Tassi standardizzati di ricovero per diabete

Valeria Manicardi
Coordinatore Diabetologia Interaziendale
AUSL di REGGIO EMILIA
Reggio E. 14 Febbraio 2014
1
Il diabete in ospedale
2
3
OMS : Il diabete Epidemia dei primi 25 anni del 3°
millennio
Andamento della prevalenza del diabete in Italia: 2001-2010 (ISTAT)
4M
7
3M
6,5
6
%
5,5
5
2M
4,5
4
3,5
3
2000 2001 2002 2003 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
3,1%
4,9%
Il diabete: una pandemia
7%
Età e diabete
Prevalenza di diabete in relazione alle fasce di età (dati ISTAT 2010)
Il 60% dei Diabetici in Italia ha una età > a 65 anni
5
I costi del diabete
Costo medio per soggetto con diabete (€)
Fonte: London School of Economics 2011
N.B. per la Spagna, utilizzando altre fonti, il costo potrebbe raggiungere i 3,015 €
I costi del diabete in Italia
25,3 + 6,6 = 31,9
E in Emilia Romagna
100%
80%
60%
21,6
14,7
Altri farmaci
Prestazioni ambulatoriali
40%
20%
63,7
0%
Fonte: ARNO Diabete –Report 2011
Costi
Ospedalizzazioni
Diabete in Ospedale :
Tassi standardizzati di ricovero per diabete
(per 100000 ab.) per regione di residenza:
variabilità regionali
Maschi
Femmine
http://www.istat.it/it/archivio/71090
8
Valeria Manicardi
Tasso di giornate di degenza per ospedalizzazione per patologie
correlate al diabete standardizzato per età per 100.000 abitanti
http://www.istat.it/it/archivio/71090
Valeria Manicardi
Caratteristiche della popolazione con diabete
al 31.12.2010 ricoverata nell’anno 2011 a RE
N. totale di diabetici al 31.12.2010
27.734
N. diabetici al 31.12.2010 ricoverati nel 2011
6.042
% di pazienti ricoverati (dato RER 24%)
21,8%
Tasso grezzo di ricovero (x 1.000 diabetici)
364,20
Tasso standardizzato* di ricovero (x 1.000
diabetici)
Età media al ricovero (IC 95%)
245,00
71,6 (71,4-71,9)
I Diab hanno un rischio aumentato di ricovero del 45%
“L’applicazione del Piano sulla Malattia Diabetica nella Regione Emilia Romagna” - Bologna, 4 giugno 2013
Di cosa parliamo?
Tema a lungo trascurato anche se assorbe
la maggior quota di risorse
-
In ospedale il diabete costituisce una realtà trasversale a tutti i
reparti: è presente in almeno un paziente su quattro in area
medica (st.FADOI) e in un paziente su tre in terapia intensiva/aree
Critiche e nelle rianimazioni
Il ricovero ospedaliero è dovuto
sia ad eventi metabolici acuti legati alla malattia (iperglicemia,
iperosmolarità, chetoacidosi o ipoglicemie),
- ma più frequentemente ad eventi acuti che richiedono un
ricovero urgente (ictus, infarto miocardico, infezioni, frattura o
trauma) o ad interventi chirurgici in elezione
I tempi di degenza sono in media più lunghi a parità di patologia
Tema inserito nel Piano Nazionale Diabete nelle Aree di
miglioramento
L’iperglicemia è un indicatore prognostico negativo in
qualunque setting assistenziale
Nelle età 0-19 anni l’ospedalizzazione
è risultata, nel 2010, 10 volte > vs D
con età > 65 anni,
e doppia nei D tra 20 - 44 a.
Costi diretti: 4 volte rispetto ai NonD
Dati Ospedalizzazioni per Diabete 2000-2011
in
ITALIA
e
in
Regione Emilia-Romagna
Tassi di ospedalizzazione (per 100.000 abitanti) anni 2009
2010 e 2011 per...
ITALIA
80
70
60
50
40
30
20
10
0
39,32 38
35,44
25,98
22,36 19,79
13,22 13,17 13,46
diabete non controllato
diabete con complicanze
amputazione dell'arto inferiore in
pazienti diabetici
Tassi di ospedalizzazione (per 100.000 abitanti) anni 2009
2010 e 2011 per...
