2014/10/20 はじめにＭＤＳ－ＨＣについて H26.10.20 佐藤病院リハビリテーション科ＰＴ加藤知子ＯＴ丸井智子ＯＴ渡辺涼子 • 入院中，担当患者様の退院支援において，心身機能・ADL・生活状況・性格・嗜好…など様々な情報を収集し，評価・提案することが必要となる． • しかし，実際には私たちが想定していなかった，在宅・施設での生活上の問題点が起きてしまうこともある． • より具体的な退院後の生活像・問題点抽出にたどり着けるように，今回は他部門の観点から評価がどのようにされているのか調べることにしました．リハビリテーションでは受傷介護サービスの利用の流れ PT・OT・ST評価問題点抽出目標設定治療立案・実施ケアマネジメントではケアプランとはアセスメントケアプランの作成担当者会議本人の了解「これから，どの様な生活を送りたいか」という目標を設定し，どの様なサービスをどれくらい使うか検討するものサービスの実施 1 2014/10/20 ケアプラン作成の流れ CMが居宅訪問課題設定ご家族・ご本人との問診による現状評価問題点の検討援助目標設定具体的なケア内容の設定・調整ケアプラン作成における評価方法アセスメントの手段ＭＤＳ－ＨＣ方式三団体ケアプラン策定研究会方式日本訪問看護振興財団方式全国社会福祉協議会方式包括自立支援プログラム介護福祉士協会作成 MDS-HCとは…？ MDS（Minimum Data Set）+RAPs（Resident Assessment Protocols）＜施設用＞またはMDS-HC（Home Care）+CAPs（Client Assessment Protocols）＜在宅用＞ • 現場に役立つことを第一の目的とし，評価にあたっては高齢者の機能とＱＯＬ（生活の質）を重視し，必要に応じて専門機関に照会すべき状況についても提示されている． • アセスメント・ケアプラン作成ツールであり，利用者のニーズや能力・機能を的確に把握して，ケアプランの作成・修正・評価を行いながらそれぞれ個々に合った優良のケアを提供できるようにするためのツール．歴史目的・もともとはアメリカで開発された．・全米ナーシングホームで使用が義務となっている長期ケア施設のための「MDS RAPs」を元にその導入に関わった各国研究者や非営利団体，インターライによって在宅版の「MDS-HC CAPs」が開発された．・在宅・施設のどちらでも対応できるほか，在宅と施設を行き来することの多い高齢者のアセスメント・ケアプラン作成ツールとしても評価が高いとされている．在宅サービス機関の利用者を包括的にアセスメントし，それを体系的にケアプランに反映させる手法を提供すること．また，初回の状態と比較することで利用者のアウトカムに基づいてサービスの適切性を評価できる．・利用者本人に焦点を当てた在宅，施設の一貫したケアの提供が可能．・急性期病院における在院日数の短縮に伴って，大幅に増えた医療依存度の高いケアを要する退院患者にも対応が可能． 2 2014/10/20 ＭＤＳの評価の捉え方 • 在宅のケアプラン作成のためのアセスメント方式（課題分析手法）の一つ３０の項目を様々な観点から評価を行う！ＣＡＰｓ機能面ケアの管理病状高齢者の症状ケアを必要としている利用者感覚面生活状況精神面失禁の管理健康増進メリット・デメリットメリット・客観的・体系的な情報収集が可能，誰がやっても合理的にケアプランが作成できる MDS-HC2.0の項目デメリット・選択項目が多く，完成までに時間がかかる MDS-HCの項目 • 大項目は，AA～Sの20項目 • 基本項目，心身機能，ADL，環境，医学的情報等の内容 • 大項目にはそれぞれ小項目があり評価 • 基本的には過去3日間の評価 • MDS-HCでの評価後，CAPs/RAPsにより問題点の把握，目標設定，サービス提供を行う MDS-HC 2.0 項目 AA.基本情報 A.アセスメント情報 B.記憶 C.コミュニケーション・聴覚 D.視力 E.気分と行動 F.社会的機能 G.インフォーマルな支援の状況 H.IADL（過去7日間）とADL （過去3日間） I.排泄（過去7日間） J．疾患 K.健康状態および予防 L.栄養状態 M.歯および口腔状態 N.皮膚の状態 O.環境評価 P.治療方針の順守 Q.薬剤（過去7日間） R.アセスメントへの参加 S.薬物治療調査票 3 2014/10/20 MDS-HC 2.0 項目 MDS-HC 2.0 項目 AA.基本情報対象者氏名性別生年月日最初の相談・受付年月日 5. 