Povegliano Veronese (Vr) 14 maggio 2014 INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PIEDE DIABETICO Cristian Nicoletti Responsabile Servizio Piede Diabetico e Vulnologia Casa di Cura Dr Pederzoli Spa - Peschiera del Garda (Vr)! www.piede-diabetico.com Definizione Piede con alterazioni anatomo-funzionali determinate dalla arteriopatia occlusiva periferica e/o dalla neuropatia diabetica Le dimensioni del problema •! Il 15% dei diabetici andrà incontro ad unulcera del piede almeno 1 volta nella vita •! I diabetici rappresentano circa il 5% della popolazione mondiale, ma oltre il 50% delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori sono a carico di soggetti diabetici •! 85% delle amputazioni sono precedute da unulcera del piede aggravatasi nel tempo •! Sopravvivenza bassa per chi subisce una amputazione maggiore d’arto MORTALITA’ PER AMPUTAZIONE MINORE E MAGGIORE D’ARTO IN SOGGETTI DIABETICI 72 % 50 % 20 25 18 16 20 14 15 Viventi Deceduti 10 12 10 8 6 5 4 2 0 Amputazione al piede BKA 3 anni AKA 0 Amputazione al piede BKA AKA 5 anni Mortalità cancro dello stomaco a 5 anni 75% JONES RN, MARSHALL WP, Adv Skin Wound Care 2008, 21 (3) 118-123 Pandemia Diabete 57 milioni con PIEDE DIABETICO (15%) I nemici del piede diabetico Neuropatia Vasculopatia Infezione Pecoraro et al. Pathways to diabetic limb amputation DIABETES CARE 1990 Neuropatia diabetica SENSITIVA Riduzione della percezione del dolore MOTORIA Deformità /alterazioni biomeccaniche AUTONOMICA Edema / Secchezza della cute Calcificazioni Monofilamento di Semmes-Weinstein Diapason 128 Hz Neuropatia-elementi di sospetto DEFORMITA’ IPERCHERATOSI PARTICOLARI CARATTERISTICHE DELLA CUTE SENSIBILITA’ VIBRATORIA ALTERATA (Diapason 128 Hz) SENSIBILITA’ PRESSORIA ALTERATA (Monofilamento di Semmes-Weinstein 0.5 mm) IPERCHERATOSI = ALLARME ROSSO! RISCHIO ULCERATIVO Neuropatia Vasculopatia Infezione Pecoraro et al. Pathways to diabetic limb amputation DIABETES CARE 1990 Arteriopatia periferica diabetica Vascular Involvement in Diabetic Subjects with Ischemic Foot Ulcer: A New Morphologic Categorization of Disease Severity 700 600 Stenosi 500 Occlusioni 400 300 200 100 0 Iliaca Fem orale Poplitea Peroneale Post.Tib. Ant.Tib. L Graziani et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 33, 453-460 (2007) •! Classificazione di Lèriche-Fontaine 1° stadio stadio: asintomatico 2° stadio stadio: claudicatio stadio: dolore a riposo (notturno) 3° stadio stadio: ulcera o gangrena 4° stadio X GRADO 0 I II III Stadio A Lesione pre o post-ulcerativa completamente epitelizzata Ulcera superficiale che non coinvolge tendini, capsula articolare, ossa Ulcera profonda che interessa i tendini o la capsula articolare Ulcera profonda che interessa l’osso o l’articolazione Stadio B Con infezione Con infezione Con infezione Con infezione Stadio C Con ischemia Con ischemia Con ischemia Con ischemia Stadio D Con infezione ed ischemia Con infezione ed ischemia Con infezione ed ischemia Con infezione ed ischemia Armstrong et al- Diabetes Care 1998;21:855-9 GRADO 0 I II III 0% 0% 0% 0% Stadio B 12,5% 8,5% 28,6% 92% Stadio C 25% 20% 25% 100% 50% 50% 100% 100% Stadio A Stadio D Armstrong et al- Diabetes Care 1998;21:855-9 Piede ischemico VS neuropatico atrofico/annessi sottile ipercheratosi Pallido/subcianotico Ridotta dita/distale presente/ingravescente Si ASPETTO CUTE deforme secca/ COLORE discromico TEMPERATURA normale/aumentata SEDE plantare DOLORE assente CLAUDICATIO No Vasculopatia diabetica- diagnosi PALPAZIONE POLSI PERIFERICI INDICE CAVIGLIA-BRACCIO (ABI) 0,9-1,3: normalità <0,9: vasculopatia <0,5: vasculopatia severa >1,3: mediocalcinosi Ossimetria transcutanea Correla con la gravità dell’ischemia Correla con la probabilità di guarigione Definisce livello di amputazione IN SINTESI Segni e sintomi di neuropatia Test del monofilamento POS Diapason POS Segni e sintomi di ischemia TcPO2<30 mmHg ABI<0,9 Compresenza di 2 o più fattori Piede neuropatico Piede ischemico Piede neuroischemico RISCHIO ULCERATIVO Neuropatia Vasculopatia Infezione RISCHIO AMPUTATORIO Pecoraro et al. Pathways to diabetic limb amputation DIABETES CARE 1990 INFEZIONI DEL PIEDE DIABETICO ACUTE flemmone gangrena umida fascite necrotizzante CRONICHE gangrena secca cellulo linfangite osteomielite Piede diabetico infetto: URGENZA CLINICA - STRUTTURA ANATOMICA COMPARTIMENTALE - D E F I C I T I N T R I N S E C O D E L L A R I S P O S T A A N T I INFIAMMATORIA - ASSENZA DI SEGNI E SINTOMI DI INFEZIONE GRAVE (febbre, leucocitosi, incremento degli indici di flogosi) - DEFICIT VASCOLARI (minor disponibilità di antibiotico in sede di infezione) - I diabetici hanno un rischio 10 volte maggiore di essere ospedalizzati in seguito ad una infezione di tessuti molli o osso - Aumentato rischio di mortalità (complicazioni settiche generali) - L’infezione precede oltre i 2/3 delle amputazioni maggiori ed incrementa il rischio amputatorio in generale GRADO 0 I II III 0% 0% 0% 0% Stadio B 12,5% 8,5% 28,6% 92% Stadio C 25% 20% 25% 100% 50% 50% 100% 100% Stadio A Stadio D Armstrong et al- Diabetes Care 1998;21:855-9 OSTEOMIELITE Diagnosi di piede diabetico infetto ISPEZIONE - Segni di flogosi (dolor-rubor-tumor-calor) - Secrezioni sieropurulente e maleodoranti - Presenza di gangrena, necrosi, cellulite - Esposizione e frammentazione ossea - Colorazioni particolari delle secrezioni Classificazione clinica delle infezioni NON INFETTA • Assenza di segni di flogosi/secrezioni purulente INFEZIONE LIEVE • ≥ 2 segni locali di flogosi • Cellulite/eritema perilesionali < 2 cm • Assenza dei segni/sintomi sistemici • Interessa cute e/o sottocute INFEZIONE MODERATA • Cellulite/eritema perilesionali > 2 cm • Presenza di linfangite • Interessa tessuti profondi (fascia, muscoli, tendini, osso) INFEZIONE SEVERA • Tossicità sistemica Diagnosi microbiologica PROBLEMI: Infezione o colonizzazione? Individuare il VERO patogeno Bacteria Isolated from DFIs Range (%) Mean (%) GRAM POSITIVI Stafilococco Aureo Stafilococco Coag. Neg Enterococci Other Streptococci 13-62 4-88 7-46 4-87 39 31 27 34 GRAM NEGATIVI Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa 18-100 2-46 61 15 ANAEROBI Bacteroides spp Other genera 2-85 2-100 32 47 20 published studies, mostly of inpatients Lipsky 2006 DFI: Etiologic Agents Based on Presentation " Ulcere superficiali" Recenti" Infezione lieve" Ulcere profonde" Croniche" Infezione moderata/severa" Gram (+) ! ! Anaerobes! Gram (-)! Modified from: van der Meer et al Diab Med 1996; 13:548 Batteri più frequentemente isolati nei primi 6 mesi di attività presso il “Servizio Piede Diabetico e Vulnologia” della CdC Dr Pederzoli di Peschiera del Garda (Vr) (giugno- dicembre 2008) 11% 40% 49% monomicrobici polimicrobici negativi PROBING TO BONE NEGATIVO = NO OSTEOMIELITE RISCHIO ULCERATIVO Neuropatia Vasculopatia Infezione RISCHIO AMPUTATORIO LIMB & LIFE THREATENING Pecoraro et al. Pathways to diabetic limb amputation DIABETES CARE 1990 TERAPIA DEL PIEDE DIABETICO Orientamenti terapeutici Il piede NEUROPATICO va SCARICATO Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA Orientamenti terapeutici GESTIONE MULTIDISCIPLINARE TERAPIA