80
70
60
50
40
30
20
10
0
37,58
RER
40,75 42,47
28,09 27,32 26,01
13,04 13,21 12,86
diabete non controllato
diabete con complicanze
amputazione dell'arto inferiore in
pazienti diabetici
Il tasso di ricovero standardizzato dei diabetici in RER si è ridotto in entrambi i sessi, ma meno che
nel resto d’Italia : nel 2000 era nettamente sotto la media nazionale. Ora invece è al di sopra della
media Nazionale : il tasso di ospedalizzazione per diabete non controllato e per diabete con
complicanze peggiore rispetto alla media nazionale.
Possibili ragioni : cosa è cambiato dal 2000 al 2011 ?
• Spesa FARMACI
più bassa d’ITALIA
Scarso uso dei
nuovi Farmaci
• nel 2000 gestione
dei Diabetici solo nei
Servizi per il Diabete, poi
Inizio GI con il MMG
• Bassa Spesa per la
Specialistica.
Mancato investimento sui
Servizi di Diabetologia ?
13
Il diabete in ospedale
14
• La riduzione dei Ricoveri per Complicanze acute è il
risultato del lavoro della rete dei servizi di Diabetologia
• Dell’educazione terapeutica dei Team Diabetologici.
• Ridurre del 10% i ricoveri significa risparmiare oltre 60
mln di €.
“L’applicazione del Piano sulla Malattia Diabetica nella Regione Emilia Romagna” - Bologna, 4 giugno 2013
Prime 10 diagnosi di ricovero in regime di
ricovero ordinario: casi vs controlli
Osservatorio ARNO Diabete, Il profilo assistenziale della popolazione con diabete, Rapporto 2011
Volume XVII - Collana “Rapporti ARNO”, Cineca - Dipartimento SISS – Sanità; http://osservatorioarno.cineca.org
16
Percentuale dei pazienti diabetici ricoverati: Italia 2010
Il 19% dei pazienti con diabete ha effettuato almeno un ricovero o accesso in Day Hospital
Osservatorio ARNO Diabete, Il profilo assistenziale della popolazione con diabete, Rapporto 2011
Volume XVII - Collana “Rapporti ARNO”, Cineca - Dipartimento SISS – Sanità; http://osservatorioarno.cineca.org
17
Agenzia sanitaria e sociale regionale
Popolazione adulta (>= 35 anni) con diabete
in trattamento, E-R (2005-2012)
300.000
250.000
240.606
225.087 233.682
216.130
200.627 203.859 202.530 205.575
+ 19,5% in 5 anni
200.000
150.000
100.000
50.000
0
2005
2006
(§)
2007
2008
2009
2010
2011
Ricoveri
2012
% su popolazione con diabete
30
28
27,6
27,0
27,4
27,4
26,8
26,5
26
25,8
24,0
24
22
20
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
“L’applicazione del Piano sulla Malattia Diabetica nella Regione Emilia Romagna” - Bologna, 4 giugno 2013
Ricoveri e complicanze in RER
Tasso di ospedalizzazione standardizato
Spesa per Diabete : 18% della spesa sanitaria Regionale
di cui il’63% per i ricoveri ospedalieri
5,0
diabetico
non diabetico
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
i
rd
a
c
a
op
tia
ica
m
he
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om
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p
co
ia
d
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pl
m
co
li
na
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Agenzia sanitaria e sociale regionale
ie
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i
pl
m
o
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in
re
ia
at
p
o
ur
e
n
a
m
o
c
am
zio
ta
u
p
ni
Degenza media per causa di ricovero in diabetici
e non diabetici.
+31%
+24%
Giorda CB, Manicardi V Il Diabete 2004; 16: 388- 401
20
ISS
Ricoveri per Complicanze Acute
Acute
Diabetic
Complication
3,5 %
- 51,1 %
•
Riduzione dei Ricoveri per Complicanze acute (3,5% del totale dei
ricoveri in Diabetici : Chetoacidosi, Coma iperosmolare, Coma
Ipoglicemico ) in 10 anni è del 51,1% e del 28,9% di tutti i ricoveri.
•
Ridurre del 10% i ricoveri significa risparmiare oltre 60 mln di €.
