW
CALCIUM CARBONATE POWD
calcium carbonate SUSP
calcium carbonate TABS 600mg, 1250mg,
1500mg
calcium carbonate-cholecalciferol CAPS
calcium carbonate-cholecalciferol CHEW
CALCIUM CARBONATE-CHOLECALCIFEROL
CHEW
calcium carbonate-cholecalciferol TABS
CALCIUM CARBONATE-CHOLECALCIFEROL
TABS
calcium carbonate-ergocalciferol
calcium carbonate-vitamin d
calcium carbonate-vitamin d w/ minerals
CALCIUM CITRATE GRAN
CALCIUM CITRATE TABS 250mg
calcium citrate TABS 950mg
CALCIUM CITRATE MALATE/VI
CALCIUM CITRATE W/D
calcium citrate-vitamin d
CALCIUM GLUCONATE TABS 50mg,
500mg
calcium gluconate TABS 500mg
CALCIUM GUMMIES
CALCIUM LACTATE 100mg, 648mg
calcium lactate 650mg
calcium w/ magnesium
calcium w/ vitamin d
calcium w/ vitamins d & k
calcium-magnesium w/ vitamin d
calcium-magnesium-zinc
CALCIUM/C/D
2
2
1
2
2
1
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
1
1
$0.00
$0.00
2
$0.00
1
$0.00
2
$0.00
1
1
1
2
2
1
2
2
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
2
$0.00
1
2
2
1
1
1
1
1
1
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Livello del
farmaco
Requisiti/Limiti
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
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NM;
NM;
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NM;
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*
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*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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68
Denominazione del farmaco
CALCIUM/MAGNESIUM
CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIN
CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC
CALMAG THINS
CALTRATE 600+D PLUS MINER CHEW
CHELATED CALCIUM
CITRACAL CALCIUM GUMMIES
CITRACAL PLUS HEART HEALT
CORAL CALCIUM CAPS
CORAL CALCIUM PLUS
coral calcium-magnesium w/ vitamin d
CVS CALCIUM CITRATE
EQL CALCIUM/VITAMIN D
EQL CHILDRENS CALCIUM GUM
LIQUID CALCIUM WITH D3 MA
LOCALNESIUM
LOCALNESIUM-C
MAG-200
MAG-TAB SR
MAGINEX
MAGNEBIND 200
MAGNEBIND 300
magnesium CAPS 100mg
MAGNESIUM CAPS 400mg
magnesium TABS 100mg, 200mg, 250mg
magnesium chloride TBCR
magnesium chloride-calcium
MAGNESIUM CITRATE TABS
MAGNESIUM ELEMENTAL
MAGNESIUM GLUCONATE TABS 250mg,
550mg
magnesium oxide (mg supplement)
MAGNESIUM SULFATE CAPS
oral electrolytes TABS
OSTEO-PORETICAL
oyster shell
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
1
1
1
2
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
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$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
2
$0.00
1
2
1
2
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Livello del
farmaco
Requisiti/Limiti
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
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*
*
*
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*
*
*
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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69
Denominazione del farmaco
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
2
2
2
2
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
2
1
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Livello del
farmaco
PARVA-CAL
PARVA-CAL 250
PHOS-NAK POWDER CONCENTRA
RA CALCIUM/BORON
RA OYSTER SHELL CALCIUM/V
selenium TABS 100mcg
SELENIUM TBCR
SLOW-MAG
SM CORAL CALCIUM
UPCAL D
VITAMINE
A-25
ACEROLA C 500
ANTIOXIDANT FORMULA SG
APATATE
AQUA-E
ascorbic acid CHEW; CPCR; LOZG; SYRP;
TABS; TBCR
ASCORBIC ACID POWD
b complex w/ c
B-1
B-12 TABS
B-12 DOTS
B-12 QUICK DISSOLVE
b-complex vitamins
b-complex w/ c & calcium
b-complex w/ c & e + zn
b-complex w/ c & folic acid
b-complex w/ folic acid
b-complex w/ minerals
b-complex w/biotin & folic acid
B-NATAL
beta carotene CAPS 15mg, 25000unit
biotin CAPS 5mg
biotin TABS 2.5mg, 300mcg
brewers yeast TABS
Requisiti/Limiti
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
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NM;
NM;
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NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
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*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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70
Denominazione del farmaco
calcitriol CAPS
calcitriol inj
calcitriol oral soln 1 mcg/ml
calcium ascorbate TABS
calcium pantothenate TABS 500mg
CALNA
CENTRUM SILVER CHEW
cholecalciferol CAPS; CHEW; LIQD; TABS
CLASSIC PRENATAL
cod liver oil CAPS
COD LIVER OIL OIL
CVS VITAMIN C
cyanocobalamin LIQD; SOLN; SUBL;
TABS; TBCR; TBDP
CYTO B2
D3 DOTS
DECARA 25000unit
DIALYVITE 800/ZINC 15
DIALYVITE VITAMIN D3 MAX
ELDERTONIC
EQL CHILDRENS MULTIVITAMI
ergocalciferol CAPS; SOLN
EZFE FORTE
FA-8
FOLIC ACID CAPS
folic acid SOLN; TABS
GERIATRIC VITAMIN
GNP DAILY PRENATAL
HONEY BEARS
HONEY BEARS W/IRON AND ZI
hydroxocobalamin SOLN
ICAPS LUTEIN/ZEAXANTHIN F
iron w/ vitamins
KPN PRENATAL
LUMITENE
MEPHYTON
1
1
1
1
1
2
2
1
2
1
2
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
1
2
2
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Livello del
farmaco
Requisiti/Limiti
B/D
B/D
B/D
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
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NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
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PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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71
Denominazione del farmaco
MISSION PRENATAL
MISSION PRENATAL HP
MULTI-DELYN/IRON
multiple vitamin
multiple vitamins w/ iron
multiple vitamins w/ minerals
MYKIDZ IRON
NASCOBAL
NEPHRONEX LIQD
niacin CPCR; TABS; TBCR
NIACIN TR
niacinamide TABS
NUTRICION PORVIDA
pantothenic acid
paricalcitol
pediatric multiple vitamin w/ c
pediatric multiple vitamin w/ c & fa
pediatric multiple vitamin w/ extra c & fa
pediatric multiple vitamin w/ minerals & c
pediatric multiple vitamins
pediatric multiple vitamins w/ iron
pediatric vitamins adc
PERRY PRENATAL
phytonadione SOLN; TABS
PRENATAL
PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 0.8 MG
(GENERIC)
PROTEXIN
pyridoxine hcl SOLN; TABS; TBCR
riboflavin TABS 25mg, 50mg, 100mg
ROCALTROL
SCOOBY-DOO ONE A DAY
SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR
specialty vitamins products
STUART PRENATAL + DHA
SUPER NU-THERA
2
2
2
1
1
1
2
2
2
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
2
1
1
2
2
2
1
2
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Livello del
farmaco
Requisiti/Limiti
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
B/D
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
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NM;
NM;
B/D
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
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*
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*
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PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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72
Denominazione del farmaco
TAB-A-VITE WOMENS
THERA-D 4000
THERA/BETA-CAROTENE
THERANATAL CORE NUTRITION
thiamine hcl SOLN; TABS
thiamine mononitrate
TRI-VI-SOL
TRI-VI-SOL/IRON
VITA-MAG
VITALETS
vitamin a CAPS 8000unit, 10000unit
VITAMIN A TABS
vitamin a TABS 10000unit
VITAMIN A PALMITATE TABS
VITAMIN C SOLR
VITAMIN D2
VITAMIN D3 LIQD 1200unit/15ml
VITAMIN D3 TABS
VITAMIN D3 400
vitamin e CAPS
VITAMIN E CHEW
vitamin e LIQD 400unit/15ml
vitamin e OIL
vitamin e SOLN
VITAMIN E TABS 100unit, 200unit
vitamin e TABS 400unit
VITAMIN K
vitamin mixture
vitamins a & d CAPS
vitamins c & e
ZOO FRIENDS COMPLETE
Livello del
farmaco
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
1
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
1
1
1
2
1
2
1
1
1
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
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NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
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*
OFTAMICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PROBLEMI OCULISTICI
ANTINFETTIVI/ANTINFIAMMATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELLE INFEZIONI E DELLE INFIAMMAZIONI
bacitracin-poly-neomycin-hc
1
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
73
Denominazione del farmaco
blephamide OINT
neomycin-polymy-dexameth
neomycin-polymyxin-hc (ophth)
sulfacetamide sod-prednisolone
TOBRADEX OINT
TOBRADEX ST
tobramycin-dexamethasone
ZYLET
Livello del
farmaco
2
1
1
1
2
2
1
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
ANTINFETTIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
bacitracin (ophthalmic)
1
$0.00
bacitracin-polymyxin b (ophth)
1
$0.00
BESIVANCE
2
$0.00
CILOXAN OINT
2
$0.00
ciprofloxacin hcl (ophth)
1
$0.00
erythromycin (ophth)
1
$0.00
gatifloxacin (ophth)
1
$0.00
gentak
1
$0.00
gentamicin sulfate (ophth)
1
$0.00
MOXEZA
2
$0.00
NATACYN
2
$0.00
neomycin-bacitracin zn-polymyxin
1
$0.00
neomycin-polymyxin-gramicidin
1
$0.00
ofloxacin (ophth)
1
$0.00
polymyxin b-trimethoprim
1
$0.00
sulfacetamide sodium (ophth)
1
$0.00
tobramycin (ophth)
1
$0.00
TOBREX OINT
2
$0.00
trifluridine SOLN
1
$0.00
VIGAMOX
2
$0.00
ANTINFIAMMATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE
INFIAMMAZIONI
ALREX
2
$0.00
BROMFENAC SODIUM (OPHTH)(ONCE1
$0.00
DAILY)
dexamethasone sodium phosphate (ophth)
1
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
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74
Denominazione del farmaco
diclofenac sodium (ophth)
DUREZOL
FLUOROMETHOLONE
flurbiprofen sodium
ILEVRO
ketorolac tromethamine (ophth)
LOTEMAX
MAXIDEX
NEVANAC
PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH)
prednisolone sodium phosphate (ophth)
Livello del
farmaco
1
2
1
1
2
1
2
2
2
1
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
ANTIALLERGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
azelastine hcl (ophth)
1
$0.00
BEPREVE
2
$0.00
cromolyn sodium (ophth)
1
$0.00
ketotifen fumarate (ophth)
1
$0.00
NM; *
LASTACAFT
2
$0.00
naphazoline w/ pheniramine
1
$0.00
NM; *
PATADAY
2
$0.00
PATANOL
2
$0.00
phenylephrine hcl (ophth)
1
$0.00
NM; *
tetrahydrozoline hcl (ophth)
1
$0.00
NM; *
tetrahydrozoline w/ zinc sulfate
1
$0.00
NM; *
VASOCLEAR A
2
$0.00
NM; *
VISINE-LR
2
$0.00
NM; *
ANTIGLAUCOMA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL GLAUCOMA
ALPHAGAN P SOL 0.1%
2
$0.00
AZOPT
2
$0.00
betaxolol hcl (ophth)
1
$0.00
BETOPTIC-S
2
$0.00
brimonidine sol 0.2%
1
$0.00
BRIMONIDINE SOL 0.15%
1
$0.00
carteolol hcl (ophth)
1
$0.00
COMBIGAN
2
$0.00
dorzolamide hcl
1
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
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?
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75
Denominazione del farmaco
1
2
1
1
1
2
1
2
1
2
1
1
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
1
2
1
1
2
2
2
2
2
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
2
2
1
1
2
2
1
2
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Livello del
farmaco
dorzolamide hcl-timolol maleate
ISTALOL
latanoprost
levobunolol hcl .5%
LEVOBUNOLOL HCL .25%
LUMIGAN
metipranolol
PHOSPHOLINE IODIDE
PILOCARPINE HCL SOLN
SIMBRINZA
timolol maleate (ophth)
TIMOLOL MALEATE GEL
TRAVATAN Z
Requisiti/Limiti
VARIE
artificial tear ointment
artificial tear solution
BLINK TEARS LUBRICATING E
carboxymethylcellulose sodium (ophth)
carboxymethylcellulose-glycerin
CLEAR EYES FOR DRY EYES
COMPUTER EYE DROPS
ENUCLENE
FRESHKOTE
GENTEAL
GENTEAL MILD
glycerin-hypromellose-polyethylene glycol
400
GONIOVISC
HYPOTEARS
hypromellose (gonioscopic)
hypromellose (ophth)
ISOPTO TEARS
MURO 128 SOLN 2%
naphazoline 0.1%
NUTRATEAR
ophthalmic irrigation solution
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
NM; *
NM; *
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
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76
Denominazione del farmaco
polyethylene glycol-propylene glycol
(ophth)
polyvinyl alcohol SOLN
polyvinyl alcohol-povidone (ophth)
PROLENSA
proparacaine hcl SOLN
propylene glycol-glycerin
REFRESH CELLUVISC
REFRESH OPTIVE ADVANCED
RESTASIS
RETAINE MGD
sodium chloride hypertonic
SOOTHE
STERILE LUBRICANT DROPS
SYSTANE BALANCE RESTORATI
SYSTANE LIQUID GEL
SYSTANE OVERNIGHT THERAPY
TEARS AGAIN NIGHT & DAY
THERATEARS SOLN
VIVA DROPS
white petrolatum-mineral oil
Livello del
farmaco
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
1
$0.00
1
1
2
1
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
QL (64 vials / 30 days)
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
RESPIRATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELLA
RESPIRAZIONE
COMBINAZIONI DI ANTICOLINERGICI/BETA AGONISTI - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELLA BPCO
ANORO ELLIPTA
2
$0.00
QL (1 inhaler / 30 days)
COMBIVENT RESPIMAT
2
$0.00
QL (2 inhalers / 30 days)
ipratropium-albuterol nebu
1
$0.00
B/D
ANTICOLINERGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA BPCO
ATROVENT HFA
2
$0.00
QL (2 inhalers / 30 days)
ipratropium bromide SOLN
1
$0.00
B/D
ipratropium bromide (nasal)
1
$0.00
SPIRIVA HANDIHALER
2
$0.00
QL (30 caps / 30 days)
TUDORZA PRESSAIR
2
$0.00
QL (1 inhaler / 30 days)
ANTISTAMINICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
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(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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77
Denominazione del farmaco
ALA-HIST IR
ALDEX AN
ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS SUSP;
TABS
ASTEPRO
azelastine hcl SOLN
azelastine spr 0.1%
cetirizine hcl
cetirizine syrup
chlorpheniramine maleate SYRP; TABS;
TBCR
CLARITIN CAPS; CHEW
CLARITIN REDITABS 5mg
clemastine fumarate TABS 1.34mg
diphenhydramine hcl CAPS; CHEW; ELIX;
LIQD; TABS; TBDP
diphenhydramine inj
ED CHLORPED
fexofenadine hcl TABS
hydroxyzine hcl SOLN 25mg/ml, 50mg/ml
J-TAN PD
levocetirizine dihydrochloride
loratadine SYRP; TABS; TBDP
PATANASE
TRIAMINIC COUGH & RUNNY N STRP
Livello del
farmaco
2
2
2
Costo del
Requisiti/Limiti
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
NM; *
$0.00
NM; *
NM; *
$0.00
2
1
1
1
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
2
2
1
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
1
2
1
2
2
1
1
2
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
NM; *
NM; *
PA
NM; *
NM; *
NM; *
BETA AGONISTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLL’ASMA E DELLA
BPCO
albuterol sulfate NEBU
1
$0.00
B/D
albuterol sulfate SYRP; TABS; TB12
1
$0.00
FORADIL AEROLIZER
2
$0.00
QL (60 caps / 30 days)
levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml
1
$0.00
B/D
PERFOROMIST
2
$0.00
B/D
PROAIR HFA
2
$0.00
QL (2 inhalers / 30 days)
SEREVENT DISKUS
2
$0.00
QL (1 inhaler / 30 days)
terbutaline sulfate SOLN; TABS
1
$0.00
XOPENEX HFA
2
$0.00
QL (2 inhalers / 30 days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
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?
