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入 試 要 項 目 次
■ 常盤木学園の学科・コース …………………………………………… 2
■ 学科区分別試験内容、進学・就職実績 ……………………………… 3
■ 普通科入学試験概要 …………………………………………………… 4
■ 音楽科入学試験概要 …………………………………………………… 5
■ 普通科入学試験 …………………………………………………… 6 ～ 9
■ 音楽科入学試験 ………………………………………………… 10 ～ 13
■「普通科 実技特待」実技試験の内容 ……………………………… 14
■「音楽科」実技試験の内容 …………………………………………… 15
■ 月額納付金・奨学生制度・留学制度 ……………………………… 16
■ 各種提出用紙等
願書の書き方
普通科推薦入学試験願書 票
普通科一般入学試験Ａ日程願書 票
普通科一般入学試験Ｂ日程願書 票
音楽科推薦入学試験願書 票
音楽科一般入学試験願書 票
志望理由書 票
推 薦 書 （中学校長） 票
本校同窓生による推薦状 票
振 込 票
■ 入試用中学校コード表 ……………………………………… 裏表紙中
■ 試験会場図 ……………………………………………………… 裏表紙
1
常盤木学園の学科・コース
普 通 科
リバティコース
自分の夢や可能性をみつけて、未来をデザインする「リバティ（自由）」な 1 年間
をすごし、2 年次以降は希望の進路に合わせたコース（総合進学コース・ビジネス
コース）が選べます。進路目標の達成に合わせた学びが可能です。
スーパー両立コース
ＳＢＣ
部活も勉強も頑張る！ S u pe r B i -a b i l i t y C o u rse
志望校は国公立・難関私大。部活（課外活動）もがんばりたい。ＳＢＣはそんな人
を応援する、部活やその他の活動を勉強と両立させるコースです。
国際コース
生きた英語にふれて、英語力と国際感覚を身につける！
英語力を伸ばすカリキュラムが満載。留学も短期・中期・長期の 3 タイプを用意。
語学力を生かした進路目標の達成が可能です。
音 楽 科
めざすのは世界へはばたく音楽家！
専用の校舎や本格的なホール。練習に集中できるレッスン室と熱意あふれる先生た
ち…音大進学率全国屈指の実績を誇ります。音楽に包まれて学ぶ三年間の先には、
きっと大きな夢を奏でる舞台が待っています。
2
学科区分別試験内容
入学試験区分
学科
推薦入試
試験内容
一般入試
学業特待 実技特待 実技特待 自己推薦
一般推薦 学業特待
A
B
A
B
面接試験
集団面接
個人面接
個人面接・実技
個人面接・作文
A 日程
B 日程
集団面接
普通科
学力試験
無し（ただし、合格者には入学前学力予備検査があります）
面接試験 集団面接・実技
個人面接・実技
学力試験
無し
国・英・数
集団面接・実技
音楽科
国・英
※詳しくは、入学試験区分ごとのページを参照ください。
進学・就職実績
常盤木学園では、多様な進路に対応するカリキュラムと充実のスタッフで、一人ひとりの希望進路に
対応する体制が整っています。
過去３年間の主な進学先
東京芸術大学、筑波大学、山形大学、弘前大学、都留文科大学、北海道教育大学、山梨大学、宮城大学、岩手県立大学、静岡県立
大学、愛知県立芸術大学、早稲田大学、慶應義塾大学、上智大学、明治大学、東京理科大学、青山学院大学、東海大学、明治学院
大学、専修大学、神奈川大学、日本大学、東洋大学、東京電機大学、東京女子大学、横浜薬科大学、国際医療福祉大学、桜美林大
学、帝京大学、順天堂大学、武蔵野美術大学、帝京科学大学、獨協大学、中京大学、関西大学、同志社大学、立命館大学、京都精華
大学、大阪芸術大学、東北学院大学、東北福祉大学、東北薬科大学、宮城学院女子大学、尚絅学院大学、仙台白百合女子大学、東
北工業大学、仙台大学、石巻専修大学、東北文化学園大学、いわき明星大学、奥羽大学、札幌国際大学、岩手医科大学、富士大
学、新潟医療福祉大学、女子栄養大学、日本体育大学、日本女子体育大学、文化学園大学、国士舘大学、聖徳大学、静岡産業大
学、国立音楽大学、武蔵野音楽大学、東京音楽大学、洗足学園音楽大学、昭和音楽大学、上野学園大学、パリ地方音楽院、昭和音
楽大学短期大学部、埼玉女子短期大学、上智短期大学、青山学院女子短期大学、聖和学園短期大学、仙台青葉学院短期大学、会
津大学短期大学部、岩手県立一関高等看護学院、竹田看護専門学校、戸田中央看護専門学校、毛呂病院専門学校、社会保険中
央看護専門学校、神奈川県立平塚看護専門学校、横浜労災看護専門学校、獨協医科大学附属看護専門学校、昭和大学医学部附
属看護専門学校、佼成看護専門学校、イムス横浜国際看護専門学校、国際医療福祉大学塩谷看護専門学校、東北労災看護専門
学校、仙台徳州看護専門学校、仙台医療センター附属看護助産学校、東北文化学園専門学校、仙台リハビリテーション専門学
校、山形病院附属看護学校、埼玉県立高等看護学院、社会保険横浜看護専門学校 など
過去３年間の主な就職先
㈱あいあーる パレスへいあん、㈱アイナックコーポレーション、アイリスオーヤマ㈱、㈱一の坊、㈱ウィッシュ仙台支店、
お茶の井ヶ田㈱、協和運輸㈱、コセキ㈱、㈱サカイ引越センター、産電工業㈱、㈱サン・ベンディング東北、㈱三万石、塩釜市ガ
ス体育館、㈱ジェイ・エス・エス、白松がモナカ本舗、仙台日新自動車㈱、ホテル大観荘、トヨタ部品共販㈱、㈱ドリームジャパ
ン、BBコール㈱、フジコーポレーション、㈱藤崎、HairStadium BOB、みやぎ生活協同組合、㈱やまや、ライズ㈱、YKKAP、陸上自
衛官候補生、㈱わかさ生活、㈱アポロ商事、㈱庄定、㈱シブヤ食品、㈱ビルキャスト、大崎八幡宮、㈱エービーシー・マート、三
陸運輸㈱、㈱ホンダカーズ宮城中央、㈱シーズプランニング、㈱ヒューマントラスト、仙台国際ホテル㈱、㈱寿司田、合同会社
ボンクレール、㈱トヨタレンタリース仙台、太平ビルサービス㈱、㈱日本電機サービス仙台支店、㈱セノン、㈱花仙、相双信用
組合、扇屋商事㈱、㈱ファイブフォックス、みやぎ亘理農業協同組合、山崎製パン㈱、㈱アクティブマーケティングシステム、
㈱ニチイ学館、㈱エスペランス、㈱エーゼット、ワタキュウセイモア、㈱泉国際ゴルフ場、㈱アルファベットパステル、フジパ