配偶者の有無 6. 教育歴（最終学歴） 7. 職歴 1. 2. 3. 4. A.アセスメント情報 8. 相談・受付時の住居 9. 相談・受付時の同居者 10.過去の入院・入所歴 11.退院後の経過期間 12.転居歴 13.意思決定権/終末期に関する希望 1. アセスメント基準日 2. アセスメント理由 3. 保険の種類 B.記憶 1. 記憶を想起する能力 2. 日常の意思決定を行うための認知能力 3. せん妄の徴候 MDS-HC 2.0 項目 MDS-HC 2.0 項目 C.コミュニケーション，聴覚 1. 2. 3. 4. 聴覚自分を理解させることが出来る（伝達能力）他者を理解できる（理解力）コミュニケーション能力の低下 E.気分と行動 1. 2. 3. 4. うつ状態，不安，悲しみの気分の徴候気分の悪化問題行動問題行動の悪化 F.社会的機能 D.視力 1. 関与 2. 社会的活動の変化 3. 孤立 1. 視力 2. 視力の制限 3. 視力低下 MDS-HC 2.0 項目 MDS-HC 2.0 項目 G.インフォーマルな支援の状況 1. 介護者について 2. 介護者の状況 H.IADLとADL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. IADLの実施状況 ADLの自立度 ADLの低下主な移動手段階段昇降健康活動身体機能の潜在能力 4 2014/10/20 MDS-HC 2.0 項目 MDS-HC 2.0 項目 I.排泄 K.健康状態及び予防 1. 尿失禁 2. 尿失禁用機材 3. 便失禁 J.疾患 1. 疾患 2. その他の疾患，あるいはより詳細な診断名とそのICD-10コード 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 予防現状現症痛み転倒頻度転倒の危険生活習慣（飲酒と喫煙）健康状態その他の状況 MDS-HC 2.0 項目 MDS-HC 2.0 項目 L.栄養状態 N.皮膚の状態 1. 体重 2. 食事摂取 3. 嚥下問題 M.歯および口腔状態 1. 2. 3. 4. 5. 皮膚の問題褥創・潰瘍皮膚のその他の問題褥創既往創傷や潰瘍のケア 1. 口腔状態 O.環境評価 1. 居住環境 2. 同居の状況 MDS-HC 2.0 項目 MDS-HC 2.0 項目 P.治療方針の順守 1. 2. 3. 4. 5. 6. 特別な治療・ケア医療機器の取り扱い入院・緊急外来達成されたケア目標ケアニーズの変化家計の切り詰め Q.薬剤 1. 2. 3. 4. 薬剤の種類向精神薬の服用医学的管理薬剤のコンプライアンス 5 2014/10/20 MDS-HC 2.0 項目 MDS-HC 2.0 項目 R.アセスメントへの参加 1. 2. 3. 4. 5. アセスメントをコーディネートした者職種アセスメント完了日他の評価者の署名対象者がサービスを受ける目的の明確化 S.薬物治療調査票 a. 経口薬（市販薬を含む） b. 注射・点滴 c. その他（外用薬，坐薬，吸入薬） CAPｓ・RAPｓとは MDS-HCの評価後，対象利用者様に応じてトリガー（問題点）を抽出するもの CAPs・RAPsの項目 CAPs 項目 1. ADL IADL(改善) IADL(支援) 3. 健康増進 4. 施設入所のリスク 5. コミュニケーション 6. 視覚 7. アルコール依存 8. 認知 9. 行動 10. うつと不安 11. 高齢者の虐待 12. 社会的機能機 2. 能面 2. 感覚面精神面健康問題ケアの管理 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 22. 23. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 心肺の管理失 23. 排便の管理脱水禁 24. 尿失禁転倒栄養口腔衛生痛みの管理褥創皮膚と足の状態順守もろい支援(主なし) もろい支援(主あり) 薬剤(管理) 薬剤(副作用) 緩和ケア保健予防サービス向精神薬在宅サービス削減環境の評価対象項目数 CAPs 在宅利用者 30領域 RAPs 施設利用者 18領域 RAPs 項目 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. せん妄の徴候認知状態・障害の検討視覚機能・障害の検討コミュニケーション障害の検討 ADLとリハビリの可能性尿失禁・留置カテーテルの検討望ましい人間関係の検討気分と落ち込みの検討問題行動の徴候アクティビティーの必要性 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 転倒の危険性栄養状態の検討経管栄養の検討脱水状態・水分補給の検討口腔ケアの検討褥瘡の徴候向精神薬の使用上の注意身体抑制の検討 6 2014/10/20 リハビリテーションでは… ＩＣＩＤＨＩＣＦ • これらの分類を利用し問題点を抽出している • MDS-HCの項目と比較してみる ICIDHにて考えてみると… Disease Impairment Disability B.