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MDS-HCについて はじめに 介護サービスの利用の流れ

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2014/10/20
はじめに
MDS-HCについて
H26.10.20
佐藤病院 リハビリテーション科
PT 加藤知子
OT 丸井智子
OT 渡辺涼子
• 入院中,担当患者様の退院支援において,心身
機能・ADL・生活状況・性格・嗜好…など様々な情
報を収集し,評価・提案することが必要となる.
• しかし,実際には私たちが想定していなかった,
在宅・施設での生活上の問題点が起きてしまう
こともある.
• より具体的な退院後の生活像・問題点抽出にた
どり着けるように,今回は他部門の観点から評
価がどのようにされているのか調べることにしま
した.
リハビリテーションでは
受傷
介護サービスの利用の流れ
PT・OT・ST評価
問題点抽出
目標設定
治療立案・実施
ケアマネジメントでは
ケアプランとは
アセスメント
ケアプランの作成
担当者会議
本人の了解
「これから,どの様な生活を送りたいか」
という目標を設定し,
どの様なサービスをどれくらい使うか
検討するもの
サービスの実施
1
2014/10/20
ケアプラン作成の流れ
CMが居宅訪問
課題設定
ご家族・ご本人と
の問診による現
状評価
問題点の検討
援助目標設定
具体的なケア内
容の設定・調整
ケアプラン作成における評価方法
アセスメントの手段
MDS-HC方式
三団体ケアプラン策定研究会方式
日本訪問看護振興財団方式
全国社会福祉協議会方式
包括自立支援プログラム
介護福祉士協会作成
MDS-HCとは…?
MDS(Minimum Data Set)+RAPs(Resident
Assessment Protocols)
<施設用>
またはMDS-HC(Home Care)+CAPs(Client
Assessment Protocols)
<在宅用>
• 現場に役立つことを第一の目的とし,評価にあたっては
高齢者の機能とQOL(生活の質)を重視し,必要に応じ
て専門機関に照会すべき状況についても提示されている
.
• アセスメント・ケアプラン作成ツールであり,利用者のニー
ズや能力・機能を的確に把握して,ケアプランの作成・修
正・評価を行いながらそれぞれ個々に合った優良のケア
を提供できるようにするためのツール.
歴史
目的
・もともとはアメリカで開発された.
・全米ナーシングホームで使用が義務となっている
長期ケア施設のための「MDS RAPs」を元にその導
入に関わった各国研究者や非営利団体,インター
ライによって在宅版の「MDS-HC CAPs」が開発され
た.
・在宅・施設のどちらでも対応できるほか,在宅と
施設を行き来することの多い高齢者のアセスメント
・ケアプラン作成ツールとしても評価が高いとされ
ている.
在宅サービス機関の利用者を包括的にアセスメン
トし,それを体系的にケアプランに反映させる手法
を提供すること.また,初回の状態と比較すること
で利用者のアウトカムに基づいてサービスの適切
性を評価できる.
・利用者本人に焦点を当てた在宅,施設の一貫し
たケアの提供が可能.
・急性期病院における在院日数の短縮に伴って,
大幅に増えた医療依存度の高いケアを要する退
院患者にも対応が可能.
2
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MDSの評価の捉え方
• 在宅のケアプラン作成のためのアセスメント
方式(課題分析手法)の一つ
30の項目を様々
な観点から評価
を行う!
CAPs
機能面
ケアの管理
病状
高齢者の
症状
ケアを必要として
いる利用者
感覚面
生活
状況
精神面
失禁の管理
健康増進
メリット・デメリット
メリット
・客観的・体系的な情報収集が可能,誰がやっ
ても合理的にケアプランが作成できる
MDS-HC2.0の項目
デメリット
・選択項目が多く,完成までに時間がかかる
MDS-HCの項目
• 大項目は,AA~Sの20項目
• 基本項目,心身機能,ADL,環境,医学的情
報等の内容
• 大項目にはそれぞれ小項目があり評価
• 基本的には過去3日間の評価
• MDS-HCでの評価後,CAPs/RAPsにより問題点
の把握,目標設定,サービス提供を行う
MDS-HC 2.0 項目
AA.基本情報
A.アセスメント情報
B.記憶
C.コミュニケーション・聴覚
D.視力
E.気分と行動
F.社会的機能
G.インフォーマルな支援の状
況
H.IADL(過去7日間)とADL
(過去3日間)
I.排泄(過去7日間)
J.疾患
K.健康状態および予防
L.栄養状態
M.歯および口腔状態
N.皮膚の状態
O.環境評価
P.治療方針の順守
Q.薬剤(過去7日間)
R.アセスメントへの参加
S.薬物治療調査票
3
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MDS-HC 2.0 項目
MDS-HC 2.0 項目
AA.基本情報
対象者氏名
性別
生年月日
最初の相談・
受付年月日
5. 配偶者の有無
6. 教育歴(最終学歴)
7. 職歴
1.