ングループ本社㈱、㈱エヌ・ティ・ティ・ソルコ仙台センター、㈱ヴォース、東京電力㈱、松島国際観光㈱、㈱シーエーシー仙台
支社、ANA FESTA㈱、
東北テレメディア開発 など
3
平成27年度 普通科 入学試験 概要一覧 （詳細は本文P6～9・14）
試 験 種 別
出 願 区 分
推薦入学試験
一般推薦
学業特待
Ａ・Ｂ
一般入学試験
実技特待
Ａ・Ｂ
自己推薦
中学校卒業もし
くは平成27年３
月卒業見込み
平成27年３月卒業見込み
合格したら必ず本校に入学する
出 願 資 格
合格したら必ず
本校に入学する 中学校卒業もしくは
平成27年３月卒業見込み
中学校長の推薦がある
リ バ テ ィ・国 Ａ4.3以上
際は条件なし スーパー両立
か国際
スーパー両立
Ｂ4.0以上
は4.0以上
出 願 期 間
リ バ テ ィ・国 際
は条件なし
詳細はＰ6
スーパー両立は
4.0以上
27．
1．
5
（月）～1．
7
（水）
選 考 方 法
一般入試
27．
1．
5
（月）～1．
10
（土）
１．書類
２．作文
３．面接
１．書類 ２．面接
１．書 類
２．筆記試験
３．面 接
日
27．
1．
14
（水）
Ａ日程 27．
1．
28
（水）
Ｂ日程 27．
1．
30
（金）
場
常盤木学園高校
Ａ日程 常盤木学園高校
船岡会場
Ｂ日程 常盤木学園高校
合 格 発 表
27．
1．
15
（木）
27．
2．
4
（水）
27．
2．
13
（金） 入学金・教育充実費
初回27．
2．
13(金）入学金 最終27．
3．
16(月）教育充実費
（特待合格は誓約書の提出）
試
験
会
入学手続期限
入
学
金
教育充実費
50,000円
50,000円
免除
免除
150,000円
※特待合格者については、入学後に特待区分により奨学金が支給されます。
4
150,000円
（特待合格は免除）
平成27年度 音楽科 入学試験 概要一覧 （詳細は本文P10～13･15）
試 験 種 別
出 願 区 分
推薦入学試験
一般推薦
学業特待
Ａ・Ｂ
一般入学試験
実技特待
Ａ・Ｂ
自己推薦
中学校卒業もし
くは平成27年３
月卒業見込み
平成27年３月卒業見込み
出 願 資 格
中学校卒業もしくは
合格したら必ず
平成27年３月卒業見込み
本校に入学する
合格したら必ず本校に入学する
中学校長の推薦がある
Ａ4.3以上
Ｂ4.0以上
出 願 期 間
選 考 方 法
試
験
会
27．
1．
5
（月）～1．
10
（土）
１．書類 ２．面接 ３．実技
１．書 類
２．筆記試験
３．面 接
４．実 技
27．
1．
14
（水）
Ａ日程 27．
1．
28
（水）
Ｂ日程 27．
1．
30
（金）
日
場
常盤木学園高校
入学手続期限
学
詳細はＰ10
27．
1．
5
（月）～1．
7
（水）
合 格 発 表
入
27．
1．
15
（木）
27．
2．
4
（水）
27．
2．
13
（金） 入学金・教育充実費
初回27．
2．
13(金）入学金 最終27．
3．
16(月）教育充実費
（特待合格は誓約書の提出）
金
教育充実費
一般入試
50,000円
50,000円
免除
免除
150,000円
※特待合格者については、入学後に特待区分により奨学金が支給されます。
5
150,000円
（特待合格は免除）
普通科
推薦入学試験
募集定員
300 名（女子のみ）※一般入試を含めた総募集定員です。
出願コース
リバティコース・スーパー両立コース（ＳＢＣ）・国際コース
出願区分
一般推薦・学業特待Ａ・学業特待Ｂ・実技特待Ａ・実技特待Ｂ・自己推薦
出 願 資 格 ①平成 27 年 3 月卒業見込の女子生徒で、本校を第一希望とし、合格した場合には必ず入学する生徒。
一般推薦・学業特待・実技特待は中学校長の推薦が必要です。自己推薦は必要ありません。
②入学後も目標を持ち、意欲的に高校生活を送ることを約束できる生徒。
③リバティコース・国際コースは評定値の条件はありません。スーパー両立コースに出願の場合は、
3 ヵ年評定平均値（国数英社理の 5 教科）が 4.0 以上の生徒。
< 学業特待Ａ・Ｂ出願条件 >
①学業特待Ａ…3 ヵ年評定平均値（国数英社理の 5 教科）が 4.3 以上の生徒で、スーパー両立コース
または国際コースを希望する生徒。
②学業特待Ｂ…3 ヵ年評定平均値（国数英社理の 5 教科）が 4.0 以上の生徒。出願コースは問わない。
< 実技特待Ａ・Ｂ出願条件 >
※実技特待出願に際しては、事前に担任の先生から本校該当部活動顧問または教頭にご連絡ください。
①実技特待Ａ…{ 運動分野 } 県中総体団体および個人で上位入賞、もしくは同等の実力を有する生徒。
{ 芸術分野 } 運動分野に準ずる大会の活動実績を有する生徒。
{ そ の 他 } 実用英語技能検定試験準 2 級以上を有する生徒。
②実技特待Ｂ…{ 運動分野 } 団体および個人で県大会出場、もしくは同等の実力を有する生徒。
{ 芸術分野 } 運動分野に準ずる大会の活動実績を有する生徒。
出願手続
< 出願書類 >
票
(1) 入学願書 （本校所定のもの）
(2) 調査書 （各県の公立高等学校調査書の写し）
(3) 推薦書 （本校所定のもので、中学校長発行による） 票
（自己推薦は必要なし）※実技特待で出願する場合、実績を証明する書類を貼付する。
票
(4) 志望理由書 （本校所定のもの）
(5) 合格通知用封筒 （本校所定のもの）※住所等記入のこと
※本校のホームページ
からもダウンロード
できます。
< 受 験 料 > １４，０００円
本校所定の振込用紙または ATM による現金振込で納入後、振込証明書を願書裏面の所定欄に
貼付してください。
※東日本大震災で被災された方（半壊以上）には、受験料を免除いたしますので、罹災証明書
（写し）を願書裏面に貼付してください。
※推薦で出願して、一般入試を併願する場合は、推薦入試の受験料だけで、一般入試の受験料
は必要ありません。
6
入学試験日 平成27年１月14日（水）
< 出願方法 > ［※各中学校の指示にしたがってください］
①窓口出願の場合
出願書類をすべてそろえて、本校事務室に提出してください。
出願書類の受付時間は、9：00 ～ 16：00 です。
なお、受験票は後日郵送になります。即日発行は行いません。
②郵送出願の場合
出願書類をすべてそろえて封筒に入れ、「入学願書等在中」と朱書きし、簡易書留で郵送し
てください。1 月 7 日の締切日必着です。受験票は後日郵送になります。