PLOS –May 2013- (ISS)
22
IPERGLICEMIA e prognosi
Dall’EBM - Tre Messaggi :
L’ Iperglicemia è un indicatore
indipendente di peggiore prognosi
Il Trattamento Insulinico intensivo
migliora la prognosi
Target terapeutici differenziati tra
paziente Critico e non, fragile e non
Iperglicemia e Mortalità intraospedaliera
1862 pz consecutivi dal 1999 al 2002, Stamford CT
Mortality Rate (%)
45
40
~2x
35
~ 3x ~4
x
30
25
20
15
10
5
0
80-99
100-119 120-139 140-159 160-179 180-199 200-249 250-299
N=1826 ICU patients.
>300
Mean Glucose Value (mg/dL)
Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478.
Iperglicemia: FATTORE INDIPENDENTE
di prognosi infausta nell’IMA
S.CAPES, Metanalisi di Lancet 2000
14 studi clinici dal 1968 al 2000 (esaminati 168 studi)
Iperglicemia nell’IMA: Indicatore indipendente
di mortalità nella fase acuta
di comparsa di Scompenso Cardiaco
sia in Diabetici che in Non Diabetici
Mortalità in Unità di UTIC in relazione alla presenza
di diabete noto o nuova iperglicemia
35%
Umpierrez et al. JCEM 2002
P<0.001
31%
30%
25%
20%
15%
10%
11%
Normoglicemia
Diabete noto
10%
5%
0%
(OR corretto :
1 Nor
2,7 Diab
Nuova iperglicemia
18,3 Ipergl )
Umpierrez GE, Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in
patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82
27
Linee
Guida
LOS =
lenght of
stay
29
Paziente Chirurgico
Basta una glic > 220 nel 1° g del Post
operatorio per aumentare il rischio di morte e
raddoppiare le complicanze infettive
La terapia insulinica sottocutanea con schema
basal-bolus riduce il rischio di complicanze
infettive nel paziente chirurgico
La terapia insulinica intensiva riduce il rischio di
infezioni sternali nel paziente cardiochirurgico e
di setticemia nel paziente chirurgico
Glicemia pre-operatoria e chirurgia generale:
mortalità
Studio retrospettivo caso-controllo in
pazienti sottoposti a chirurgia
elettiva non cardiaca o vascolare
(904 casi deceduti nei 30gg del
ricovero e 1247 controlli),
I pazienti con glicemie tra 110200 mg/dl e quelli con >200
mg/dl hanno un rischio di
OR di 1.19 (IC 95%, 1,1-1,3)
per ogni incremento di
mmol/L di glicemia.
mortalità rispettivamente di 1.7 e
2.1 volte
mortalità cardiovascolare di 3 e 4
volte aumentato
rispetto ai soggetti con glicemia
<110mg/dl.
31
Noordzij PG et Al. Eur J Endocrinol 2007,156:137-142.
Frattura di femore e Diabete, anni 2006- 89
2007, P < 0,001
Trend in crescita
dal 2006 al 2008
15
14
13
%
12
11
indicatori, anno
2008, OR
10
2006
F
2007
M
2008
2006 - 2008
Intervento entro
48 ore dalla
Frattura
0,891
1,011
OR
Deceduto entro 30
gg dall'intervento
Agenzia sanitaria e sociale regionale
1,017
1,442
I diabetici hanno un rischio aumentato di non essere operati
entro 2 gg dalla frattura, ed una aumentata mortalità
L’applicazione di un Protocollo di trattamento Insulinico
intensivo per l’Iperglicemia permette di non ritardare i
tempi e di portare in Sala Op un p. più stabile
Agenzia sanitaria e sociale regionale
TERAPIA INSULINICA
INTENSIVA
IN PAZIENTI CRITICI
80-110mg/dl
180-200 mg/dl
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367
THE NICESUGAR STUDY
6000 paz critici :
80-108 vs 140-180 mg/dl
Decessi
27,5% nel gruppo intensivo
24,9% nei controlli
p=0,02
Ipoglicemie severe (<40 mg/dl)
6,8% nel gruppo intensivo
0,5% nei controlli
p=0,03
Iperglicemia in Ospedale
Iperglicemia in
paziente NON
diabetico:
“da stress”
Iperglicemia in paziente
diabetico non
diagnosticato
Iperglicemia
in paziente
diabetico
noto
A qualunque gruppo appartenga,
L’iperglicemia è un fattore prognostico sfavorevole e
deve essere sempre trattata, evitando le ipoglicemie
La Glicemia è l’unico parametro vitale non monitorato
automaticamente nelle terapie intensive
TERAPIA INSULINICA INTENSIVA
IN PAZIENTI CRITICI : Quali Target ?
