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02_Proteinuria_relazione Benetti

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Quando nella pipì qualcosa mi preoccupa:
LA PROTEINURIA
Elisa Benetti
Nefrologia Pediatrica, Dialisi e Trapianto
DAIs SDB, A.O.U. Padova
SINDROME NEFROSICA
CRITERI DIAGNOSTICI
•
•
•
•
Edema
Proteinuria nefrosica (>50 mg/kg/die) (>40
mg/m2/h o Upr/Ucr >2 g/mmol)
Ipoprotidemia (< 60 mg/dL)
Ipoalbuminemia (< 25 mg/dL)
Sindrome nefrosica
ANAMNESI
Anamnesi familiare (familiari con nefropatia
proteinurica, sindrome nefrosica o altre patologie
nefrologiche o sistemiche).
Anamnesi
fisiologica
(diuresi,
crescita
ponderale).
Anamnesi patologica remota (patologie di
base).
Anamnesi
Rembrandt. La lezione di anatomia del dottor Tulp. 1632
ESAME
OBIETTIVO
patologica
prossima
(presenza
sintomi/segni (rash cutaneo, artralgie, febbre,
vomito, dolore addominale...), assunzione farmaci,
recenti viaggi o esposizione ad agenti infettivi).
Esame obiettivo
Peso
Esame obiettivo
Pressione
arteriosa
Frequenza cardiaca
Segni e sintomi di ipovolemia
• Dolore addominale
• Estremità fredde
• Contrazione della diuresi
• Ipotensione arteriosa
• Tachicardia
Edemi
Esami di laboratorio
• Emocromo (Hb, Htc, PTLS),
• Funzionalità renale (creatinina, urea, elettroliti)
• Albumina e protidemia
• Profilo lipidico e coagulativo (AT III)
• Immunoglobuline (IgG), funzionalità tiroidea (fT4, TSH),
profilo coagulativo (PT, aPTT, D-dimero, ATIII).
• Autoanticorpi (ANA, antiDNA nativo, ANCA, LAC,
antifosfolipasi…), complemento (C3 e C4).
• Esami microbiologici (HBV, HCV, HIV, Parvovirus B19,
CMV, EBV, pneumococco, salmonella, sifilide).
• Esame urine
• Proteinuria quantitativa 24 ore (proteinuria/creatininuria)
• Elettroliti urinari (FeNa <0.2 o UNa <10-20 mEq/L)
Esami strumentali
Gli esami strumentali non rientrano nella diagnostica routinaria della
sindrome nefrosica ma vanno eseguiti in base a particolari sospetti clinici
Inquadramento diagnostico
Forme
primitive
Forme
secondarie
Inquadramento diagnostico
Forme
primitive
Forme
secondarie
90-95%
9070%
5-10%
30%
1-11 anni
> 12 anni
1-11 anni
> 12 anni
Inquadramento diagnostico
Massella L. Congresso ASNIT 2011, Napoli
Inquadramento diagnostico
Sindrome nefrosica secondaria
• Malattie autoimmuni (LES, vasculiti..)
• Infezioni (HBV, HCV, HIV, CMV, Lue, Toxo, Rosolia, Malaria…)
• Neoplasie (linfomi, leucemie)
• Farmaci (antiretrovirali, antineoplastici, penicillamina…)
Inquadramento diagnostico
Forme
primitive
Forme
secondarie
80%
Esordio 2-6 anni
1-11 anni
TERAPIA
>12 anni
ESAMI DI
LABORATORIO
Steroidi
BIOPSIA
RIASSUMENDO…
SINDROME NEFROSICA
Età 1-11 anni
Età >12 anni
Anamnesi + E.O.
Esame ematici e urinari
Anamnesi + E.O.
Esame ematici e urinari
PRIMITIVA
SECONDARIA
Biopsia renale
Terapia
PREDNISONE
Forma primitiva (1-11 anni): terapia
Steroidea
Diuretica
Altra (supporto)
Forma primitiva (1-11 anni): terapia dell’esordio
Forma primitiva (1-11 anni): terapia dell’esordio
Prednisone 2 mg/Kg/die (60 mg/mq/ die): 2
per 4 settimane (max 60 mg/die)
Remissione <2 settimane
Stick 0/+ per >3 gg
(proteinuria <4 mg/m2/h)
al termine della 4° settimana a dose
piena scalare a:
• 2 mg/Kg in dose unica al mattino a
giorni alterni per 4 settimane
•1 mg/Kg a giorni alterni per 4
settimane
• stop
al termine della 4° settimana a dose
piena scalare a:
•2
Remissione >2 settimane
mg/kg/die
in
2
dosi
per
6
settimane totali
•1.5 mg/kg in dose unica a dì alt. per
6 settimane
• stop
Forma primitiva (1-11 anni): terapia
Diuretica
Terapia dell’edema
“4 CARDINI”
1. Restrizione di liquidi (= liquidi totali!)
Volume = perspiratio (=30 cc/kg/die o 400 cc/mq/die) + 50% della diuresi
(finché è presente proteinuria)
2. Dieta iposodica
finché è presente proteinuria, poi normosodica (non ipersodica!)