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78
Denominazione del farmaco
Livello del
farmaco
TOSSE E RAFFREDDORE
acetaminophen w/ dm
1
acetaminophen-guaifenesin
1
ADVIL ALLERGY & CONGESTIO
2
ADVIL ALLERGY SINUS
2
ADVIL COLD & SINUS CAPS
2
AFRIN MENTHOL
2
ALA-HIST PE
2
ALDEX GS
2
ALDEX GS DM
2
ALDEX-CT
2
AYR NASAL DROPS
2
AYR SALINE NASAL
2
benzonatate
1
BICLORA
2
BIOSPEC DMX
2
BROHIST D
2
brompheniramine & phenyleph
1
brompheniramine & pseudoeph
1
BROVEX PSB
2
BROVEX PSB DM
2
CAPCOF
2
CAPMIST DM
2
cetirizine-pseudoephedrine
1
CHLO TUSS EX
2
chlorpheniramine & phenylephrine
1
chlorpheniramine & pseudoeph
1
chlorpheniramine-dm
1
chlorpheniramine-phenylephrine1
acetaminophen
chlorpheniramine-pseudoephedrine1
acetaminophen
CLOFERA
2
CODAR AR
2
CODAR D
2
CODAR GF
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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79
Denominazione del farmaco
CODITUSS DM
COMPLETE SINUS RELIEF
CONEX COLD/ALLERGY
CONTAC COLD/FLU DAY & NIG
CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S
COUGH SYRUP D
cromolyn sodium (nasal)
cvs nasal mist .9%
DALLERGY SYRP
DECON-A LIQD
DELTUSS DP
DEX-TUSS
DEXATREX D NASAL
dextromethorphan hbr CAPS; LIQD; SYRP
dextromethorphan polistirex
dextromethorphan-doxylamineacetaminophen
dextromethorphan-guaifenesin
dextromethorphan-phenylephrineacetaminophen
DIABETIC TUSSIN COLD/FLU
DICEL CD
DIMETAPP LONG ACTING COUG
diphenhydramine-acetaminophen
diphenhydramine-phenylephrine
diphenhydramine-phenylephrineacetaminophen
DONATUSSIN
doxylamine-dm
doxylamine-phenylephrine-acetaminophen
DRYMAX AF
DURAFLU
ED CHLORPED D
ENTSOL NASAL GEL
ephedrine-guaifenesin
fexofenadine-pseudoephedrine
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
1
1
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
1
$0.00
1
$0.00
2
2
2
1
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
2
1
1
2
2
2
2
1
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Livello del
farmaco
Requisiti/Limiti
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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80
Denominazione del farmaco
guaifenesin LIQD; SYRP; TABS; TB12
guaifenesin-codeine
J-MAX
J-TAN D PD
LITTLE NOSES DECONGESTANT
LODRANE D
LOHIST-D
loratadine & pseudoephedrine
LORTUSS DM
LORTUSS EX
LORTUSS LQ
LUSAIR
M-END DMX
M-END MAX D
M-END PE
MAR-COF BP
MEDI-GRAINE
MUCINEX COUGH FOR KIDS
MUCINEX D
MUCINEX FOR KIDS
MUCINEX MAXIMUM STRENGTH
NASAL DECONGESTANT
NASOHIST DM
NASOPEN PE
NEO-SYNEPHRINE .5%
NOREL AD
NOREL CS
ONSET FORTE
oxymetazoline hcl SOLN
PHENAGIL
phenylephrine hcl SOLN .25%, 1%
phenylephrine hcl (oral)
phenylephrine w/ acetaminophen
phenylephrine w/ dm-gg
phenylephrine-acetaminophen-guaifenesin
phenylephrine-brompheniramine-dm
Livello del
farmaco
1
1
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
1
1
1
1
1
1
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
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*
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*
*
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*
*
*
*
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
81
Denominazione del farmaco
phenylephrine-chlorphen-dm
phenylephrine-chlorpheniramine-dm w/
apap
phenylephrine-dm
phenylephrine-dm-gg w/ apap
phenylephrine-doxylaminedextromethorphan-acetaminophen
phenylephrine-guaifenesin
PHENYLHISTINE DH
POLY-TUSSIN
POLY-TUSSIN AC
POLY-TUSSIN D
PRETZ
PRO-CHLO
PRO-CLEAR AC
pseudoephed-bromphen-dm
pseudoephed-doxyl-dm w/apap
pseudoephedrine hcl LIQD; SYRP; TABA;
TABS; TB12
pseudoephedrine w/ codeine-gg
pseudoephedrine w/ dm-gg
pseudoephedrine-acetaminophen
pseudoephedrine-brompheniraminecodeine
pseudoephedrine-chlorphen-dm
pseudoephedrine-dexchlorpheniraminechlophedianol
pseudoephedrine-guaifenesin
pseudoephedrine-ibuprofen
PYRIL DM
pyrilamine maleate-phenylephrine hcl
tannate
RESCON
RESCON DM
RESPAIRE-30
RHINARIS
Livello del
farmaco
1
1
Costo del
Requisiti/Limiti
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
NM; *
NM; *
$0.00
1
1
$0.00
$0.00
1
$0.00
1
2
2
2
2
2
2
2
1
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
1
1
1
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
1
$0.00
1
$0.00
1
1
2
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
2
2
2
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
NM; *
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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82
Denominazione del farmaco
ROBITUSSIN CHILDRENS COUG
ROBITUSSIN PEAK COLD NIGH
RU-HIST-D
RYMED
saline
SCOT-TUSSIN
SCOT-TUSSIN SENIOR
STAHIST AD
STATUSS GREEN
SUDAFED 24 HOUR
THERAFLU FLU & SORE THROA
THERAFLU MAX-D SEVERE COL
THERAFLU SINUS & COLD
TRIAMINIC CHEST & NASAL C
TRIAMINIC COLD & ALLERGY
TRIAMINIC COLD & COUGH DA SOLN
TRIAMINIC COLD/COUGH NIGH
TRIAMINIC MULTI-SYMPTOM F
TRIAMINIC NIGHT TIME COLD
TRICODE AR
TRICODE GF
triprolidine & pseudoephedrine
TUSNEL LIQD
TUSNEL PEDIATRIC
TUSNEL-DM PEDIATRIC
VICKS VAPORUB
Z-TUSS AC
Z-TUSS E
ZODRYL AC 25
ZODRYL AC 30
ZODRYL AC 35
ZODRYL AC 40
ZODRYL DAC 25
ZODRYL DAC 30
ZODRYL DAC 35
ZODRYL DAC 40
Livello del
farmaco
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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83
Denominazione del farmaco
ZODRYL DEC
ZODRYL DEC
ZODRYL DEC
ZODRYL DEC
ZONATUSS
Livello del
farmaco
25
30
35
40
2
2
2
2
2
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
ANTAGONISTI DEI RECETTORI LEUCOTRIENICI - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELL’ASMA E DELLE ALLARGIE
montelukast sodium CHEW; PACK; TABS
1
$0.00
zafirlukast
1
$0.00
STABILIZZATORI DEI MASTOCITI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE
ALLERGIE
cromolyn sodium nebu
1
$0.00
B/D
VARIE
acetylcysteine SOLN 10%, 20%
ARALAST NP
AUVI-Q
DALIRESP
EPIPEN 2-PAK
EPIPEN-JR 2-PAK
PROLASTIN-C
PULMOZYME
SODIUM CHLORIDE NEBU .45%
XOLAIR
ZEMAIRA
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
B/D
NM, LA, PA
NM, LA, PA
B/D, NM
NM; *
NM, LA, PA
NM, LA, PA
STEROIDI NASALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
flunisolide (nasal)
1
$0.00
QL (2 bottles / 30 days)
fluticasone propionate (nasal)
1
$0.00
QL (1 bottle / 30 days)
NASONEX
2
$0.00
QL (2 bottles / 30 days)
STEROID INALATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ASMA
ASMANEX 14 METERED DOSES
2
$0.00
QL (2
ASMANEX 30 METERED DOSES
2
$0.00
QL (2
ASMANEX 60 METERED DOSES
2
$0.00
QL (2
ASMANEX 120 METERED DOSES
2
$0.00
QL (2
ASMANEX TWISTHALER 30 ME
2
$0.00
QL (2
budesonide (inhalation)
1
$0.00
B/D
inhalers
inhalers
inhalers
inhalers
inhalers
/
/
/
/
/
30
30
30
30
30
days)
days)
days)
days)
days)
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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84
Denominazione del farmaco
FLOVENT DISKUS 50mcg/blist,
100mcg/blist
FLOVENT DISKUS 250mcg/blist
FLOVENT HFA
QVAR 40mcg/act
QVAR 80mcg/act
Livello del
farmaco
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
2
$0.00
2
2
2
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
QL (2 inhalers / 30 days)
QL
QL
QL
QL
(4
(2
(1
(2
COMBINAZIONE DI STEROIDI/BETA AGONISTI - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELLL’ASMA E DELLA BPCO
ADVAIR DISKUS
2
$0.00
QL (1
ADVAIR HFA
2
$0.00
QL (1
BREO ELLIPTA
2
$0.00
QL (1
DULERA
2
$0.00
QL (1
SYMBICORT
2
$0.00
QL (1
inhalers / 30 days)
inhalers / 30 days)
inhaler / 30 days)
inhalers / 30 days)
inhaler
inhaler
inhaler
inhaler
inhaler
/
/
/
/
/
30
30
30
30
30
days)
days)
days)
days)
days)
XANTINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA BPCO
aminophylline inj
1
$0.00
elixophyllin
2
$0.00
theo-24
2
$0.00
theophylline
1
$0.00
TOPICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PROBLEMI DELL’ORECCHIO E
DELLA PELLE
DERMATOLOGIA, ACNE
adapalene CREA
1
$0.00
adapalene GEL .1%
1
$0.00
amnesteem
1
$0.00
AVITA
1
$0.00
benzoyl peroxide-erythromycin
1
$0.00
claravis
1
$0.00
clindamycin phosphate (topical) GEL;
1
$0.00
LOTN; SOLN; SWAB
ery pad 2%
1
$0.00
erythromycin (acne aid)
1
$0.00
myorisan
1
$0.00
sulfacetamide sodium (acne)
1
$0.00
tretinoin CREA; GEL
1
$0.00
zenatane
1
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
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85
Denominazione del farmaco
Costo del
Livello del
farmaco a
farmaco
carico del
partecipante
DERMATOLOGIA, ANTIBIOTICI
ACNE MEDICATION
2
$0.00
ACNE MEDICATION 5
2
$0.00
bacitracin (topical)
1
$0.00
bacitracin zinc OINT
1
$0.00
bacitracin-polymyxin b
1
$0.00
benzoyl peroxide CREA
1
$0.00
BENZOYL PEROXIDE GEL 2.5%
2
$0.00
benzoyl peroxide GEL 5%, 10%
1
$0.00
benzoyl peroxide LIQD
1
$0.00
benzoyl peroxide LOTN
1
$0.00
BP CLEANSING LOTION
2
$0.00
gentamicin sulfate (topical)
1
$0.00
mafenide acetate PACK
1
$0.00
mupirocin OINT
1
$0.00
neomycin-bacitracin-polymyxin
1
$0.00
neomycin-bacitracin-polymyxin w/
1
$0.00
lidocaine
neomycin-bacitracin-polymyxin-pramoxine
1
$0.00
neomycin-polymyxin w/ pramoxine
1
$0.00
PANOXYL BAR
2
$0.00
PANOXYL-4 CREAMY WASH
2
$0.00
PANOXYL-8 CREAMY WASH
2
$0.00
SILVER SULFADIAZINE CREA
1
$0.00
SSD
1
$0.00
SULFAMYLON CREA
2
$0.00
DERMATOLOGIA, ANTIMICOTICI
castellani paint
1
ciclopirox CREA; GEL; SUSP
1
ciclopirox shampoo 1%
1
clotrimazole (topical) CREA 1%
1
clotrimazole (topical) CREA 1%
1
clotrimazole (topical) SOLN 1%
1
clotrimazole (topical) SOLN 1%
1
econazole nitrate CREA
1
FUNGOID TINCTURE
2
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Requisiti/Limiti
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
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?