Gli studi di Greta Van den Berghe nel 2001
hanno dimostrato una riduzione di mortalità ,
complicanze e costi , portando la glicemia vicino a valori
normali (80-110 mg/dl) soprattutto nelle (TIPO) ter
intensive chirurgiche
N Engl J Med. 2001;345:1359–1367
Il Nice Sugar Study su 6000 paz critici ha dimostrato
che ridurre troppo la glicemia (80-108 mg/dl vs 140-180
mg/dl) aumenta le ipoglicemie gravi e la mortalità
N Engl J Med. 2009;360: vol. 13.
LG ADA
2014
Glicemia e Mortalità
IPO
Alberto De Micheli
INS
U.O. Diabetologia
Dipartimento Trapianti d’Organo
Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino, Genova
"Ipoglicemie e rischio cardiovascolare"
CURVA a U tra HbA1c e mortalità
Lo stesso fenomeno si evidenzia per Diabetici con Insufficienza renale cronica.
E nei pazienti Dializzati
Shurraw – Arch.Intern.Med.2011,171:1920
Ricks – Diabetes 2012,61:708
La Curva ad U esiste anche per altri parametri vitali,
quali PA , BMI, ma non per il fumo
Glicemia e Mortalità per
Infarto Miocardico
U-Shaped Relationship of Blood Glucose with adverse outcomes
among patients with ST-segment elevation Myocardial Infarction.
Pinto, IACC 46:178, 2005
Metanalisi di 16 studi in paz con STEMI : 4224 paz.
Mortalità per classi di Glicemia:
4,6% per Glic < 81
Ipo - Iper
1,0 per Normoglicemie
4,7% per Glic > 199
SCA - L’iperglicemia all’ingresso in UTIC ma anche le
Ipoglicemie durante la degenza sono entrambi indicatori
indipendenti di peggiore prognosi, a 2 anni dall’ evento
Svensson, Eur H J26:1255,2005
SCA - L’iperglicemia all’ingresso in UTIC ma anche le
Ipoglicemie durante la degenza sono entrambi indicatori
indipendenti di peggiore prognosi, a 2 anni dall’ evento
Svensson, Eur H J26:1255,2005
Una ipoglicemia severa può causare allungamento
dell’intervallo QT e indurre aritmie minacciose
o Ischemia acuta :
Case report :
Ipo - Iper
Ipoglicemia e CUORE
40
“Transient hypoglycemic hemiparesis”. J Natl Med Assoc.
2002 Nov;94(11):999-1001 - Case Report (18 yr old F- DT1)
Transient hypoglycemic hemiparesis is a rare but important
presentation of hypoglycemia that is frequently misdiagnosed as
stroke, and - if misdiagnosed - could result in permanent neurological
damage.
Ipoglicemia e TIA
Il Cervello ha bisogno di zucchero !!!
Standard Italiani di cura 2010
Obiettivi glicemici
Pazienti critici: =>140 <180
Pazienti non critici
(medicina e chirurgia generale)
•
Glic a digiuno 90-130
•
Glic pre-pasto: < 140
•
Glic post-pasto: < 180 mg/dl
•
Appropriatezza Terapeutica :
I protocolli di trattamento
43
Indagine nei centri ospedalieri italiani:
report questionari
DEU
CARDIOLOGIA
100
90
Internisti : Progetto Trialogue
80
70
60
%
50
40
38,5
29,5
30
20
13,8
17,6
10
0
> 180 mg/dl
> 200 mg/dl
> 250 mg/dl
> 300 mg/dl
Risposta
0,2
0,4
> 500 mg/dl
NK
A quali livelli di Glicemia nel paziente con SCA viene iniziata
la terapia insulinica endovenosa ?
1.
> 180 mg/dl
2.
> 200 mg/dl
3.
> 250 mg/dl
4.
> 300 mg/dl
5.
Non viene utilizzata Insulina ev, ma Insulina sc al bisogno
2009-2010
Quali Algoritmi ?