2.
3.
4.
A.アセスメント情報
8. 相談・受付時の住居
9. 相談・受付時の同居者
10.過去の入院・入所歴
11.退院後の経過期間
12.転居歴
13.意思決定権/終末期に
関する希望
1. アセスメント基準日
2. アセスメント理由
3. 保険の種類
B.記憶
1. 記憶を想起する能力
2. 日常の意思決定を行うための認知能力
3. せん妄の徴候
MDS-HC 2.0 項目
MDS-HC 2.0 項目
C.コミュニケーション,聴覚
1.
2.
3.
4.
聴覚
自分を理解させることが出来る(伝達能力)
他者を理解できる(理解力)
コミュニケーション能力の低下
E.気分と行動
1.
2.
3.
4.
うつ状態,不安,悲しみの気分の徴候
気分の悪化
問題行動
問題行動の悪化
F.社会的機能
D.視力
1. 関与
2. 社会的活動の変化
3. 孤立
1. 視力
2. 視力の制限
3. 視力低下
MDS-HC 2.0 項目
MDS-HC 2.0 項目
G.インフォーマルな支援の状況
1. 介護者について
2. 介護者の状況
H.IADLとADL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
IADLの実施状況
ADLの自立度
ADLの低下
主な移動手段
階段昇降
健康活動
身体機能の潜在能力
4
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MDS-HC 2.0 項目
MDS-HC 2.0 項目
I.排泄
K.健康状態及び予防
1. 尿失禁
2. 尿失禁用機材
3. 便失禁
J.疾患
1. 疾患
2. その他の疾患,あるいはより詳細な診断名
とそのICD-10コード
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
予防
現状
現症
痛み
転倒頻度
転倒の危険
生活習慣(飲酒と喫煙)
健康状態
その他の状況
MDS-HC 2.0 項目
MDS-HC 2.0 項目
L.栄養状態
N.皮膚の状態
1. 体重
2. 食事摂取
3. 嚥下問題
M.歯および口腔状態
1.
2.
3.
4.
5.
皮膚の問題
褥創・潰瘍
皮膚のその他の問題
褥創既往
創傷や潰瘍のケア
1. 口腔状態
O.環境評価
1. 居住環境
2. 同居の状況
MDS-HC 2.0 項目
MDS-HC 2.0 項目
P.治療方針の順守
1.
2.
3.
4.
5.
6.
特別な治療・ケア
医療機器の取り扱い
入院・緊急外来
達成されたケア目標
ケアニーズの変化
家計の切り詰め
Q.薬剤
1.
2.
3.
4.
薬剤の種類
向精神薬の服用
医学的管理
薬剤のコンプライアンス
5
2014/10/20
MDS-HC 2.0 項目
MDS-HC 2.0 項目
R.アセスメントへの参加
1.
2.
3.
4.
5.
アセスメントをコーディネートした者
職種
アセスメント完了日
他の評価者の署名
対象者がサービスを受ける目的の明確化
S.薬物治療調査票
a. 経口薬(市販薬を含む)
b. 注射・点滴
c. その他(外用薬,坐薬,吸入薬)
CAPs・RAPsとは
MDS-HCの評価後,対象利用者様に応じて
トリガー(問題点)を抽出するもの
CAPs・RAPsの項目
CAPs 項目
1.
ADL
IADL(改善)
IADL(支援)
3. 健康増進
4. 施設入所のリスク
5. コミュニケーション
6. 視覚
7. アルコール依存
8. 認知
9. 行動
10. うつと不安
11. 高齢者の虐待
12. 社会的機能
機 2.
能
面 2.
感
覚
面
精
神
面
健
康
問
題
ケ
ア
の
管
理
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
22.