記憶 J．疾患 H.IADLとADL K.健康状態 D.視力および予防 C.コミュニケーション聴覚 L.栄養状態 E.気分と行動 I.排泄 M.歯および口腔状態 N.皮膚の状態 AA.基本情報 A.アセスメント情報 P.治療方針の順守 Handicaps F.社会的機能 G.インフォーマルな支援の状況 O.環境評価グレーゾーン見過ごされがちではないか Q.薬剤 R.アセスメントへの参加 S.薬物治療調査票 MDS-HC，CAPSによるケアプラン作成プロセス Step１ MDS-HCにより情報収集・確認 Step２ MDS-HC領域選定表にて領域確定 Step３該当領域について課題の検討 MDS-HCの評価方法ニーズの設定，目標設定，ケア内容の検討 ⇒週間スケジュール作成 MDS-HCの表記 AA-１～R5のチェック項目+薬物治療調査票【特徴】 ①□に０：問題がない.数字が大きいほど問題 ②□に☑：何らかの領域のトリガーな事が多いこれらのチェックがついた項目は，追加的に質問や観察を行う. 指示がない限り,過去３日間で評価領域選定（トリガーの確認）構造【表側】 CAPのトリガーであるアセスメント表の項目が列挙されてる【表頭】１～３０の領域が示されている項目（表側）と領域（表頭）がぶつかった『ます目』に,○や ○数字,☆が入っていれば,当該項目がその領域のトリガーどのアセスメント項目がどの領域のトリガーであるかの関係を示している.これにより簡便にCAPｓ領域が確認できる. 7 2014/10/20 領域選定（トリガーの確認) 記入方法 a.表側の上から,アセスメント表にチェックした結果と, 選定表に記載されている項目とを照合 70代独居男性の在宅生活へ向けて -MDS-HCを使用して- b.チェックした結果が選定表の項目と一致その項目がトリガーなのでその行の○,○数字, ☆に☑をつける. c.CAP１から,その列に☑があるか確認 ⇒あれば『選定する際の条件』に合うかを確認該当ならCAPｓの領域番号（表頭）に○をつける症例紹介氏名：A様病前生活年齢・性別：70代・男性主訴：しっかり歩きたい,箸を上手く使いたい診断名：脳梗塞右片麻痺,糖尿病,関節リウマチ既往歴：脳梗塞,頸椎症,肺癌,右大腿骨骨折介護度：要介護１.生活保護受給. 家族構成：独居．（kp：飲み仲間）家屋環境：アパートに居住．30cm程の上り框. 浴室は無く,入浴は銭湯利用. IADL 食事準備：スーパーにて出来合いのものを購入掃除：習慣が無く,全く行われていなかった（その為,自宅内は物が散乱）【身体機能】 H26.9.17 全身脱力出現訪ねてきた友人が倒れているところ発見し,救急車にて受診,入院となる H26.9.14 下肢脱力出現 9.15 腰部脱力出現食事困難となり, 飲水のみ.空き瓶に排尿していたすべて自立. 自宅に浴室無いため,入浴は近隣の銭湯を利用（自転車で約10分）評価入院まで,入院してからの経過 H26.6 脳梗塞発症 H26.8 脱水にて当院点滴加療 ADL H26.10.17 自宅ENT 9.29 右手関節の痛み,腫脹 9.30 39.6°の熱発 10.1 全身関節痛,倦怠感出現 ⇒検査の結果RAと診断されるバイタル：BP 118/66mmHg P 88/min SPO2 98% Brs.：Ⅴ-Ⅴ-Ⅴ ROM：左肩関節屈曲150°,左手指の伸展制限(+) 疼痛：安静時全身にNRS2～7/10点（日差有り）痺れ：右手関節～遠位の手掌,手背に（+）服薬：病前より飲み忘れ,２重飲み(+) 数日前より,起床直後の起居動作時に眩暈(+) FIM：118/126点（運動項目83点,認知項目35点）清拭4点,浴槽への移乗5点,階段昇降5点 8 2014/10/20 ICFを用いて検討した問題点活動心身機能導き出された問題点（トリガー）【機能面】 1.ADL/リハ：理解力,ADL自立度,ADLの低下,身体機能の潜在能力, 健康状態, ケアニーズの変化＃全身の関節痛（日差有り）＃耐久性低下＃バランス能力低下＃右肩,手指の可動域制限低下＃右上肢巧緻性＃長距離の屋外歩行困難＃転倒リスク有り＃階段昇降見守りレベル＃背部の洗体動作困難＃箸の操作性低下参加個人因子＃友人と遠方への外出困難＃服薬への意識乏しい＃掃除の習慣なし環境因子＃独居,介護者なし＃自宅に浴室なし＃銭湯へ自転車で10分 2.IADL（改善）（A）：理解力,IADLの実施状況,身体機能の潜在能力 3.