Gli algoritmi vanno condivisi e validati nel proprio
contesto assistenziale
Devono essere semplici e sicuri
A gestione Infermieristica
3.1.1 - ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA nel paz Critico
in CORSO di I.M.A/EPA/ICTUS/Insuff Resp per 48/72 ore
in pazienti Diabetici e/o con Iperglicemia grave (>200-250)
1° via: INFUSIONE IN POMPA SIRINGA di 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 U.I. di INSULINA RAPIDA ( R ) (= 0,5 ml) che determina una
concentrazione di
1 ml. = 1 U.I. di INSULINA
2° via: GIK -Infondere Gluc 5% 500 cc + KCL 20 mEq a vel variabile secondo il compenso emodinamico e lo stato di idratazione (30 60 cc/h)
SE GLIC. > 500 mg/dl velocità Infusione
SE GLIC. TRA 400 e 500 velocità Infusione
SE GLIC. TRA 300 e 400 velocità Infusione
SE GLIC. TRA 250 e 300 velocità Infusione
5 cc/h + bolo iniziale di 10 u ev
4 cc /h.
3 cc/h
2,5 cc/h
SE GLIC. TRA 200 e 250 velocità Infusione 2 cc/h + GI + K in 2via
SE GLIC. TRA 150 e 200 velocità Infusione
1,5 cc/h (1 cc/h di NOTTE )
SE GLIC. TRA 110 e 150 velocità Infusione
1 cc/h ( 0,5 cc/h di NOTTE)
SE GLIC. <= 110
STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa)
SE GLIC. <= 70 INFONDERE GLUCOSIO 10% E.V. PER ALMENO 2-4 ORE
+ STIK ogni ora e adeguamento infusione EV Insulina in pompa)
SE CI SONO SINTOMI da IPOGLICEMIA USARE GLUC. AL 30% per 2 ore e
controllo stik ogni ora)
•
CONTROLLO STIK dopo 1ora, per verifica dose (U/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12 ore, poi OGNI 4
ore, se glicemie stabili
• Quando 3 glic successive sono => 140 < 180 embricare la TER. INSULINICA S.C. AI PASTI con HUMALOG o
NOVORAPID o APIDRA,poi sospendere la pompa al momento della prima dose di Ins. LANTUS o LEVEMIR serale.
Glicemia all’ingresso ,
a 24 ore e Mortalità nella SCA (2005-2010)
SCA: 523 pazienti
Di cui 28,5% Diabetici
6,1% non Noti
Controllo della glicemia e riduzione del rischio di infezioni
sternali
Ann Thorac Surg 1999; 67; 352-362
L’uso di protocolli di terapia insulinica infusiva continua riduce
l’incidenza di infezioni “sternali” (Ann Thorac Surg 1999; 67; 352-362)
% di di infezioni sternali in DM
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
SQI
48
CII
21/02/2014
Glicemie medie nei primi 5 giorni di ricovero,
con diversi tipi di trattamento
Penfold S Q J Med 2008; 101:87–90
LG 2011
AACE-ADA
• Iperglicemia grave (= > 200) :
Mortalità è > nei NonDiab con Iperglicemia di nuovo
riscontro o da Stress vs Diabetici noti
• Ipoglicemia :
Mortalità è > nei Diabetici ( Pazienti più fragili)
Valeria Manicardi - AUSL di Reggio Emilia
Rischio Clinico ed Insulina
51
International Journal of Q in Heath care , 2001
La Joint Commission on Accretitation of Healthcare
Org. (JCAHO) ha identificato i 5 Farmaci a più alto
rischio di errore nella somministrazione che possono
compromettere la sicurezza del paziente :
Safety
1 – INSULINA Fonti principali di errore :
2 – Oppiacei e narcotici
3 – Fosfato di Potassio
4 – Eparina sodica
5 – Cloruro di Sodio
Strategie per evitare errori:
- Ter informatizzata
- checklists
- Adozione di Protocolli scritti
- comunicazione adeguata in dimissione
52
Ricoveri ospedalieri per effetti avversi
di farmaci in soggetti di età > 65 a.
Budnitz DS N Engl J Med 2011;365:2002-12.