23.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
心肺の管理
失 23. 排便の管理
脱水
禁 24. 尿失禁
転倒
栄養
口腔衛生
痛みの管理
褥創
皮膚と足の状態
順守
もろい支援(主なし)
もろい支援(主あり)
薬剤(管理)
薬剤(副作用)
緩和ケア
保健予防サービス
向精神薬
在宅サービス削減
環境の評価
対象
項目数
CAPs
在宅利用者
30領域
RAPs
施設利用者
18領域
RAPs 項目
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
せん妄の徴候
認知状態・障害の検討
視覚機能・障害の検討
コミュニケーション障害の検討
ADLとリハビリの可能性
尿失禁・留置カテーテルの検討
望ましい人間関係の検討
気分と落ち込みの検討
問題行動の徴候
アクティビティーの必要性
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
転倒の危険性
栄養状態の検討
経管栄養の検討
脱水状態・水分補給の検討
口腔ケアの検討
褥瘡の徴候
向精神薬の使用上の注意
身体抑制の検討
6
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リハビリテーションでは…
ICIDH
ICF
• これらの分類を利用し問題点を抽出している
• MDS-HCの項目と比較してみる
ICIDHにて考えてみると…
Disease
Impairment
Disability
B.記憶
J.疾患
H.IADLとADL
K.健康状態 D.視力
および予防 C.コミュニケーション聴覚
L.栄養状態 E.気分と行動
I.排泄
M.歯および口腔状態
N.皮膚の状態
AA.基本情報
A.アセスメント情報
P.治療方針の順守
Handicaps
F.社会的機能
G.インフォーマル
な支援の状況
O.環境評価
グレーゾーン
見過ごされがちでは
ないか
Q.薬剤
R.アセスメントへの参加
S.薬物治療調査票
MDS-HC,CAPSによるケアプラン作成プロセス
Step1 MDS-HCにより情報収集・確認
Step2 MDS-HC領域選定表にて領域確定
Step3 該当領域について課題の検討
MDS-HCの評価方法
ニーズの設定,目標設定,ケア内容の検討
⇒週間スケジュール作成
MDS-HCの表記
AA-1~R5のチェック項目+薬物治療調査票
【特徴】
①□に0:問題がない.数字が大きいほど問題
②□に☑:何らかの領域のトリガーな事が多い
これらのチェックがついた項目は,追加的に
質問や観察を行う.
指示がない限り,過去3日間で評価
領域選定(トリガーの確認)
構造
【表側】
CAPのトリガーであるアセスメント表の項目が列挙されてる
【表頭】
1~30の領域が示されている
項目(表側)と領域(表頭)がぶつかった『ます目』に,○や
○数字,☆が入っていれば,当該項目がその領域のトリガー
どのアセスメント項目がどの領域のトリガーであるかの関係
を示している.これにより簡便にCAPs領域が確認できる.
7
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領域選定(トリガーの確認)
記入方法
a.表側の上から,アセスメント表にチェックした結果と,
選定表に記載されている項目とを照合
70代独居男性の在宅生活へ向けて
-MDS-HCを使用して-
b.チェックした結果が選定表の項目と一致
その項目がトリガーなのでその行の○,○数字,
☆に☑をつける.
c.CAP1から,その列に☑があるか確認
⇒あれば『選定する際の条件』に合うかを確認
該当ならCAPsの領域番号(表頭)に○をつける
症例紹介
氏名:A様
病前生活
年齢・性別:70代・男性
主訴:しっかり歩きたい,箸を上手く使いたい
診断名:脳梗塞右片麻痺,糖尿病,関節リウマチ
既往歴:脳梗塞,頸椎症,肺癌,右大腿骨骨折
介護度:要介護1.生活保護受給.
家族構成:独居.(kp:飲み仲間)
家屋環境:アパートに居住.30cm程の上り框.
浴室は無く,入浴は銭湯利用.
IADL
食事準備:スーパーにて出来合いのものを購入
掃除
:習慣が無く,全く行われていなかった
(その為,自宅内は物が散乱)
【身体機能】
H26.9.17 全身脱力出現
訪ねてきた友人が倒れて
いるところ発見し,救急車
にて受診,入院となる
H26.9.14 下肢脱力出現
9.15 腰部脱力出現
食事困難となり,
飲水のみ.空き瓶
に排尿していた
すべて自立.
自宅に浴室無いため,入浴は近隣の銭湯を
利用(自転車で約10分)
評価
入院まで,入院してからの経過
H26.6 脳梗塞発症
H26.8 脱水にて
当院点滴加療
ADL
H26.10.17
自宅ENT
9.29 右手関節の痛み,腫脹
9.30 39.6°の熱発
10.1 全身関節痛,倦怠感出現
⇒検査の結果RAと診断される
バイタル:BP 118/66mmHg P 88/min SPO2 98%
Brs.:Ⅴ-Ⅴ-Ⅴ
ROM:左肩関節屈曲150°,左手指の伸展制限(+)
疼痛:安静時 全身にNRS2~7/10点(日差有り)
痺れ:右手関節~遠位の手掌,手背に(+)
服薬:病前より飲み忘れ,2重飲み(+)
数日前より,起床直後の起居動作時に眩暈(+)