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86
Denominazione del farmaco
GENTIAN VIOLET SOLN
ketoconazole cream
LAMISIL ADVANCED
LAMISIL AT SPRAY
LOTRIMIN ULTRA
miconazole nitrate (topical)
NIZORAL A-D
nyamyc
nystatin (topical)
nystop
pedi-dri
terbinafine hcl (topical)
tolnaftate
procto-pak
proctozone hc
PRUDOXIN CRE 5%
Livello del
farmaco
2
1
2
2
2
1
2
1
1
1
1
1
1
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
DERMATOLOGIA, ANTIPRURITICI
1
1
1
DERMATOLOGIA, ANTIPSORIATICI
acitretin
2
calcipotriene CREA; OINT; SOLN
1
calcitrene oin 0.005%
1
8-MOP
2
TAZORAC CREA
2
Requisiti/Limiti
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
NM; *
NM; *
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
PA
PA
DERMATOLOGIA, ANTISEBORREICI
ketoconazole shampoo
1
$0.00
selenium sulfide LOTN
1
$0.00
acyclovir topical
DENAVIR
DERMATOLOGIA, ANTIVIRALI
1
2
$0.00
$0.00
DERMATOLOGIA, CORTICOSTEROIDI
ala-cort
1
$0.00
alclometasone dipropionate
1
$0.00
amcinonide CREA; LOTN
1
$0.00
amcinonide OINT
2
$0.00
betamethasone dipropionate (topical)
1
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
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87
Denominazione del farmaco
betamethasone dipropionate augmented
betamethasone valerate CREA; LOTN;
OINT
clobetasol propionate CREA
clobetasol propionate GEL
clobetasol propionate OINT
clobetasol propionate SOLN
CVS HDYROCORTISONE ACETAT
DESONIDE CREA
desonide LOTN; OINT
desoximetasone CREA
desoximetasone GEL
DESOXIMETASONE OINT .05%
desoximetasone OINT .25%
diflorasone diacetate
fluocinolone acetonide CREA; OIL; OINT;
SOLN
fluocinonide CREA .05%
fluocinonide GEL
fluocinonide OINT
fluocinonide SOLN
fluocinonide emulsified base
fluticasone propionate CREA
fluticasone propionate OINT
halobetasol propionate
hydrocortisone (topical) CREA 1%, 2.5%
hydrocortisone (topical) CREA .5%, 1%
hydrocortisone (topical) GEL
hydrocortisone (topical) LOTN 1%
hydrocortisone (topical) LOTN 2.5%
hydrocortisone (topical) OINT 1%, 2.5%
hydrocortisone (topical) OINT .5%, 1%
hydrocortisone (topical) SOLN
hydrocortisone acetate (topical)
hydrocortisone acetate-aloe vera
hydrocortisone butyrate
1
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
1
$0.00
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
1
$0.00
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Livello del
farmaco
Requisiti/Limiti
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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88
Denominazione del farmaco
hydrocortisone valerate
hydrocortisone-aloe vera
HYDROCORTISONE/ALOE
LOKARA LOTN 0.05%
mometasone furoate CREA; OINT; SOLN
texacort soln 2.5%
triamcinolone acetonide (topical)
triderm
TUCKS ANTI-ITCH
Livello del
farmaco
1
1
2
1
1
2
1
1
2
Costo del
Requisiti/Limiti
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
NM; *
$0.00
NM; *
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
NM; *
DERMATOLOGIA, ANESTETICI LOCALI
lidocaine PTCH
1
$0.00
lidocaine hcl GEL
1
$0.00
lidocaine hcl SOLN 4%
1
$0.00
lidocaine oint 5%
1
$0.00
lidocaine-prilocaine
1
$0.00
DERMATOLOGIA, VARIE PELLA E MEMBRANA
ABREVA
2
ammonium lactate CREA; LOTN
1
BOUDREAUXS BUTT PASTE
2
DESITIN CREA
2
ELIDEL
2
fluorouracil (topical)
1
imiquimod CREA
1
laclotion lotn 12%
1
menthol-zinc oxide
1
metronidazole (topical) CREA; LOTN
1
metronidazole gel 0.75%
1
MEXSANA
2
PANRETIN
2
podofilox SOLN
1
RA CALAMINE LOTN
2
rosadan cre 0.75%
1
SECURA EXTRA PROTECTIVE
2
SENSI-CARE PROTECTIVE BAR
2
TARGRETIN GEL
2
MUCOSA
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
QL (3 patches / 1 day), PA
B/D
NM; *
NM; *
NM; *
PA
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM, PA
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
89
Denominazione del farmaco
TRIPLE PASTE
VALCHLOR
VOLTAREN
ZINC OXIDE PSTE
zinc oxide (topical)
Livello del
farmaco
2
2
2
2
1
Costo del
farmaco a
carico del
partecipante
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
DERMATOLOGIA, SCABICIDI E PEDICULICIDI
A-200 GEL
2
$0.00
BARC
2
$0.00
EURAX
2
$0.00
LICIDE TREATMENT KIT
2
$0.00
malathion
1
$0.00
permethrin AERO; LIQD; LOTN
1
$0.00
permethrin CREA
1
$0.00
permethrin & pyrethrins-piperonyl butoxide
1
$0.00
PRONTO AERO
2
$0.00
PYRETHINS/PIPERONYL BUTO
2
$0.00
pyrethrins-piperonyl butoxide
1
$0.00
pyrethrins-piperonyl butoxide-permethrin1
$0.00
nit remover
SCHOOLTIME SHAMPOO
2
$0.00
DERMATOLOGIA, AGENTI PER LA CURA DI FERITE
acetic acid .25%
1
$0.00
REGRANEX
2
$0.00
SANTYL
2
$0.00
SODIUM CHLORIDE 0.9%
1
$0.00
STERILE WATER IRRIGATION
1
$0.00
AGENTI PER BOCCA/GOLA/DENTI
cevimeline hcl
1
chlorhexidine gluconate (mouth-throat)
1
clotrimazole TROC
1
lidocaine hcl (mouth-throat)
1
nystatin (mouth-throat)
1
periogard
1
pilocarpine hcl (oral)
1
triamcinolone acetonide (mouth)
1
Requisiti/Limiti
NM; *
NM, LA, PA
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM;
NM;
NM;
NM;
NM;
*
*
*
*
*
NM; *
PA
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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90
Denominazione del farmaco
Costo del
Requisiti/Limiti
Livello del
farmaco a
farmaco
carico del
partecipante
OTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PROBLEMI DELL’ORECCHIO
acetic acid (otic)
1
$0.00
acetic acid-aluminum acetate
1
$0.00
CIPRODEX
2
$0.00
fluocinolone acetonide (otic)
1
$0.00
neomycin-polymyxin-hc (otic)
1
$0.00
ofloxacin (otic)
1
$0.00
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
?
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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91
Indice
8
8-MOP ......................................87
A
A-200 ......................................90
A-25 ........................................70
abacavir sulfate .........................18
abacavir sulfate-lamivudinezidovudine ................................19
ABELCET ..................................17
ABILIFY ....................................40
ABILIFY DISCMELT ....................40
ABILIFY MAIN INJ 300MG ...........40
ABILIFY MAIN INJ 400MG ...........41
ABREVA....................................89
acamprosate calcium .................45
acarbose ..................................47
acebutolol hcl ............................31
ACEROLA C 500 ........................70
acetaminophen..........................12
ACETAMINOPHEN 8 HOUR ..........12
acetaminophen w/ codeine .........14
acetaminophen w/ dm ................79
acetaminophen-guaifenesin ........79
acetazolamide ...........................33
acetic acid ................................90
acetic acid (otic) ........................91
acetic acid-aluminum acetate ......91
acetylcysteine ...........................84
acitretin ...................................87
ACNE MEDICATION ....................86
ACNE MEDICATION 5 .................86
ACTHIB ....................................63
ACTIMMUNE..............................62
acyclovir ...................................19
acyclovir sodium........................19
acyclovir topical ........................87
ADACEL ....................................63
ADAGEN ...................................49
adapalene.................................85
ADCIRCA ..................................34
adefovir dipivoxil .......................19
ADEMPAS .................................34
?
adriamycin ............................... 23
adriamycin inj 20mg .................. 23
adrucil ..................................... 24
ADULT ASPIRIN LOW STRENGT ... 12
ADVAIR DISKUS........................ 85
ADVAIR HFA ............................. 85
ADVANCED CALCIUM FORMULA .. 67
ADVIL ALLERGY & CONGESTIO ... 79
ADVIL ALLERGY SINUS .............. 79
ADVIL COLD & SINUS ................ 79
afeditab cr ................................ 31
AFINITOR ................................. 25
AFINITOR DISPERZ ................... 25
AFRIN MENTHOL ....................... 79
AGGRENOX .............................. 61
a-hydrocort .............................. 49
ala-cort .................................... 87
ALA-HIST IR ............................. 78
ALA-HIST PE ............................. 79
ALBENZA.................................. 16
albuterol sulfate ........................ 78
alclometasone dipropionate ........ 87
ALCOHOL SWABS ...................... 46
ALDEX AN ................................ 78
ALDEX GS ................................ 79
ALDEX GS DM ........................... 79
ALDEX-CT ................................ 79
ALDURAZYME ........................... 49
alendronate sodium ................... 48
alfuzosin hcl ............................. 58
ALIMTA .................................... 24
ALINIA ..................................... 16
ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS ... 78
allopurinol tab........................... 12
ALPHAGAN P SOL 0.1%.............. 75
alprazolam ............................... 35
alprazolam tab 0.25mg .............. 35
alprazolam tab 0.5mg ................ 35
alprazolam tab 1mg ................... 35
alprazolam tab 2mg ................... 35
ALREX ..................................... 74
alum & mag hydrox-simethicone . 52
PA - Previa autorizzazione QL - Limiti quantitativi ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM Non disponibile in spedizione postale B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
D LA - Accesso limitato * - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
92
ALUMINUM HYDROXIDE .............52
aluminum hydroxide gel .............52
aluminum hydroxide-mag carb ....52
aluminum hydroxide-mag trisil ....52
amantadine hcl .........................40
AMBISOME ...............................17
amcinonide ...............................87
amifostine crystalline .................27
amikacin sulfate ........................15
amiloride & hydrochlorothiazide ...33
amiloride hcl .............................33
aminophylline inj .......................85
AMINOSYN ...............................65
AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES ...65
AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE ..65
AMINOSYN II ............................65
AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL ....65
AMINOSYN M ............................65
AMINOSYN-HBC ........................65
AMINOSYN-PF ...........................65
AMINOSYN-PF 7% .....................65
AMINOSYN-RF ...........................65
amiodarone hcl .........................29
AMITIZA CAP 24MCG .................57
AMITIZA CAP 8MCG ...................57
amitriptyline hcl ........................38
amlodipine besylate ...................31
amlodipine--benazepril hcl cap 1020 mg ......................................27
amlodipine-benazepril hcl cap 1040mg .......................................27
amlodipine-benazepril hcl cap 2.510 mg ......................................27
amlodipine-benazepril hcl cap 5-10
mg ..........................................27
amlodipine-benazepril hcl cap 5-20
mg ..........................................27
amlodipine-benazepril hcl cap 5-40
mg ..........................................27
ammonium lactate .....................89
amnesteem...............................85
amoxapine tab 100mg ...............38
amoxapine tab 150mg ...............38
amoxapine tab 25mg .................38
?
amoxapine tab 50mg ................. 38
amoxicillin ................................ 22
amoxicillin & pot clavulanate ...... 22
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 10 mg ..................... 43
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 15 mg ..................... 43
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 20 mg ..................... 43
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 25 mg ..................... 43
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 30 mg ..................... 43
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 5 mg ...................... 42
amphetamine-dextroamphetamine
tab 10 mg ................................ 43
amphetamine-dextroamphetamine
tab 12.5 mg ............................. 43
amphetamine-dextroamphetamine
tab 15 mg ................................ 43
amphetamine-dextroamphetamine
tab 20 mg ................................ 43
amphetamine-dextroamphetamine
tab 30 mg ................................ 43
amphetamine-dextroamphetamine
tab 5 mg .................................. 43
amphetamine-dextroamphetamine
tab 7.5 mg ............................... 43
amphotericin b .......................... 17
ampicillin & sulbactam sodium .... 22
ampicillin cap 250 mg ................ 22
ampicillin cap 500 mg ................ 22
ampicillin for susp 125 mg/5ml ... 22
ampicillin for susp 250 mg/5ml ... 22
ampicillin inj ............................. 22
ampicillin sodium ...................... 22
AMTURNIDE TAB 150-5-12.5 ...... 33
AMTURNIDE TAB 300-10-12.5 .... 33
AMTURNIDE TAB 300-10-25 MG .. 33
AMTURNIDE TAB 300-5-12.5 ...... 33
AMTURNIDE TAB 300-5-25MG .... 33
anagrelide hcl ........................... 61
anastrozole .............................. 25
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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93
ANDRODERM ............................46
androxy....................................46
ANORO ELLIPTA ........................77
ANTIOXIDANT FORMULA SG .......70
APAP 500 .................................12
APATATE ..................................70
APOKYN ...................................40
APRISO ....................................54
APTIOM ....................................35
APTIVUS...................................18
AQUA-E ....................................70
ARALAST NP .............................84
ARCALYST ................................62
artificial tear ointment ................76
artificial tear solution .................76
ASACOL HD ..............................54
ascorbic acid .............................70
ASCORBIC ACID ........................70
ASCRIPTIN ...............................12
ASMANEX 120 METERED DOSES ..84
ASMANEX 14 METERED DOSES ...84
ASMANEX 30 METERED DOSES ...84
ASMANEX 60 METERED DOSES ...84
ASMANEX TWISTHALER 30 ME ....84
aspirin......................................12
ASPIRIN ...................................12
aspirin buffered (cal carb-mag carbmag oxide) ...............................12
aspirin effervescent ...................12
ASTEPRO ..................................78
atenolol ....................................31
atenolol & chlorthalidone ............31
atorvastatin calcium...................30
atovaquone...............................16
atovaquone-proguanil hcl ...........17
ATRIPLA ...................................19
ATROVENT HFA .........................77
AUVI-Q ....................................84
AVASTIN ..................................24
AVITA ......................................85
AVODART .................................58
AXID AR ...................................54
AYR NASAL DROPS ....................79
AYR SALINE NASAL ....................79
?
azacitidine ................................ 24
AZACTAM ................................. 16
AZACTAM/DEX INJ 1GM ............. 16
AZACTAM/DEX INJ 2GM ............. 16
azathioprine ............................. 63
azelastine hcl ............................ 78
azelastine hcl (ophth) ................ 75
azelastine spr 0.1% ................... 78
AZILECT................................... 40
azithromycin ............................. 21
AZITHROMYCIN ........................ 21
AZOPT ..................................... 75
AZOR 10-40MG ......................... 28
AZOR TAB 10-20MG .................. 28
AZOR TAB 5-20MG .................... 28
AZOR TAB 5-40MG .................... 28
aztreonam ................................ 16
B
b complex w/ c ......................... 70
B-1.......................................... 70
B-12 ........................................ 70
B-12 DOTS ............................... 70
B-12 QUICK DISSOLVE .............. 70
bacitracin (ophthalmic) .............. 74
bacitracin (topical) .................... 86
bacitracin zinc ........................... 86
bacitracin-polymyxin b ............... 86
bacitracin-polymyxin b (ophth) ... 74
bacitracin-poly-neomycin-hc ....... 73
baclofen ................................... 45
balsalazide disodium .................. 54
BANZEL SUS 40MG/ML .............. 35
BANZEL TAB 200MG .................. 35
BANZEL TAB 400MG .................. 35
BARACLUDE ............................. 19
BARC ....................................... 90
BCG VACCINE ........................... 63
b-complex vitamins ................... 70
b-complex w/ c & calcium .......... 70
b-complex w/ c & e + zn ............ 70
b-complex w/ c & folic acid ......... 70
b-complex w/ folic acid .............. 70
b-complex w/ minerals .............. 70
b-complex w/biotin & folic acid ... 70
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94
BEELITH ...................................67
benazepril & hydrochlorothiazide .27
benazepril hcl............................28
BENEFIBER ...............................55
BENICAR ..................................29
BENICAR HCT 40-25MG ..............28
BENICAR HCT TAB 20-12.5MG ....28
BENICAR HCT TAB 40-12.5MG ....28
benzocaine-docusate sodium ......55
benzonatate ..............................79
benzoyl peroxide .......................86
BENZOYL PEROXIDE ..................86
benzoyl peroxide-erythromycin ...85
benztropine mesylate .................40
BEPREVE ..................................75
BESIVANCE...............................74
beta carotene............................70
betamethasone dipropionate
(topical) ...................................87
betamethasone dipropionate
augmented ...............................88
betamethasone valerate .............88
BETASERON ..............................45
betaxolol hcl (ophth) ..................75
bethanechol chloride ..................58
BETOPTIC-S ..............................75
bicalutamide .............................25
BICILLIN L-A .............................22
BICLORA ..................................79
BICNU ......................................23
BIFERA.....................................60
BILTRICIDE ..............................16
BIOSPEC DMX ...........................79
biotin .......................................70
bisacodyl ..................................55
bismuth subsalicylate .................53
bisoprolol & hydrochlorothiazide ..31
bisoprolol fumarate ....................31
BIVIGAM ..................................62
BLACK DRAUGHT .......................55
bleomycin sulfate ......................24
blephamide ...............................74
BLINK TEARS LUBRICATING E .....76
B-NATAL...................................70
?
