25 febbraio 2014 - Area Vasta Emilia Nord

Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
Modena, 3 marzo 2014
Alla c.a. Componenti della Commissione del farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
Loro Sedi
OGGETTO: Verbale riunione 25/02/2014 della Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
Presenti: Maria Barbagallo, Angelo Benedetti, Corrado Busani, Luigi Cavanna, Giovanni Maria Centenaro,
Carlo Coscelli, Sergio Maccari, Mauro Miselli, Carlo Missorini, Antonio Musolino, Alessandro Navazio, Aurelio
Negro, Giovanni Pedretti, Italo Portioli, Daniela Riccò, Saverio Santachiara, Nilla Viani.
Assenti: Giovanni Bologna, Carlo Cagnoni, Giorgio Cioni, Anna Maria Gazzola, Giuseppe Longo, Giovanni
Pinelli, Roberto Quintavalla, Franco Valzania.
Era inoltre presenti in qualità di referente per specifiche aree specialistiche Danio Somenzi.
Per la Segreteria Scientifica della CF AVEN erano presenti: Silvia Borghesi, Lisa Daya, Lidia Fares, Francesca
Gandolfi, Roberta Giroldini, Bettina Marconi, Antonio Trani, Wania Tantone e Anna Zuccheri.
La riunione si è tenuta il 25 febbraio 2014 alle ore 14.30 la Sala Poletti del Padiglione Morel dell’Azienda USL
di Reggio Emilia, Via Amendola 2 – Reggio Emilia, con il seguente ordine del giorno:
I.
Approvazione del verbale della riunione del 25 gennaio 2014;
II.
Valutazione della richiesta di inserimento della corifollitropina alfa, riesame dei farmaci per i
programmi fecondazione assistita presenti in PT AVEN e in PTR, analisi delle criticità;
III. Farmaci antiepilettici a brevetto scaduto: analisi delle caratteristiche dei medicinali che sono
stati aggiudicati nella gara Intercent-ER per conto di AVEN appena conclusa;
IV.
Proposte sintetiche da parte della Segreteria Scientifica in merito a:
- trabectedina: proposta di inserimento in PT AVEN di entrambe le indicazioni registrate
(sarcoma dei tessuti molli e recidiva di carcinoma ovarico platino-sensibile);
- saxagliptin, saxagliptin + metformina, linagliptin, linagliptin + metformina: proposta di
inserimento in PT AVEN in accordo con il documento regionale Linee guida terapeutiche n.
5: "Nuovi farmaci incretino-mimetici per la cura del diabete"
- darunavir: proposta di inserimento del nuovo dosaggio 800 mg;
- valutazione della richiesta di inserimento in PT AVEN di rabeprazolo.
V.
Documento RER sulle Sindromi Coronariche Acute: monitoraggio dei consumi in relazione alle
raccomandazioni prodotte nello STEMI
VI.
Recepimento delle decisioni assunte dalla CRF nel periodo dicembre 2013 – gennaio 2014
VII. Varie ed eventuali
Inizia la discussione degli argomenti all’ordine del giorno:
I. Approvazione del verbale della riunione del 25 gennaio 2014
Il verbale viene approvati all’unanimità.
II. Valutazione della richiesta di inserimento della corifollitropina alfa, riesame dei farmaci per i
programmi fecondazione assistita presenti in PT AVEN e in PTR, analisi delle criticità
Corifollitropina alfa (Elonva®) soluzione iniettabile 100 mcg e 150 mcg; classe SSN A, RNRL, nota AIFA 74;
G03GA09
La richiesta di inserimento è stata inviata dal Dr. Antonio La Marca dell’UO Ginecologia e Ostetricia
dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Modena, con le seguenti motivazioni riportate di seguito in
forma sintetica:
- sostanziale miglioramento della "compliance" delle pazienti.
- stesso profilo farmacodinamico dell'ormone follicolo-stimolante ricombinante rFSH, ma con una durata di
attività nettamente prolungata: una singola iniezione sottocutanea può sostituire le prime sette iniezioni
giornaliere di una qualsiasi preparazione di rFSH in un ciclo di trattamento;
- la riduzione del numero di iniezioni a cui è sottoposta la paziente riduce la probabilità di errori, degli esami e
i monitoraggi, proponendo uno schema di trattamento efficace e notevolmente semplificato che riduce la
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pesantezza dei trattamenti a cui le pazienti sono sottoposte.
Le gonadotropine attualmente presenti in PT AVEN per la stimolazione dello sviluppo follicolare multiplo in
donne sottoposte a tecniche di fecondazione assistita sono:
- l’ormone follicolo-stimolante (FSH), disponibile sia nella forma di origine estrattiva (urofollitropina) sia
come prodotto ricombinante (follitropina alfa e follitropina beta);
- la menotropina ovvero l’associazione FSH + LH, di origine estrattiva.
Corifollitropina alfa è una glicoproteina prodotta da cellule ovariche del criceto cinese mediante la tecnologia
del DNA ricombinante. E’ un farmaco follicolo-stimolante con una durata di attività dell’FSH prolungata; la
lunga durata è stata ottenuta aggiungendo il peptide carbossi-terminale della subunità β della gonadotropina
corionica umana alla catena β dell’FSH umano.
Corifollitropina alfa (Elonva®) è indicata nella stimolazione ovarica controllata (Controlled Ovarian Stimulation
- COS) in associazione a un antagonista del GnRH per lo sviluppo follicolare multiplo nelle donne che
partecipano a un programma di Tecniche di Riproduzione Assistita (Assisted Reproductive Technology - ART).
La posologia è la seguente:
Nelle donne con peso corporeo:
≤ 60 kg, deve essere somministrata una dose singola da 100 mcg;
> 60 kg, deve essere somministrata una dose singola da 150 mcg.
Stimolazione al giorno 1: deve essere somministrata come singola iniezione sc, preferibilmente nella parete
addominale, durante la fase follicolare iniziale del ciclo mestruale.
Le dosi raccomandate di Elonva® sono state stabilite solo in un regime di trattamento con un antagonista del
GnRH.
La corifollitropina alfa è stata autorizzata con procedura centralizzata EMA nel gennaio 2010 e non è presente
nel Prontuario Terapeutico Regionale.