※一度受理した提出書類および受験料はお返しできません。
出願期間
平成27年１月５日（月）～１月７日（水）
選考方法
< 試 験 日 >
平成27年１月14日（水）9：00 開始
< 選考内容 >
志望理由書を含む提出書類審査・面接・実技試験（該当者のみ）による総合判定（自
己推薦出願者は作文試験 400 字 45 分もあります）
< 試験会場 >
常盤木学園高等学校
※上履きは必要ありません。
合格発表
平成27年１月15日（木）15：00 ホームページで発表
※中学校長および本人宛に文書で試験結果をお知らせするとともに、合格者には
２月４日に「入学手続のご案内」を発送します。
入学手続
※詳細は、合格者に送付する「入学手続のご案内」でご確認ください。
< 手続期限 >
平成27年２月13日（金）15：00
< 納入金額 >
①一般推薦合格者…入学金 50,000 円 教育充実費 50,000 円 合計 100,000 円
②自己推薦合格者…入学金 50,000 円 教育充実費 150,000 円 合計 200,000 円
③特 待 合 格 者…入学金 50,000 円 教育充実費 免除
合計 50,000 円
※納入された入学金等は返還できません。
月額納付金
※詳細は、16 ページをご参照ください。
※特待合格者については、入学後に特待区分により奨学金が支給されます。
留意事項
・推薦入学試験合格者は、1 月 30 日（金）に「合格者入学前学力予備検査」を実施します。一般入
学試験Ｂ日程の日ですが、筆記試験のみです。会場は常盤木学園高等学校です。尚、当日受験でき
ない人は中学校を通して申し出ください。別日程で行います。
・スーパー両立コースに入学後、成績が振るわない場合、進級時に他コースに移ることがあります。
7
普通科
一般入学試験 〈Ａ日程・Ｂ日程共通〉
募集定員
300 名（女子のみ）※推薦入試を含めた総募集定員です。
出願コース
リバティコース・スーパー両立コース（ＳＢＣ）・国際コース
出 願 資 格 < 各コース共通 >
中学校卒業、もしくは平成 27 年 3 月卒業見込の女子生徒。
出願手続
< 出願書類 >
(1) 入学願書 （本校所定のもの）
票または 票
(2) 調査書 （各県の公立高等学校調査書の写し）
(3) 本校同窓生による推薦状 （本校所定のもの）※該当者のみ提出
票
(4) 合格通知用封筒 （本校所定のもの）※住所等記入のこと
< 受 験 料 > １４，０００円
本校所定の振込用紙または ATM による現金振込で納入後、振込証明書を願書裏面の所定欄に
貼付してください。
※東日本大震災で被災された方（半壊以上）には、受験料を免除いたしますので、罹災証明書
（写し）を願書裏面に貼付してください。
< 出願方法 > ［※各中学校の指示にしたがってください］
①窓口出願の場合
出願書類をすべてそろえて、本校事務室に提出してください。
出願書類の受付時間は、9：00 ～ 16：00（土 11：30 まで）です。
なお、受験票は後日郵送になります。即日発行は行いません。
②郵送出願の場合
出願書類をすべてそろえて封筒に入れ、「入学願書等在中」と朱書きし、簡易書留で郵送し
てください。1 月 10 日の締切日必着です。受験票は後日郵送になります。
※一度受理した提出書類および受験料はお返しできません。
出願期間
平成27年１月５日（月）～１月10日（土）11：30まで
8
【Ａ日程】
【Ｂ日程】
入学試験日 平成27年１月28日（水）・30日（金）
【Ａ日程】 【B日程】
選考方法
【Ａ日程】平成27年１月 28日（水）9：30 開始
< 試 験 日 >
【Ｂ日程】平成27年１月 30日（金）9：30 開始
< 選考内容 >
提出書類審査・筆記試験（国語・英語・数学）・集団面接（1 グループ 5 人で 10 分
程度）による総合判定
※筆記試験は、英語と数学はマークシート方式、国語はマークシートと記述式の併
用で行います。英語にはリスニングテストがあります。試験時間は各 45 分間です。
※試験結果が優秀な場合、学業特待Ａ（スーパー両立コース・国際コースのみ）ま
たはＢ（全コース）の資格が与えられます。
< 試験会場Ａ日程 > 常盤木学園高等学校 ※上履きは必要ありません。
船岡会場（仙南地域職業訓練センター）※上履きを持参してください。
< 試験会場Ｂ日程 > 常盤木学園高等学校 ※上履きは必要ありません。
合格発表
平成27年２月４日（水）15：00 ホームページで発表
※中学校長および本人宛に合否通知書を発送
入学手続
※詳細は、合格者に送付する「入学手続のご案内」でご確認ください。
< 手続期限 >
初回手続：平成27年２月13日（金）15：00
入学金 50,000 円の納入
最終手続：平成27年３月16日（月）15：00
①一 般 合 格 者…教育充実費 150,000 円
②学業特待合格者…教育充実費 免除。誓約書の提出が手続となります。
※納入された入学金等は返還できません。
月額納付金
※詳細は、16 ページをご参照ください。
※特待合格者については、入学後に特待区分により奨学金が支給されます。
留意事項
・常盤木学園卒業生の推薦がある受験生は、所定の推薦状票に必要事項を記入してもらい、出願時
に提出してください。合否判定の際に優遇する場合があります。なお、合格した場合、本校への入
学を義務付けるものではありません。
・スーパー両立コースに入学後、成績が振るわない場合、進級時に他コースに移ることがあります。
9
♪
音楽科
推薦入学試験
募集定員
30 名（女子・男子）※一般入試を含めた総募集定員です。
出願専攻
声楽・ピアノ・管楽器・弦楽器・打楽器・作曲・電子オルガン
※どれか一つを選択してください。第二希望がある場合は願書に記入してください。
出願区分
・自己推薦
一般推薦・音楽科特待（学業特待Ａ・Ｂ、実技特待Ａ・Ｂ）
出 願 資 格 < 各専攻共通 >
①平成 27 年 3 月卒業見込の女子および男子生徒で、本校を第一希望とし、合格した場合には必ず
入学する生徒。一般推薦は中学校長の推薦が必要です。自己推薦は必要ありません。
②入学後も目標を持ち、意欲的に高校生活を送ることを約束できる生徒。
< 音楽科特待の出願条件 >
①学業特待Ａ…3 ヵ年評定平均値（国数英社理の５教科）が 4.3 以上の生徒。
②学業特待Ｂ…3 ヵ年評定平均値（国数英社理の５教科）が 4.0 以上の生徒。
