Trofeo Italiano Velocità Montagna Nord österreichische Meisterschaft Slovenija and Triveneto Trophy 1-2-3 agosto 2014 BELLUNO - ITALY Riservato all’Organizzatore Organiser Reserved Protocollo N. Gara Gr./Classe Richiesta di iscrizione Entry Forms Chiusura Iscrizione: 28 luglio 2014 Entries Closing Date: juli 28 2014 Concorrente Competitor DATI / DATA Cognome Surname Nome Name Luogo e Data di Nascita Birth - Place and Date Pseudonimo Pseudonym Indirizzo – Via Address - Street CAP – Città Postcode - Town Telefono Cellulare Mobile Phone N° Tessera ACI (Only Italian Competitor) Licenza CSAI Sporting Licence n. Conduttore Driver Cat. Conduttore di Riserva Reserve Driver n. Cat. SCUDERIA Team n. Cat. Licenza CSAI Sporting Lic. VETTURA / Vehicle Auto Moderna  Modern Car Marca – Modello Make – Model GRUPPO Scaduta Omolog. / E3 CLASSE  Expired Homol. Car Fiche . n. _ Telaio _ Chaissis Cilindrata _ Capacity Passaporto tecnico n°. € 250,00 + IVA - Gruppi N, A, R, E3, E3S, E1 Italia ≤2000, SP, Kit Car, S1600, S2000, WRC, € 300,00 + IVA - Gruppi CN, E1 Italia>2000, E1 FIA, E2B, E2M, GT, E2S € 120,00 + IVA - Racing Start under 25 – 160+ IVA over 25 € 150,00 foreign drivers – concorrenti stranieri Allegare quota di iscrizione a mezzo assegno o copia bonifico bancario – ibam IT 07 J 08904 11900 011000 002012 TASSA ISCRIZIONE Entry Fee BIC/SWIFT (ICRAITRRP40) FATTURARE A: Ragione Sociale . P.IVA . Indirizzo. Il Sottoscritto chiede di essere iscritto alla Alpe del Nevegal e dichiara di conoscere e accettare il regolamento particolare della Manifestazione. Il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale Sportivo, le cui norme TUTTE si impegna ad osservare. Dichiara altresì di impegnarsi ad utilizzare l’abbigliamento di sicurezza e i caschi obbligatori prescritti e regolarmente omologati (in corso di validità) e di essere osservante del Codice Etico stabilito dalla Federazione (pertanto con questa dichiarazione non è necessario predisporre le certificazioni previste per l’abbigliamento protettivo e i caschi omologati e il Codice Etico). Dichiara inoltre di esonerare gli Enti Organizzativi, gli Ufficiali di Gara, nonché i loro incaricati e dipendenti, da ogni responsabilità e di rinunciare ad ogni ricorso davanti ad arbitri od a tribunali per fatti verificati durante lo svolgimento della competizione. Data _________ Firma Concorrente / Competitor’s Signature ___________________________________ INVIARE A: Send to: Firma Conduttore / Driver’s Signature _________________________________ TRE CIME PROMOTOR A.S.D. - Via dell’Artigianato 3 – 32100 Belluno (BL) – Italy Fax. 04371830149 - Cell. (mobile phone) 339 6815750 www.trecimepromotor.it email [email protected]