diapo - Ordine dei medici di Parma

I MARTEDI’ DELL’ORDINE -2014
Il controllo clinico dell’insufficienza renale cronica
e le indicazioni all’inizio della dialisi
Salvatore David
PROGRESSIONE DELL’INSUFFICIENZA RENALE
L’insufficienza renale cronica è causata dalla riduzione del numero
di nefroni funzionanti e tende a progredire spontaneamente
DANNO GLOMERULARE E PROGRESSIONE DELL’INSUFFICIENZA
RENALE
I fattori aspecifici di progressione del danno renale coinvolgenti il
glomerulo sono rappresentati da:
- Ipertensione glomerulare con iperfiltrazione
- Iperplasia glomerulare
ADATTAMENTO
-Proteinuria
Tutti contribuiscono alla evoluzione della sclerosi glomerulare
EFFETTI DI AGII SULLA FILTRAZIONE GLOMERULARE
L’ Angiotensina II svolge un ruolo
fondamentale nella regolazione della
filtrazione glomerulare
EFFETTI DEGLI ANTIPERTENSIVI SULLA FILTRAZIONE GLOMERULARE
Ca ANTAGONISTI
Idralazina
A.AFFERENTE
INIBITORI AG II (ACEi, ARB, ecc)
Verapamil
Diltiazem
A.EFFERENTE
EFFETTI NON EMODINAMICI DELL’ANGIOTENSINA II- SCLEROSI
Taal, Kidney International (2000) 57, 1803–1817
METANALISI SUGLI EFFETTI DEGLI ACEi NEI NON DIABETICI
Survival without ESRD
Survival without ESRD
1.0
ACE inhibitors
0.8
Controls
0.6
End points:
ACEI: 7.4 %
Controls: 11.6 %
0.4
RR = 0.69 (CI, 0.51 to 0.94)
N = 1860
11 randomised trials
0.2
P < 0.003
0.0
0
12
24
36
Follow - up ( months )
48
Jafar TH et al. Ann Int Med 2001; 135: 73 - 87
ACEi NELL’IRC AVANZATA - BENAZEPRIL
Primary end-point: doubling of the serum creatinine, ESRD, or death
422 CKD patients
100
Group 1
SCr 1.5-3.0 mg/dl
Group 2
SCr 3.1-5.0 mg/dl
n = 141
n = 281
3: ARF
8 wk run-in
1: iperk
6: ARF
8 wk run-in
4: iperk
104 patients
224 patients
% not reaching the priamry end-point
Group 1, benazepril
80
78%
Group 2, benazepril
RR: 0.57
P = 0.005
60
59%
40
40%
Group 2, placebo
20
0
Benazepril
Benazepril
Placebo
Mean follow-up: 3.4 years
0
12
24
Months
Hou FF et al N Engl J Med 2006; 354:131-140
36
PROTEINURIA E PROGRESSIONE DELLA CKD
CKD
PROTEINURIA
NON DOSABILE O
LIEVE
PROTEINURIA
MEDIO-GRAVE
PROTEINURIA E PROGRESSIONE DELL’IRC
Imai E et al Clin J Am Soc Nephrol 2 1360-1366, 2007
EFFETTI NON EMODINAMICI DELL’ANGIOTENSINA II- PROTEINURIA
●Gli ACEi migliorano la permeabilità del glomerulo indipendentemente dai
fattori emodinamici:
-La proteinuria continua a ridursi per settimane o mesi, mentre gli effetti
emodinamici sono stabili e si raggiungono rapidamente
-AGII riduce l’espressione di nefrina, componente degli slit pore della
membrana glomerulare e gli ACEi ne aumentano l’espressione
DOSE DEGLI INIBITORI DEL SRAA E PROTEINURIA
Qual’è la dose corretta degli ACEi (e ARB)?
STUDIO SMART
16 mg
-269 pazienti
-Proteinuria> 1
Candesartan 16 mg
64 mg
128 mg
PROTEINURIA – 33%
P.A. UGUALE
La dose “antiproteinurica” può essere maggiore di quella sufficiente a normalizzare la PA
Questo però varia tra paziente e paziente.
PROGRESSIONE DELL’IRC . ACEi vs. Amlodipina
NEFROANGIOSCLEROSI CON PROTEINURIA LIEVE
IL Ca ANTAGONISTA E’ SEMPRE PERICOLOSO ?