③実技特待Ａ・Ｂ…特に優秀な音楽実技能力を有する生徒。
※音楽科特待出願に際しては、事前に担任の先生から本校音楽科学科主任にご連絡ください。
出願手続
< 出願書類 >
票
(1) 入学願書 （本校所定のもの）
(2) 調査書 （各県の公立高等学校調査書の写し）
(3) 推薦書 （本校所定のもので、中学校長発行による）
（自己推薦は必要なし）
票
票
(4) 志望理由書 （本校所定のもの）
(5) 合格通知用封筒 （本校所定のもの）※住所等記入のこと
※本校のホームページ
からもダウンロード
できます。
< 受 験 料 > １６，０００円
本校所定の振込用紙または ATM による現金振込で納入後、振込証明書を願書裏面の所定欄に
貼付してください。
※東日本大震災で被災された方（半壊以上）には、受験料を免除いたしますので、罹災証明書
（写し）を願書裏面に貼付してください。
※推薦で出願して、一般入試を併願する場合は、推薦入試の受験料だけで、一般入試の受験料
は必要ありません。
10
入学試験日 平成27年１月14日（水）
< 出願方法 > ［※各中学校の指示にしたがってください］
①窓口出願の場合
出願書類をすべてそろえて、本校事務室に提出してください。
出願書類の受付時間は、9：00 ～ 16：00 です。
なお、受験票は後日郵送になります。即日発行は行いません。
②郵送出願の場合
出願書類をすべてそろえて封筒に入れ、「入学願書等在中」と朱書きし、簡易書留で郵送し
てください。1 月 7 日の締切日必着です。受験票は後日郵送になります。
※一度受理した提出書類および受験料はお返しできません。
出願期間
平成27年１月５日（月）～１月７日（水）
選考方法
< 試 験 日 >
平成27年１月14日（水）9：00 開始
< 選考内容 >
志望理由書を含む提出書類審査・面接・実技試験による総合判定
※音楽科特待出願者は、試験結果により特待区分の判定を行います。
< 試験会場 >
常盤木学園高等学校
※上履きは必要ありません。
合格発表
平成27年１月15日（木）15：00 ホームページで発表
※中学校長および本人宛に文書で試験結果をお知らせするとともに、合格者には
２月４日に「入学手続のご案内」を発送します。
入学手続
※詳細は、合格者に送付する「入学手続のご案内」でご確認ください。
< 手続期限 >
平成27年２月13日（金）15：00
< 納入金額 >
①一般推薦合格者…入学金 50,000 円 教育充実費 50,000 円 合計 100,000 円
②自己推薦合格者…入学金 50,000 円 教育充実費 150,000 円 合計 200,000 円
③特 待 合 格 者…入学金 50,000 円 教育充実費 免除 合計 50,000 円
※納入された入学金等は返還できません。
※詳細は、16 ページをご参照ください。
月額納付金
※特待合格者については、入学後に特待区分により奨学金が支給されます。
留意事項
・音楽科推薦入学試験合格者については、1 月 30 日（金）の「合格者入学前学力予備検査」は実施
しません。
11
♪
音楽科
一般入学試験 〈Ａ日程・Ｂ日程共通〉
募集定員
30 名（女子・男子）※推薦入試を含めた総募集定員です。
出願専攻
声楽・ピアノ・管楽器・弦楽器・打楽器・作曲・電子オルガン
※どれか一つを選択してください。第二希望がある場合は願書に記入してください。
出 願 資 格 < 各専攻共通 >
中学校卒業、もしくは平成 27 年 3 月卒業見込の女子および男子生徒。
出願手続
< 出願書類 >
(1) 入学願書 （本校所定のもの）
票
(2) 調査書 （各県の公立高等学校調査書の写し）
(3) 本校同窓生による推薦状 （本校所定のもの）※該当者のみ提出
票
(4) 合格通知用封筒 （本校所定のもの）※住所等記入のこと
< 受 験 料 > １６，０００円
本校所定の振込用紙または ATM による現金振込で納入後、振込証明書を願書裏面の所定欄に
貼付してください。
※東日本大震災で被災された方（半壊以上）には、受験料を免除いたしますので、罹災証明書
（写し）を願書裏面に貼付してください。
< 出願方法 > ［※各中学校の指示にしたがってください］
①窓口出願の場合
出願書類をすべてそろえて、本校事務室に提出してください。
出願書類の受付時間は、9：00 ～ 16：00（土 11：30 まで）です。
なお、受験票は後日郵送になります。即日発行は行いません。
②郵送出願の場合
出願書類をすべてそろえて封筒に入れ、「入学願書等在中」と朱書きし、簡易書留で郵送し
てください。1 月 10 日の締切日必着です。受験票は後日郵送になります。
※一度受理した提出書類および受験料はお返しできません。
出願期間
平成27年１月５日（月）～１月10日（土）11：30まで
12
【Ａ日程】
【Ｂ日程】
入学試験日 平成27年１月28日（水）・30日（金）
選考方法
【Ａ日程】平成27年１月 28日（水）9：30 開始
< 試 験 日 >
【Ｂ日程】平成27年１月 30日（金）9：30 開始
< 選考内容 >
提出書類審査・筆記試験（国語・英語）
・集団面接（1 グループ 5 人で 10 分程度）
・
実技試験 による総合判定
※筆記試験は、英語はマークシート方式、国語はマークシートと記述式の併用で行
います。英語にはリスニングテストがあります。試験時間は各 45 分間です。
※普通科を併願する場合は「数学」
（マークシート方式）を受験することになります。
※試験結果が優秀な場合、音楽科特待（学業特待ＡまたはＢ、実技特待ＡまたはＢ）
の資格が与えられます。
< 試験会場Ａ日程・Ｂ日程 > 常盤木学園高等学校 ※上履きは必要ありません。
合格発表
平成27年２月４日（水）15：00 ホームページで発表
※中学校長および本人宛に合否通知書を発送
入学手続
※詳細は、合格者に送付する「入学手続のご案内」でご確認ください。
< 手続期限 >
初回手続：平成27年２月13日（金）15：00
入学金 50,000 円の納入
最終手続：平成27年３月16日（月）15：00
①一 般 合 格 者…教育充実費 150,000 円
②特 待 合 格 者…教育充実費 免除。誓約書の提出が手続となります。
※納入された入学金等は返還できません。
※詳細は、16 ページをご参照ください。
月額納付金
※特待合格者については、入学後に特待区分により奨学金が支給されます。