BONE DENSITY ......................... 67
bone meal w/ vitamin d ............. 67
BOOSTRIX ................................ 63
BOSULIF .................................. 25
BOUDREAUXS BUTT PASTE ......... 89
BP CLEANSING LOTION .............. 86
BREO ELLIPTA .......................... 85
brewers yeast ........................... 70
BRILINTA ................................. 61
BRIMONIDINE SOL 0.15% .......... 75
brimonidine sol 0.2% ................. 75
BRINTELLIX .............................. 38
BROHIST D............................... 79
BROMFENAC SODIUM
(OPHTH)(ONCE-DAILY) .............. 74
bromocriptine mesylate.............. 40
brompheniramine & phenyleph ... 79
brompheniramine & pseudoeph ... 79
BROVEX PSB ............................ 79
BROVEX PSB DM ....................... 79
budesonide (inhalation) ............. 84
budesonide ec........................... 54
BUFFERIN EXTRA STRENGTH ...... 12
BUFFERIN LOW DOSE ................ 12
bumetanide .............................. 33
buprenorphine hcl ..................... 45
buprenorphine hcl-naloxone hcl sl45
buproban ................................. 45
bupropion hcl............................ 38
buspirone hcl ............................ 35
BUSULFEX ................................ 23
butorphanol tartrate .................. 14
BYSTOLIC ................................ 31
C
cabergoline .............................. 51
cafergot ................................... 44
CAL/MAG ................................. 67
CALCET CREAMY BITES .............. 67
CALCET PETITES ....................... 67
CALCI-MIX ............................... 67
CALCIONATE ............................ 67
calcipotriene ............................. 87
calcitonin (salmon) .................... 51
CAL-CITRATE PLUS VITAMIN ...... 67
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95
calcitrene oin 0.005% ................87
calcitriol ...................................71
calcitriol inj ...............................71
calcitriol oral soln 1 mcg/ml ........71
calcium ....................................67
CALCIUM & MAGNESIUM ............68
calcium & phosphorus w/ vitamin d
...............................................68
CALCIUM 1000 + D....................68
CALCIUM 500 ............................67
calcium acetate (phosphate binder)
...............................................51
calcium ascorbate ......................71
calcium carbonate .....................68
CALCIUM CARBONATE .......... 52, 68
calcium carbonate (antacid) ........52
calcium carbonate-cholecalciferol 68
CALCIUM CARBONATECHOLECALCIFEROL ....................68
calcium carbonate-ergocalciferol..68
calcium carbonate-mag hydrox ...52
calcium carbonate-simethicone ...52
calcium carbonate-vitamin d .......68
calcium carbonate-vitamin d w/
minerals ...................................68
calcium citrate ..........................68
CALCIUM CITRATE .....................68
CALCIUM CITRATE MALATE/VI ....68
CALCIUM CITRATE W/D ..............68
calcium citrate-vitamin d ............68
calcium gluconate ......................68
CALCIUM GLUCONATE ................68
CALCIUM GUMMIES ...................68
calcium lactate ..........................68
CALCIUM LACTATE.....................68
calcium pantothenate .................71
calcium polycarbophil .................55
calcium w/ magnesium ...............68
calcium w/ vitamin d ..................68
calcium w/ vitamins d & k ...........68
CALCIUM/C/D ...........................68
CALCIUM/MAGNESIUM ...............69
CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIN..69
CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC .......69
?
calcium-magnesium w/ vitamin d 68
calcium-magnesium-zinc ............ 68
CAL-GLU .................................. 67
CALMAG THINS ......................... 69
CALNA ..................................... 71
CAL-QUICK ............................... 67
CALTRATE 600+D PLUS MINER ... 69
CANASA ................................... 54
CANCIDAS................................ 17
CAPASTAT SULFATE .................. 19
CAPCOF ................................... 79
CAPMIST DM ............................ 79
CAPRELSA ................................ 25
captopril .................................. 28
captopril & hydrochlorothiazide ... 27
CARBAGLU ............................... 49
carbamazepine ......................... 35
CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPO
NE ........................................... 40
carbidopa-levodopa ................... 40
carbonyl iron ............................ 60
carboplatin ............................... 27
carboxymethylcellulose sodium
(ophth) .................................... 76
carboxymethylcellulose-glycerin .. 76
CARIMUNE NANOFILTERED......... 62
carteolol hcl (ophth) .................. 75
cartia xt cap 120/24hr ............... 31
cartia xt cap 180/24hr ............... 31
cartia xt cap 240/24hr ............... 32
cartia xt cap 300/24hr ............... 32
carvedilol ................................. 31
castellani paint ......................... 86
CAYSTON ................................. 16
cefaclor .................................... 20
cefaclor monohydrate er ............ 20
cefadroxil ................................. 20
cefazolin in d5w ........................ 20
cefazolin inj .............................. 20
cefazolin sodium ....................... 20
cefdinir .................................... 20
cefepime hcl ............................. 20
cefotaxime sodium .................... 20
cefoxitin sodium ........................ 20
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96
cefpodoxime proxetil ..................20
cefprozil ...................................21
ceftazidime ...............................21
CEFTAZIDIME/DEXTROSE ...........21
ceftriaxone sodium ....................21
cefuroxime axetil .......................21
cefuroxime sodium ....................21
CELEBREX CAP 100MG ...............13
CELEBREX CAP 200MG ...............13
CELEBREX CAP 400MG ...............13
CELEBREX CAP 50MG .................13
CELLCEPT .................................63
CELONTIN ................................35
CENTRUM SILVER ......................71
cephalexin ................................21
CEREZYME ................................49
CERVARIX ................................63
cetirizine hcl .............................78
cetirizine syrup..........................78
cetirizine-pseudoephedrine .........79
cevimeline hcl ...........................90
CHANTIX ..................................45
CHANTIX STARTER PACK ............45
CHELATED CALCIUM ..................69
CHEMET ...................................48
CHILDRENS MOTRIN ..................12
CHLO TUSS EX ..........................79
chlorhexidine gluconate (mouththroat) .....................................90
chloroquine phosphate ...............17
chlorothiazide ...........................33
chlorpheniramine & phenylephrine
...............................................79
chlorpheniramine & pseudoeph....79
chlorpheniramine maleate ..........78
chlorpheniramine-dm .................79
chlorpheniramine-phenylephrineacetaminophen..........................79
chlorpheniramine-pseudoephedrineacetaminophen..........................79
chlorpromazine hcl ....................41
chlorthalidone ...........................33
cholecalciferol ...........................71
cholestyramine ..........................30
?
cholestyramine light .................. 30
choline fenofibrate..................... 30
ciclopirox ................................. 86
ciclopirox shampoo 1% .............. 86
cilostazol .................................. 61
CILOXAN .................................. 74
cimetidine ................................ 54
CIMZIA .................................... 62
CIMZIA STARTER KIT ................ 62
CINRYZE .................................. 61
CIPRODEX ................................ 91
ciprofloxacin ............................. 22
ciprofloxacin er ......................... 22
ciprofloxacin hcl (ophth)............. 74
ciprofloxacin hcl tab ................... 22
ciprofloxacin in d5w ................... 22
ciprofloxacin inj......................... 22
cisplatin ................................... 27
citalopram hydrobromide ..... 38, 39
CITRACAL CALCIUM GUMMIES .... 69
CITRACAL PLUS HEART HEALT .... 69
cladribine ................................. 24
claravis .................................... 85
clarithromycin ........................... 21
clarithromycin er ....................... 21
clarithromycin for susp .............. 21
CLARITIN ................................. 78
CLARITIN REDITABS .................. 78
CLASSIC PRENATAL ................... 71
CLEAR EYES FOR DRY EYES ........ 76
clemastine fumarate .................. 78
clindamycin cap 300mg.............. 16
clindamycin cap 75mg ............... 16
clindamycin hcl cap 150 mg ........ 16
clindamycin phosphate (topical) .. 85
clindamycin phosphate inj .......... 16
clindamycin phosphate vaginal .... 58
clindamycin sol 75mg/5ml .......... 16
CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% . 65
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25%
............................................... 65
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% . 65
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% ... 65
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% ... 65
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
97
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% ....65
CLINIMIX INJ 4.25/D10 ..............65
CLINIMIX INJ 4.25/D20 ..............65
clobetasol propionate .................88
CLOFERA ..................................79
clomipramine hcl .......................39
clonazepam ........................ 35, 36
clonidine hcl..............................34
clopidogrel bisulfate ...................61
clorazepate dipotassium .............36
clotrimazole ..............................90
clotrimazole (topical) .................86
clotrimazole vaginal ...................58
clozapine ..................................41
CLOZAPINE ...............................41
COARTEM .................................17
COATS ALOE VERA JUICE DRI .....55
cod liver oil ...............................71
COD LIVER OIL .........................71
CODAR AR ................................79
CODAR D ..................................79
CODAR GF ................................79
CODITUSS DM ..........................80
colchicine w/ probenecid.............12
COLCRYS ..................................12
colestipol hcl .............................30
colistimethate sodium ................16
colocort enema 100mg ...............54
COMBIGAN ...............................75
COMBIPATCH ............................49
COMBIVENT RESPIMAT...............77
COMETRIQ ................................25
COMPLERA................................19
COMPLETE SINUS RELIEF ...........80
compro ....................................53
COMPUTER EYE DROPS ..............76
COMVAX ...................................63
CONEX COLD/ALLERGY ..............80
constulose ................................55
CONTAC COLD/FLU DAY & NIG ....80
CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S ..80
COPAXONE INJ 40MG/ML ............45
COPAXONE KIT 20MG/ML ...........45
CORAL CALCIUM .......................69
?
CORAL CALCIUM PLUS ............... 69
coral calcium-magnesium w/
vitamin d ................................. 69
corn dextrin .............................. 55
cortisone acetate....................... 49
COUGH SYRUP D ....................... 80
COUMADIN ............................... 59
CREON ..................................... 57
CRESTOR ................................. 30
CRIXIVAN................................. 18
cromolyn sodium (mastocytosis) . 57
cromolyn sodium (nasal) ............ 80
cromolyn sodium (ophth) ........... 75
cromolyn sodium nebu ............... 84
CUBICIN .................................. 16
CUVPOSA ................................. 54
CVS CALCIUM CITRATE .............. 69
CVS HDYROCORTISONE ACETAT . 88
cvs nasal mist ........................... 80
CVS SLOW RELEASE IRON.......... 60
CVS VITAMIN C ......................... 71
cyanocobalamin ........................ 71
cyclobenzaprine hcl ................... 45
cyclophosphamide ..................... 23
cyclosporine ............................. 63
cyclosporine modified (for
microemulsion) ......................... 63
CYSTADANE ............................. 49
CYSTAGON ............................... 49
cytarabine ................................ 24
CYTO B2 .................................. 71
D
D3 DOTS .................................. 71
dacarbazine .............................. 23
DALIRESP ................................ 84
DALLERGY ................................ 80
danazol .................................... 48
dantrolene sodium .................... 45
dapsone ................................... 16
DAPTACEL ................................ 63
DARAPRIM................................ 16
daunorubicin hcl........................ 23
DECARA ................................... 71
DECON-A ................................. 80
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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98
DELTUSS DP .............................80
DELZICOL .................................54
DEMSER ...................................34
DENAVIR ..................................87
DEPEN TITRATABS .....................48
DEPO-PROVERA INJ 400/ML ........25
desipramine hcl .........................39
DESITIN ...................................89
desmopressin acetate spray ........52
desmopressin acetate spray
refrigerated ..............................52
desmopressin acetate tabs .........52
desmopressin inj 4mcg/ml ..........52
DESMOPRESSIN SOL 0.01% .......52
desonide ..................................88
DESONIDE ................................88
desoximetasone ........................88
DESOXIMETASONE ....................88
dexamethasone .........................49
dexamethasone sodium phosphate
...............................................49
dexamethasone sodium phosphate
(ophth) ....................................74
DEXATREX D NASAL ..................80
DEXILANT .................................57
dexrazoxane .............................27
dextromethorphan hbr ...............80
dextromethorphan polistirex .......80
dextromethorphan-doxylamineacetaminophen..........................80
dextromethorphan-guaifenesin ....80
dextromethorphan-phenylephrineacetaminophen..........................80
DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN ..66
DEXTROSE 10%/NACL 0.2% .......66
DEXTROSE 10%/NACL 0.45% .....66
DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45% ....66
DEXTROSE 5% ..........................66
DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE ....66
DEXTROSE 5%/LACTATED RING ..66
DEXTROSE 5%/NACL 0.2%.........66
DEXTROSE 5%/NACL 0.225% .....66
DEXTROSE 5%/NACL 0.3% .........66
DEXTROSE 5%/NACL 0.33% .......66
?