MULTIMODALE Diabetologo Chirurgo vascolare Infettivologo Microbiologo Ortopedico Specialista Wound Care Specialista Terapia Antalgica Medico Iperbarico Dermatologo Dermatologo Podologo Radiologo interventista Chirurgo plastico Tecnico Ortopedico Diabetic foot care CHIRURGIA DEBRIDEMENT NPWT SCARICO ANTIBIOTICO OTI PTA By-pass MEDICAZIONI TERAPIA MULTIMODALE IERI OGGI Quale medicazione devo usare ? Edwards J. 2010 Dumville J 2013 Dumville J 2013 Dumville J 2013 Dumville J 2013 Game FL 2012 Trattamento locale dell’ulcera WOUND BED PREPARATION T I M E Rimozione dei tessuti non vitali (Debridement) Controllo della carica batterica Gestione dell’essudato Promozione della riepitelizzazione - Chirurgico - Enzimatico/autolitico - Meccanico - Biologico - Idrogel - Collagenasi - Larve di mosca - Poliuretano - Garze iodate - Garze all’argento - Detergenti - Antibiotici topici - Acqua superossidata - Schiume - Alginati di Ca e Na - Idrocolloidi - Innesti cute - Acido ialuronico - Sostituti dermali - Garze grasse TERAPIA A PRESSIONE NEGATIVA - La pressione negativa rimuove il fluido in eccesso (gestione dell’essudato) - Consente una riduzione della carica batterica (controllo dell’infezione) - Crea un ambiente umido che promuove la crescita di tessuto di granulazione e favorisce le procedure ricostruttive - Stimola la neoangiogenesi - Riduce il volume delle ulcere avvicinandone i lembi (promozione della riepitelizzazione) Indicazioni alla terapia a pressione negativa •! Ulcere del piede diabetico •! Ulcere croniche, acute, post-traumatiche •! Ferite deiescenti •! Ulcere da pressione •! Lembi e innesti cutanei Controindicazioni •! •! •! •! •! •! Lesioni cutanee di natura maligna Osteomieliti non trattate Fistole non enteriche o inesplorate Tessuto necrotico con presenza di escara Tessuto ischemico Ulcere sanguinanti Fattori prognostici positivi •! •! •! •! •! Ulcere ben perfuse Recente debridement Ulcere molto essudanti Dimensioni > 2 cm di diametro Paziente compliante Orientamenti terapeutici Il piede NEUROPATICO va SCARICATO Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA Controindicazioni all’utilizzo del gambaletto gessato ASSOLUTE • Piede ischemico • Piede infetto • Difficoltà alla deambulazione (esiti di ictus, amputazioni maggiori controlaterali, disturbi dell’equilibrio,etc…) • Soggetti ipovedenti RELATIVE • Ulcere neuropatiche bilaterali % di guarigione a 12 settimane -! Total Contact Cast -! Gambaletto rimovibile -! Talus 89,5% 65,0% 58,3% p=0.0026 Armstrong et al- Diabetes Care 2001;24:1019-22 Orientamenti terapeutici Il piede NEUROPATICO va SCARICATO Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA Ezio Faglia, MD1, Giacomo Clerici, MD1, Jacques Clerissi, MD2, Livio Gabrielli, MD3, Sergio Losa, MD3, Manuela Mantero, MD1, Maurizio Caminiti, MD1, Vincenzo Curci, MD1, Antonella Quarantiello, MD1 and Alberto Morabito, Ph D4 March 11, 2009 564 pz, Follow-up medio 5.93±1.28 aa Amputazione maggiore 74/564 (13.4%) (59.2%) PTA 34/420 (8.2%) By-pass 24/117 (21.1%) Nulla Decessi: 276 (49.8%) 16/27 Chirurgia Endovascolare 0 - 4,3 % Mortalità perioperatoria 10 – 29 % Mortalità a 1 anno 0,8 – 3,7 % 11,3 – 21,8% 78 % Salvataggio d’arto 1 anno 85 % 76 % Salvataggio d’arto a 3 anni 82 % 56 – 77 % Salvataggio d’arto a 5 anni 78 % 8,9 % Amputazioni a 2 anni 17,3 % IWGDF 2011 Endovascolare Chirurgia Ridotta invasività Maggior invasività Anestesia locale Anestesia peridurale o generale Ripetibile Difficoltosa REDO-Surgery Non ferite chirurgiche Ferite chirurgiche Ospedalizzazione breve Ospedalizzazione lunga Orientamenti