3. Diuretici
• Idroclortiazide (1-2 mg/Kg/die) + Spironolattone (1-3 mg/Kg/die) se diuresi
conservata
• Furosemide per os (1 mg/Kg/dose) se contrazione della diuresi
• Furosemide e.v. bolo (1 mg/Kg/dose) + infusione continua (0.1-1 mg/kg/h) se
oligo-anuria
Valutare eventuale ipovolemia!!
4. Albumina se segni di ipovolemia:
Albumina(1g/Kg in 4 ore)+ Furosemide (1mg/Kg ev)
Forma primitiva (1-11 anni): terapia
Altra
Altra terapia
Terapia di supporto e prevenzione complicanze
• Correzione degli squilibri elettrolitici
• Infusione ATIII se livello ematico <70%
• Ig e.v. (se ipogammaglobulinemia)
• Gastroprotezione (omeprazolo o lansoprazolo 1 mg/kg/die) fino a
scalo steroide a 1 mg/Kg/dì alterni
• ASA (3-5 mg/kg/die) se PTLs > 600.000/mmc
•Terapia anti-ipertensiva se ipertensione non da ipervolemia (ACE-i,
Ca-antagonista o B-bloccante)
• Statine se dislipidemia non corretta dalla dieta (LDL>190 mg/dL >6
mesi) (età >9 anni)
• Terapia sostitutiva tiroidea se ipotiroidismo
• Dieta normocalorica, a basso contenuto di zuccheri semplici,
normoproteica e normo-/ipolipidica
Follow up
Dimissione se proteinuria <20-30 mg/kg/die e buon equilibrio generale
Stick urine:
•
•
•
•
1 volta al giorno fino a negativizzazione
2 volte/settimana in corso di terapia steroidea (quotidiana o a giorni
alterni), fino a 6 mesi dopo la sospensione della terapia steroidea
Dopo i 6 mesi dalla sospensione dello steroide, se segni/sintomi suggestivi
di ricaduta o fattori scatenanti (infezioni/atopia)
1 volta al giorno in caso di febbre o infezioni, fino alla risoluzione
dell’infezione
Peso e pressione arteriosa 1 volta/settimana
RECIDIVA DI SINDROME NEFROSICA
CORTICOSENSIBILE
• Proteinuria >3+ per >3 giorni consecutivi
• Proteinuria (patologica o nefrosica) nella raccolta urine 24 ore
Recidiva di sindrome nefrosica corticosensibile
• Incremento ponderale
• Edemi
• Infezione intercorrente
• Non è necessaria l’ospedalizzazione se non edema
importante.
•Non sono necessari esami ematici, salvo indicazione
clinica.
•La terapia di supporto non è in genere necessaria.
Sindrome nefrosica: recidiva
PREDNISONE:
• 2 mg/kg/die (60 mg/mq/die, max 60 mg) in 2 dosi fino a 7 giorni dopo la
negativizzazione dello stick urine
• 1.5 mg/kg (40 mg/mq, max 40 mg) in dose unica al mattino a dì alterni per
4-6 settimane
• 1 mg/kg (30 mg/mq, max 30 mg) dì alterni per 4 settimane
• 0.75 mg/kg (20 mg/mq,max 20 mg) dì alterni per 4 settimane
• 0.5 mg/kg (10 mg/mq,max 10 mg) dì alterni per 4 settimane
• stop
Sindrome nefrosica: recidiva
Massella L. Congresso ASNIT 2011, Napoli
Recidiva di sindrome nefrosica corticosensibile
90% >1 recidiva
60-80% recidive multiple
30% recidive da adulto
Recidiva di sindrome nefrosica corticosensibile
Un mito sfatato…
Non ti preoccupare,
piccola!
sarai
Quando
adolescente,
guarirai!