Il prezzo ospedaliero di una fiala di Elonva da 100 mcg è di 364 € e di una fiala da 150 mcg è di 485 €.
Secondo l’indicazione registrata, la corifollitropina alfa deve essere somministrata con un antagonista del
GnRH. In commercio sono disponibili solamente due antagonisti del GnRH, in classe SSN C quindi
completamente a carico della paziente e non presenti in PTR:
• Ganirelix (Orgalutran®) 0,25mg/0,5ml - classe C € 61,49 pp (1 sir) / € 300 (5 sir)
Indicazioni terapeutiche: Prevenzione del picco precoce di ormone luteinizzante (LH) in donne sottoposte a
iperstimolazione ovarica controllata (COH) nelle tecniche di riproduzione assistita (ART). Negli studi clinici
Orgalutran è stato impiegato con ormone follicolo-stimolante (FSH) umano ricombinante o corifollitropina
alfa, ad azione follicolo stimolante sostenuta.
• Cetrorelix (Cetrotide®) 0,25mg - classe C € 59,23 pp (1 sir)
Indicazioni terapeutiche: Prevenzione dell'ovulazione prematura in pazienti sottoposte a stimolazione ovarica
controllata seguita da prelievo degli ovociti e da tecniche di riproduzione assistita. Negli studi clinici
Cetrotide è stato usato con gonadotropina umana della menopausa (HMG), tuttavia una limitata esperienza
con ormone follicolo-stimolante (FSH) ricombinante ha suggerito una efficacia simile.
Analogamente occorre ricordare che al trattamento con FSH è di norma associato un agonista GnRH:
- pazienti normal responders e high responders: somministrati nella fase medio-luteale del ciclo precedente al
ciclo di stimolazione, al 21° giorno.
- pazienti poor responders: 0,1mg/die in concomitanza con l’inizio della stimolazione ovarica fino al giorno
precedente la somministrazione di hCG.
L’obiettivo della somministrazione è:
1. inibire la produzione endogena degli ormoni ipofisari deputati alla regolazione dell’attività ovarica
2. inibire il picco spontaneo dell’LH, evitando che i follicoli maturati vadano incontro ad una ovulazione
spontanea prima del prelievo degli ovociti.
E’ necessario sottolineare che si tratta di farmaci tutti in classe SSN C per questa indicazione, quindi
completamente a carico della paziente; in dettaglio:
- Triptorelina (Decapeptyl®) 0,1 mg/ml - classe C € 44,78 (7 sir)
Indicazioni terapeutiche: Trattamento dell'infertilità nella donna in associazione alle gonadotropine (hMG,
hCG, FSH) nei protocolli di induzione dell'ovulazione, nell'ambito della fecondazione in vitro seguita da
trasferimento dell'embrione (F.I.V.E.T.) e nelle altre tecniche per la procreazione assistita;
- Triptorelina (Decapeptyl®) 3,75mg/2ml 1 fl classe C (fuori nota) € 180,1 pp (€ 67 osp)
Indicazioni terapeutiche: trattamento della infertilità nella donna in associazione alle gonadotropine (HMG,
HCG, FSH) nei protocolli di induzione dell'ovulazione;
- Leuprorelina (Enantone die®) 1 mg/0,2ml - classe C € 109,59 (14 sir)
Indicazioni terapeutiche: Trattamento dell'infertilità nella donna in associazione alle gonadotropine (hMG,
hCG, FSH) nei protocolli di induzione dell'ovulazione, nell'ambito della fecondazione in vitro seguita da
trasferimento dell'embrione (F.I.V.E.T) e nelle altre tecniche per la procreazione assistita.
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Analisi delle evidenze disponibili per corifollitropina alfa:
Le evidenze a supporto della colifollitropina alfa si basano essenzialmente su i due RCT registrativi e su una
revisione sistematica Cochrane.
Nel dettaglio, si riassumono di seguito le caratteristiche ed i principali risultati degli studi registrativi:
- lo studio ENGAGE, randomizzato, controllato, doppio cieco, di non inferiorità, duble-dummy: sono state
arruolate 1.506 pazienti sottoposte a stimolazione ovarica per IVF o ICSI, di età compresa tra 18 e 36 anni,
con regolare ciclo mestruale (24-35 giorni) e con peso corporeo tra 60 e 90 kg (BMI: 18-32kg/m2).
Le pazienti sono state randomizzate a sorifollitropina alfa 150 µg + placebo (giorno 2-3 del ciclo) verso
placebo + rFHS; è stato eseguito un solo ciclo di trattamento.
L’obiettivo primario dello studio era costituito dal numero di gravidanze in atto (presenza di almeno un feto
con attività cardiaca) almeno 10 settimane dopo il trasferimento dell'embrione e quello comprimario il numero
degli ovociti prelevati. Tra gli endpoint secondari: dose di rFSH richiesta, durata della stimolazione, numero e
dimensioni dei follicoli, livello degli ormoni nel sangue, tasso di fecondazione, numero e qualità degli embrioni
ottenuti, tasso di gravidanze. E’ stato valutato anche il profilo di sicurezza.
Principali risultati: la corifollitropina alfa è risultata non inferiore a follitropina beta in termini di tasso di
gravidanze in corso (margine di non inferiorità -8%) ed equivalente in termini di numero di ovociti prelevati
(margine di equivalenza da -3 a +5).
Per quanto riguarda gli endpoint secondari non sono state evidenziate differenze rilevanti tra i 2 gruppi di
trattamento.
Profilo di sicurezza:
• a causa di eventi avversi seri hanno interrotto lo studio 16 pazienti nel gruppo di trattamento vs 3 pazienti
nel gruppo di controllo;
• un numero uguale di eventi avversi gravi (37) è stato evidenziato in entrambi i gruppi; l’evento avverso
grave più frequente è stato la sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS): 14 pz (1,9%) vs 9 pz (1,2%)
senza differenze statisticamente significative tra i due gruppi.
- lo studio ENSURE randomizzato, controllato, doppio cieco, di equivalenza, duble-dummy: sono state
arruolate 396 pazienti sottoposte a stimolazione ovarica per IVF o ICSI di età compresa tra 18 e 36 anni, con
regolare ciclo mestruale (24-35 giorni) e con peso corporeo < 60 kg (BMI: 18-32kg/m2).