STUDIO AASK
- Nefroangiosclerosi con proteinuria lieve-moderata
-Confronto tra Amlodipina, Acei e beta bloccante
-Endpoint:
-variazione del GFR nel tempo
-riduzione di GFR > 50%, ESRD, morte (composito)
n = 1094
Lawrence Y. Agodoa, JAMA. 2001;285(21):2719-2728. (Studio AASK)
PROGRESSIONE DELL’IRC . ACEi vs. Amlodipina
NEFROANGIOSCLEROSI CON PROTEINURIA LIEVE
STUDIO AASK
RISULTATI:
- nessuna differenza nell’endpoint primario tra ACEi e Amlodipina
n = 1094
Lawrence Y. Agodoa, JAMA. 2001;285(21):2719-2728. (Studio AASK)
PROGRESSIONE DELL’IRC . ACEi vs. Amlodipina
NEFROANGIOSCLEROSI CON PROTEINURIA LIEVE
n = 1094
Lawrence Y. Agodoa, JAMA. 2001;285(21):2719-2728. (Studio AASK)
PROGRESSIONE DELL’IRC . ACEi vs. Amlodipina
NEFROANGIOSCLEROSI CON PROTEINURIA LIEVE
-Nei pazienti con proteinuria < 300 mg/die la progressione è simile fra i due gruppi
-I pazienti con proteinuria > 300 mg/die (media 1.2 mg/die) hanno una progressione
più rapida.
-in questo gruppo di pazienti il Ramipril rallenta la progressione più dell’Amlodipina
e del beta bloccante.
Lawrence Y. Agodoa, JAMA. 2001;285(21):2719-2728. (Studio AASK)
TARGET PRESSORIO NEI PAZIENTI CON IRC
TARGET PRESSORIO NEI PAZIENTI CON IRC
I risultati di diverse metanalisi confermano che il target pressorio dipende
dalla proteinuria.
PAZIENTI IPERTESI IN GENERALE=
PAZIENTI NON DIABETICI CON PROTEINURIA > 500 MG/DIE =
PAZIENTI CON DIABETE TIPO 1 E ALBUMINURIA
140/90 mmHg
130/80 mmHg
120/75 mmHg
NON BASTA SOMMINISTRARE L’ACEi. BISOGNA ANCHE ABBASSARE LA P.A !
NEFROPATIA DIABETICA CONFRONTO TRA ACEi E ARB
DETAIL
Confronto tra Enalapril e Telmisartan
-250 PAZIENTI con nefropatia iniziale (82% microalbuminuria e 18 %
macroalbuminuria, con GFR medio 93 ml/min
Gli ACEi non sono meno efficaci degli ARB nei
pazienti diabetici con proteinuria moderata
Barnett AH, N Engl J Med. 2004;351(19):1952.
TERAPIA COMBINATA ACEi + SARTANI
ONTARGET trial
Pazienti con diabete TIPO 2 o malattie
vascolari e creatinina < 3 mg/dl
Terapia combinata con Ramipril e Telmisartan (ramipril 10
mg/day, telmisartan 80 mg/day ) confrontata con Ramipril
o Telmisartan in monoterapia
EFFETTO DEL DOPPIO BLOCCO ACEi + SARTANI
EFFETTO DEL DOPPIO BLOCCO ACEi + SARTANI
SPIRONOLATTONE E PROTEINURIA
Long-term effects of spironolactone on proteinuria and kidney function in patients
withchronic kidney disease
165 CKD patients
already receiving
ACEI/ARBs
83 patients
Spironolactone
Percent reduction of proteinuria from baseline
according to eGFR
82 patients
ACEI/ARBs
25 mg/day for 1 yr
ACEI/ARBs
Bianchi et al. Kidney Int (2006) 70, 2116–2123
SPIRONOLATTONE E PROGRESSIONE IRC
Percent decline in eGFR
Bianchi et al. Kidney Int (2006) 70, 2116–2123
SPIRONOLATTONE E IPERPOTASSIEMIA
Increase of serum potassium according to RAS inhibition
SPIRONOLACTONE
ACEIs
ARBs
ACEIs+ARBs
Baseline serum potassium
4.3 ± 0.08
4.2 ± 0.08
4.4 ± 0.07 **
5.0 ± 0.08
4.8 ± 0.07
5.1 ± 0.09 **
( m/Eq/L )
Serum potassium at 12 months
Bianchi et al. Kidney Int (2006) 70, 2116–2123
EFFETTI AGGIUNTIVI DELLA DIETA IPOSODICA ALLA TERAPIA CON ACEi
e ARB SULLA PROTEINURIA (non diabetici)
Slagman M C J et al. BMJ 2011;343:bmj.d4366
Sodium Intake, ACE Inhibition, and Progression to ESRD
BASSO
MEDIO
ALTO
Vegter, J Am Soc Nephrol 23: 165–173, 2012.