Speriamo…
Recidive
33%
relapsers
Effetti collaterali steroidi
EFFETTI COLLATERALI DELLA TERAPIA STEROIDEA
• Aumento dell’appetito (obesità)
• Scarsa crescita staturale
• Ipertensione arteriosa
• Intolleranza glucidica
• Cataratta
• Irsutismo
• Osteoporosi
• Sindrome di Cushing iatrogena
• Acne
• Disturbi psichiatrici
Effetti collaterali steroidi
Complicanza
Parametri da monitorare
Accertamenti da eseguire
Accrescimento
- Curva staturale
- Dosaggio Somatomedina C
Valutazione auxologica
Acne e manifestazioni
cutanee
Esame obiettivo
Visita dermatologica
Cataratta
Oftalmoscopia
Osteoporosi
- Ca e P plasmatici e urinari
- ALP
- Deossipiridinolini urinari
Densitrometria ossea
Ipertensione arteriosa
Diario pressorio
- ECG
- Ecocardio
Frequenza
Semestrale
Annuale
Steroid-sparing agents
Altre terapie
RITUXIMAB
(anticorpo monoclonale anti CD-20)
Efficacia nella sindrome nefrosica
corticodipendente
(6-12 mesi)
Guigonis V. Ped Nephrol 2008
Sellier-Leclerc AL. Ped Nephrol 2009
Gulati A. cJASN 2010
Prytula A. Ped Nephrol 2010
Ravani P. cJASN 2011
Kemper MJ. Nephrol Dial Transplant 2012
Ravani P. Kidney Int 2013
Forma primitiva (1-11 anni): prognosi
CORTICOSENSIBILE
CORTICORESISTENTE
80-95%
5-20%
Non risposta
allo steroide
Risposta
allo
steroide
Biopsia
RECIDIVE
ESRD
30- 50%
Recidiva
su
trapianto
30-60%
Risposta
CNI
ESRD 0%
Prognosi
favorevole
Niaudet P. Rev Prat 2003
Cochat P. Clin Nephrol1996
Hervè C. Am J Kidney Dis 2006
SINDROME NEFROSICA CORTICORESISTENTE
4 settimane prednisone 60 mg/m2/die per os
+
3 boli metilprednisolone 1000 mg/1.73 m2 a giorni alterni
6 settimane prednisone 60 mg/m2 /die per os
NO REMISSIONE
Definizione di corticoresistenza
Niaudet P Ped Nephrol 1997
Mekahali D Ped Nephrol 2009
Rombel RM. Pediatr Nephrol 2013
Sindrome nefrosica corticoresistente
CORTICOSENSIBILE
CORTICORESISTENTE
La sindrome nefrosica corticoresistente è una malattia
diversa
dalla sindrome nefrosica corticosensibile!
FISIOPATOGENESI
Nelle
sindromi
nefrosiche,
il
denominatore comune è la
fusione dei pedicelli podocitari.
La
perdita
della
normale
architettura
determina
una
riorganizzazione del citoscheletro
podocitario, con condensamento
dei filamenti di actina nella
porzione di citoplasma adiacente
la
GBM, ridistribuzione dei
componenti dello “slit diaphragm”
e alterazione della filtrazione
glomerulare con conseguente
proteinuria.
Fisiopatogenesi
SINDROME NEFROSICA PRIMITIVA CORTICORESISTENTE
P-Caderina
FAT
Filtrina
Ca++
Podocina
CD2AP
δ
γ βα
Sarcoglicani
Laminina
Mutazioni di geni codificanti
proteine strutturali o funzionali
della barriera di filtrazione
glomerulare (slit diaphragm).
Neph-1
TRPC6
Actina
Catenina
α-actinina
Ca++
Podocina
CD2AP
αβ γ
Nefrina
Complesso
Distroglicano
Laminina
δ
Sarcoglicani
α1β3
Integrina
Forme
genetiche
Sindrome nefrosica primitiva corticoresistente genetica
Sindromica
(associata a patologia extrarenale)
Isolata
(senza interessamento extrarenale)
• Familiare AD (più generazioni affette) o AR (due fratelli affetti
o genitori consanguinei)
• Sporadica
Forme sindromiche
Sindrome
Fenotipo
Ereditarietà
Denys Drash (DDS)
SN (DMS), pseudoermafroditismo, tumore
AD
di Wilms
11p13
Frasier (FS)
SN (FSGS), pseudoermafroditismo,
gonadoblastoma
AD
11p13
Nail patella
Displasia ungueale, ipoplasia/assenza
rotula, proteinuria e insufficienza renale
AD
9q34. 1
Galloway-Mowat
Pierson
SN (FSGS o DMS), microcefalia, ritardo
AR
mentale, ernia iatale
NS (DMS) e anomalie oculari (microcoria,
cataratta, anomalie iride, distacco retinico, AR
cecità)
Gene
(proteina)
Locus
Funzione
WT1
Fattore di trascrizione
(Wilms tumor1)
WT1
Fattore di trascrizione
(Wilms tumor1)
LMX1B
Fattore di trascrizione
(LIM homeobox
transcription factor 1 beta)
?
?
?