Le pazienti sono state randomizzate a ricevere corifollitropina alfa 100 µg + placebo (220 pz) oppure placebo
+ rFSH 150 UI (110 pz) al giorno 2-3 del ciclo. E’ stato eseguito un solo ciclo di trattamento.
Endpoint primario era il numero di ovociti prelevati; gli endpoint secondari: dose di rFSH richiesto dal giorno
8, concentrazione sierica di FSH, LH, estradiolo e progesterone, numero e dimensione dei follicoli, numero e
qualità degli ovociti, tasso di fecondazione, numero e qualità degli embrioni, numero di gravidanze.
E’ stato valutato anche il profilo di sicurezza.
Principali risultati: per quanto riguarda l’endpoint primario la corifollitropina alfa è risultata equivalente alla
follitropina beta in termini di numero di ovociti prelevati con una differenza stimata di + 2,5 ovociti, che rientra
nel range di equivalenza predefinito compreso tra - 3 e + 5 ovociti.
Analogamente allo studio ENGAGE, Per quanto riguarda gli endpoint secondari non sono state evidenziate
differenze rilevanti tra i 2 gruppi di trattamento.
Profilo di sicurezza:
- frequenza di eventi avversi simile tra i due gruppi (55,2% vs 53,5%)
- numero di eventi avversi gravi: 20 pz (22 eventi) vs 8 pz (9 eventi)
Il più frequente evento avverso serio è stato la gravidanza ectopica con un’incidenza simile nei 2 gruppi (3%
vs 3,1%).
La Revisione sistematica Cochrane ha incluso 4 RCT per un totale di 2.335 pazienti e aveva l’obiettivo di
confrontare l’efficacia di FSH a lunga durata d’azione vs FSH giornaliero in termini di gravidanza e la sicurezza
nelle donne sottoposte a fecondazione in vitro (IVF) o iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI).
I dati derivanti dai 4 studi inclusi sono stati analizzati nei seguenti sottogruppi:
- basso dosaggio (da 60 a 120 µg)
- medio dosaggio (da 150 a 180 µg)
- alto dosaggio (240 µg).
Sono di seguito riportati i risultati per tutti gli endpoint valutati:
• Sindrome da iperstimolazione ovarica, numero delle gravidanze in corso, tasse di gravidanze multiple: non
sono emerse differenze tra i tre differenti dosaggi;
• Tasso dei nati vivi: non sono emerse differenze per il medio e l’alto dosaggio, mentre per il basso dosaggio i
dati sono risultati a favore del FSH giornaliero;
• Tasso delle gravidanze cliniche, Tasso di aborti spontanei: non sono emerse differenze per il basso e medio
dosaggio; per l’alto dosaggio non sono disponibili dati.
• Tasso di gravidanze ectopiche: non sono emerse differenze per il basse e medio dosaggio; per l’alto
dosaggio non si sono verificati eventi.
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Riesame dei farmaci per i programmi fecondazione assistita presenti in PT AVEN e in PTR
La valutazione della corifollitropina alfa ha consentito di prendere in esame tutta la classe delle gonadotropine
allo scopo di:
a. confrontare il Prontuario Terapeutico AVEN con il Prontuario Terapeutico Regionale allo scopo di
omogeneizzare le decisioni riferite a tale gruppo di farmaci;
b. prendere in esame gli indirizzi prescrittivi dei vari centri per la fecondazione assistita delle Aziende Sanitarie
AVEN, per valutare le eventuali differenziazioni e motivarle.
Nel dettaglio:
a. dal confronto tra il PT AVEN ed il PTR è emerso che nel PT AVEN non sono presenti:
- la gonadotropina corionica umana di classe SSN A: Pregnyl 5.000 UI
- due dosaggi di menotropina: Meropur 600 UI e 1200 UI;
- il principio attivo lutropina alfa: Luveris 75 UI.
b. per l’esame degli indirizzi prescrittivi dei vari centri per la fecondazione assistita delle Aziende Sanitarie
AVEN si è deciso di effettuare una ricognizione dei Pianti Terapeutici dei farmaci della Nota 74 delle
pazienti che hanno ritirato la terapia presso i punti di Distribuzione Diretta delle Province dell’AVEN.
L’analisi che ne è scaturita ha messo in evidenza che i programmi sono estremamente eterogenei sia in
termini di farmaci impiegati sia in termini di durata della terapia.
Discussione:
1.
2.
3.
Per quanto concerne la corifollitropina alfa le evidenze disponibili non dimostrano un’efficacia ed un profilo
di sicurezza superiori alla rFSH; inoltre l’impiego di corifollitropina alfa implica obbligatoriamente l’impiego
degli antagonisti del GnRH che sono in classe SSN C e quindi completamente a carico della paziente con
onere economico maggiore (circa il doppio) rispetto agli agonisti;
il PT AVEN comprende un minore numero di p.a. e dosaggi rispetto al PTR: tale situazione è
prevalentemente legata alla necessità di aggiornamento del PT AVEN;
l’analisi dei Piani Terapeutici delle Province AVEN ha messo in evidenza che c’è estrema eterogeneità nella
prescrizione sia in termini di p.a. impiegato, dosaggio e durata della terapia.
Pertanto, la CF AVEN ha assunto le seguenti decisioni:
- allineare il PT AVEN al PTR ovvero INSERIRE in PT AVEN i p.a. e relativi dosaggi/formulazioni presenti in
PTR ma non in PT AVEN: lutropina alfa (Luveris® 75 UI), gonadotropina corionica umana classe SSN
A (Pregnyl® 5000 UI) e menotropina (Meropur® 600 UI e 1200 UI);
- valutare la letteratura disponibile anche per coriogonadotropina alfa (Ovitrelle) e l’associazione
Follitropina alfa + Lutropina alfa (Pergoveris) per completare l’analisi dei tre p.a. del gruppo non presenti
in PTR.
- si concorda di organizzare un incontro con i responsabili dei Centri della Fecondazione Assistita dell’AVEN per
un confronto in merito ai programmi di fecondazione assistita utilizzati.