留意事項
・常盤木学園卒業生の推薦がある受験生は、所定の推薦状票に必要事項を記入してもらい、出願時
に提出してください。合否判定の際に優遇する場合があります。なお、合格した場合、本校への入
学を義務付けるものではありません。
13
「普通科 実技特待」実技試験の内容
（各コース共通）
分 野
種 目
実施方法等
運 動
団体競技の
全
種
目
基本動作、軽い試合形式
※ソフトテニス・バドミントン・ 実技に必要な運動着・用具など
卓球などのダブルスも含む
吹
奏
楽 任意の独奏（独唱）曲の演奏
ピ
ア
ノ
声
楽
邦 楽（ 琴 ） 任意の曲の演奏
弦
楽 合奏のパート・独奏曲どちらでも可
マンドリン
ギ
タ
ー
音
楽
電子オルガン
準 備 物
任意の曲の演奏（ジャンル不問） ◎機種はヤマハステージア
ヤマハ EL NEW-900m
カワイ XR9000
演奏楽器一式
※ マ リ ン バ・ コ ン ト ラ バ ス・
チューバ・琴など持ち込みが
困難な大きい楽器および譜面
台は、本校で用意します。
（マウスピース、リード、ス
ティック、弓、琴つめなどは
持参して下さい）
芸 術
〇演奏に際しては暗譜の必要はありません。
〇声楽を除いて無伴奏とします（声楽の伴奏譜は入学願書とともに提出してください）。
〇演奏時間は２～３分です（長い場合は途中で打ち切る場合があります）。
術
〇作品の提示：美術展で役付賞、ま
たはそれに準ずる賞
作品制作に必要な用具
を得た作品（または
（絵具など）一式
写真）。
〇作品の制作：静物画
書
道
〇作品の提示：書道展で役付賞、ま
たはそれに準ずる賞
を得た作品（または
作品制作に必要な書道具
写真）。
（筆・墨など）一式
〇作品の制作：半紙サイズの作品制
作（楷書あるいは行
書体）
舞
バ
踊
ン
任意の曲（２～３分）の演舞
美
絵
画
・
書
舞
道
踊
・
バトン
ト
曲 の 音 源（ カ セ ッ ト テ ー プ・
MD・CD）
・練習着
■入学試験当日の実技試験免除について ※票裏面参照
１．運動分野のうち、記録が明確で、特待生出願条件（６ページ参照）の基準を満たしている種目や
事前に実力の確認がなされた場合。
２．芸術分野の音楽で、中学校当該顧問もしくは外部指導者からの特別の推薦（推薦書票裏面に推
薦状貼付）が得られ、事前に実力の確認がなされた場合。
３．実用英語技能検定準２級以上の取得者である場合。
14
「音楽科」実技試験の内容
（推薦・一般入学試験共通）
共通試験
4 6
－ － 、調はハ長調・イ短調
視唱試験：拍子は ・ 4 8
専攻実技試験
声楽
管弦打楽器
作曲
専 攻 別 実 技 試 験
電
子
オ
ル
ガ
ン
ピアノ演奏試験
任意の歌曲を２曲
暗譜で１番のみ演奏
（伴奏譜は入学願書とともに提出）
任意の曲または練習曲より１曲
（バイエル終了程度以上）
（a）練習曲
任意の教則本より１曲
任意の曲または練習曲より１曲
（b）任意の曲
（バイエル終了程度以上）
※（a）
（b）ともに暗譜で演奏し、くり返しはしな
いこと。無伴奏
（a）作品提出（入学願書と共に提出）
ソナチネ程度以上の任意の曲を１曲
ピアノ曲、合唱曲、伴奏つきの独唱・重唱・
※ソナチネ・ソナタの場合は一つの
独奏・重奏曲等（旋律のみは不可）
楽章でよい
（b）旋律作曲（45 分内で三部形式程度）
（a）エレクトーン
グレード７、６級程度以上の任意の楽曲を１曲
暗譜で演奏のこと （b）即興演奏
任意の曲または練習曲より１曲
８～ 16 小節程度のコードネーム付きメロ
（バイエル終了程度以上）
ディーを演奏
◎機種はヤマハステージア
ヤマハ EL NEW-900m
カワイ XR9000
（a）練習曲またはバッハの作品より１曲
練習曲：ツェルニー 40 番程度以上とする
バッハの作品：インベンション以上とし、平均律の場合はフーガのみとする（組曲の
場合は一つの楽曲でよい）
ピ （b）任意の曲
ア
ノ ソナタ程度以上とし、第１楽章または終楽章より１曲とする。但し、ゆるやかな速度
のものは除く
※（a）
（b）ともに暗譜で演奏し、繰り返しはしないこと
15
月額納付金
普 通 科
１．学納金 授 業 料
音 楽 科
１．学納金 授 業 料
28,000 円
但し、高等学校等就学支援金の対象とな
る家庭「市町村民税取得割額」が 304,200
円
（年収 910 万円程度）
未満の世帯は 9,900
円を差し引いた額となります。
（保護者の収入額により月額 9,900 円の１
倍・1.5 倍・２倍・2.5 倍の４段階あります）
施 設 費
教育充実費
15,000 円
4,000 円
２．PTA・同窓会・生徒会費 3,200 円
※姉妹（兄弟）で在学の場合は姉（兄）の施設費を免除します。
28,000 円
但し、高等学校等就学支援金の対象とな
る家庭「市町村民税取得割額」が 304,200
円
（年収 910 万円程度）
未満の世帯は 9,900
円を差し引いた額となります。
（保護者の収入額により月額 9,900 円の１
倍・1.5 倍・２倍・2.5 倍の４段階あります）
施 設 費
15,000 円
教育充実費
4,000 円
音楽実習料
21,000 円
（実技レッスン料含む）
２．PTA・同窓会・生徒会費 3,200 円
※姉妹（兄弟）で在学の場合は姉（兄）の施設費を免除します。
※月額納付金とあわせて旅行等にかかる費用を保護者積立金として積立てていただきます。
奨学生制度・留学制度
◆奨学・減免制度
実施主体
公的機関
民間企業
財団法人等
・
名 称
給付額・基準等
県
宮 城 県 高 等 学 校
育 英 奨 学 資 金
私立高校貸付月額 自宅：３万円 自宅外３万５千円
学力基準・家計基準あり（採用予定人数県内で500名程度）
亀井記念財団
亀井記念財団奨学金
給付月額：１万円（採用予定人数県内で 50 名程度）
公
託
がん遺児育英会奨学金
給付金額：２万５千円（採用予定人数全国で 120 名）
N P O 法 人
あしなが育英会
あしなが育英会奨学金
貸付月額：３万円（採用予定人数全国で 450 名）
交通遺児育英会
交通遺児育英会奨学金
貸付月額：２～４万円（採用予定人数全国で 400 名）
入学一時金：20・40・60 万円
宮
城
益
信
本校独自
常盤木学園父母教師の会奨学会
・入学後に家計変動が生じた場合、月額最高３万円 の貸
与・短期留学時に 10 ～ 30 万円の貸与