23p21
LAMB2
(Laminina beta2)
Assemblaggio collagene
Displasia spondilo-epifisaria,
immunodeficienza T, SN (FSGS)
AR
2q35
SMARCAL1
(hHARP)
Rimodellamento
cromatina (riparazione
DNA)
Action myoclonus-renal
Epilessia mioclonica progressiva,
failure syndrome
proteinuria e insufficienza renale
(AMRF)
AR
24q21.1
SCARB
(LIMPII)
Glicoproteina membrana
lisosomale
Displasia immuno-ossea
di Schimke (SIOD)
Mitocondriopatia CoQ2
Encefalopatia progressiva e nefropatia
AR
4q21-q22
Mitocondriopatia CoQ6
NS (FSGS) e sordità neurosensoriale
AR
14q24.3
Encefalopatia di Leigh e
SN
Encefalomielopatia subacuta
necrotizzante (Leigh) e SN (FSGS)
AR
6q21
Miopatia, Encefalopatia,
acidosi Lattica, Stroke
(MELAS)
Miopatia mitocondriale, encefalopatia,
acidosi lattica, episodi di stroke, difetti
tubulari, proteinuria
Trombocitopenia con piastrine giganti ed
inclusioni leucocitarie contenenti
NMMHC-IIA, complicanze multiorgano
Suscettibilità a ESRD non-diabetica e
FSGS
Epstein, Fechtner,
Macrotrombocitopenia e
sordità, May-Hegglin,
Sebastian
MTTL1
tRNA-LEU (UUR)
Mitocondriale
?
CoQ2
(Para-idrossibenzoatopoliprenil-transferasi)
CoQ6
(Monossigenasi 6)
PDSS2
(Decaprenil-difosfato
sintasi 2)
22q12.3
MYH9/APOL1 NMMHCA/APOL1
Biosintesi CoQ10
Biosintesi CoQ10
Biosintesi CoQ10
tRNA leucina
Miosina non-muscolare
Apolipoproteina 1
Sindrome nefrosica primitiva genetica
FORME ISOLATE
Prevalenza in relazione all’età di esordio
•Congenita (esordio <3 mesi) 95-100%
•Infantile (4-12 mesi) 50-60%
•Età prescolare (13 mesi-5 anni) 14%
•Bambino prepubere (6-12 anni) 36%
•Adolescente (13-18 anni) 24%
Caridi G. J An Soc Nephrol , 2003
Santin S. Kidney Int, 2009
Benoit G. Ped Nephrol, 2010
Buscher AK. cJASN, 2010
Benetti E. cJASN, 2010
Santin S. cJASN, 2011
Fisiopatogenesi
SINDROME NEFROSICA PRIMITIVA CORTICORESISTENTE
IMMUNOMEDIATA
Delocalizzazione di proteine dello slit diaphragm
(nefrina, podocina, CD2AP)
Fattori di permeabilità circolanti
(suPAR, VPF, CLC-1)
Forme
immunomediate
Sindrome nefrosica primitiva corticoresistente
Oltre alle indagini usuali, la valutazione delle forme corticoresistenti
richiede:
• agobiopsia renale
• esecuzione di analisi molecolari, che dipendono dal quadro
istologico
• eventuale ricerca di fattori di permeabilità, che dipende dal
quadro istologico (FSGS)
Le forme corticoresistenti richiedono sempre una
valutazione specialistica nefrologica pediatrica!
RIASSUMENDO…
SINDROME NEFROSICA
Età >12 anni
Anamnesi + E.O.
Età 1-11 anni
Esame ematici e urinari
Anamnesi + E.O.
Esame ematici e urinari
Biopsia renale
PRIMITIVA
SECONDARIA
Analisi molecolari
Biopsia renale
Terapia
PREDNISONE
CORTICOSENSIBILE
CORTICODIPENDENTE
CORTICORESISTENTE
Steroid-sparing agents
Monitoraggio complicanze
SINDROME NEFROSICA AD ESORDIO <1 ANNO
ESORDIO NEL PRIMO ANNO DI VITA
Massella L. Congresso ASNIT 2011, Napoli
Inquadramento diagnostico
Massella L. Congresso ASNIT 2011, Napoli
Sindrome nefrosica primitiva genetica
FORME ISOLATE
Prevalenza in relazione all’età di esordio
•Congenita (esordio <3 mesi) 95-100%
•Infantile (4-12 mesi) 50-60%
•Età prescolare (13 mesi-5 anni) 14%
•Bambino prepubere (6-12 anni) 36%
•Adolescente (13-18 anni) 24%
Caridi G. J An Soc Nephrol , 2003
Santin S. Kidney Int, 2009
Benoit G. Ped Nephrol, 2010
Buscher AK. cJASN, 2010
Benetti E. cJASN, 2010
Santin S. cJASN, 2011
Forme sindromiche
Sindrome
Fenotipo
Ereditarietà
Denys Drash (DDS)
SN (DMS), pseudoermafroditismo, tumore
AD
di Wilms
11p13
Frasier (FS)
SN (FSGS), pseudoermafroditismo,
gonadoblastoma
AD
11p13
Nail patella
Displasia ungueale, ipoplasia/assenza
rotula, proteinuria e insufficienza renale
AD
9q34. 1
Galloway-Mowat
Pierson
SN (FSGS o DMS), microcefalia, ritardo
AR
mentale, ernia iatale
NS (DMS) e anomalie oculari (microcoria,
cataratta, anomalie iride, distacco retinico, AR
cecità)
Gene
(proteina)
Locus
Funzione
WT1
Fattore di trascrizione
(Wilms tumor1)
WT1
Fattore di trascrizione
(Wilms tumor1)
LMX1B
Fattore di trascrizione
(LIM homeobox
transcription factor 1 beta)
?