Bibliografia
1. Elonva. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. Fonte: Farmadati. [accesso: gennaio 2014]
2. Devroey P et al. A double-blind, non-inferiority RCT comparing corifollitropin alfa and recombinant FSH during the first seven days
of ovarian stimulation using a GnRH antagonist protocol. Hum Reprod 2009;24:3063-72
3. Obruca A et al. Corifollitropin alfa for ovarian stimulation in IVF: a randomized trial in lower-body-weight women. Reproductive
BioMedicine Online 2010; 21:66-76.
4. Pouwer AW et al. “Long-acting FSH verso daily FSH for women undergoing assisted Reproduction (Review)”. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2012, Issue 6.
III. Farmaci antiepilettici a brevetto scaduto: analisi delle caratteristiche dei medicinali che sono
stati aggiudicati nella gara Intercent-ER per conto di AVEN appena conclusa
Tra il 2010 ed il 2013 un numero sempre crescente di farmaci impiegati per il trattamento dell’epilessia ha
perso il brevetto: tale situazione sta determinando alcune criticità legate alla gestione e la dispensazione di
questi farmaci in quanto esistono decisioni/pareri regolatori differenti a seconda del principio attivo
considerato.
In particolare per levetiracetam e topiramato nel settembre 2012 AIFA ha diffuso una “Comunicazione AIFA su
inserimento nella lista di trasparenza di specialità medicinali contenenti Levetiracetam e Topiramato” redatta
dalla Commissione Tecnico Scientifica (CTS) nella quale è stato riportato che “La prima prescrizione di un
trattamento a base di uno dei due prodotti può essere effettuata con un farmaco equivalente, che può essere
prescritto ad un costo vantaggioso per il SSN senza perdita di efficacia e sicurezza per il paziente. Durante
tutta la fase di titration ed i primi mesi di trattamento si raccomanda la non sostituibilità del preparato di
partenza. […] Per i pazienti epilettici in trattamento, che risultano completamente controllati dalla terapia
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farmacologica, si raccomanda la non sostituibilità del farmaco assunto, indipendentemente dal fatto che sia
brand o equivalente”.
Nel settembre 2012 questa comunicazione è stata ripresa dal Servizio Politica del Farmaco della Regione
Emilia Romagna che ha ribadito gli stessi concetti espressi da AIFA stabilendo la modalità di distribuzione per
conto ai pazienti con esclusiva terapia antiepilettica, anche a seguito di dimissione o di visita specialistica
ambulatoriale, e con clausola di non sostituibilità.
Per tutti gli altri farmaci antiepilettici a brevetto scaduto non è stato diffuso alcun comunicato specifico anche
se la patologia per la quale sono utilizzati è la stessa. Inoltre questi farmaci sono compresi nella lista di
trasparenza AIFA che implica la sostituibilità automatica del brand con il farmaco equivalente sulla base della
normativa dei farmaci a brevetto scaduto che prevede studi di bioequivalenza.
Ad oggi l’unico antiepilettico non presente nella lista di trasparenza è il Depakin Chrono® cpr RP 300 mg e 500
mg pur essendo disponibili in commercio almeno due medicinali equivalenti (acido valproico/sodio valproato
Ratiopharm e Sandoz).
Poiché si è creata una situazione piuttosto complicata in base alla quale:
- levetiracetam e topiramato sono farmaci antiepilettici non sostituibili con il generico nei pazienti già in
trattamento sulla base di specifica disposizione di AIFA;
- acido valproico/sodio valproato non è sostituibile perché non presente nella lista di trasparenza;
- carbamazepina, sodio valproato, gabapentin, lamotrigina sono in teoria sostituibili dai rispettivi farmaci
equivalenti in quanto presenti nella lista di trasparenza AIFA
Tale situazione rende molto difficoltosa la impostazione e la successiva applicazione delle gare per la fornitura
dei farmaci.
Pertanto, sulla base delle considerazioni sopra esposte la CF AVEN ha assunto la seguente decisione:
chiedere alla Commissione Regionale del Farmaco un parere in merito alla possibilità di applicare lo schema
soprariportato per la gestione della dispensazione di questi farmaci, applicando ove la lista di trasparenza lo
consenta, il criterio della sostituibilità automatica.
Bibliografia
1. Comunicazione AIFA su inserimento nella lista di trasparenza di specialità medicinali contenenti Levetiracetam e
Topiramato. Luglio 2012
2. Lista di trasparenza AIFA (agg. 17/02/2014) disponibile al sito http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/liste-ditrasparenza-e-rimborsabilit%C3%A0
IV. Proposte sintetiche da parte della Segreteria Scientifica in merito a:
- trabectedina (Yondelis®) polvere per conc. per soluzione ev 0,25 mg e 1 mg, H OSP, scheda AIFA,
L01CX01 APPROVATO
Richieste di inserimento pervenute da:
• Dr.ssa Bologna, Oncologia Medica ASMN RE (giugno 2011)
per l’indicazione nel trattamento del sarcoma dei tessuti molli dopo fallimento della terapia con antracicline e
ifosfamide o che non sono idonei a ricevere tali agenti;
• Dr. Sierra, Oncologia Medica ASMN RE (maggio 2013)
per l’indicazione, in associazione a doxorubicina liposomiale peghilata, nel trattamento di pazienti con
recidiva di cancro platino-sensibile.
La Segreteria Scientifica, sentito il parere degli oncologi della CF AVEN, ha fatto emergere le seguenti
osservazioni:
- entrambe le indicazioni sono incluse già da tempo in PTR;
- le patologie per le quali il farmaco è autorizzato ed è già impiegato nelle Aziende Sanitarie AVEN sono
patologie perle quali non esistono alternative terapeutiche;
- è previsto il payment by results per entrambe le indicazioni: a due mesi (tre cicli) nel carcinoma ovarico ed a
due cicli nel sarcoma.
Pertanto sulla base delle considerazioni sopraesposte la CF AVEN ha assunto la seguente decisione:
PARERE FAVOREVOLE all’inserimento in PT AVEN per le indicazioni:
- trattamento dei pazienti adulti con sarcoma dei tessuti molli in stato avanzato dopo il fallimento della
terapia con antracicline e ifosfamide o che non sono idonei a ricevere tali agenti. I dati sull'efficacia si
basano soprattutto su pazienti con liposarcoma e leiomiosarcoma;
- in associazione con doxorubicina liposomiale pegilata (PLD), per il trattamento di pazienti con recidiva di
cancro ovarico platino-sensibile.