常 盤 木 学 園 職 員 奨 学 会
・本校職員の拠出により、大学進学者に一時金最高 40
万貸与
常 盤 木 学 園 授 業 料 減 免 制 度
・経済的困窮および特別に事情のある家庭を対象とし、
授業料を免除する制度
松
・篤志家の私費による運営で、各種事情による必要額の
貸与
良
奨
学
会
◆留学制度
長期留学（10 ヶ月～１年）
短期留学（２週間～１ヶ月）
アメリカ留学
・主に国際コース生対象
現地の家庭に滞在し通学
アメリカ短期留学
・国際コース２年次に現地の語学
学校での語学研修を行い、姉妹
校・オデッセイスクールを訪問
ニュージーランド
留学
・主に国際コース生対象
現地の家庭に滞在し通学
ニュージーランド
短期留学
・全生徒対象
姉妹校・ホーンビィ高校を訪問
ロータリークラブ
留学
・全生徒対象
（渡航先は毎年異なる）
ロータリークラブ
短期留学
・全生徒対象
アメリカのロータリークラブの
家庭を友好訪問
※長期留学制度には、休学することなく３年間で卒業可能な単位認定制度あり。
また、アメリカ・ニュージーランドの各長期留学制度には本校授業料の減免制度あり。詳しくはお問合せください。
16
＜推薦入試用＞
願書の書き方
ゝ
□例
○スーパー両立コース学業
特待Ｂに出願。
○スーパー両立コースが不
合格の時、国際コースで
選考。
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○一般入試を併願する場合
のみ
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○推薦入試が不合格の時、
一般入学試験Ａ日程で受
験する。
（願書・調査書は
必要ありません。受験票
は推薦試験のものを使用
します。）
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○学業特待Ｂが不合格の時
一般推薦で選考。
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保護者が署名する
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切り取らないこと
自宅の電話番号を記入す
る
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切り取らないこと
確実に連絡が取れる電話
番号を記入する（携帯電
話番号も可）
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17
平成27年度 常盤木学園高等学校
受験番号
※
普通科 推薦入学試験 願書
ゝ
出願コース
出願区分
別コースへの一般推薦の併願
特待はＡ・Ｂどちらかに○をつける
（ＳＢＣ・国際出願者で併願する人だけ記入）
□ 一般推薦
□ 学業特待Ａ・Ｂ
□ 実技特待Ａ・Ｂ
□ 自己推薦
□ 出願コースの一般推薦
を併願する
□ リバティ
}
□ スーパー両立
□ 国際
※記入不要
①下の□に 印を入れてください。
（出願区分の特待Ａ・Ｂは、いずれかを○で囲んでください）
ＳＢＣ出願者
□ リバティ （ ）
□ 国際 （ ）
（ ）に希望順を番号で記入
国際出願者
□ リバティ
推薦で出願したコースで ※1
一般入試を併願する人だけ記入
□ 一般入試Ａを併願する（本校のみ）
□ 一般入試Ｂを併願する
□ 一般入試ＡとＢの両方を
併願する
□ 同窓生による推薦あり
ゝ
※１ 推薦の願書のままで一般入試の出願は必要ありません、受験票もそのままです。
併願欄に□がないものは併願しないものと判断します。
②下欄に黒または青のボールペンでもれなく記入してください。
フリガナ
出 身 校
志願者氏名
生 年 月 日
（ ）中学校
平成 年３月 卒業・卒業見込
中学校のコード番号（ ）
中学校の電話番号 （ ）
県外は中学校の住所
〒
平成 年 月 日
〒
現 住 所
電話 （ ） フリガナ
職 業
勤務先
自宅以外
（緊急） 電話 （ ） の連絡先
保護者氏名
志願者と異なる場合のみ
現住所
志願者との続柄
※ここに記載された個人情報は、本校入学試験及び入学後の資料としてのみ使用します。
切り取らないこと
平成27年度
常盤木学園高等学校 推薦入学試験
受験票（普通科）
受験者写真票
写 真 欄
※
・上半身正面、無帽
・最近３ヶ月以内に撮影
したもの
・縦４cm、横３cm
・カラー・白黒を問いま
せん。
・写真の裏に氏名と中学
校名を記入し、貼付す
ること。
受験番号
フリガナ
切り取らないこと
※
出 身
中学校名
中学校
１．試験場 本校（TEL 022-263-1755）
２．試験日 平成 27 年１月 14 日（水）９：00 開始
３．持参品 受験票・筆記用具
４．その他 自家用車での来校はご遠慮ください。
受験番号
フリガナ
氏 名
出 身
中学校名
氏 名
中学校
時程 ８：30 ～ ９：00 受付
９：00 ～ ９：15 オリエンテーション
〈一般推薦〉 〈学業･実技特待〉
９：15 ～ 面接（集団） ９：15 ～ 面接（個人）
〈自己推薦〉
９：15 ～ 10：00 作文
10：05 ～ 面接（個人）
※実技試験は面接終了後に行います（該当者のみ）。
平成27年度 常盤木学園高等学校
受験番号
※
普通科 一般入学試験Ａ日程 願書
Ａ
※記入不要
ゝ
①下の□に
印を入れてください。
出願コース
併願の有無
希望試験会場
本校同窓生の推薦
（ＳＢＣ・国際出願者で併願する人だけ記入）
□ リバティ
□ スーパー両立
ＳＢＣ出願者
□ リバティ （ ）
□ 国際 （ ）
□ 常盤木学園
□ 船 岡
（ ）に希望順を番号で記入
□ 国際
□ 有
国際出願者
□ リバティ
※推薦入試に出願して、一般入試を併願している人は必要ありません。
②下欄に黒または青のボールペンでもれなく記入してください。
フリガナ
出 身 校
志願者氏名
生 年 月 日
（ ）中学校
平成 年３月 卒業・卒業見込
中学校のコード番号（ ）
中学校の電話番号 （ ）
県外は中学校の住所
〒
平成 年 月 日
〒
現 住 所
電話 （ ） フリガナ
職 業
勤務先
自宅以外
（緊急） 電話 （ ） の連絡先
保護者氏名
志願者と異なる場合のみ
現住所
志願者との続柄
※ここに記載された個人情報は、本校入学試験及び入学後の資料としてのみ使用します。