?
?
23p21
LAMB2
(Laminina beta2)
Assemblaggio collagene
Displasia spondilo-epifisaria,
immunodeficienza T, SN (FSGS)
AR
2q35
SMARCAL1
(hHARP)
Rimodellamento
cromatina (riparazione
DNA)
Action myoclonus-renal
Epilessia mioclonica progressiva,
failure syndrome
proteinuria e insufficienza renale
(AMRF)
AR
24q21.1
SCARB
(LIMPII)
Glicoproteina membrana
lisosomale
Displasia immuno-ossea
di Schimke (SIOD)
Mitocondriopatia CoQ2
Encefalopatia progressiva e nefropatia
AR
4q21-q22
Mitocondriopatia CoQ6
NS (FSGS) e sordità neurosensoriale
AR
14q24.3
Encefalopatia di Leigh e
SN
Encefalomielopatia subacuta
necrotizzante (Leigh) e SN (FSGS)
AR
6q21
Miopatia, Encefalopatia,
acidosi Lattica, Stroke
(MELAS)
Miopatia mitocondriale, encefalopatia,
acidosi lattica, episodi di stroke, difetti
tubulari, proteinuria
Trombocitopenia con piastrine giganti ed
inclusioni leucocitarie contenenti
NMMHC-IIA, complicanze multiorgano
Suscettibilità a ESRD non-diabetica e
FSGS
Epstein, Fechtner,
Macrotrombocitopenia e
sordità, May-Hegglin,
Sebastian
MTTL1
tRNA-LEU (UUR)
Mitocondriale
?
CoQ2
(Para-idrossibenzoatopoliprenil-transferasi)
CoQ6
(Monossigenasi 6)
PDSS2
(Decaprenil-difosfato
sintasi 2)
22q12.3
MYH9/APOL1 NMMHCA/APOL1
Biosintesi CoQ10
Biosintesi CoQ10
Biosintesi CoQ10
tRNA leucina
Miosina non-muscolare
Apolipoproteina 1
Sindrome nefrosica ad esordio <1 anno
FORME GENETICHE
Mutazioni di geni codificanti proteine funzionali o strutturali della barriera di filtrazione o dei podociti
• Resistenti a steroidi o immunosoppressori.
• Progressione a ESRD (generalmente senza ricaduta dopo trapianto).
Sindrome nefrosica ad esordio <1 anno
Oltre alle indagini usuali (soprattutto quelle microbiologiche), la
valutazione delle forme ad esordio nel primo anno di vita richiede:
• agobiopsia renale
• esecuzione di analisi molecolari, che dipendono dal quadro
istologico
Finnish type
DMS
FSGS
Le forme ad esordio nel primo anno di vita
richiedono sempre una valutazione specialistica
nefrologica pediatrica!
RIASSUMENDO…
SINDROME NEFROSICA
Età <1 anno
Anamnesi + E.O.
Età >12 anni
Anamnesi + E.O.
Età 1-11 anni
Esame ematici e urinari
Esame ematici e urinari
Anamnesi + E.O.
Esame ematici e urinari
Biopsia renale
Biopsia renale
PRIMITIVA
SECONDARIA
Analisi molecolari
Analisi molecolari
Biopsia renale
Terapia
Terapia
PREDNISONE
CORTICOSENSIBILE
CORTICODIPENDENTE
CORTICORESISTENTE
Steroid-sparing agents
Monitoraggio complicanze
RIASSUMENDO…
Pediatra di
famiglia
Pediatria
Ospedaliera
Nefrologia
Pediatrica
Sospetta sindrome nefrosica
Sostegno famiglia
Follow up
Inquadramento
diagnostico
Terapia
Follow up
Primitiva
Prednisone
CORTICOSENSIBILE
Secondaria
Età <1 o >12 anni
CORTICORESISTENTE
Recidive
MALATTIA RARA?
da www.asnit.org
“Mancano
registri
regionali,
sovraregionali
o
nazionali
sulla
patologia.”
“Prevalenza: la mancanza di un registro nazionale, regionale o sovraregionale, non
permette
l’esatta
stima
dei
pazienti
affetti
da
Sindrome
nefrosica.”
“L’assenza di riconoscimento della patologia comporta gravi problemi sul piano dei
rapporti di lavoro e – per quanti sono in età scolare- sul piano dell’ assistenza
scolastica, in quanto vengono a mancare tutele e diritti di norma connessi ai portatori
di patologie codificate.”
“Un problema particolare per i pazienti pediatrici è il mancato riconoscimento in
alcuni casi della legge 104/92 che permette ai genitori di assistere i propri figli durante
le visite e i ricoveri.”
“Questo crea discriminazione rispetto ai portatori di patologia riconosciuta.”