EFFETTI DEL SALE SULLA PRODUZIONE DI TGF-β
Hovater MB. Sem Nephrol 2012; 32(3):269-76
SICUREZZA - EFFETTI COLLATERALI DEGLI INIBITORI DEL SRAA
Gli ACE inibitori e gli ARBs possono causare una riduzione del GFR e un
aumento della potassiemia, dopo 1-2 settimane dall’inizio della terapia
Un aumento iniziale di creatinina del 30-35 % che si stabilizza entro 2 mesi è
accettabile e non richiede sospensione della terapia, se non c’è eccessiva
riduzione della PA
I pazienti con aumento iniziale ma stabile della creatinina fino al 30% hanno di
solito un rallentamento più accentuato della progressione dell’IRC
Bakris GL, Arch Intern Med. 2000;160(5):685
INIBITORI DEL SRAA - CONCLUSIONI
-L’effetto antiproteinurico è potenziato dai diuretici e dalla
dieta iposodica
-Sono efficaci nel rallentamento della progressione nelle
nefropatie proteinuriche. Se la proteinuria è< 0,5 g non
offrono particolari vantaggi sulla progressione rispetto ad
altri antipertensivi (nefroangiosclerosi, reni policistici) ma
mantengono gli effetti cardioprotettivi.
-L’effetto antiproteinurico di ACEi e sartani è sovrapponibile
-Dosi più elevate di quelle antipertensive possono avere un
effetto maggiore sulla proteinuria
-Rischio di iperpotassiemia se VFG<40 ml/min
DIETA IPOPROTEICA E PROGRESSIONE DELLA NEFROPATIA
STUDIO MDRD
MDRD - STUDY A S.Khlar et al. N Engl J Med, 1994
DIETA IPOPROTEICA E PROGRESSIONE DELLA NEFROPATIA
STUDIO MDRD
CONCLUSIONI: la dieta ipoproteica non modifica la
progressione della CKD
DIETA IPOPROTEICA E PROGRESSIONE DELLA NEFROPATIA
STUDIO MDRD
Analisi secondaria di MDRD
Valutando i pazienti in base all’effettivo
introito proteico, la riduzione di GFR si correla
significativamente con questo ( p = 0.011)
La riduzione dell’apporto proteico di 0.2
g/kg/die rallenta la perdita di GFR di 1.15
ml/min/anno e riduce la morte renale del 49%
67. Levey AS, Greene T, Sarnak MJ, Wang X, Beck GJ, et al.
2006. Am. J. Kidney Dis. 48:879–88
OBIETTIVI DELLA DIETA NELLA CKD
Limitazione dei livelli di sostanze tossiche
- Controllare la fosforemia e il PTH
- Controllare l’acidosi
- Evitare l’iperpotassiemia
Equilibrio metabolico
-Mantenimento dello stato nutrizionale
Prevenzione
-Rallentamento della progressione
-Limitazione del danno cardio-vascolare
Phosphate May Promote CKD Progression and Attenuate
Renoprotective Effect of ACE Inhibition
Zoccali C, J Am Soc Nephrol 22: 1923–1930, 2011.
EFFETTI DELLA COTTURA SUL CONTENUTO DI PROTEINE E FOSFATI
Retention values at 10, 20, and 30 minutes of boiling, as a percentage of raw edible
part (beef).
Cupisti A. Sem Nephrol.2013;33:180-190
BICARBONATEMIA E MORTALITA’ – NHANES III
Raphael K L. Nephrol Dial Transplant (2013) 1–5
ADATTAMENTI E CONSEGUENZE DEL CARICO ACIDO DELLA DIETA
Blue boxes represent physiologic responses and red boxes represent their potential adverse effects.
Scialla J. Adv. Chronic Kidney Dis. 2013; 20:141–14
IL BICARBONATO DI SODIO RALLENTA LA PROGRESSIONE DELL’IRC
de Brito-Ashurst, J Am Soc Nephrol 20: 2075–2084, 2009.
EFFETTI DELLE PROTEINE VEGETALI SUI LIVELLI DI BICARBONATO
Forest plot of difference in serum bicarbonate levels per 10% higher percentage of protein intake from plant sources across patient
subgroups. Circles represent point estimate, and bars represent 95% confidence intervals.