切り取らないこと
平成27年度
常盤木学園高等学校 一般入学試験Ａ日程
受験票（普通科）
受験者写真票
写 真 欄
※
・上半身正面、無帽
・最近３ヶ月以内に撮影
したもの
・縦４cm、横３cm
・カラー・白黒を問いま
せん。
・写真の裏に氏名と中学
校名を記入し、貼付す
ること。
受験番号
フリガナ
切り取らないこと
※
受験番号
氏 名
出 身
中学校名
中学校
１．試験場 常盤木学園（TEL 022-263-1755）
船岡会場 仙南地域職業訓練センター（TEL 0224-57-1501）
２．試験日 平成 27 年１月 28 日（水）９：30 開始
３．持参品 受験票・筆記用具・昼食 ※船岡会場は上靴持参
４．その他 自家用車でのご来校はご遠慮ください。
Ａ
フリガナ
氏 名
出 身
中学校名
Ａ
中学校
時程 ９：30 ～ オリエンテーション（受験上の注意）
９：50 ～ 10：35 １校時 国語
11：00 ～ 11：45 ２校時 英語（リスニングを含む）
12：10 ～ 12：55 ３校時 数学
12：55 ～ 13：35 昼食（13：35 から面接室へ移動）
13：50 ～ 集団面接（１グループ５人・約 10 分間）
※受付はありませんので直接試験教室にお入りください。
平成27年度 常盤木学園高等学校
受験番号
※
普通科 一般入学試験Ｂ日程 願書
Ｂ
※記入不要
ゝ
①下の□に
印を入れてください。
出願コース
併願の有無
本校同窓生の推薦
（ＳＢＣ・国際出願者で併願する人だけ記入）
□ リバティ
□ スーパー両立
ＳＢＣ出願者
□ リバティ （ ）
□ 国際 （ ）
□ 有
（ ）に希望順を番号で記入
□ 国際
国際出願者
□ リバティ
※推薦入試に出願していて、一般入試を併願している人は必要ありません。
②下欄に黒または青のボールペンでもれなく記入してください。
フリガナ
出 身 校
志願者氏名
生 年 月 日
（ ）中学校
平成 年３月 卒業・卒業見込
中学校のコード番号（ ）
中学校の電話番号 （ ）
県外は中学校の住所
〒
平成 年 月 日
〒
現 住 所
電話 （ ） フリガナ
職 業
勤務先
自宅以外
（緊急） 電話 （ ） の連絡先
保護者氏名
志願者と異なる場合のみ
現住所
志願者との続柄
※ここに記載された個人情報は、本校入学試験及び入学後の資料としてのみ使用します。
切り取らないこと
平成27年度
常盤木学園高等学校 一般入学試験Ｂ日程
受験票（普通科）
受験者写真票
写 真 欄
※
・上半身正面、無帽
・最近３ヶ月以内に撮影
したもの
・縦４cm、横３cm
・カラー・白黒を問いま
せん。
・写真の裏に氏名と中学
校名を記入し、貼付す
ること。
受験番号
フリガナ
切り取らないこと
※
受験番号
氏 名
出 身
中学校名
中学校
１．試験場 本校（TEL 022-263-1755）
２．試験日 平成 27 年１月 30 日（金）９：30 開始
３．持参品 受験票・筆記用具・昼食
４．その他 自家用車でのご来校はご遠慮ください。
Ｂ
フリガナ
氏 名
出 身
中学校名
Ｂ
中学校
時程 ９：30 ～ オリエンテーション（受験上の注意）
９：50 ～ 10：35 １校時 国語
11：00 ～ 11：45 ２校時 英語（リスニングを含む）
12：10 ～ 12：55 ３校時 数学
12：55 ～ 13：35 昼食（13：35 から面接室へ移動）
13：50 ～ 集団面接（１グループ５人・約 10 分間）
※受付はありませんので直接試験教室にお入りください。
平成27年度 常盤木学園高等学校
受験番号
※
音楽科 推薦入学試験 願書
ゝ
※記入不要
①下の□に 印を入れてください。
（学業・実技特待ＡまたはＢの判定については、
試験結果により行います。また、
普通科併願は女子のみとなります）
出願区分
□ 一般推薦
□ 自己推薦
□ 音楽科特待
□ 一般推薦を併願する
普通科推薦併願の有無
音楽科一般入試併願の有無
□ 一般入試Ａ日程を併願する
□ リバティ
□ スーパー両立
併願は
□ 一般入試Ｂ日程を併願する
※評定平均値4.0以上であること 女子のみ
□ 国際
□ 同窓生推薦あり
普通科一般入試併願の有無
□ リバティ
□ スーパー両立 併願は
女子のみ
□ 国際
ゝ
※併願欄に□がないものは併願しないものと判断します。 ※一般入試併願の場合、一般入試の出願は必要ありません。
※普通科併願者は数学の試験も行います。
男
生 年 月 日
現 住 所
出 身 校
女
②下欄に黒または青のボールペンでもれなく記入してください。
（ ）中学校
フリガナ
性別
平成 年３月 卒業・卒業見込
中学校のコード番号（ ）
志願者氏名
・
中学校の電話番号 （ ）
平成 年 月 日
〒
♪
県外は中学校の住所
〒
電話 （ ） フリガナ
勤務先
職 業
保護者氏名
現住所
志願者との続柄
志望専攻名（管・弦・打楽器は楽器名）
第一志望
第二志望
電話 （ ） 志願者と異なる場合のみ
演 奏 曲 目
作 曲 者
専攻
志望する場合のみ
専攻
ピアノ専攻以外の受験生のピアノ演奏曲
演奏楽器の準備 □持参 □常盤木での準備希望（楽器名 ）
※ここに記載された個人情報は、本校入学試験及び入学後の資料としてのみ使用します。
切り取らないこと
平成27年度
常盤木学園高等学校 推薦入学試験
受験票（音楽科）
受験者写真票
写 真 欄
※
・上半身正面、無帽
・最近３ヶ月以内に撮影
したもの
・縦４cm、横３cm
・カラー・白黒を問いま
せん。
・写真の裏に氏名と中学
校名を記入し、貼付す
ること。
受験番号
性別
氏 名
・
男
出 身
中学校名
女
フリガナ
中学校
氏 名
・
出 身
中学校名
男
受験番号
性別
女
切り取らないこと
※
フリガナ
中学校
１．試験場 本校（TEL 022-263-1755）
２．試験日 平成 27 年１月 14 日（水）９：00 開始
３．持参品 受験票・筆記用具・楽器等
４．その他 自家用車での来校はご遠慮ください。
時程 ８：30 ～ ９：00 受付
９：00 ～ ９：15 オリエンテーション
〈一般推薦〉 〈学業･実技特待〉
９：15 ～ 面接（集団） ９：15 ～ 面接（個人）
〈自己推薦〉
９：15 ～ 面接（個人）
※実技試験は面接終了後に行います。
平成27年度 常盤木学園高等学校
受験番号
※日程を○で囲んでください。
※