Ad oggi in Italia è disponibile solo una stima di incidenza
di circa 2 nuovi casi ogni anno su 100.000 bambini.
Non ci sono dati di prevalenza
REGISTRO VENETO SINDROME NEFROSICA
“(…) approvare l’implementazione di una sezione del Registro Regionale
Dialisi e Trapianto dedicata alla sindrome nefrosica in età pediatrica,
affidandone la realizzazione all’attuale Direttore del Registro d’intesa con
l’Unità di Nefrologia Pediatrica, Dialisi e Trapianto dei Dipartimento di
Pediatria dell’Azienda Ospedaliera di Padova (…)”
[email protected]
https://registri.sined.it/veneto/rsnp/
Registro Veneto Sindrome Nefrosica
Distribuzione dei pazienti per Pediatria Ospedaliera
ADRIA
BELLUNO
CAMPOSAMPIERO
CASTELFRANCO
CONEGLIANO
DOLO
FELTRE
LEGNAGO
MESTRE
MONSELICE
NEGRAR
PADOVA
SAN BONIFACIO
THIENE
100 bambini
17 Pediatrie
TREVISO
VERONA
VICENZA
[email protected]
https://registri.sined.it/veneto/rsnp/
SOSTEGNO AL PAZIENTE
Paziente che assume immunosopressori
in maniera continuativa
LEGGE INVALIDITA’ CIVILE NR 68/99
Consente di non pagare ticket sulle prestazioni di visita specialistica,
esami ematici e strumentali
LEGGE HANDICAP 104/92
Riconosce al soggetto o famigliari 3 giorni al mese di permesso retribuito
per assistere soggetto affetto da patologia invalidante
Compilazione on line del modulo 1642 codice AP68 sul sito INPS
Sostegno al paziente
Domanda del genitore
Che dieta deve seguire?
Deve bere tanto?
Risposta
Note
Normo-calorica e -proteica
Ipo-sodica, (-lipidica, -glucidica)
se proteinuria
No, normale
Restrizione idrica se proteinuria
Può andare a scuola?
Si
No se “proteinuria e sintomi”
No durante epidemie infettive
(specie asilo)
No durante dose piena o inizio
immunosoppressione
Può fare sport?
Si
No se “proteinuria e sintomi”
Non tutte
No vaccini vivi/attenuati
No inattivati se steroide dose
piena o immunosoppressione
alta
Può fare le vaccinazioni?
Può tenere animali domestici?
Si
Cosa può prendere se ha la
febbre?
Paracetamolo
Può prendere gli antibiotici?
Si
Può prendere prodotti
omeopatici?
No
Deve prendere
integratori/vitamine?
Solo quelli necessari
Osservando attente norme
igieniche
FANS solo se strettamente
necessario e dosi sporadiche
Attenzione interazioni con
immunosoppressori!
Specie se “immunostimolanti”
Vitamina D, ferro, folati.. (in base
agli esami)
PROTEINURIA
Condizione sintomatica (sindrome nefrosica) o reperto accidentale.
• QUALE?
VA INDAGATA SEMPRE
• QUANTA?
Una distinzione fondamentale
Proteinuria ad alto peso molecolare
Proteinuria a basso peso molecolare
(“glomerulare”)
(“tubulare”)
Possibile spia di
glomerulopatia
Possibile segno di
disfunzione tubulare
DA INDAGARE SEMPRE!
PROTEINURIA A BASSO PESO MOLECOLARE
• Può essere
patologie:
osservata
in
varie
congenite (IGS, Dent, Lowe, DB/FOAR,
cistinosi);
acquisite.
• Può associarsi ad altri difetti
tubulari (glicosuria, fosfaturia, aminoaciduria,
perdita urinaria di bicarbonati, ecc.).
• E’ in genere modesta (UPr/Cr <1).
Proteinuria a basso peso molecolare
• E’ costituita prevalentemente da
proteine normalmente filtrate dal
glomerulo e riassorbite dal tubulo
prossimale (b2-microglobulina, aminoacidi,
proteina
legante
il
retinolo
(RBP),
catene
leggere delle immunoglobuline, ecc.).
• La
componente
glomerulare
(albumina) è scarsa/assente.
D’Amico G. Kidney Int 2003
Proteinuria a basso peso molecolare
Il riscontro di una proteinuria tubulare isolata asintomatica in un bambino in
benessere è raro.
In genere:
• si associa ad altri segni o
sintomi (insufficienza renale,
disordini
degli
elettroliti,
acidosi metabolica, poliuria o
polidipsia, scarsa crescita,
ecc);
• è secondaria ad eventi
specifici
(assunzione
di
farmaci
tubulotossici,
interventi chirurgici o altri
eventi con possibile danno
tubulare acuto).