Scialla J, J.of Renal Nutrition 2012;22: 379–388
STATINE E PROTEINURIA
Due ampi studi randomizzati che hanno considerato pazienti
già trattati con inibitori del SRAA e con PA ben controllata non
confermano effetti favorevoli delle statine sulla proteinuria :
-PREVEND-IT trial, 864 pazienti con proteinuria 15 - 300
mg/day e PA 130/76 mmHg randomizzati a pravastatina or
placebo e fosinopril o placebo
La pravastatina non ha effetto sulla proteinuria dopo 4 anni,
indipendentemente dal fosinopril.
-ESPLANADE trial, 186 pazienti con proteinuria > 500 mg/die
nonostante la terapia con ACEi e il buon controllo pressorio.
La fluvastatina non riduce la proteinuria
STATINE E PROGRESSIONE IRC
I risultati di studi atti a dimostrare l’effetto delle statine sulla
progressione della CKD sono contrastanti.
Una metanalisi del 2012 non ha dimostrato una riduzione del
rischio di ESRD, senza però poterla escludere
(Il 95% CI del RR(RR 0.98, 95% CI 0.62-1.56) include
importanti riduzione e aumenti)
.
Fink HA, Ann Intern Med. 2012;156(8):570
STATINE E MORTALITA’ CARDIO-VASCOLARE
Lo studio SHARP ha considerato anche un gruppo di 6247
pazienti con CKD non in dialisi, trattati con Simvastatina +
Ezetimibe vs. placebo.
Nel follow up di 4.9 anni, l’associazione farmacologica ha
ridotto l’incidenza di morte coronarica, IMA, ictus
ischemico (9.5 versus 11.9 percent).
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
I pazienti di età >50 anni con eGFR <45 mL/min per 1.73 m,2 non in
HD, dovrebbero essere trattati con statine, indipendentemente
dalla presenza di altri fattori di rischio CV.
Nei pazienti di età< 50 a e con eGFR> 60 ml/min la terapia non è
necessaria, in assenza di fattori di rischio quali fumo, diabete,
ipertensione, proteinuria.
INDICAZIONI ALL’INIZIO DELLA DIALISI
- Iperpotassiemia
- Sovraccarico di volume ( EPA, ipertensione di difficile trattamento)
- Manifestazioni cliniche dell’uremia ( Anoressia, nausea, vomito,
stanchezza, sonnolenza, confusione)
- Pericardite, neuropatia, alterazioni coagulative
- Alterazioni bilancio Ca-P non corrette dalla terapia farmacologica
- Malnutrizione
- VFG < 8-12 ml/min
Benefit of early initiation of dialysis
Bonomini V, Kidney Int, 1985
Late referral to maintenance dialysis: Detrimental
consequences.
Jungers, Nephrol Dial Transplant 1993
Early initiation of dialysis fails to prolong survival in
patients with endstage renal failure.
Traynor JP, J Am Soc Nephrol, 2002
Early start of hemodialysis may be harmful.
Rosansky SJ. Arch Intern Med 171: 396–403, 2011
STUDIO IDEAL (rielaborazione) Wong MG, Clin J Am Soc Nephrol 9: 135–142, 2014
Decline in Functional Status before and after the Initiation of Dialysis.
Tamura. N Engl J Med 361;16 2009
L’OPZIONE NO DIALISI
I pazienti anziani che iniziano la dialisi hanno alto rischio di
mortalità, morbilità e peggioramento delle condizioni funzionali.
Molti studi non hanno trovato nessun vantaggio di sopravvivenza
per i pazienti con più di 75 anni e con gravi comorbilità, se non
giorni aggiuntivi di vita spesi in ospedale.
Questi dati hanno portato ad un crescente interesse al
trattamentio non dialitico, con terapia conservativa.
La qualità della vita dei pazienti gestiti in modo conservativo
sembra paragonabile a quella dei pazienti in emodialisi.
Non c'era alcuna differenza nei punteggi di salute mentale tra
coloro che ricevono un trattamento conservativo rispetto ad
emodialisi
• La terapia conservativa comprende la gestione dei segni e dei
sintomi della malattia renale, come bilancio idrico, anemia e
alterazioni metaboliche, focalizzandosi sul mantenimento della
qualità della vita piuttosto che la sua durata.
• Modelli prognostici che considerano le patologie concomitanti,
eventi sentinella, lo stato funzionale e le sindromi geriatriche
aiutano a prevedere quali pazienti possono o non possono trarre
beneficio dall’inizio della dialisi.
• il processo decisionale condiviso congloba le informazioni
prognostiche, le preferenze del paziente e gli obiettivi di cura per
formulare un approccio individualizzato alla decisione sul tipo di
trattamento.
*
*Primi 5 mesi del 2014

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