DEXTROSE 5%/NACL 0.45% ...... 66
DEXTROSE 5%/NACL 0.9% ........ 66
DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL . 66
DEXTROSE 50% ........................ 66
dextrose inj 70% ...................... 66
DEX-TUSS ................................ 80
DIABETIC TUSSIN COLD/FLU ...... 80
DIALYVITE 800/ZINC 15 ............ 71
DIALYVITE VITAMIN D3 MAX ...... 71
diazepam ................................. 36
DIAZEPAM GEL ......................... 36
diazepam inj ............................. 36
DICEL CD ................................. 80
diclofenac potassium ................. 13
diclofenac sodium...................... 13
diclofenac sodium (ophth) .......... 75
dicloxacillin sodium ................... 22
dicyclomine hcl ......................... 54
didanosine................................ 18
DIFICID ................................... 21
diflorasone diacetate ................. 88
diflunisal .................................. 13
digoxin .................................... 32
DIGOXIN SOL 50MCG/ML ........... 32
dihydroergotamine mesylate....... 44
dilantin .................................... 36
DILANTIN-125 SUS 125/5ML ...... 36
dilt-cd cap ................................ 32
diltiazem cap ............................ 32
diltiazem cap 120mg/24hr .......... 32
diltiazem cap er/12hr................. 32
diltiazem hcl ............................. 32
diltiazem hcl coated beads ......... 32
dilt-xr cap ................................ 32
diltzac ...................................... 32
dimenhydrinate ......................... 53
DIMETAPP LONG ACTING COUG .. 80
DIOVAN ................................... 29
DIPENTUM ................................ 54
diphenhydramine hcl ................. 78
diphenhydramine hcl (sleep)....... 45
diphenhydramine inj .................. 78
diphenhydramine-acetaminophen 80
diphenhydramine-acetaminophen
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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99
(sleep) .....................................46
diphenhydramine-phenylephrine..80
diphenhydramine-phenylephrineacetaminophen..........................80
diphenoxylate w/ atropine ..........57
DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID...63
disopyramide phosphate .............29
disulfiram .................................46
DIURIL SUS 250/5ML .................33
divalproex sodium .....................36
docetaxel..................................24
DOCETAXEL ..............................24
docusate calcium .......................55
docusate sodium .......................55
DONATUSSIN ............................80
donepezil hydrochloride ..............38
dorzolamide hcl .........................75
dorzolamide hcl-timolol maleate ..76
doxazosin mesylate ...................28
doxepin hcl ...............................39
doxorubicin hcl for inj 50 mg.......23
doxorubicin hcl liposomal inj
2mg/ml ....................................23
doxorubicin inj 50mg .................23
doxycycline (monohydrate) .........23
doxycycline hyclate ....................23
doxylamine succinate (sleep) ......46
doxylamine-dm .........................80
doxylamine-phenylephrineacetaminophen..........................80
dronabinol ................................53
DROXIA....................................26
DRYMAX AF ..............................80
DULCOLAX BOWEL PREP KIT .......55
DULERA....................................85
duloxetine hcl ...........................39
DURAFLU ..................................80
DURAMORPH .............................14
DUREZOL .................................75
DYRENIUM ................................33
E
e.e.s. .......................................21
e.e.s. 400 .................................21
E.E.S. GRANULES ......................21
?
e.s.p. ....................................... 16
econazole nitrate....................... 86
ED CHLORPED .......................... 78
ED CHLORPED D ....................... 80
EDECRIN .................................. 33
EDURANT ................................. 18
ees/sulfisox sus 200-600............ 16
EFFIENT ................................... 61
ELDERTONIC ............................ 71
ELIDEL ..................................... 89
ELIQUIS ................................... 59
ELITEK ..................................... 27
elixophyllin ............................... 85
ELIXSURE FEVER/PAIN............... 13
ELMIRON.................................. 58
EMCYT ..................................... 23
EMEND CAP 125MG ................... 53
EMEND CAP 40MG ..................... 53
EMEND CAP 80MG ..................... 53
EMEND PAK 80 & 125 ................ 53
EMSAM .................................... 39
EMTRIVA .................................. 18
enalapril maleate ...................... 28
enalapril maleate &
hydrochlorothiazide ................... 27
endocet ................................... 14
ENGERIX-B............................... 64
enoxaparin sodium .................... 59
entacapone .............................. 40
ENTSOL NASAL GEL ................... 80
ENUCLENE................................ 76
enulose .................................... 55
ephedrine-guaifenesin ............... 80
EPIPEN 2-PAK ........................... 84
EPIPEN-JR 2-PAK ...................... 84
epirubicin hcl ............................ 23
epitol ....................................... 36
EPIVIR ..................................... 18
EPIVIR HBV .............................. 19
eplerenone ............................... 28
EPZICOM.................................. 19
EQL CALCIUM/VITAMIN D........... 69
EQL CHILDRENS CALCIUM GUM .. 69
EQL CHILDRENS MULTIVITAMI.... 71
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100
EQL NATURAL FIBER ..................55
EQUALACTIN .............................55
ERAXIS ....................................17
ergocalciferol ............................71
ERIVEDGE ................................24
ery pad 2%...............................85
ERYPED 200..............................21
ERYPED 400..............................21
ery-tab .....................................21
erythrocin lactobionate ...............21
erythrocin stearate ....................21
erythromycin (acne aid) .............85
erythromycin (ophth) .................74
erythromycin base .....................21
erythromycin cap 250mg ec ........22
escitalopram oxalate ..................39
esomeprazole sodium ................57
estradiol ...................................49
estradiol valerate.......................49
ESTRADIOL VALERATE ...............49
ethambutol hcl ..........................19
ethosuximide ............................36
etodolac ...................................13
etodolac er ...............................13
etoposide .................................27
EURAX .....................................90
EXELON PATCHES ......................38
exemestane ..............................25
EXFORGE HCT/10- TAB 160-12.5 28
EXFORGE HCT/10- TAB 160-25 ...28
EXFORGE HCT/10- TAB 320-25 ...28
EXFORGE HCT/5- TAB 160-12.5 ..28
EXFORGE HCT/5- TAB 160-25 .....28
EXFORGE TAB 10-160MG............29
EXFORGE TAB 10-320MG............29
EXFORGE TAB 5-160MG .............29
EXFORGE TAB 5-320MG .............29
EXJADE ....................................48
EZFE FORTE ..............................71
F
FA-8 ........................................71
FABRAZYME ..............................49
famciclovir ................................19
famotidine ................................54
?
famotidine inj ........................... 54
famotidine-calcium carbonatemagnesium hydroxide................ 57
FANAPT .................................... 41
FANAPT TITRATION PACK ........... 41
FARESTON ............................... 25
FASLODEX ................................ 25
FAZACLO TAB 100/ODT ............. 41
FAZACLO TAB 12.5/ODT ............ 41
FAZACLO TAB 150MG ................ 41
FAZACLO TAB 200MG ................ 41
FAZACLO TAB 25MG ODT ........... 41
FEBROL.................................... 13
felbamate ................................. 36
felodipine ................................. 32
fenofibrate ............................... 30
fenofibrate micronized ............... 30
fenofibrate micronized cap ......... 30
fentanyl ................................... 14
fentanyl citrate ......................... 14
FEOSOL ................................... 60
FERRETTS IPS .......................... 60
FERRIMIN 150 .......................... 60
ferrous fumarate ....................... 60
FERROUS FUMARATE ................. 60
ferrous gluconate ...................... 60
FERROUS GLUCONATE ............... 60
ferrous sulfate .......................... 60
FERROUS SULFATE .................... 60
ferrous sulfate dried .................. 60
FETZIMA .................................. 39
FETZIMA TITRATION PACK ......... 39
FEVERALL INFANTS ................... 13
fexofenadine hcl ........................ 78
fexofenadine-pseudoephedrine ... 80
fiber ........................................ 55
FIBER ...................................... 55
finasteride ................................ 58
FIRAZYR .................................. 61
FLEBOGAMMA ........................... 62
FLEBOGAMMA DIF ..................... 62
flecainide acetate ...................... 29
FLEET BISACODYL ..................... 55
FLORASTOR KIDS...................... 53
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101
FLOVENT DISKUS ......................85
FLOVENT HFA............................85
fluconazole ...............................17
fluconazole in dextrose ...............17
fluconazole in nacl .....................17
flucytosine ................................17
fludarabine phosphate ................24
fludrocortisone acetate ...............49
flunisolide (nasal) ......................84
fluocinolone acetonide ................88
fluocinolone acetonide (otic) .......91
fluocinonide ..............................88
fluocinonide emulsified base .......88
FLUOROMETHOLONE ..................75
fluorouracil ...............................24
fluorouracil (topical) ...................89
fluoxetine hcl ............................39
fluphenazine decanoate ..............41
fluphenazine hcl ........................41
flurbiprofen ...............................13
flurbiprofen sodium ....................75
flutamide ..................................25
fluticasone propionate ................88
fluticasone propionate (nasal) .....84
fluvoxamine maleate ..................35
FOLGARD .................................60
folic acid ...................................71
FOLIC ACID ..............................71
folic acid-vitamin b6-vitamin b12 .60
FOLITAB 500.............................60
fondaparinux sodium .................59
FORADIL AEROLIZER .................78
FORTEO ...................................51
FORTICAL .................................51
foscarnet sodium .......................19
fosinopril sodium .......................28
fosinopril sodium &
hydrochlorothiazide ...................27
FOSRENOL ................................51
FREAMINE HBC 6.9% .................65
FREAMINE III ............................65
FRESHKOTE ..............................76
FUNGOID TINCTURE ..................86
furosemide ...............................33
?
furosemide inj........................... 33
FUZEON ................................... 18
FYCOMPA ................................. 36
G
gabapentin ............................... 36
GABITRIL ................................. 36
galantamine hydrobromide ......... 38
GAMASTAN S/D ........................ 62
GAMMAGARD LIQUID................. 62
GAMMAGARD S/D ..................... 62
GAMMAKED .............................. 62
GAMMAPLEX ............................. 62
GAMUNEX-C ............................. 62
GAMUNEX-C 1GM/10ML ............. 62
ganciclovir inj 500mg................. 19
GARDASIL ................................ 64
gatifloxacin (ophth) ................... 74
GAUZE PADS 2" X 2" ................. 46
gaviltye-g................................. 55
gavilyte-c ................................. 55
gavilyte-n................................. 55
GAVISCON ............................... 52
GAVISCON EXTRA STRENGTH R .. 52
gemcitabine hcl ......................... 24
GEMCITABINE HCL .................... 24
gemfibrozil ............................... 30
generlac ................................... 55
gengraf .................................... 63
gentak ..................................... 74
gentamicin in saline ................... 15
gentamicin sulfate ..................... 15
gentamicin sulfate (ophth) ......... 74
gentamicin sulfate (topical) ........ 86
GENTEAL .................................. 76
GENTEAL MILD ......................... 76
GENTIAN VIOLET ...................... 87
GEODON .................................. 41
GERIATRIC VITAMIN .................. 71
GILENYA CAP 0.5MG .................. 45
GILOTRIF TAB 20MG.................. 26
GILOTRIF TAB 30MG.................. 26
GILOTRIF TAB 40MG.................. 26
GLEEVEC .................................. 26
glimepiride ............................... 47
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102
glip/metform tab 5-500mg .........47
glipizide ...................................47
glipizide-metformin hcl tab 2.5-250
mg ..........................................47
glipizide-metformin hcl tab 2.5-500
mg ..........................................47
GLUCAGEN HYPOKIT ..................50
GLUCAGON EMERGENCY KIT .......50
glycerin-hypromellose-polyethylene
glycol 400.................................76
glycopyrrolate ...........................54
glycopyrrolate inj.......................54
GNP DAILY PRENATAL ................71
GOLYTELY.................................55
GONIOVISC ..............................76
granisetron hcl ..........................53
GRANIX ....................................60
griseofulvin microsize .................17
griseofulvin ultramicrosize ..........17
guaifenesin ...............................81
guaifenesin-codeine ...................81
H
halobetasol propionate ...............88
haloperidol ...............................41
haloperidol decanoate ................41
haloperidol lactate .....................41
haloperidol lactate oral conc 2
mg/ml ......................................41
HAVRIX ....................................64
heparin sod inj 1000/ml .............59
heparin sod inj 10000/ml............59
HEPARIN SOD INJ 2000/ML ........59
heparin sod inj 20000/ml............59
HEPARIN SOD INJ 2500/ML ........59
heparin sod inj 5000/ml .............59
HEPARIN SODIUM/D5W..............59
HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% ..59
HEPARIN SODIUM/SODIUM CHL ..59
HEPATAMINE ............................65
hepatasol 8 ...............................66
HERCEPTIN ...............................24
HEXALEN ..................................23
HIBERIX ...................................64
HONEY BEARS ...........................71
?
HONEY BEARS W/IRON AND ZI ... 71
HUMIRA ................................... 62
HUMIRA KIT 40MG/0.8 .............. 62
HUMIRA PEN ............................. 62
HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE .. 62
HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR ... 62
HUMULIN R INJ U-500 ............... 46
hydralazine hcl.......................... 34
hydrochlorothiazide ................... 33
HYDROCIL INSTANT .................. 55
hydroco/apap tab 10-325mg ...... 14
hydroco/apap tab 5-325mg ........ 14
hydroco/apap tab 7.5-325 .......... 14
hydrocodone-acetaminophen 7.5325 mg/15ml............................ 14
hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200
mg .......................................... 14
hydrocortisone .......................... 49
HYDROCORTISONE (INTRARECTAL)
............................................... 54
hydrocortisone (topical) ............. 88
hydrocortisone acetate (topical) .. 88
hydrocortisone acetate-aloe vera 88
hydrocortisone butyrate ............. 88
hydrocortisone valerate ............. 89
HYDROCORTISONE/ALOE ........... 89
hydrocortisone-aloe vera ............ 89
hydromorphon inj 10mg/ml ........ 14
hydromorphone hcl ................... 14
hydroxocobalamin ..................... 71
hydroxychloroquine sulfate ......... 62
hydroxyurea ............................. 26
hydroxyzine hcl ......................... 78
HYPOTEARS .............................. 76
hypromellose (gonioscopic) ........ 76
hypromellose (ophth) ................ 76
I
ibandronate sodium ................... 48
ibuprofen ................................. 13
ibuprofen tab 800 mg ................ 13
ibuprofen-diphenhydramine citrate
............................................... 46
ICAPS LUTEIN/ZEAXANTHIN F .... 71
ICLUSIG ................................... 26
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103
idarubicin hcl ............................24
IFEX ........................................23
ifosfamide inj 1gm .....................23
ifosfamide inj 1gm/20ml .............23
IFOSFAMIDE INJ 3GM ................23
ifosfamide inj 3gm/60ml .............23
ILEVRO ....................................75
IMBRUVICA CAP 140MG .............26
imipenem-cilastatin ...................16
imipramine hcl ..........................39
imiquimod ................................89
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) ........64
INCRELEX .................................51
indapamide ...............................33
INFANRIX .................................64
INLYTA .....................................26
INSULIN PEN NEEDLE ................46
INSULIN SAFETY NEEDLES .........46
INSULIN SYRINGE .....................46
INTEGRA ..................................60
INTELENCE ...............................18
INTRALIPID INJ 20% .................66
INTRALIPID INJ 30% .................66
INTRON-A INJ 10MU ..................62
INTRON-A INJ 18MU ..................62
INTRON-A INJ 25MU ..................62
INTRON-A INJ 50MU ..................62
INTUNIV ...................................43
INVANZ ....................................16
INVEGA ....................................41
INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML
...............................................41
INVEGA SUST INJ 156MG/ML ......41
INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML41
INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML41
INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML .41
INVIRASE .................................18
INVOKANA ................................47
IONOSOL-B/DEXTROSE 5% ........66
IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% ......66
IPOL INACTIVATED IPV ..............64
ipratropium bromide ..................77
ipratropium bromide (nasal) .......77
ipratropium-albuterol nebu .........77
?