La proteinuria tubulare non è
un’indicazione alla biopsia renale
La diagnosi si basa su criteri clinicobiochimici
L’eventuale indicazione alla biopsia
renale
può
provenire
da
altri
segni/sintomi cui la proteinuria si
associa
PROTEINURIA AD ALTO PESO MOLECOLARE
QUANTA?
Proteinuria ad alto peso molecolare
PROTEINURIA FISIOLOGICA
Prematuri <200 mg/mq/die
Lattanti <150 mg/mq/die
15 mg/kg/die
5-10 mg/kg/die
<10 mg/kg/die o <4 mg/mq/ora o UPr/Cr <0.2
Bambini <100 mg/mq/die
5 mg/kg/die
Ragazzi <150 mg/die
NO/kg
Proteinuria ad alto peso molecolare
Proteinuria was found in at least one of four specimens in 10.7% and in
at least two of four specimens in 2.5% of 8,594 schoolchildren, ages 8
to 15 years.
Proteinuria was positive in all four specimens only in 0,1% of children.
Vehaskari VM J. Pediatr. 1982
In the first screening, 3.5% of 2590 children (5-15 years) were found
to test positive, and on further testing in the second screening, 0.2%
children were found to test positive.
Glomerulonephritis was detected in <0.1% of children .
Parakh P. Nephrourol Mon 2012
14082 apparently healthy subjects were screened for urinary
abnormalities. Isolated proteinuria was found in 2.1% of patients at first
screening. On a second screening, only 4.7% of the subjects had
urinary abnormalities.
On further investigations, a glomerulopathy was diagnosed in <0.1%.
Plata R. Nephol Dial Transplant 1998
Proteinuria ad alto peso molecolare
TRANSITORIA
PERSISTENTE
= assente dopo 1-2 settimane
= presente in 4 campioni
• Legata
a
fattori
intercorrenti
(febbre, sforzo fisico, disidratazione,
esposizione al freddo, farmaci agonisti
adrenergici, convulsioni, ecc.).
No
indagini
• Poco comune (<1% dei bambini);
• possibile spia di patologia renale
cronica.
Da
indagare
sempre
Proteinuria: quanta?
PROTEINURIA PATOLOGICA
Non nefrosica
< 200 mg/mq/die
<50 mg/kg/die
Nefrosica
> 40 mg/mq/ora o UPr/Cr >2
>50 mg/kg/die
Vol. … mL/24 ore
Nefrosica
3.5 g/die
Proteinuria
Proteinuria PATOLOGICA
Associata ad altre alterazioni
urinarie (microematuria)
Esami
ematici
Visita
nefrologica
Biopsia
renale
Isolata
ORTOSTATICA
PROTEINURIA ORTOSTATICA
Prima indagine da eseguire
nelle proteinurie isolate
persistenti non nefrosiche
• Di modesta entità
• Posturale
• Più comune negli adolescenti
50-60% delle proteinurie
persistenti isolate asintomatiche
Vol. 1L/14 h
Vol. 0.6L/10 h
• Presente solo nelle urine in ortostatismo
• <1 g/die o <200 mg/mq/12 ore (o UPr
UPr/Cr
/Cr <1)
RIASSUMENDO…
Riscontro di proteinuria ad alto p.m.
Anamnesi
+ E.O.
Esame/i urine di controllo (1-2 settimane)
Transitoria
Persistente
Con ematuria
Isolata
Fisiologica
Ortostatica
Non ortostatica
Proteinuria in
orto- e
clinostatismo
Proteinuria quantitativa 24 ore
Patologica
non
nefrosica
Nefrosica
PROTEINURIA NON ORTOSTATICA
Isolata
Non nefrosica
Con ematuria
Nefrosica
Anamnesi
ANAMNESI
Sindrome
nefrosica
familiare
(familiari
con
nefropatia
proteinurica, sindrome nefrosica o altre patologie
nefrologiche o sistemiche).
Anamnesi fisiologica (diuresi, crescita ponderale).
Anamnesi patologica remota (patologie di base).
Anamnesi
patologica
prossima
(presenza
sintomi/segni (rash cutaneo, artralgie, febbre, vomito,
dolore addominale...), assunzione farmaci, recenti viaggi o
esposizione ad agenti infettivi).
Rembrandt. La lezione di anatomia del dottor Tulp. 1632
ESAME
OBIETTIVO
Parametri vitali (FC, FR, PAO, SatO2) e peso corporeo
(presenza ed entità di eventuali edemi).
Segni e sintomi di ipovolemia (dolore addominale,
estremità fredde, contrazione della diuresi, ipotensione
arteriosa, tachicardia), infezione o di patologie
sistemiche (febbre, rash cutaneo, artrite, porpora..).