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- saxagliptin 2,5 mg (Onglyza®) e saxagliptin + metformina 2,5 mg + 850 mg e 2,5 mg + 1000 mg
(Komboglyze®) APPROVATO
Richiesta di inserimento pervenuta dal Dr. Sergio M. Tardio, Trattamento Intensivo del Diabete, Azienda
Ospedaliero Universitaria di Parma (febbraio 2014).
- linagliptin 5 mg (Trajenta®) APPROVATO
Richiesta di inserimento pervenuta dalla Dr.ssa Rita Cavani, Diabetologia, Azienda USL di Modena (dicembre
2013)
- linagliptin + metformina 2,5 mg + 850 mg e 2,5 mg + 1000 mg (Jentadueto®) APPROVATO
Richiesta di inserimento pervenuta da:
• Dr. Sergio M. Tardio, Trattamento Intensivo del Diabete, Azienda Ospedaliero Universitaria di Parma
(giugno 2013);
• Dr.ssa Valeria Manicardi, UIMD Ospedale di Montecchio, AUSL di Reggio Emilia (giugno 2013);
• Dr.ssa Rita Cavani, Diabetologia, Azienda USL di Modena (maggio 2013).
La Segreteria Scientifica propone l’inserimento in PT AVEN in accordo con il documento regionale Linee guida
terapeutiche n. 5: "Nuovi farmaci incretino-mimetici per la cura del diabete" (DocPTR n. 173)1 e nel rispetto
delle indicazioni rimborsate dal SSN sulla base dei nuovi Piani terapeutici AIFA.2
A tale proposito, viene, puntualizzato che per quanto riguarda la rimborsabilità SSN:
- l’indicazione in monoterapia: attualmente è rimborsata solo per le molecole sitagliptin, vildagliptin,
saxagliptin e linagliptin limitatamente ai pazienti con insufficienza renale moderata-grave;
- l’indicazione in associazione ad insulina ora non è più rimborsata SSN.
Inoltre, la Segreteria Scientifica fa presente che i nuovi PT AIFA non sono attualmente attivi sulla piattaforma
web della Agenzia del farmaco, ma la stessa chiede temporaneamente la compilazione della versione cartacea.
E’ stato segnalato dagli specialisti diabetologi che la gestione in modalità cartacea dei nuovi Piani Terapeutici
AIFA, che sono predisposti per una compilazione informatica, risulta particolarmente complessa. La CRF ha,
pertanto, deciso di consentire la prescrizione mediante i Piani Terapeutici sinora utilizzati, in quanto più
semplici da compilare, fintanto che non verranno attivati i registri AIFA su piattaforma web.
Pertanto sulla base della proposta della Segreteria Scientifica ed in accordo con il documento
Regionale "Nuovi farmaci incretino-mimetici per la cura del diabete" la CF AVEN ha assunto la seguente
decisione:
PARERE FAVOREVOLE all’inserimento in PT AVEN di:
- saxagliptin 2,5 mg (Onglyza®)
- saxagliptin + metformina 2,5 mg + 850 mg e 2,5 mg + 1000 mg (Komboglyze®)
- linagliptin 5 mg (Trajenta®),
- linagliptin + metformina 2,5 mg + 850 mg e 2,5 mg + 1000 mg (Jentadueto®).
Si decide inoltre di RECEPIRE la decisione della CRF di consentire:
- la prosecuzione in regime SSN dei trattamenti in corso avviati prima della decisione AIFA e per cui
non è attualmente più prevista la rimborsabilità, fino a loro eventuale rivalutazione.
- l’utilizzo dei piani terapeutici finora utilizzati per la prescrizione delle incretine fino alla attivazione dei
Piani terapeutici AIFA su piattaforma web.
Bibliografia
1
Gruppo Multidisciplinare sui Farmaci per il Diabete RER. Nuovi Farmaci Incretino-mimetici per la cura del Diabete. Linee
guida terapeutiche n. 5. Assessorato alla Sanità e Politiche Sociali RER, aprile 2013.
http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/173_lg_diabete_incretino_mimetici.pdf/view
2
Schede cartacee. Piano terapeutico incretine. Sito AIFA. http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/schede-cartacee
- darunavir (Prezista®): proposta di inserimento del nuovo dosaggio 800 mg
APPROVATO
E’ stato di recente immesso in commercio un nuovo dosaggio di darunavir, quello da 800 mg, che presenta le
stesse indicazioni registrate del dosaggio di 400 mg già disponibile in PT AVEN ovvero:
- in associazione a una bassa dose di ritonavir per il trattamento dei pazienti affetti da HIV-1 (virus
dell'immunodeficienza umana), in associazione con altri antiretrovirali;
- può essere utilizzato per un regime appropriato per il trattamento dei pazienti affetti da HIV-1 adulti e
pediatrici a partire dai 12 anni di età e di peso corporeo di almeno 40 kg che sono:
1. naïve al trattamento con antiretrovirali (ART);
2. precedentemente trattati con terapia antiretrovirale (ART) che non presentano mutazioni associate a
resistenza a darunavir (DRV-RAM) e che hanno livelli plasmatici di HIV-1 RNA inferiore a 100.000 copie/ml e
conta delle cellule CD4+ ≥ 100 cellule x 106/l. Nel decidere di iniziare un trattamento con darunavir in pazienti
precedentemente trattati con ART, l'analisi del genotipo deve essere una guida per l'utilizzo di darunavir.
Trattandosi pertanto di un nuovo dosaggio per il quale non è cambiata l’indicazione registrata, la CF AVEN ha
espresso PARERE FAVOREVOLE all’inserimento in PT AVEN di darunavir 800 mg.
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- valutazione della richiesta di inserimento in PT AVEN di rabeprazolo NON APPROVATO
Richiesta di inserimento pervenuta da:
• Dr. Gian Luigi De’ Angelis, Gatroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Azienda Ospedaliero Universitaria di
Parma
• Dr. Giuseppe Finzi, DH Diparimento Medico Polispecialistico Azienda Ospedaliero Universitaria di Parma
L’inserimento è stato richiesto per le indicazioni registrate.