LE INSULINE rientrano tra i LASA (Look Alike/Sound Alike):
- Nomi simili, ma molecole diverse o diversa durata d’azione
AGHI da Insulina
Complessità Terapia Insulinica:
1 – Inizio terapia : empirico ; non in base al peso ma alla
Sensibilità Insulinica , che è individuale e varia con – febbre,
Steroidi, stress chirurgico, NA, obesità, apporto alimentare
2 – Fattore di sensibilità e Fattore di correzione variabili
3 – Calcolo dei CHO
4 – Analogo rapido del pasto somministrato 20-40 minuti prima
ERRORI PIU’ FREQUENTI :
1 – Insulina al bisogno (Sliding scale )
2 – Tutto o Nulla : dose somministrata o no in base alle glicemie
pre-pasto
3 – Non somministrare la Insulina Bed Time (Analogo lento per la
notte) a fronte di Glicemie basse dopo cena
4 – Aumentare la dose di insulina a colazione a fronte di
Glicemie elevate a digiuno, invece di aggiungere o aumentare la
insulina della notte (Analogo Lento)
In base agli stick glicemici pre-pasto le Infermiere che fanno terapia
possono variare i dosaggi della Insulina Rapida del Pasto secondo lo
schema seguente :
SE GLICEMIA
> 350 mg
SE GLICEMIA
tra 300 – 350 + 6 U di Insulina
SE GLICEMIA
tra 250 – 300 + 4 U di Insulina
SE GLICEMIA
tra 200 – 250 + 3 U di Insulina
SE GLICEMIA
tra 180 – 200 + 2 U di Insulina
SE GLICEMIA
tra 100 – 180 DOSE PREVISTA in TERAPIA
SE GLICEMIA
tra 80 – 99 - 2 U di Insulina
SE GLICEMIA
tra 70 - 79 - 3 U di insulina
SE GLICEMIA
pasto
tra
CHIEDERE al MdG o di Reparto
60 – 69
META’ DOSE, da fare dopo il
e
Pasto subito o Succo di
Frutta
SE GLICEMIA
< 60 SUCCO di Frutta o Acqua e Zucchero
E controllo Glicemia dopo 15’
SE IL PAZIENTE HA ALTERAZIONI DELLA COSCIENZA e NON è VIGILE e ORIENTATO
,
GLUCOSATA al 10% EV e Chiamare il MdG
57
Appropriatezza Organizzativa :
Ia presa in carico pre-dimissione
58
TRIALOGUE – AMD-FADOI –SID
Gestione del paziente Diabetico in Area Medica
Questionario – Q15 (%)
Il paziente diabetico prossimo alla dimissione viene affidato a:
(n=660)
1.
direttamente alle cure del medico di medicina generale con
indicazione a rivolgersi al proprio Diabetologo di riferimento
2. viene dimesso con un appuntamento già fissato per il
diabetologo
ESITO : 3. viene dimesso dopo consulenza diabetologica e educazione
terapeutica eseguita presso la diabetologia
• Paziente
dimesso
con Insulina in Flaconi da 1000 UI
4. viene dimesso dopo consulenza infermieristica strutturata in
• Arriva in 2reparto
gg al con
Servizio
di diabetologia
educazione
del paziente e consegna presidi per
la terapia domiciliare
Senza programmazione
• Spesso non ha fatto l’insulina perché non è riuscito , non ha
capito bene….
• Viene addestrato all’uso delle penne
• ….e il flacone va nel ……pattume
Progetto Trialogue (analisi 26/06/2011)
Il Medico di reparto invia la richiesta di Consulenza Diabetologica
(almeno 3 gg prima della prevista dimissione) segnalando le necessità di
1.Addestramento all’uso di insulina (ove necessario)
2.Autocontrollo glicemico
3.Educazione Nutrizionale (Dietista)
L’Infermiera/e, entro 24-48 ore, esegue la consulenza
registrando la prestazione:
- inserisce il paziente nella cartella diabetologica (EuroTouch)
- assegna un appuntamento di visita diabetologica (che verrà
indicata sulla lettera di dimissione)
Lascia in cartella scheda compilata della
La richiesta di consulenza verrà conservata dal servizio di Diabetologia
prestazione effettuata e appuntamento visita post-dimissione
EDUCAZIONE
ADDESTRAMENTO
TERAPIA
INSULINICA
Tipi di insulina
Tecnica di iniezione. Uso
Conservazione farmaco
device (siringhe/penne)
Siti di iniezione
Ipoglicemia
Iperglicemia
Cosa sono e i sintomi
associati
AutoCome si interpreta
monitoraggio
Cosa fare
Come si esegue
LA PRESA IN CARICO PRE-DIMISSIONE
CHE COS’ E’?
Una diminuzione del livello di glucosio (zucchero) nel sangue
al di sotto dei valori di normalità ossia inferiore a 70 mg/dl.