Proteinuria non ortostatica
Isolata
Con ematuria
ESAMI DI
LABORATORIO
Non nefrosica
Sindrome
nefrosica
Nefrosica
• Emocromo
• Profilo biochimico di base (glicemia,
urea, creatinina, AST, ALT, elettroliti)
• Profilo
proteico
(protidemia
albuminemia)
• Profilo lipidico (colesterolo e trigliceridi)
• Indici di flogosi (PCR e VES)
e
Proteinuria non ortostatica
Isolata (non associata ad altre manifestazioni)
Associata a manifestazioni cliniche o bioumorali di
sindrome nefrosica
Associata a manifestazioni cliniche o bioumorali di
patologie sistemiche acute o croniche (vasculiti, infezioni)
Associata a manifestazioni cliniche e/o bioumorali di altre
patologie nefrologiche (glomerulonefriti acute para- o post-infettive,
sindrome uremico-emolitica, insuffcienza renale cronica…)
o non
nefrologiche (celiachia, patologie dell’apparato gastrointestinale con perdita
o scarsa sintesi di proteine, malattie neoplastiche, scompenso cardiaco
congestizio, diabete, angioedema…);
Secondaria all’assunzione di farmaci (tiopronina, sali d’oro, penicillamina…).
Proteinuria non ortostatica
Dopo la valutazione ematologica iniziale, possono essere utili ulteriori indagini di
laboratorio, la cui esecuzione va orientata sull’ipotesi diagnostica. Tali accertamenti
sono spesso differiti al nefrologo pediatra, tuttavia, alcuni di essi potrebbero essere
eseguiti anche in un contesto extra-ospedaliero, prima dell’invio allo specialista.
ESAMI DI
LABORATORIO
• Immunoglobuline
(IgG),
funzionalità
tiroidea (fT4, TSH), profilo coagulativo (PT, aPTT,
D-dimero, ATIII).
• Autoanticorpi (ANA, antiDNA nativo, ANCA,
LAC, antifosfolipasi…), complemento (C3 e C4).
• Esami microbiologici (HBV, HCV, HIV,
Parvovirus B19, CMV,
salmonella, sifilide).
• RX
INDAGINI
STRUMENTALI
torace
EBV,
(sospetto
pneumococco,
edema/infezione
polmonare).
• ECG (se diselettrolitemia).
• Ecografia renale con Doppler (sospetta
nefro/uropatia, quadro
trombosi renale).
sindromico,
sospetta
Inquadramento diagnostico
Distinguere forme primitive e secondarie
• Esami ematici
• Autoimmunità (complemento, autoanticorpi)
• Esame urine e proteinuria quantitativa
• Sierologie
La biopsia renale è mandatoria per la diagnosi!
RIASSUMENDO…
Riscontro di proteinuria ad alto p.m.
Anamnesi + E.O.
Esame/i urine di controllo (1-2 settimane)
Transitoria
Persistente
Con ematuria
Isolata
Fisiologica
Ortostatica
Non ortostatica
Esami ematici/strumentali
Biopsia renale
Proteinuria in orto- e
clinostatismo
Proteinuria quantitativa 24 ore
Patologica
non nefrosica
Nefrosica
BIOPSIA RENALE
PROTEINURIA PERSISTENTE
NON ORTOSTATICA
• Nefrosica o non nefrosica
• Isolata o con micromaturia
DA ESEGUIRE SEMPRE!
Biopsia renale: quando?
PROTEINURIA NON NEFROSICA ISOLATA
NON TROPPO PRESTO!
Biopsia renale: quando?
PROTEINURIA NON NEFROSICA ISOLATA
NON TROPPO TARDI!
FLOW CHART PROTEINURIA
Proteinuria in ortoe clinostatismo
Proteinuria non nefrosica
Ortostatica
Non ortostatica
Proteinuria nefrosica
Edema
Anamnesi + E.O.
Esame ematici e urinari
Ipodisprotidemia
SINDROME NEFROSICA
Età >12 anni
Età <1 anno
Età 1-11 anni
PRIMITIVA
SECONDARIA
Prednisone
Esami
ematici/strumentali
CORTICOSENSIBILE
CORTICORESISTENTE
Analisi molecolari
Biopsia renale
Terapia
Proteinuria
isolata/con
ematuria/IR/IPA
NEFROLOGIA PEDIATRICA, DIALISI E TRAPIANTO
LUISA MURER
Elisa Benetti
Giulia Ghirardo
Germana Longo
Mattia Parolin
Enrico Vidal
GRAZIE!
[email protected]
Biopsia renale
INDICAZIONI ALLA BIOPSIA RENALE
•Esordio di proteinuria o sindrome nefrosica <1 anno o >11 anni;
• esordio di sindrome
corticoresistenza;
nefrosica
tra
1-11
anni,
ma
quadro
clinico
• anamnesi familiare positiva per proteinuria, sindrome nefrosica o
glomerulopatia con insufficienza renale cronica, indipendentemente dall’età
di esordio della proteinuria;
• sospetto di forma sistemica (autoimmune, infettiva, neoplastica, ecc.) o di
forma sindromica (comprendente proteinuria o sindrome nefrosica),
indipendentemente dall’età di esordio della proteinuria.
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