irinotecan hcl ............................ 27
iron ......................................... 60
IRON ....................................... 60
iron dextran ............................. 60
IRON UP .................................. 61
iron w/ vitamins ........................ 71
iron-vitamin c ........................... 61
iron-vitamin c-vitamin b12-folic acid
............................................... 61
ISENTRESS .............................. 18
ISOLYTE P ................................ 66
isolyte s ................................... 66
isoniazid .................................. 19
isoniazid inj 100 mg/ml .............. 19
isoniazid syp 50mg/5ml ............. 19
ISOPTO TEARS.......................... 76
isosorb mononitrate tab ............. 34
isosorbide dinitrate .................... 34
isosorbide mononitrate er tab ..... 34
isradipine ................................. 32
ISTALOL................................... 76
ISTODAX .................................. 24
itraconazole .............................. 17
IXIARO .................................... 64
J
JAKAFI ..................................... 26
JALYN ...................................... 58
jantoven .................................. 59
JANUMET ................................. 47
JANUMET XR TAB 100-1000........ 47
JANUMET XR TAB 50-1000 ......... 47
JANUMET XR TAB 50-500MG....... 47
JANUVIA .................................. 47
JENTADUETO ............................ 47
J-MAX ...................................... 81
J-TAN D PD .............................. 81
J-TAN PD.................................. 78
K
KADCYLA ................................. 25
KALETRA SOL ........................... 19
KALETRA TAB 100-25MG ............ 19
KALETRA TAB 200-50MG ............ 19
KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% .. 67
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% ...... 66
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
104
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% ......66
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% ........66
KCL/D5W INJ 0.3%....................67
KCL/NACL INJ 0.3-0.9 ................67
KCL0.15%/D5W/NACL0.2% ........66
KCL0.15%/D5W/NACL0.225% ....66
ketoconazole .............................17
ketoconazole cream ...................87
ketoconazole shampoo ...............87
ketoprofen ................................13
ketorolac tromethamine (ophth) ..75
ketotifen fumarate (ophth) .........75
kionex ......................................48
KLOR-CON 10 ...........................64
KLOR-CON 8 .............................64
klor-con m15 ............................64
klor-con m20 ............................64
klor-con pow 20meq ..................64
KONSYL....................................55
KONSYL-D ................................55
KPN PRENATAL ..........................71
KUVAN .....................................49
L
labetalol hcl ..............................31
laclotion lotn 12% .....................89
LACTATED RINGER'S INJ ............67
lactobacillus ..............................53
lactobacillus rhamnosus (gg) ......53
lactulose...................................56
lactulose (encephalopathy) .........56
LAMISIL ADVANCED...................87
LAMISIL AT SPRAY .....................87
lamivudine .......................... 18, 20
lamivudine-zidovudine ...............19
lamotrigine ...............................36
LANOXIN ............................ 32, 33
lansoprazole .............................57
LANTUS ....................................46
LANTUS SOLOSTAR ...................47
LASTACAFT ...............................75
latanoprost ...............................76
LATUDA ....................................41
LAZANDA SPR 100MCG ..............14
LAZANDA SPR 400MCG ..............14
?
leflunomide .............................. 62
LETAIRIS ................................. 34
letrozole................................... 25
leucovorin calcium ..................... 27
leucovorin calcium for inj 500 mg 27
LEUKERAN ................................ 23
LEUKINE .................................. 60
leuprolide acetate...................... 25
levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml .. 78
LEVEMIR .................................. 47
LEVEMIR FLEXPEN ..................... 47
levetiracetam............................ 36
levobunolol hcl .......................... 76
LEVOBUNOLOL HCL ................... 76
levocarnitine (metabolic modifiers)
............................................... 49
levocetirizine dihydrochloride ...... 78
levofloxacin .............................. 22
levofloxacin in d5w .................... 22
levofloxacin inj 25mg/ml ............ 22
levofloxacin oral soln 25 mg/ml... 22
levothyroxine sodium................. 52
LEVOXYL .................................. 52
LEXIVA .................................... 18
LIALDA .................................... 54
LICIDE TREATMENT KIT ............. 90
lidocaine .................................. 89
lidocaine hcl ............................. 89
lidocaine hcl (local anesth.) ........ 15
lidocaine hcl (mouth-throat) ....... 90
lidocaine inj 0.5% ..................... 15
lidocaine inj 1% ........................ 15
lidocaine inj 1.5% ..................... 15
lidocaine inj 2% ........................ 15
lidocaine oint 5% ...................... 89
lidocaine-prilocaine .................... 89
LINZESS CAP 145MCG ............... 57
LINZESS CAP 290MCG ............... 57
liothyronine sodium ................... 52
LIQUID CALCIUM WITH D3 MA .... 69
lisinopril ................................... 28
lisinopril & hydrochlorothiazide.... 27
LITHIUM .................................. 44
lithium carbonate ...................... 44
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
105
lithium carbonate er...................44
LITTLE NOSES DECONGESTANT ..81
LOCALNESIUM ..........................69
LOCALNESIUM-C .......................69
LODRANE D ..............................81
LOHIST-D .................................81
LOKARA LOTN 0.05% .................89
LOMUSTINE ..............................23
loperamide hcl .................... 53, 57
loratadine .................................78
loratadine & pseudoephedrine .....81
lorazepam ................................35
LORTUSS DM ............................81
LORTUSS EX .............................81
LORTUSS LQ .............................81
losartan potassium ....................29
losartan-hctz 100-12.5mg ..........29
losartan-hctz 100-25mg .............29
losartan-hctz 50-12.5mg ............29
LOTEMAX..................................75
LOTRIMIN ULTRA .......................87
LOTRONEX................................57
lovastatin .................................30
loxapine succinate .....................42
LUMIGAN ..................................76
LUMITENE ................................71
LUMIZYME ................................49
LUPR DEP-PED INJ 30MG (3MONTH) ...................................25
LUPRON DEPOT .........................25
LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG .....25
LUPRON DEPOT-PED ..................25
LUSAIR ....................................81
LYRICA .....................................37
LYSODREN................................25
M
MAALOX TC ..............................52
mafenide acetate .......................86
MAG-200 ..................................69
MAG-AL ....................................52
MAGINEX..................................69
MAGNEBIND 200 .......................69
MAGNEBIND 300 .......................69
magnesium ...............................69
?
MAGNESIUM ............................. 69
magnesium chloride .................. 69
magnesium chloride-calcium ....... 69
magnesium citrate .................... 56
MAGNESIUM CITRATE ................ 69
MAGNESIUM ELEMENTAL ........... 69
MAGNESIUM GLUCONATE........... 69
magnesium hydroxide................ 56
magnesium oxide ...................... 52
MAGNESIUM OXIDE ................... 52
magnesium oxide (laxative) ....... 56
magnesium oxide (mg supplement)
............................................... 69
magnesium salicylate tetrahydrate
............................................... 13
MAGNESIUM SULFATE ......... 65, 69
magnesium sulfate (laxative) ...... 56
MAGNESIUM SULFATE IN D5W .... 65
magnesium sulfate inj 50% ........ 65
MAG-TAB SR............................. 69
malathion ................................. 90
maprotiline hcl .......................... 39
MAR-COF BP ............................. 81
MARPLAN TAB 10MG .................. 39
MATULANE ............................... 26
MAXIDEX ................................. 75
meclizine hcl ............................. 53
MEDI-GRAINE ........................... 81
medroxyprogesterone acetate tab51
mefloquine hcl .......................... 17
MEGACE ES .............................. 25
megestrol acetate ..................... 25
MEKINIST ................................ 26
meloxicam ............................... 13
MELOXICAM ............................. 13
melphalan hcl ........................... 23
MENACTRA ............................... 64
M-END DMX .............................. 81
M-END MAX D ........................... 81
M-END PE................................. 81
MENOMUNE-A/C/Y/W-135 .......... 64
menthol-zinc oxide .................... 89
MENVEO .................................. 64
MEPHYTON ............................... 71
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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106
mercaptopurine .........................24
meropenem ..............................16
mesalamine enema ....................55
mesalamine w/ cleanser .............55
mesna ......................................27
MESNEX ...................................27
metadate tab 20mg er ...............43
METAMUCIL ..............................56
METAMUCIL MULTIHEALTH FIB ....56
METAMUCIL SMOOTH TEXTURE ...56
metformin hcl ..................... 47, 48
methadone hcl ..........................14
methazolamide..........................33
methenamine hippurate .............16
methimazole .............................52
methotrexate sodium inj ............24
methotrexate sodium tabs ..........62
methyclothiazide .......................33
methylcellulose (laxative) ...........56
methylergonovine maleate..........51
methylphenidate hcl ..................43
methylphenidate hcl oral soln ......43
methylpr ace inj 40mg/ml ..........49
methylpr ace inj 80mg/ml ..........49
methylpr ss inj 125mg ...............50
methylpr ss inj 1gm ...................50
methylpr ss inj 40mg .................50
methylpr ss inj 500mg ...............50
methylpred pak 4mg ..................50
methylpred tab 16mg.................50
methylpred tab 32mg.................50
methylpred tab 4mg ..................50
methylpred tab 8mg ..................50
metipranolol .............................76
metoclopramide hcl ...................53
metoclopramide inj ....................53
metolazone ...............................33
metoprolol & hctz tab 100-25mg .31
metoprolol & hctz tab 100-50mg .31
metoprolol & hctz tab 50-25mg ...31
metoprolol succinate ..................31
metoprolol tartrate ....................31
metronidazole ...........................16
metronidazole (topical) ..............89
?
metronidazole gel 0.75% ........... 89
metronidazole in nacl ................. 16
metronidazole vaginal ................ 59
mexiletine hcl ........................... 29
MEXSANA ................................. 89
MIACALCIN............................... 51
miconazole nitrate (topical) ........ 87
miconazole nitrate vaginal .......... 59
midodrine hcl ............................ 34
MILK OF MAGNESIA CONCENTR .. 56
mineral oil ................................ 56
MINERAL OIL ............................ 56
minitran ................................... 34
minocycline hcl ......................... 23
minoxidil .................................. 34
mirtazapine .............................. 39
misoprostol .............................. 57
MISSION PRENATAL .................. 72
MISSION PRENATAL HP.............. 72
mitomycin ................................ 24
mitoxantrone hcl ....................... 26
M-M-R II W/DILUENT 10 DOS ..... 64
moderiba 800 dose pack ............ 20
moderiba pak 1000/day ............. 20
moderiba pak 1200/day ............. 20
moderiba pak 600/day ............... 20
moderiba tab 200mg ................. 20
moexipril hcl ............................. 28
moexipril-hydrochlorothiazide ..... 27
mometasone furoate ................. 89
montelukast sodium .................. 84
morphine ext-rel tab.................. 14
morphine sul inj ........................ 15
MORPHINE SUL INJ ................... 14
morphine sulfate ....................... 15
MORPHINE SULFATE .................. 15
morphine sulfate beads .............. 15
morphine sulfate cap 100mg er ... 15
MORPHINE SULFATE ORAL SOL ... 15
MOVIPREP ................................ 56
MOXEZA................................... 74
MOZOBIL ................................. 60
MUCINEX COUGH FOR KIDS ....... 81
MUCINEX D .............................. 81
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107
MUCINEX FOR KIDS ...................81
MUCINEX MAXIMUM STRENGTH ..81
MULTAQ ...................................29
MULTI-DELYN/IRON ...................72
multiple vitamin ........................72
multiple vitamins w/ iron ............72
multiple vitamins w/ minerals .....72
mupirocin .................................86
MURO 128 ................................76
MUSTARGEN .............................23
MYCAMINE ................................17
mycophenolate mofetil ...............63
mycophenolate sodium...............63
MYKIDZ IRON ...........................72
MYKIDZ IRON 10 .......................61
myorisan ..................................85
MYOZYME .................................49
MYRBETRIQ ..............................58
N
nabumetone .............................13
nadolol .....................................31
nafcillin sodium .........................22
NAGLAZYME..............................49
naloxone hcl .............................46
naltrexone hcl ...........................46
NAMENDA .................................38
NAMENDA XR ............................38
NAMENDA XR TITRATION PACK ...38
naphazoline 0.1% ......................76
naphazoline w/ pheniramine .......75
naproxen ..................................13
naproxen sodium .......................13
naratriptan hcl ..........................44
NASAL DECONGESTANT .............81
NASCOBAL ...............................72
NASOHIST DM ..........................81
NASONEX .................................84
NASOPEN PE .............................81
NATACYN..................................74
nateglinide................................48
NEBUPENT ................................16
nefazodone hcl ..........................39
neomycin sulfate .......................15
neomycin-bacitracin zn-polymyxin
?