健康増進：日常の意思決定の認知能力,階段昇降,ケアニーズの変化【感覚面】 6.視覚：視覚の制限・障害【健康問題】 15.転倒：転倒頻度,転倒の危険 16.栄養：疾患 17.口腔衛生：口腔状態 18.痛みの管理：痛み 20.皮膚と足の状態：皮膚の問題,皮膚のその他の問題導き出された問題点（トリガー）【ケアの管理】 22.もろい支援（主なし）（A）：介護者について,IADLの実施状況 23.薬剤（副作用）（B）：現症,口腔状態,皮膚の問題,薬剤の種類 28.環境評価：居住環境【失禁】 30.尿失禁と留置カテーテル：尿失禁用器材今回の患者様に対しては, 『健康問題』『薬剤』に関する項目が見落としがちであった自立度が高い分内部疾患やリスク管理を見落としがち導入に至ったサービス【福祉用具貸与】・特殊寝台,特殊寝台付属品痛みにより起居動作困難となる（日差有り）【ヘルパー】・外出支援（通院時の付き添い）屋外での転倒リスクが有る・掃除掃除の習慣無く,病前から物が散乱していた介入時には服薬状況の確認を依頼治療プログラム ○全身調整 ○立位でのバランス練習,運搬など応用歩行 ○肩,手指のROMex. ○巧緻動作練習,箸練習 ○屋外歩行練習 ○服薬管理（お薬カレンダーを使用）実際にMDSH-Cを使用して利点・具体例が示されており理解しやすく,詳細・心身機能面のリスク管理につながりやすい・領域ごとにトリガーが選定でき,理解しやすい難しかった点・対象者のHOPEを反映しずらい・行わなかったこと,行えなかったことの区別が困難・社会参加，個人因子に関する項目がやや乏しい・しっかり問診を行うことが重要 9 2014/10/20 インターライ方式項目インターライ方式 • MDS方式は刷新され「インターライ方式」と改称された．アセスメントの共通化・施設版・居宅版・高齢者住宅版を統一し，「CAP」として一本化した． ※アセスメントとケア指針（CAP）の２段階でケアプランを立てる． CAP 項目 1. 機 2. 能 3. 面 4. 5. 6. 7. 8. 精 9. 神面 10. 11. 12. 身体活動の推進 IADL ADL 住環境の改善施設入所のリスク身体抑制認知低下せん妄コミュニケーション気分行動虐待社会面臨床面 13. アクティビティー 14. インフォーマルな支援 15. 社会関係 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 転倒痛み褥瘡心肺機能低栄養脱水胃瘻検診・予防接種適切な薬剤使用喫煙と飲酒尿失禁便通おわりに • 多面的に患者様を捉えることができ，評価に見落としが生じにくい. • 他職種の評価方法を知ることで，様々な観点で考えることができ情報共有も行いやすい. • 評価項目に反映されずらい事柄もある為，しっかり問診等から聴取する事も必要. アセスメント領域 A 基本情報 B 相談受付表 C 認知 D コミュニケーションと視覚 E 気分と行動 F 心理社会面 G 機能状態 H 失禁 I 疾患 J 健康状態 K 口腔および栄養状態 L 皮膚の状態 M アクティビティ N 薬剤 O 治療とケアプログラム P 意思決定権と事前指示 Q 支援状況 R 退院・退所の可能性 S 環境評価 T 今後の見通しと全体状況 U 利用の終了 V アセスメント情報生活行為向上マネジメント生活行為生活行為申し送り表 ①元気な時の状態 ②本人の困っている，出来るようになりたい事 ③リハビリテーション治療における作業療法の目的と内容 ④日常生活の主な過ごし方 ⑤現在の生活状況（ADL/IADL能力） ⑥アセスメントのまとめと解決すべき課題 ⑦今後継続すると良い支援内容又はプログラム(具体的支援方法) 参考文献 • 新津ふみ子他：忙しい現場のためのMDS-HC 入門第1版．医学書院，2001 • 新津ふみ子他：MDS方式によるケアプラン事例集．医学書院，2001 • 池上直己他：日本版MDS-HC2.0在宅ケアアセスメントマニュアル．医学書院，2002 10