音楽科 一般入学試験 願書 Ａ日程･Ｂ日程 Ａ･Ｂ
ゝ
①普通科を併願する人は下の１. の□に 印を入れてください。
但し、普通科の併願は女子のみ。併願しない人は必要ありません。
１．普通科の併願（希望者のみ記入）
２．本校同窓生の推薦
□ リバティ
（ ）
□ スーパー両立（ ）
□ 国際
（ ）
□ 有
（ ）に希望順を番号で記入
※普通科の各コースいずれかにチェックを入れた場合、
数学も受験することになります。
男
生 年 月 日
現 住 所
出 身 校
女
②下欄に黒または青のボールペンでもれなく記入してください。
（ ）中学校
フリガナ
性別
平成 年３月 卒業・卒業見込
中学校のコード番号（ ）
志願者氏名
・
中学校の電話番号 （ ）
平成 年 月 日
〒
県外は中学校の住所
〒
♪
電話 （ ） フリガナ
勤務先
職 業
保護者氏名
現住所
志願者との続柄
志望専攻名（管・弦・打楽器は楽器名）
第一志望
第二志望
電話 （ ） 志願者と異なる場合のみ
演 奏 曲 目
作 曲 者
専攻
志望する場合のみ
専攻
ピアノ専攻以外の受験生のピアノ演奏曲
演奏楽器の準備 □持参 □常盤木での準備希望（楽器名 ）
※ここに記載された個人情報は、本校入学試験及び入学後の資料としてのみ使用します。
切り取らないこと
平成27年度
常盤木学園高等学校 一般入学試験Ａ日程･Ｂ日程
受験票（音楽科）
受験者写真票
写 真 欄
※
受験番号
受験番号
Ａ･Ｂ
性別
氏 名
・
男
出 身
中学校名
女
フリガナ
中学校
フリガナ
性別
氏 名
・
出 身
中学校名
男
切り取らないこと
※
Ａ･Ｂ
女
・上半身正面、無帽
・最近３ヶ月以内に撮影
したもの
・縦４cm、横３cm
・カラー・白黒を問いま
せん。
・写真の裏に氏名と中学
校名を記入し、貼付す
ること。
中学校
１．試験場 本校（TEL 022-263-1755）
２．試験日Ａ 平成 27 年１月 28 日（水）９：30 開始
試験日Ｂ 平成 27 年１月 30 日（金）９：30 開始
３．持参品 受験票・筆記用具・昼食・楽器等
４．その他 自家用車でのご来校はご遠慮ください。
時程 ９：30 ～ オリエンテーション（受験上の注意）
９：50 ～ 10：35 １校時 国語
11：00 ～ 11：45 ２校時 英語（リスニングを含む）
（12：10 ～ 12：55 ３校時 数学）
…普通科を併願する者のみ
12：00 ～ 実技試験・面接
（１グループ５人・約10分間）
振込証明書貼付欄
平成27年度 常盤木学園高等学校
受験番号
※
志望理由書
※記入不要
志願者氏名
・
男
出 身 校 性別
女
フリガナ
中学校
平成 年３月 卒業・卒業見込
あなたが出願しようと思った理由や、高校生活への決意、目標などを 400 字以上で述べてください
（自筆により黒のボールペンで記入のこと）
1
2
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1
2
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21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
平成27年度 常盤木学園高等学校 入学試験
受験番号
※
推薦書
※記入不要
平成 年 月 日
常盤木学園高等学校
校長 松 良 千 廣 殿
〒
学校所在地
電話 （ ） 学校名
校長名 ㊞
下記の者を御校の推薦基準を満たした生徒として推薦します。
また、合格したときには、必ず入学することをお約束します。
女
フリガナ
男
・
志願者氏名
ゝ
【推薦種別】 志願する項目の□に 印を記入し、普通科の特待を希望する場合は（Ａ・Ｂ）のいずれかを
○で囲んで下さい。なお、音楽科特待については試験結果により学業特待Ａ・Ｂ、実技特待
Ａ・Ｂの区分を通知します。
①
普通科 一般推薦
□ リ バ テ ィ コ ー ス
□ スーパー両立コース
□ 国 際 コ ー ス
④
音楽科 一般推薦
□
②
普通科 学業特待
□ リ バ テ ィ コ ー ス（Ｂのみ）
□ スーパー両立コース（Ａ・Ｂ）
□ 国 際 コ ー ス（Ａ・Ｂ）
⑤
音楽科 特待 （学業・実技） □
③
普通科 実技特待
□ リ バ テ ィ コ ー ス（Ａ・Ｂ）
□ スーパー両立コース（Ａ・Ｂ）
□ 国 際 コ ー ス（Ａ・Ｂ）
◎上記③・④・⑤の志願者はその受験種
目（卓球、絵画など）を、また音楽の
場合は楽器名を記入してください。
受験種目または楽器名
【評定値】
５教科
評定平均値
※国数英社理の５教科の３ヵ年平均値を記入してください。
※５段階評価で、小数第１位に満たないものを四捨五入して記入願います。
【特待生推薦所見】 特待生としての推薦所見を記入してください（一般推薦の場合は記入不要）。
③を志望する場合、実績を証明する書類等を必ず裏面に貼付してください。
記載責任者氏名 ㊞
実績を証明する書類等（賞状・公式記録・新聞記事・推薦状・英検取得証明等）貼付欄
※最高ランクのもの１部のみを、縮小して貼付してください。
平成27年度 常盤木学園高等学校 入学試験
受験番号
※
同窓生による推薦書
※記入不要
平成 年 月 日
常盤木学園高等学校
校長 松 良 千 廣 殿
推薦者 常盤木学園 昭和・平成 年 卒業生
氏名 ㊞
旧姓（ ）
志願者との関係 現住所 〒 電話 （ ）
下記の志願者は、人物良好で、御校への入学生としてふさわしい生徒
です。常盤木学園同窓生として推薦いたします。
ゝ
※□に 印を入れてください。
出願コース・科
□ リバティコース □ 国際コース
□ スーパー両立コース □ 音楽科
【特記事項】 出願に際し、特記すべき事項がある場合のみ記入してください。
・
男
志願者氏名
女
フリガナ
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白石川
東北本線
JR 船岡駅
至大河原
至槻木
●船岡小学校
至白石
至仙台
●
柴田町役場
●
柴田ＮＴＴ
船岡会場
仙南地域職業訓練センター
仙南地域
職業訓練センター
仙台大学
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東北大江工業
陸上自衛隊
船岡駐屯地
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