Nel Prontuario Terapeutico Regionale sono inclusi tutti gli inibitori della pompa acida (omeprazolo,
lansoprazolo, rabeprazolo, pantoprazolo ed esomeprazolo) con la nota “Le Commissioni terapeutiche di Area
Vasta (CAV) sono invitate a scegliere secondo criteri di sovrapponibilità terapeutica e di economicità un
numero più ristretto di principi attivi tra quelli contrassegnati a sinistra con simboli grafici uguali”.
In occasione della elaborazione del capitolato della gara farmaci del 2012, la CF AVEN aveva assunto la
decisione di:
- riconfermare la valutazione effettuata dal gruppo di lavoro nel 2008 ovvero l’intera classe omogenea dei PPI
è stata valutata secondo il criterio della sovrapponibilità terapeutica negli usi clinici prevalenti: per la
somministrazione orale i principi attivi omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo ed esomeprazolo sono stati
ritenuti sovrapponibili per gli impieghi prevalenti.
- acquisire, tra le molecole a brevetto scaduto considerate sovrapponibili negli usi clinici prevalenti,
omeprazolo e lansoprazolo in quanto possiedono il maggior numero di indicazioni ed il prezzo territoriale più
favorevole, inserendoli entrambi in PT AVEN.
Inoltre considerando che:
- rabeprazolo è l’unico PPI che non possiede l’indicazione registrata nella gastroprotezione (NOTA AIFA 1);
- i PT di Area Vasta sono invitati a scegliere un numero più ristretto di PPI rispetto a quelli inseriti in PTR;
- tale scelta è già stata effettuata dalla CF AVEN in quanto esistono già due PPI nelle formulazioni orali in PT
AVEN: lansoprazolo e omeprazolo
la CF AVEN ha espresso PARERE NON FAVOREVOLE all’inserimento di rabeprazolo in PT AVEN.
V. Documento RER sulle Sindromi Coronariche Acute: monitoraggio dei consumi in relazione alle
raccomandazioni prodotte nello STEMI
Per motivi di tempo, si concorda di rinviare tale argomento a data da definirsi.
VI. Recepimento delle decisioni assunte dalla CRF nel periodo dicembre 2013 – gennaio 2014
Si riportano di seguito le decisioni assunte dalla CRF nel periodo dicembre 2013 – gennaio 2014 al fine di
analizzarle e deciderne in merito.
- Apixaban (Eliquis®) compresse 2,5 mg e 5 mg, A/RRL/PHT, Monitoraggio AIFA (Nuova piattaforma web
AIFA) (nella profilassi del cardioembolismo nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare).
Decisione della CF AVEN:
PARERE FAVOREVOLE all’inserimento in PT AVEN di apixaban per l’indicazione Prevenzione dell’ictus e
dell’embolia sistemica nei pazienti adulti affetti da fibrillazione atriale non valvolare (NVAF), con
uno o più fattori di rischio, quali un precedente ictus o attacco ischemico transitorio (TIA), eta
≥75 anni, ipertensione, diabete mellito, insufficienza cardiaca sintomatica (Classe NYHA ≥II)” in
accordo con le raccomandazioni d’uso prodotte dal Gruppo di lavoro regionale e contenute nel documento
“Documento regionale di indirizzo sul ruolo dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) nella prevenzione del
cardioembolismo nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare” (DocPTR n. 182).
- Ivabradina (Corlentor®, Procoralan®) 56 compresse rivestite da 5 mg o da 7,5 mg, A/RR/PHT
Decisione della CF AVEN:
La CF AVEN ha deciso di recepire il parere della CRF ed inserire ivabradina in PT AVEN per le indicazioni:
- Trattamento della coronaropatia: trattamento sintomatico dell'angina pectoris cronica stabile negli
adulti con coronaropatia e normale ritmo sinusale. Ivabradina è indicata:
o negli adulti che non sono in grado di tollerare o che hanno una contro-indicazione all'uso dei betabloccanti;
o in associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non adeguatamente controllati con una dose ottimale di betabloccante e la cui frequenza cardiaca sia > 60 bpm
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- Trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica: insufficienza cardiaca cronica in classe NYHA da II a
IV con disfunzione sistolica, in pazienti con ritmo sinusale e la cui frequenza cardiaca sia ≥ 75 bpm, in
associazione con la terapia convenzionale che include il trattamento con un beta-bloccante o nel caso in cui
la terapia con un beta-bloccante sia controindicata o non tollerata.
in accordo con le raccomandazioni contenute nella scheda di valutazione della CRF (Documento PTR n. 95
aggiornamento di dicembre 2013)1 e con le modalità prescrittive stabilite, ovvero:
- riservandone la prescrizione a specialisti aziendali di ambito cardiologico attraverso il “Modulo di richiesta
dell’ivabradina” (Allegato DocPTR 95)1;
- ponendo la dispensazione di ivabradina in esclusiva erogazione diretta, al fine di consentire il monitoraggio
dell’utilizzo del farmaco.
- Collagenasi di Clostridium hystolyticum (Xiapex®) polvere e solvente per soluzione iniettabile intralesione, H/OSP, Monitoraggio AIFA, (Nuova piattaforma web AIFA).
Decisione della CF AVEN:
La CF AVEN ha deciso di recepire il parere della CRF ed ha espresso PARERE FAVOREVOLE all’inserimento in
PT AVEN di collagenasi da C. hystolyticum per il trattamento farmacologico della malattia di Dupuytren in
pazienti con corda palpabile senza infiltrazione del derma. Nei pazienti con infiltrazione del derma l’intervento
chirurgico e da considerare il trattamento di riferimento, secondo le conclusioni della scheda di valutazione
regionale (DocPTR n.200).1
L’utilizzo del farmaco e riservato ai Centri di chirurgia della mano specificatamente individuati dalla Regione e
prevede la compilazione della scheda di monitoraggio AIFA (nuova piattaforma web).
®
- Prilocaina (Priloketal ) 2% soluzione iniettabile 10 fiale 5 ml per uso intratecale, C OSP
Sono pervenute due richieste di inserimento in PT AVEN da:
- Prof. Guido Fanelli U.O. 2^ Anestesia e Rianimazione e Terapia Antalgica Azienda OspedalieroUniversitaria di Parma (febbraio 2012);
- Dr.ssa Francesca Frignani U.O. Anestesia e Rianimazione II Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico
di Modena
Entrambe le richieste riguardano l’indicazione registrata: anestesia spinale.