terapeutici Il piede NEUROPATICO va SCARICATO Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA Terapia del piede diabetico infetto PIEDE DIABETICO ACUTO = TRATTAMENTO CHIRURGICO URGENTE TRATTAMENTO CHIRURGICO “ELETTIVO” Cellulite – Necrosi - Gangrena secca TRATTAMENTO ANTIBIOTICO Non -! -! -! trattare le ulcere clinicamente non infette Antibioticoresistenza Comparsa di effetti collaterali Interazione tra farmaci Mirato sulla base dell’antibiogramma ma confermato sulla base della risposta clinica -! Durata della terapia -! Conferma o sostituzione del farmaco Alla diagnosi clinica necessario impostare una terapia empirica TRATTAMENTO ANTIBIOTICO Terapia empirica INFEZIONE LIEVE: Somministrazione ORALE Penicillina/Cefalosporine I^gen. Chinolonici (Levofloxacina) Inibitori "-lattamasi INFEZIONE MODERATA-SEVERA: Somministrazione PARENTERALE Come infezione LIEVE con aggiunta di: Clindamicina, glicopeptidi, carbapenemi, metronidazolo DUBBIO DI OSTEOMIELITE: Clindamicina Rifampicina Fluorochinoloni TRATTAMENTO DELL’OSTEOMIELITE vs TRATTAMENTO CHIRURGICO Osteomielite •!Rischio operatorio calcolato •!Tempi operatori brevi •!Anestesia tronculare •!Guarigioni più rapide PRIMA RIVASCOLARIZZARE, POI OPERARE Necrosi ischemica I dito TcPO2 non eseguita ECD: stenosi serrata TA e TP TcPO2= 11 mmHg PTA sottopoplitea TcPO2 post= 44 mmHg Amputazione Chopart GESTIONE MULTIDISCIPLINARE E TERAPIA MULTIMODALE NELLA PRATICA CLINICA 28 gen 2010 17 feb 2010 Gestione multidisciplinare 27 gen visita ambulatoriale care tampone rx piede 28 gen debridement chirurgico + VAC 30 gen studio angiografico + PTA 05 feb by-pass 01 mar debridement + innesti 04 mar medicazioni reparto Care 20 mar medicazioni ambulatorio + OTI diabetologo, ch.vascolare infermiera spec. Wound microbiologo radiologo diabetologo equipe sala operatoria Ricovero 1 radiologo interventista 14 gg chirurgo vascolare chirurgo vascolare equipe sala operatoria diabetologo Ricovero 2 equipe sala operatoria 5 gg diabetologo infermiera spec. Wound diabetologo, personale OTI infermiera spec. Wound TEMPO TOTALE DI GUARIGIONE 56 giorni 29 agosto 2012 11 settembre 2012 18 settembre 2012 30 settembre 2012 U.O. Piede Diabetico e Vulnologia - Equipe • • • • • • • • • • • • • Cristian Nicoletti – Responsabile, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Amelia Girelli – Coordinatrice, infermiera specialista in Wound Care Luca Spazzapan – Collaboratore, specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Elena Solagna– Collaboratore, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Marcello Lino – Responsabile Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Bruno Migliara – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Mattia Mirandola – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Andrea Griso – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Marco Ceschi – Ortopedico Giancarlo Mansueto – Radiologo Interventista Marco Piacentini – Podologo Davide Lucchetta, Andrea Malachin – Tecnici ortopedici Matteo Checchetto, Stefania Vaccari, Carla Fadini- infermieri www.piede-diabetico.com Quali sono i “compiti” del medico di medicina generale? Quali sono i “compiti” del medico di medicina generale? Togliere le scarpe ai pazienti diabetici ! Servizio Piede Diabetico e Vulnologia Casa di Cura Dr Pederzoli SpA Via Monte Baldo 24, Peschiera del Garda (Vr) CONTATTI Prenotazioni 045-644.92.70 (Centro Unico Prenotazioni) 045-644.43.87 (Segreteria ambulatori) Mail [email protected] Sito web Cell Dr Nicoletti www.piede-diabetico.com 347.926.58.37
© Copyright 2024 Paperzz