COME RICONOSCERLA? QUALI I SINTOMI:
sensazione di fame
palpitazioni
malessere generale
sensazione di debolezza
sudorazioni diminuzione della vista
cefalea
tremori
PT03 DI TRATTAMENTO PER GRAVE IPOGLICEMIA O COMA IPOGLICEMICO
Si definisce IPOGLICEMIA un valore Glicemico < a 70 mg/dl.
GLICEMIA < 70 MG/DL O SINTOMATICA
Se il paziente è vigile
•Somministrare acqua e zucchero per os (15 gr – Regola del 15)
•Controllare la glicemia ogni 2 – 3 ore
•Non somministrare la terapia insulina o ipoglicemizzante
Se il paziente è in coma o in stato confusionale
•Glucosata al 33% per alcune ore, poi al 10% per 24-48 ore
•Alimentarlo con bevande zuccherate non appena possibile
•Il GLUCAGONE (1 fl im / ev) non è un farmaco da emergenza ospedaliera
Glic. 100mg/dl
Glic. 65 mg/dl
Glic. 55 mg/dl
Glic. 50 mg/dl
GERARCHIA DELLA RISPOSTA ALLA IPOGLICEMIA
-
NORMALE
-
CONTROREGOLAZIONE (Glucagone, Adrenalina)
-
SINTOMI (tremori, sudorazione, fame,tachicardia, PA elevata )
-
DISTURBI COGNITIVI ( irritabilità, confusione mentale, coma)
CATAGLICEMIA: rapida discesa della glicemia (es. da 280 a 150) senza oggettiva ipoglicemia, ma con gli
stessi sintomi ( frequente nei diabetici in ter insulinica)
RACCOMANDAZIONI PRATICHE:
IPERGLICEMIA GRAVE: non far scendere mai le glicemia troppo rapidamente: rischio di
iperaggregazione piastrinica + vasocostrizione = EMBOLIA / Non alimentare il paziente per almeno 48 ore
e riprendere con gradualità
IPOGLICEMIA GRAVE: mantenere infusione di glucosio per almeno 24-48 ore per correggere
rapidamente e completamente la neuroglicopenia
Consulenza Strutturata Diabet. pre dimissione
Consulenze del Team Diabetologico
presso l’AoSMN di Reggio Emilia :
La Presa in Carico pre-Dimissione
presso l’Ospedale di Montecchio
(AUSL di Reggio Emilia):
Corsi di Formazione : 400 Inf. Formati
Anno
Cons
Medico
Cons
Inferm
N° paz
307
252
55
2011
696
391
entro 24 h
78%
85%
2012
759
556
Entro 48 h
22 %
15%
2013
1053
559
Dimissione Penne
50
40
41,1
30
20
10
13,3
0
% Penne
Chirur
100%
Costi Anno
2012
2013
€
22950
22104
2012
2013
22,2
Medicina
Dic-Gen14
Dimissione protetta del Diabetico che fa insulina
Il Medico del reparto attiva almeno 3 gg prima della dimissione il personale infermieristico
della Diabetologia per addestrare il pz
evita lo spreco di
CONTINUITA’
flaconi di
assistenziale
Insulina
Ospedale–Territorio
Paziente Istruito e
tutelato in grado di
autogestirsi
Prerequisito : Il Team Diabetologico in Ospedale è una necessità
Da una continuità ospedale Territorio
precaria
Ad una agile e protetta
Appropriatezza Organizzativa :
iI Team Diabetologico in Ospedale
• Per garantire una continuità Ospedale
Territorio che non sia a rischio
66
DOCUMENTO
Pagina 1di 1
DIMISSIONE PROTETTA Delle persone con
Diabete dal Dipartimento di EmergenzaUrgenza (DEU) dell’ASMN verso i servizi di
diabetologia dell’AUSL di Reggio Emilia
Codice DO
Rev 1
del
maggio 2013
1 – accesso per causa non grave , non necessariamente legata al diabete, che può essere risolta in
poche ore, con reinvio del paziente al suo Medico Curante
2 – accesso per ipoglicemia grave che richiede una osservazione in OBI o in medicina d’urgenza, e
che richiede un riaffidamento in tempi rapidi al servizio di diabetologia di riferimento per la
DIPARTIMENTO D’EMERGENZA URGENZA dell’ASMN – Tel.0522296111
revisione della terapia.