Decisione della CF AVEN:
La CF AVEN ha deciso di recepire il parere della CRF ed ha perciò espresso PARERE FAVOREVOLE
all’inserimento in PT AVEN di prilocaina intratecale per l’indicazione nella anestesia spinale, limitatamente
all’uso in pazienti sottoposti a chirurgia in regime di day-surgery o ambulatoriale.
®
- Zonisamide (Zonegran ) 14 capsule da 25 mg, 28 capsule da 50 mg, 56 capsule da 100 mg, A/RR
La CRF, dopo aver valutato entrambe le indicazioni autorizzate di zonisamide:
- Monoterapia nel trattamento di crisi epilettiche parziali, con o senza generalizzazione secondaria, in
adulti con epilessia di nuova diagnosi;
- Terapia aggiuntiva nel trattamento di pazienti adulti con crisi epilettiche parziali, con o senza
generalizzazione secondaria
ha deciso di includere in PTR solo l’indicazione “Terapia aggiuntiva nel trattamento di pazienti adulti con crisi
epilettiche parziali, con o senza generalizzazione secondaria” e non includere in PTR l’indicazione terapeutica
in monoterapia. La CRF ha raccomandato, di conseguenza, che l’uso di zonisamide in monoterapia si configuri
come ultima opzione terapeutica in pazienti selezionati che non hanno tollerato o presentano controindicazione
a tutti gli altri antiepilettici con medesima indicazione e disponibili in PTR ed ha previsto di programmare, in
collaborazione con le CF di AV un monitoraggio annuale della prescrizione in monoterapia al fine di verificare il
rispetto della raccomandazione. Per una descrizione delle motivazioni che hanno portato a tale decisione, si
rimanda alla scheda di valutazione di zonisamide (Documento PTR n. 201).1
Decisione della CF AVEN:
La CF AVEN ha deciso di NON recepire il parere della CRF ed ha espresso PARERE NON FAVOREVOLE
all’inserimento in PT AVEN di zonisamide.
Tale decisione è scaturita dalle stesse considerazioni espresse durante la valutazione della richiesta di
inserimento della lacosamide (si veda il verbale CF AVEN del 26 febbraio 2013) ovvero il possibile impiego di
questo farmaco è limitato a pazienti adulti con crisi parziali, con o senza generalizzazione secondaria, che non
hanno risposto in modo adeguato o non hanno tollerato la terapia con altri antiepilettici disponibili in PT AVEN.
Pertanto l’eventuale impiego si configura quale ultima opzione terapeutica in mancanza di alternative, da
richiedere tramite specifica relazione sul caso.
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- Etravirina (Intelence®) 120 compresse da 100 mg e 60 compresse da 200 mg, H RNRL (infettivologo)
Decisione della CF AVEN:
Si decide di recepire il PARERE FAVOREVOLE espresso dalla CRF e pertanto di allargare le indicazioni per cui
etravirina è presente in PT AVEN al trattamento dell’infezione da virus dell’immunodeficienza umana di Tipo 1
(HIV–1), in associazione a un inibitore della proteasi potenziato e ad altri antiretrovirali, in pazienti
pediatrici dai 6 anni di età precedentemente trattati con antiretrovirali. La prescrizione analogamente
a quanto previsto nell’adulto dovrà avvenire tramite la compilazione di una richiesta motivata personalizzata
(RMP).
®
- Ceftarolina (Zinforo ) 600 mg polvere per concentrato per soluz. per infusione ev 10 flaconcini, classe H
OSP, Scheda di prescrizione su template AIFA (per il trattamento delle CAP)
Si decide di recepire il PARERE FAVOREVOLE espresso dalla CRF, (DocPTR n. 202) e pertanto di INSERIRE
in PT AVEN ceftarolina per il trattamento delle cSSSI e delle CAP in pazienti ospedalizzati con prescrizione su
consulenza dell’infettivologo. Limitatamente alle CAP, ceftarolina dovrà essere impiegata dopo fallimento di
una precedente terapia antibiotica empirica, in seguito a compilazione del PT AIFA (cartaceo).
La CF AVEN decide inoltre che la prescrizione di questo antibiotico possa avvenire su consulenza di
un clinico internista con competenza infettivologica, ove non sia presente il clinico infettivologo.
Recepimento pareri GReFO:
(Avastin®) 25 mg/ml concentrato per soluz. per infus. ev 1 flac. 4 ml o 16 ml, H OSP,
Monitoraggio AIFA (nuova piattaforma web)
- Bevacizumab
La CF AVEN ha deciso di RECEPIRE la decisione della CRF di allargamento delle indicazioni di bevacizumab al
trattamento in prima linea, in combinazione con carboplatino e paclitaxel, del carcinoma ovarico epiteliale, del
carcinoma alle tube di Falloppio o del carcinoma peritoneale primario in stadio avanzato (stadio III B, III C e
IV, secondo la Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia –FIGO-) in pazienti adulti”, secondo le
raccomandazioni prodotte dal GReFO e riportate nel documento “Raccomandazioni evidence-based.