............................................... 74
neomycin-bacitracin-polymyxin ... 86
neomycin-bacitracin-polymyxin w/
lidocaine .................................. 86
neomycin-bacitracin-polymyxinpramoxine ................................ 86
neomycin-polymy-dexameth....... 74
neomycin-polymyxin w/ pramoxine
............................................... 86
neomycin-polymyxin-gramicidin .. 74
neomycin-polymyxin-hc (ophth).. 74
neomycin-polymyxin-hc (otic)..... 91
NEORAL ................................... 63
NEO-SYNEPHRINE ..................... 81
NEPHRAMINE ............................ 66
NEPHRONEX ............................. 72
NEUMEGA ................................ 60
NEUPOGEN ............................... 60
NEUPRO ................................... 40
NEVANAC ................................. 75
nevirapine ................................ 18
NEVIRAPINE ............................. 18
NEXAVAR ................................. 26
NEXIUM CAP 20MG .................... 57
NEXIUM CAP 40MG .................... 57
NEXIUM GRA 10MG DR .............. 57
NEXIUM GRA 2.5MG DR ............. 57
NEXIUM GRA 20MG DR .............. 57
NEXIUM GRA 40MG DR .............. 57
NEXIUM GRA 5MG DR ................ 57
niacin ...................................... 72
niacin (antihyperlipidemic) ......... 30
NIACIN TR................................ 72
niacinamide .............................. 72
niacor ...................................... 30
nicardipine hcl .......................... 32
nicotine .................................... 46
nicotine polacrilex ..................... 46
NICOTINE TRANSDERMAL SYST .. 46
NICOTROL INHALER .................. 46
NICOTROL NS ........................... 46
nifedical ................................... 32
nifedipine ................................. 32
nifedipine er ............................. 32
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108
NILANDRON ..............................25
nimodipine................................32
nitro-bid ...................................34
NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR .........34
NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR .........34
nitrofurantoin macrocrystal .........16
nitrofurantoin monohyd macro ....16
nitroglycerin .............................34
NITROLINGUAL PUMPSPRAY........34
NITROSTAT...............................34
NIZORAL A-D ............................87
NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT ...13
NORDITROPIN FLEXPRO .............50
NORDITROPIN NORDIFLEX PEN ...50
NOREL AD ................................81
NOREL CS.................................81
norethindrone acetate ................51
normosol-m ..............................67
NORMOSOL-R ...........................67
NORMOSOL-R IN D5W ...............67
NORPACE CR.............................30
nortriptyline hcl .........................39
NORVIR ....................................18
NOVAFERRUM 125 .....................61
NOVAFERRUM PEDIATRIC DROP ..61
NOVOLIN 70/30 ........................47
NOVOLIN N ...............................47
NOVOLIN R ...............................47
NOVOLOG.................................47
NOVOLOG FLEXPEN ...................47
NOVOLOG MIX 70/30 .................47
NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL .....47
NOVOLOG PENFILL ....................47
NOXAFIL ..................................17
NUEDEXTA................................44
NULOJIX ...................................63
NULYTELY/FLAVOR PACKS ..........56
NUTRATEAR ..............................76
NUTRICION PORVIDA .................72
NUTRISOURCE FIBER .................56
NUVIGIL ...................................45
nyamyc ....................................87
NYMALIZE ................................32
nystatin ....................................17
?
nystatin (mouth-throat) ............. 90
nystatin (topical) ....................... 87
nystop ..................................... 87
O
OCTAGAM ................................ 62
octreotide acetate ..................... 51
ofloxacin (ophth) ....................... 74
ofloxacin (otic) .......................... 91
olanzapine ................................ 42
OLYSIO .................................... 20
omega-3-acid ethyl esters .......... 30
omeprazole ........................ 57, 58
OMEPRAZOLE ........................... 58
omeprazole magnesium ............. 58
omeprazole-sodium bicarbonate .. 58
ondansetron hcl ........................ 53
ondansetron hcl inj .................... 53
ondansetron hcl oral soln ........... 53
ondansetron odt ........................ 53
ONFI ....................................... 37
ONSET FORTE ........................... 81
ophthalmic irrigation solution ...... 76
oral electrolytes .................. 65, 69
ORAP ....................................... 42
ORFADIN.................................. 49
OSTEO-PORETICAL .................... 69
oxacillin sodium ........................ 22
oxaliplatin ................................ 27
oxandrolone ............................. 46
oxcarbazepine .......................... 37
oxybutynin chloride ................... 58
oxycodone hcl ........................... 15
OXYCODONE HCL ...................... 15
oxycodone hcl tab 5 mg ............. 15
oxycodone w/ acetaminophen 10325mg ..................................... 15
oxycodone w/ acetaminophen 2.5325mg ..................................... 15
oxycodone w/ acetaminophen 5325mg ..................................... 15
oxycodone w/ acetaminophen 7.5325mg ..................................... 15
oxymetazoline hcl ..................... 81
oyster shell .............................. 69
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109
P
pacerone ..................................30
paclitaxel ..................................24
pamidronate disodium ................48
PANOXYL ..................................86
PANOXYL-4 CREAMY WASH .........86
PANOXYL-8 CREAMY WASH .........86
PANRETIN.................................89
pantoprazole sodium ..................58
pantothenic acid ........................72
paricalcitol ................................72
paromomycin sulfate..................16
paroxetine hcl ...........................39
PARVA-CAL ...............................70
PARVA-CAL 250 .........................70
paser d/r ..................................19
PATADAY ..................................75
PATANASE ................................78
PATANOL ..................................75
PAXIL .......................................39
PEDIA-LAX ................................56
pediatric multiple vitamin w/ c ....72
pediatric multiple vitamin w/ c & fa
...............................................72
pediatric multiple vitamin w/ extra c
& fa .........................................72
pediatric multiple vitamin w/
minerals & c .............................72
pediatric multiple vitamins ..........72
pediatric multiple vitamins w/ iron
...............................................72
pediatric vitamins adc ................72
pedi-dri ....................................87
PEDVAX HIB .............................64
PEG 3350/ELECTROLYTES...........56
peg 3350-kcl-sod bicarb-sod
chloride-sod sulfate ...................56
peg 3350-potassium chloride-sod
bicarbonate-sod chloride ............56
PEGANONE ...............................37
PEG-INTRON .............................63
PEG-INTRON REDIPEN ...............63
PENICILLIN G POT IN DEXTROSE.22
penicillin g potassium .................22
?
penicillin g procaine ................... 22
penicillin g sodium ..................... 22
penicillin v potassium ................ 22
penicilln gk inj 5mu ................... 22
PENTAM 300 ............................. 17
PENTASA .................................. 55
pentoxifylline ............................ 61
PEPCID AC ............................... 54
PERFOROMIST .......................... 78
perindopril erbumine ................. 28
periogard ................................. 90
permethrin ............................... 90
permethrin & pyrethrins-piperonyl
butoxide .................................. 90
perphenazine ............................ 42
PERRY PRENATAL ...................... 72
PHENAGIL ................................ 81
phenelzine sulfate ..................... 39
phenobarbital ........................... 37
phenobarbital sodium ................ 37
PHENOBARBITAL SODIUM .......... 37
phenylephrine hcl ...................... 81
phenylephrine hcl (ophth) .......... 75
phenylephrine hcl (oral) ............. 81
phenylephrine w/ acetaminophen 81
phenylephrine w/ dm-gg ............ 81
phenylephrine-acetaminophenguaifenesin ............................... 81
phenylephrine-brompheniraminedm .......................................... 81
phenylephrine-chlorphen-dm ...... 82
phenylephrine-chlorpheniraminedm w/ apap .............................. 82
phenylephrine-dm ..................... 82
phenylephrine-dm-gg w/ apap .... 82
phenylephrine-doxylaminedextromethorphan-acetaminophen
............................................... 82
phenylephrine-guaifenesin.......... 82
PHENYLHISTINE DH ................... 82
phenytek .................................. 37
phenytoin ................................. 37
phenytoin sodium ...................... 37
phenytoin sodium extended ........ 37
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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110
PHILLIPS MILK OF MAGNESIA .....56
PHOSLYRA ................................51
PHOS-NAK POWDER CONCENTRA 70
PHOSPHOLINE IODIDE ...............76
phytonadione ............................72
PILOCARPINE HCL .....................76
pilocarpine hcl (oral) ..................90
pindolol ....................................31
pioglitazone hcl .........................48
piperacillin sodium-tazobactam
sodium .....................................22
piroxicam .................................13
PLASMA-LYTE A .........................67
PLASMA-LYTE-148 .....................67
PLASMA-LYTE-56/D5W ...............67
podofilox ..................................89
polyethylene glycol 3350 ............56
polyethylene glycol-propylene glycol
(ophth) ....................................77
polymyxin b-trimethoprim ..........74
polysaccharide iron complex .......61
POLY-TUSSIN ............................82
POLY-TUSSIN AC .......................82
POLY-TUSSIN D.........................82
polyvinyl alcohol ........................77
polyvinyl alcohol-povidone (ophth)
...............................................77
POMALYST CAP 1MG ..................26
POMALYST CAP 2MG ..................26
POMALYST CAP 3MG ..................26
POMALYST CAP 4MG ..................26
potassium chloride ............... 65, 67
POTASSIUM CHLORIDE ........ 65, 67
POTASSIUM CHLORIDE 0.15% ....67
POTASSIUM CHLORIDE 0.22% ....67
POTASSIUM CHLORIDE ER ..........65
potassium chloride in nacl ..........67
potassium chloride
microencapsulated crystals cr .....65
POTASSIUM CITRATE
(ALKALINIZER)..........................58
POTIGA ....................................37
povidone-iodine vaginal ..............59
PRADAXA .................................59
?
pramipexole dihydrochloride ....... 40
pravastatin sodium .................... 30
prazosin hcl .............................. 28
pred sod pho sol 5mg/5ml .......... 50
PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH)
............................................... 75
prednisolone sodium phosphate
(ophth) .................................... 75
prednisolone sol 15mg/5ml ........ 50
prednisolone sol 25mg/5ml ........ 50
prednisolone syp 15mg/5ml ....... 50
prednisone con 5mg/ml ............. 50
prednisone pak 10mg ................ 50
prednisone pak 5mg .................. 50
prednisone sol 5mg/5ml ............. 50
prednisone tab 10mg ................. 50
prednisone tab 1mg................... 50
prednisone tab 2.5mg ................ 50
prednisone tab 20mg ................. 50
prednisone tab 50mg ................. 50
prednisone tab 5mg................... 50
PREMARIN CREAM ..................... 49
premasol sol 10% ..................... 66
premasol sol 6% ....................... 66
PRENATAL ................................ 72
PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID >
0.8 MG (GENERIC) .................... 72
PRETZ...................................... 82
prevalite .................................. 30
PREZISTA................................. 18
PRIFTIN ................................... 19
PRILOSEC OTC.......................... 58
PRIMAQUINE PHOSPHATE .......... 17
primidone................................. 37
PRISTIQ ................................... 39
PRIVIGEN ................................. 62
PROAIR HFA ............................. 78
probenecid ............................... 12
PROBIOTIC FORMULA ................ 53
PROCALAMINE .......................... 66
PRO-CHLO ................................ 82
prochlorperazine inj ................... 53
prochlorperazine maleate ........... 53
prochlorperazine supp................ 53
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
111
PRO-CLEAR AC ..........................82
PROCRIT ..................................60
procto-pak ................................87
proctozone hc ...........................87
PROFE ......................................61
PROGLYCEM..............................50
PROGRAF .................................63
PROLASTIN-C............................84
PROLENSA ................................77
PROLEUKIN...............................25
PROLIA ....................................51
PROMACTA ...............................61
promethazine hcl .......................54
PRONTO ...................................90
propafenone hcl ........................30
proparacaine hcl ........................77
propranolol & hydrochlorothiazide 31
propranolol cap er .....................31
propranolol hcl ..........................31
propylene glycol-glycerin ............77
propylthiouracil .........................52
PROQUAD .................................64
PROSOL ...................................66
PROTEXIN ................................72
protriptyline hcl .........................39
PRUDOXIN CRE 5% ...................87
pseudoephed-bromphen-dm .......82
pseudoephed-doxyl-dm w/apap ...82
pseudoephedrine hcl ..................82
pseudoephedrine w/ codeine-gg ..82
pseudoephedrine w/ dm-gg ........82
pseudoephedrine-acetaminophen 82
pseudoephedrinebrompheniramine-codeine ..........82
pseudoephedrine-chlorphen-dm ..82
pseudoephedrinedexchlorpheniramine-chlophedianol
...............................................82
pseudoephedrine-guaifenesin ......82
pseudoephedrine-ibuprofen ........82
psyllium ...................................56
PULMOZYME .............................84
pyrazinamide ............................19
PYRETHINS/PIPERONYL BUTO .....90
?
pyrethrins-piperonyl butoxide ..... 90
pyrethrins-piperonyl butoxidepermethrin-nit remover ............. 90
pyridostigmine bromide ............. 44
pyridoxine hcl ........................... 72
PYRIL DM ................................. 82
pyrilamine maleate-phenylephrine
hcl tannate ............................... 82
Q
quetiapine fumarate .................. 42
quinapril hcl ............................. 28
quinapril-hydrochlorothiazide ...... 28
quinidine gluconate ................... 30
quinidine sulfate ....................... 30
quinine sulfate .......................... 18
QVAR ....................................... 85
R
RA CALAMINE ........................... 89
RA CALCIUM/BORON ................. 70
RA OYSTER SHELL CALCIUM/V .... 70
RABAVERT ................................ 64
raloxifene hcl ............................ 51
ramipril .................................... 28
RANEXA ................................... 34
ranitidine hcl ............................ 54
ranitidine hcl inj ........................ 54
ranitidine syrup ......................... 54
RAPAMUNE ............................... 63
REBETOL SOLN ......................... 20
RECOMBIVAX HB ....................... 64
REFRESH CELLUVISC ................. 77
REFRESH OPTIVE ADVANCED ..... 77
REGRANEX ............................... 90
RELENZA DISKHALER ................ 20
RELISTOR ................................ 56
RELPAX .................................... 44
REMICADE................................ 62
REMODULIN ............................. 34
RENVELA PAK 0.8GM ................. 51
RENVELA PAK 2.4GM ................. 51
RENVELA TAB 800MG ................ 51
repaglinide ............................... 48
RESCON ................................... 82
RESCON DM ............................. 82
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
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112
RESCRIPTOR .............................18
RESPAIRE-30 ............................82
RESTASIS .................................77
RETAINE MGD ...........................77
RETROVIR IV INFUSION .............18
REVLIMID .................................63
REYATAZ ..................................18
RHINARIS .................................82
ribapak mis 600/day ..................20
ribasphere ................................20
ribasphere ribapak 1000 .............20
ribasphere ribapak 1200 .............20
ribasphere ribapak 800 ..............20
ribavirin 200mg .........................20
riboflavin ..................................72
rifabutin ...................................19
rifampin ...................................19
RIFATER ...................................19
riluzole .....................................44
rimantadine hydrochloride ..........20
RINGER'S .................................67
RIOMET ....................................48
RISA-BID PROBIOTIC .................53
RISPERDAL INJ 12.5MG ..............42
RISPERDAL INJ 25MG ................42
RISPERDAL INJ 37.5MG ..............42
RISPERDAL INJ 50MG ................42
risperidone ...............................42
RITUXAN ..................................25
rivastigmine tartrate ..................38
rizatriptan benzoate ...................44
ROBITUSSIN CHILDRENS COUG ..83
ROBITUSSIN PEAK COLD NIGH ...83
ROCALTROL ..............................72
ropinirole hydrochloride ..............40
rosadan cre 0.75% ....................89
ROTARIX ..................................64
ROTATEQ .................................64
roxicet soln ...............................15
roxicet tab 5-325mg ..................15
ROZEREM .................................43
RU-HIST-D ...............................83
RYMED .....................................83
?