FIM:118/126点(運動項目83点,認知項目35点)
清拭4点,浴槽への移乗5点,階段昇降5点
8
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ICFを用いて検討した問題点
活動
心身機能
導き出された問題点(トリガー)
【機能面】
1.ADL/リハ:理解力,ADL自立度,ADLの低下,身体機能の潜在能力,
健康状態,
ケアニーズの変化
# 全身の関節痛(日差有り)
# 耐久性低下
#バランス能力低下
#右肩,手指の可動域制限低下
#右上肢巧緻性
# 長距離の屋外歩行困難
# 転倒リスク有り
# 階段昇降見守りレベル
# 背部の洗体動作困難
# 箸の操作性低下
参加
個人因子
# 友人と遠方への
外出 困難
# 服薬への意識乏しい
# 掃除の習慣なし
環境因子
# 独居,介護者なし
# 自宅に浴室なし
# 銭湯へ自転車で10分
2.IADL(改善)(A):理解力,IADLの実施状況,身体機能の潜在能力
3.健康増進:日常の意思決定の認知能力,階段昇降,ケアニーズの変化
【感覚面】
6.視覚:視覚の制限・障害
【健康問題】
15.転倒:転倒頻度,転倒の危険
16.栄養:疾患
17.口腔衛生:口腔状態
18.痛みの管理:痛み
20.皮膚と足の状態:皮膚の問題,皮膚のその他の問題
導き出された問題点(トリガー)
【ケアの管理】
22.もろい支援(主なし)(A):介護者について,IADLの実施状況
23.薬剤(副作用)(B):現症,口腔状態,皮膚の問題,薬剤の種類
28.環境評価:居住環境
【失禁】
30.尿失禁と留置カテーテル:尿失禁用器材
今回の患者様に対しては,
『健康問題』『薬剤』に関する項目が
見落としがちであった
自立度が高い分内部疾患やリスク管理を見落としがち
導入に至ったサービス
【福祉用具貸与】
・特殊寝台,特殊寝台付属品
痛みにより起居動作困難となる(日差有り)
【ヘルパー】
・外出支援(通院時の付き添い)
屋外での転倒リスクが有る
・掃除
掃除の習慣無く,病前から物が散乱していた
介入時には服薬状況の確認を依頼
治療プログラム
○全身調整
○立位でのバランス練習,運搬など応用歩行
○肩,手指のROMex.
○巧緻動作練習,箸練習
○屋外歩行練習
○服薬管理(お薬カレンダーを使用)
実際にMDSH-Cを使用して
利点
・具体例が示されており理解しやすく,詳細
・心身機能面のリスク管理につながりやすい
・領域ごとにトリガーが選定でき,理解しやすい
難しかった点
・対象者のHOPEを反映しずらい
・行わなかったこと,行えなかったことの区別が困難
・社会参加,個人因子に関する項目がやや乏しい
・しっかり問診を行うことが重要
9
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インターライ方式 項目
インターライ方式
• MDS方式は刷新され「インターライ方式」と改
称された.
アセスメントの共通化
・施設版・居宅版・高齢者住宅版を統一し,
「CAP」として一本化した.
※アセスメントとケア指針(CAP)の2段階でケア
プランを立てる.
CAP 項目
1.
機 2.
能 3.
面
4.
5.
6.
7.
8.
精 9.
神
面 10.
11.
12.
身体活動の推進
IADL
ADL
住環境の改善
施設入所のリスク
身体抑制
認知低下
せん妄
コミュニケーション
気分
行動
虐待
社
会
面
臨
床
面
13. アクティビティー
14. インフォーマルな支援
15. 社会関係
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
転倒
痛み
褥瘡
心肺機能
低栄養
脱水
胃瘻
検診・予防接種
適切な薬剤使用
喫煙と飲酒
尿失禁
便通
おわりに
• 多面的に患者様を捉えることができ,評価に
見落としが生じにくい.
• 他職種の評価方法を知ることで,様々な観点
で考えることができ情報共有も行いやすい.
• 評価項目に反映されずらい事柄もある為,
しっかり問診等から聴取する事も必要.
ア
セ
ス
メ
ン
ト
領
域
A 基本情報
B 相談受付表
C 認知
D コミュニケーションと視覚
E 気分と行動
F 心理社会面
G 機能状態
H 失禁
I 疾患
J 健康状態
K 口腔および栄養状態
L 皮膚の状態
M アクティビティ
N 薬剤
O 治療とケアプログラム
P 意思決定権と事前指示
Q 支援状況
R 退院・退所の可能性
S 環境評価
T 今後の見通しと全体状況
U 利用の終了
V アセスメント情報
生活行為向上マネジメント
生活
行為
生活行為申し送り表
①元気な時の状態
②本人の困っている,
出来るようになりたい事
③リハビリテーション治療における
作業療法の目的と内容
④日常生活の主な過ごし方
⑤現在の生活状況(ADL/IADL能力)
⑥アセスメントのまとめと解決すべき課題
⑦今後継続すると良い支援内容
又はプログラム(具体的支援方法)
参考文献
• 新津ふみ子 他:忙しい現場のためのMDS-HC
入門 第1版.医学書院,2001
• 新津ふみ子 他:MDS方式によるケアプラン
事例集.医学書院,2001
• 池上直己 他:日本版MDS-HC2.0在宅ケア
アセスメントマニュアル.医学書院,2002
10
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