3 – accesso per scompenso metabolico
che richiede un breve ricovero in medicina d’urgenza , che
Allegato 1 - SCHEDA DIMISSIONE PROTETTA PAZIENTE DIABETICO dal DEU - ASMN
può richiedere l’intervento del consulente Diabetologo dell’ASMN, con successivo rapido
riaffidamento al servizio diabetologico
di riferimento.
ETICHETTA PAZIENTE
Il coordinatore della Diabetologia
interaziendale e il direttore del DEU hanno condiviso insieme al
Telefono paziente o
servizio di diabetologia dell’ASMN
componenti
del coordinamento una modalità di
Famigliareediairiferimento
:
comunicazione e presa in carico
facilitata alla dimissione dal DEU:
Tel_______________________
Data ricovero ___________________
DATA Dimissione (presunta)__________
Già dimesso in data________________
MOTIVO DEL RICOVERO/DIAGNOSI DIMISSIONE
OBI
MEDICINA D’URGENZA
Appropriatezza organizzativa:
Ruolo del team in Ospedale
Percorsi di presa in carico con il PS (urgenza
– OBI)
Protocolli di gestione dell’Iperglicemia grave e
dell’Ipoglicemia condivisi con i reparti special.
Percorsi pre-operatori
Consulenza Infermieristica strutturata
Presa in carico pre-dimissione
La durata di degenza correla con
l’intervallo ricovero/ consulenza:
r=1.09
NATIONAL DIABETES INPATIENT AUDIT (NaDIA) - 2011
• La maggior parte dei pazienti inclusi nell’audit (66,6%) è stata ricoverata
per ragioni mediche diverse dal diabete, mentre solo il 9,0% è stato
ricoverato per ragioni strettamente legate al diabete.
• Di questo 9% di pazienti, quasi la metà (47,0%) è stata ricoverata per
piede acuto.
• Le persone con diabete hanno una maggior probabilità di essere
ricoverate in emergenza rispetto ai non diabetici (84.5% contro 80.8%).
• L’età media delle persone ricoverate con diabete é di 75 anni, paragonata
con i 65 anni di età media delle persone non diabetiche.
• Troppi ospedali (50%) non hanno un “diabetes team” per
fornire una consulenza specialistica durante il ricovero e
ancora minore è la percentuale di ricorso a una valutazione
diabetologica pre-ricovero (30%).
• Nel 22% dei ricoverati l’insulina viene prescritta in modo fisso, senza
titolazione.
National Health System (NHS) con la collaborazione del National Institute od Clinical
Exellence (NICE) - http://www.ic.nhs.uk/nda
•
utilizzare le migliori competenze
per la gestione dei pazienti
Piano Nazionale Diabete 2013
Valorizza le competenze specialistiche e di
settore
Riconosce il valore del team
Riconosce la importanza della autonomia del
paziente e i processi di empowerment
Stressa il concetto di continuità, quindi di rete
Sottolinea l’importanza dell’utilizzo appropriato
della tecnologia
Sostiene il ruolo delle associazioni dei pazienti
Articolato
in 10 punti declina tutte le azioni da
attuare per garantire una assistenza di Qualità,
e inserisce nelle Aree di Miglioramento il tema
della persona con Diabete in Ospedale.
Proposta operativa per il Diabete in Ospedale
1 – CONDIVIDERE Protocolli per la gestione della
IPERGLICEMIA e della IPOGLICEMIA tra TEAM Diabetologico e almeno 1
setting Assitenziale ( DEU – Area Chirurgica – Rianimazione - Area Medica )
in ogni Ospedale della provincia di Reggio Emilia
- corso di formazione con Infermieri e medici
- Condivisione Protocolli per la Ipergicemia e Ipoglicemia
-
Audit interno :
Ricoveri in Diabetici da SDO, Mortalità intraosped. Giiornate di degenza
Per 3 mesi prima dell’adozione dei PT, e dopo 6 mesi di applicazione
Proposta operativa per il Diabete in Ospedale
2 – PRESA in carico pre-Dimissione dei Diabetici dimessi con Terapia Insulinica
in ogni setting assistenziale :
• Attivazione consulenza infermieristica strutturata
• Istruzione all’uso di Penne da Insulina e Glucometro
• Fornitura presidi pre-dimissione e
• Appuntamento diabetologico post-dimissione
-
Indicatore :
N°
°diabetici dimessi con Penne da Insulina
-----------------------------------------------------------Tot. Diabetici dimessi con Insulina
> 80%
LG ADA
2014
74
Grazie dell’attenzione
75

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