Bevacizumab nei tumori ginecologici (I linea di terapia)" [DocPTR n.197]1
®
- Vandetanib (Caprelsa ) 30 compresse rivestite da 100 mg o 300 mg, RNRL (medicinale soggetto a
prescrizione medica limitativa, da rinnovare volta per volta, vendibile al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri e di
specialisti - endocrinologo, oncologo), Monitoraggio AIFA (nuova piattaforma web)
Decisione della CF AVEN:
PARERE FAVOREVOLE all’inserimento di vandetanib in PT AVEN per il trattamento dei pazienti con
carcinoma midollare della tiroide (MTC) aggressivo e sintomatico, non asportabile chirurgicamente, localmente
avanzato o metastatico, secondo le raccomandazioni prodotte dal GReFO e riportate nel documento DocPTR
n.198.1
®
- Denosumab (Xgeva ), 120 mg soluzione iniettabile sc 1 flaconcino 1,7 ml, H RNRL medicinale soggetto a
prescrizione medica limitativa da rinnovare volta per volta vendibile al pubblico su prescrizione di centri
ospedalieri o di specialisti (oncologo, urologo, ginecologo e radioterapista), Monitoraggio AIFA (nuova
piattaforma web)
Decisione della CF AVEN:
PARERE FAVOREVOLE all’inserimento di denosumab in PT AVEN per la prevenzione di eventi correlati
all'apparato scheletrico (fratture patologiche, radioterapia all'osso, compressione del midollo spinale o
interventi chirurgici all'osso) negli adulti con metastasi ossee da tumori solidi, secondo le raccomandazioni
prodotte dal GReFO e riportate nel documento “Raccomandazioni evidence-based: Denosumab nei tumori
solidi con metastasi ossee" [DocPTR n.199]1 ovvero:
o Raccomandazione 1: negli adulti con metastasi ossee da carcinoma mammario, Denosumab per la
prevenzione di eventi correlati all’apparato scheletrico (fratture patologiche, radioterapia all’osso,
compressione del midollo spinale o interventi chirurgici sull’osso) può essere utilizzato (in pazienti
selezionati, ben informati e motivati). (Raccomandazione Positiva Debole formulata sulla base di evidenze
considerate di qualità MODERATA e rapporto benefici/rischi FAVOREVOLE)
o Raccomandazione 2: Negli adulti con metastasi ossee da carcinoma della prostata resistente alla
castrazione, Denosumab per la prevenzione di eventi correlati all’apparato scheletrico (fratture
patologiche, radioterapia all’osso, compressione del midollo spinale o interventi chirurgici sull’osso) NON
dovrebbe essere utilizzato (se non in pazienti particolari, ben informati e motivati) (Raccomandazione
Negativa Debole formulata sulla base di evidenze considerate di qualità MODERATA e rapporto
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benefici/rischi INCERTO)
o Raccomandazione 3: Negli adulti con metastasi ossee da tumori solidi (esclusi mammella e prostata),
Denosumab per la prevenzione di eventi correlati all’apparato scheletrico (fratture patologiche,
radioterapia all’osso, compressione del midollo spinale o interventi chirurgici sull’osso) NON deve essere
utilizzato (se non in casi eccezionali opportunamente documentati) (Raccomandazione Negativa Forte
formulata sulla base di evidenze considerate di qualità BASSA e rapporto benefici/rischi INCERTO)
La CF AVEN ha, inoltre, proposto di chiedere al GReFO di definire meglio il setting di pazienti oggetto della
Raccomandazione 2.
Recepimento raccomandazioni prodotte dal Gruppo multidisciplinare sui Farmaci Biologici in
Reumatologia Regione Emilia-Romagna
Le “LG/2 terapeutiche sul trattamento sistemico dell’artrite reumatoide nell’adulto con particolare riferimento
ai farmaci biologici” [Doc. PTR n. 203]1 aggiornano e riuniscono in un unico documento le precedenti LG
terapeutiche (DocPTR n. 97 - Trattamento sistemico dell’Artrite reumatoide nell’adulto, marzo 2010; Doc PTR
n. 126 - Il posto in terapia di tocilizumab, febbraio 2011; Doc PTR n. 143 - Il posto in terapia di certolizumab
e golimumab, giugno 2011). E’ stata, inoltre, predisposta dal Gruppo di Lavoro una sintesi delle
raccomandazioni prodotte ai fini di facilitarne la consultazione (DocPTR n. 204).2
La CF AVEN decide di recepire le Linee Guida ed il relativo documento di sintesi [Doc. PTR n. 203 e 204]. Nella
riunione di marzo 2014 verrà dedicato spazio alla presentazione del documento ed alla definizione delle
modalità di diffusione presso le Aziende Sanitarie AVEN. Decide, inoltre, di inserire contestualmente in PT
AVEN la nuova formulazione di abatacept per somministrazione sottocutanea:
- abatacept (Orencia® ) 125 mg/ml soluzione iniettabile uso sc 4 siringhe preriempite, H RRL (medicinali
soggetti a prescrizione medica limitativa, vendibili al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di
specialista internista, reumatologo).
Farmaci C NN (Non Negoziati)
Il comma 5 dell’art. 12 del DL 158/2012 (“Decreto Balduzzi”,convertito con L189/12), introduce una
nuova classe di farmaci denominata “classe C Non Negoziata” (C NN).
Si tratta di farmaci con l’autorizzazione all’immissione in commercio (AIC), ma non ancora valutati da AIFA
ai fini della rimborsabilità e della definizione del prezzo.
La CRF ha deciso di considerare per la valutazione i soli farmaci C NN per i quali il titolare dell’AIC
abbia comunicato il prezzo e presentato ad Aifa domanda di diversa classificazione.
In particolare, se i C NN in esame mostrano:
− benefici clinici rilevanti in assenza di alternative terapeutiche;
− benefici clinici rilevanti rispetto alle alternative terapeutiche disponibili.
la CRF ne definisce il ruolo in terapia ed elabora raccomandazioni di uso appropriato.
La CRF ritiene che i C NN per i quali sia stato definito un ruolo in terapia non possano comunque essere
inseriti in PTR sino al momento della loro riclassificazione da parte di AIFA.
Le raccomandazioni prodotte verranno rese disponibili alle CF di AV e alle Direzioni Sanitarie (e comunicate ad
AIFA) a supporto della autorizzazione delle richieste per singoli casi privi di adeguate alternative terapeutiche.
Le singole CF di AV provvederanno ad un monitoraggio dei casi trattati. Per i singoli casi autorizzati l’acquisto
del farmaco avverrà localmente.
La maggioranza dei presenti concorda sulla possibilità che le richieste di utilizzo dei farmaci C NN debbano
sempre essere sottoposte al NOP, qualunque sia il parere espresso dalla CRF e dai Gruppi di lavoro quali il
GreFO (per i farmaci oncologici).
Alcuni dei componenti della CF AVEN non sono, invece, d’accordo con tale percorso autorizzativo e fanno
presente che, in caso di farmaci per i quali il GreFO si sia espresso con una "raccomandazione positiva forte",
sarebbe auspicabile la possibilità di utilizzo del farmaco senza l’autorizzazione del NOP di competenza data la
forza della raccomandazione espressa da un gruppo tecnico esperto in materia.
Dopo una lunga discussione, si è deciso che le richieste di utilizzo dei farmaci CNN (anche se con
raccomandazione positiva forte del GreFO) debbano sempre essere sottoposte al NOP di competenza.
La riunione si conclude alle 18.00
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