S
SABRIL .................................... 37
saccharomyces boulardii ............ 53
saline ...................................... 83
SANDIMMUNE ........................... 63
SANDOSTATIN LAR DEPOT ......... 51
SANTYL .................................... 90
SAPHRIS .................................. 42
SB NATURAL FIBER LAXATIVE..... 56
SCHOOLTIME SHAMPOO ............ 90
SCOOBY-DOO ONE A DAY .......... 72
SCOT-TUSSIN ........................... 83
SCOT-TUSSIN SENIOR ............... 83
SECURA EXTRA PROTECTIVE ...... 89
selegiline hcl ............................. 40
selenium .................................. 70
SELENIUM ................................ 70
selenium sulfide ........................ 87
SELZENTRY .............................. 18
senna ...................................... 56
SENNA ..................................... 56
SENNA PROMPT ........................ 56
sennosides ............................... 56
sennosides-docusate sodium ...... 56
SENSI-CARE PROTECTIVE BAR ... 89
SENSIPAR ................................ 48
SEREVENT DISKUS .................... 78
SEROQUEL XR .......................... 42
sertraline hcl ...................... 39, 40
sildenafil citrate (pulmonary
hypertension) ........................... 34
SILENOR .................................. 44
SILVER SULFADIAZINE .............. 86
SIMBRINZA .............................. 76
simvastatin .............................. 30
sirolimus .................................. 63
SIRTURO .................................. 19
SLOW RELEASE IRON ................ 61
SLOW-MAG .............................. 70
SM CORAL CALCIUM .................. 70
SM SLOW RELEASE IRON ........... 61
SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR ... 72
SODIUM BICARBONATE ............. 52
sodium bicarbonate (antacid) ..... 52
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SODIUM CHLORIDE ....... 65, 67, 84
SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA ...67
SODIUM CHLORIDE 0.9% ...........90
sodium chloride hypertonic .........77
SODIUM CHLORIDE INJ 0.9% .....67
SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB;
1.1 (0.5 F) MG/ML SOLN ............65
sodium phenylbutyrate ...............49
sodium phosphates ....................56
sodium polystyrene sulfonate ......48
SOLTAMOX ...............................25
SOLU-CORTEF ...........................50
SOMATULINE DEPOT ..................51
SOMAVERT ...............................51
SOOTHE ...................................77
sorine ......................................30
sotalol hcl .................................30
sotalol hcl (afib/afl) ...................30
SOVALDI ..................................20
specialty vitamins products .........72
SPIRIVA HANDIHALER ................77
spironolactone...........................28
spironolactone &
hydrochlorothiazide ...................34
SPRYCEL ..................................26
sps susp 15gm/60ml ..................48
SSD .........................................86
ST JOSEPH ADULT ANALGESIC ....13
STAHIST AD .............................83
STANBACK ASPIRIN FREE ...........13
STATUSS GREEN .......................83
stavudine .................................18
STERILE LUBRICANT DROPS .......77
STERILE WATER IRRIGATION ......90
STIVARGA ................................26
STRATTERA ..............................43
streptomycin sulfate ..................16
STRIBILD .................................19
STUART PRENATAL + DHA ..........72
SUBOXONE MIS 12-3MG ............46
SUBOXONE MIS 2-0.5MG ...........46
SUBOXONE MIS 4-1MG ..............46
SUBOXONE MIS 8-2MG ..............46
SUCRAID ..................................57
?
sucralfate ................................. 57
SUDAFED 24 HOUR ................... 83
sulfacetamide sodium (acne) ...... 85
sulfacetamide sodium (ophth) ..... 74
sulfacetamide sod-prednisolone .. 74
sulfadiazine .............................. 16
sulfamethoxazole-trimethoprim ... 17
sulfamethoxazole-trimethoprim inj
............................................... 17
SULFAMYLON ............................ 86
sulfasalazine ............................. 55
sulfasalazine ec ......................... 55
sulindac ................................... 13
SUMATRIPTAN .......................... 44
sumatriptan succinate ................ 44
SUMATRIPTAN SUCCINATE ......... 44
sumatriptan succinate inj ........... 44
SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ ... 44
SUPER NU-THERA ..................... 72
suprax ..................................... 21
SUPRAX ................................... 21
SUPREP BOWEL PREP ................ 56
SURMONTIL CAP 100MG ............ 40
SURMONTIL CAP 25MG .............. 40
SURMONTIL CAP 50MG .............. 40
SUSTIVA .................................. 18
SUTENT ................................... 26
SYLATRON KIT 296MCG ............. 26
SYLATRON KIT 444MCG ............. 26
SYLATRON KIT 888MCG ............. 26
SYMBICORT .............................. 85
SYMLINPEN 120 ........................ 47
SYMLINPEN 60 .......................... 47
SYNAGIS .................................. 64
SYNAREL .................................. 48
SYNERCID ................................ 17
SYNTHROID.............................. 52
SYPRINE .................................. 48
SYSTANE BALANCE RESTORATI .. 77
SYSTANE LIQUID GEL ................ 77
SYSTANE OVERNIGHT THERAPY .. 77
T
TAB-A-VITE WOMENS ................ 73
TABLOID .................................. 24
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tacrolimus ................................63
TAFINLAR .................................26
TAMIFLU...................................20
tamoxifen citrate .......................25
tamsulosin hcl ...........................58
TARCEVA ..................................26
TARGRETIN......................... 26, 89
TASIGNA ..................................26
TAXOTERE ................................24
tazicef ......................................21
tazicef vial ................................21
TAZORAC .................................87
taztia .......................................32
TEARS AGAIN NIGHT & DAY ........77
TEFLARO ..................................21
TEGRETOL ................................37
TEGRETOL-XR ...........................37
TEKAMLO 300-10MG ..................33
TEKAMLO TAB 150-10MG ...........33
TEKAMLO TAB 150-5MG .............33
TEKAMLO TAB 300-5MG .............33
TEKTURNA ................................33
TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG 33
TEKTURNA HCT TAB 150-25MG ...33
TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG 33
TEKTURNA HCT TAB 300-25MG ...33
temazepam...............................44
TENIVAC ..................................64
terazosin hcl .............................28
terbinafine hcl ...........................17
terbinafine hcl (topical) ..............87
terbutaline sulfate .....................78
terconazole vaginal ....................59
TESTIM ....................................46
testosterone cypionate ...............46
testosterone enanthate ..............46
TETANUS TOXOID ADSORBED .....64
TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID...64
tetrahydrozoline hcl (ophth) ........75
tetrahydrozoline w/ zinc sulfate ...75
TEV-TROPIN .............................50
texacort soln 2.5% ....................89
THALOMID ................................63
theo-24 ....................................85
?
theophylline ............................. 85
THERA/BETA-CAROTENE ............ 73
THERA-D 4000 .......................... 73
THERAFLU FLU & SORE THROA ... 83
THERAFLU MAX-D SEVERE COL ... 83
THERAFLU SINUS & COLD .......... 83
THERANATAL CORE NUTRITION .. 73
THERATEARS ............................ 77
thiamine hcl ............................. 73
thiamine mononitrate ................ 73
thioridazine hcl ......................... 42
thiothixene ............................... 42
tiagabine hcl ............................. 37
TIKOSYN .................................. 30
TIMENTIN ................................ 23
TIMENTIN INJ 3.1GM ................. 23
timolol maleate ......................... 31
timolol maleate (ophth) ............. 76
TIMOLOL MALEATE GEL.............. 76
tioconazole vaginal .................... 59
TIVICAY ................................... 18
tizanidine hcl ............................ 45
TOBRADEX ............................... 74
TOBRADEX ST .......................... 74
tobramycin ............................... 16
tobramycin (ophth) ................... 74
tobramycin sulfate .................... 16
tobramycin sulfate in saline ........ 16
tobramycin-dexamethasone ....... 74
TOBREX ................................... 74
tolnaftate ................................. 87
TOLTERODINE TARTRATE CAP ER 58
tolterodine tartrate tabs ............. 58
topiramate ............................... 37
toposar .................................... 27
topotecan hcl ............................ 27
torsemide inj ............................ 34
torsemide tabs .......................... 34
TOVIAZ .................................... 58
TPN ELECTROLYTES ................... 65
TRACLEER ................................ 35
TRADJENTA .............................. 48
tramadol hcl ............................. 14
tramadol-acetaminophen ........... 14
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trandolapril ...............................28
tranexamic acid .........................61
TRANSDERM-SCOP ....................54
tranylcypromine sulfate ..............40
travasol 10 ...............................66
TRAVATAN Z .............................76
trazodone hcl ............................40
TREANDA .................................23
TRECATOR ................................19
TRELSTAR DEP INJ 3.75MG .........25
TRELSTAR LA INJ 11.25MG .........25
tretinoin ...................................85
tretinoin (chemotherapy) ............26
triamcinolone acetonide (mouth) .90
triamcinolone acetonide (topical) .89
TRIAMINIC CHEST & NASAL C .....83
TRIAMINIC COLD & ALLERGY ......83
TRIAMINIC COLD & COUGH DA ...83
TRIAMINIC COLD/COUGH NIGH...83
TRIAMINIC COUGH & RUNNY N ...78
TRIAMINIC FEVER REDUCER P ....13
TRIAMINIC MULTI-SYMPTOM F ....83
TRIAMINIC NIGHT TIME COLD.....83
triamterene & hydrochlorothiazide
...............................................34
triamterene & hydrochlorothiazide
cap 37.5-25 mg.........................34
TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG ....29
TRIBENZOR TAB 40-10-12.5 .......29
TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG ....29
TRIBENZOR TAB 40-5-25MG .......29
TRIBENZOR40- TAB 10-25MG .....29
TRICODE AR .............................83
TRICODE GF .............................83
triderm.....................................89
trifluoperazine hcl ......................42
trifluridine ................................74
trilyte .......................................57
trimethoprim.............................17
TRIPLE PASTE ...........................90
triprolidine & pseudoephedrine ....83
TRISENOX ................................27
TRI-VI-SOL ...............................73
TRI-VI-SOL/IRON ......................73
?
TROPHAMINE INJ 10% ............... 66
trospium chloride ...................... 58
TRUVADA ................................. 19
TUCKS ANTI-ITCH ..................... 89
TUDORZA PRESSAIR.................. 77
TUSNEL ................................... 83
TUSNEL PEDIATRIC ................... 83
TUSNEL-DM PEDIATRIC ............. 83
TWINRIX INJ ............................ 64
TYGACIL .................................. 17
TYKERB.................................... 26
TYPHIM VI ................................ 64
TYSABRI .................................. 45
TYZEKA .................................... 20
U
UCERIS .................................... 55
ULORIC .................................... 12
UNITHROID .............................. 52
UPCAL D .................................. 70
URO-MAG ................................. 52
ursodiol ................................... 57
V
VAGIFEM .................................. 49
valacyclovir hcl ......................... 20
VALCHLOR ............................... 90
VALCYTE .................................. 20
valproate sodium ...................... 37
valproic acid ............................. 37
valsartan .................................. 29
valsartan & hctz tab 160-12.5mg 29
valsartan & hctz tab 160-25mg ... 29
valsartan & hctz tab 320-12.5mg 29
valsartan & hctz tab 320-25mg ... 29
valsartan & hctz tab 80-12.5mg .. 29
vancomycin hcl ......................... 17
VANDAZOLE ............................. 59
VAQTA ..................................... 64
VARIVAX .................................. 64
VASCEPA.................................. 30
VASOCLEAR A ........................... 75
VELCADE.................................. 25
venlafaxine hcl .......................... 40
verapamil cap er ....................... 32
VERAPAMIL CAP ER ................... 32
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verapamil hcl ............................32
verapamil tab er ........................32
VERSACLOZ ..............................42
VESICARE .................................58
VIBRAMYCIN .............................23
VICKS VAPORUB........................83
VICTOZA ..................................47
VICTRELIS ................................20
VIDEX PEDIATRIC ......................18
VIGAMOX .................................74
VIIBRYD ...................................40
VIMPAT ....................................37
vinblastine sulfate .....................24
vincasar ...................................24
vincristine sulfate ......................24
vinorelbine tartrate ....................24
VIRACEPT .................................18
VIRAMUNE XR ...........................18
VIREAD ....................................18
VISINE-LR ................................75
VITALETS .................................73
VITA-MAG.................................73
vitamin a ..................................73
VITAMIN A ................................73
VITAMIN A PALMITATE ...............73
VITAMIN B12/FOLIC ACID ..........61
VITAMIN C ................................73
VITAMIN D2 ..............................73
VITAMIN D3 ..............................73
VITAMIN D3 400 .......................73
vitamin e ..................................73
VITAMIN E ................................73
VITAMIN K ................................73
vitamin mixture .........................73
vitamins a & d ...........................73
vitamins c & e ...........................73
VIVA DROPS .............................77
VOLTAREN ................................90
voriconazole .............................17
VOTRIENT ................................26
W
warfarin sodium ........................59
WELCHOL .................................31
wheat dextrin ............................57
?
wheat dextrin-calcium ............... 57
white petrolatum-mineral oil ....... 77
X
XALKORI .................................. 26
XARELTO.................................. 59
XENAZINE .......................... 44, 45
XGEVA ..................................... 51
XIFAXAN .................................. 57
XOLAIR .................................... 84
XOPENEX HFA ........................... 78
XTANDI .................................... 25
XYREM ..................................... 45
Y
YF-VAX .................................... 64
Z
zafirlukast ................................ 84
ZAVESCA ................................. 49
zazole ...................................... 59
ZAZOLE ................................... 59
ZELBORAF ................................ 26
ZEMAIRA .................................. 84
zenatane .................................. 85
ZENPEP .................................... 57
ZETIA TAB 10MG....................... 31
ZIAGEN.................................... 18
zidovudine ................................ 18
ZINC OXIDE ............................. 90
zinc oxide (topical) .................... 90
ziprasidone hcl .......................... 42
ZMAX ...................................... 22
ZODRYL AC 25 .......................... 83
ZODRYL AC 30 .......................... 83
ZODRYL AC 35 .......................... 83
ZODRYL AC 40 .......................... 83
ZODRYL DAC 25 ........................ 83
ZODRYL DAC 30 ........................ 83
ZODRYL DAC 35 ........................ 83
ZODRYL DAC 40 ........................ 83
ZODRYL DEC 25 ........................ 84
ZODRYL DEC 30 ........................ 84
ZODRYL DEC 35 ........................ 84
ZODRYL DEC 40 ........................ 84
zoledronic inj 4mg/5ml .............. 48
ZOLINZA .................................. 25
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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zolmitriptan ..............................44
zolmitriptan odt .........................44
zolpidem tartrate .......................44
ZOMETA ...................................48
ZONATUSS ...............................84
zonisamide ...............................37
ZOO FRIENDS COMPLETE ...........73
ZORTRESS ................................63
ZORTRESS TAB 0.5MG ...............63
?
ZORTRESS TAB 0.75MG ............. 63
ZOSTAVAX ............................... 64
Z-TUSS AC ............................... 83
Z-TUSS E ................................. 83
ZYKADIA .................................. 26
ZYLET ...................................... 74
ZYTIGA .................................... 25
ZYVOX ..................................... 17
Per chiarimenti, si prega di telefonare al Fidelis Care FIDA Plan al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544), dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 20:00. La telefonata è gratuita. Per
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