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支払い請求書兼支払指図書

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自動車損害賠償責任保険
1.保険金(加害者請求)
2.損害賠償額(被害者請求)
3.第()回内払金
守
支払請求書兼支払指図書
4.仮渡金
1
0
N
l
I
(該当番号を○で囲んで下さい〕
( 平 成 年 月 日)
東京海上火災保険株式会社御中
l
W
I
Ⅲ
貴社に対し、下記事故に係わる(保険金・損害賠償額)を関係書類添付の上請求します。
つきましては、下記支払指図のとおりお支払い下さい。なお、銀行等振込をもって受領したものとします。
※ご請求の際には、弊社パンフレット「請求のご案内」の内容をご確認下さい。
〆
可
フリガナ
〒
□
n
lH
l
n
l│
│’
保険会社受付印
請求者
a
受付NC
現住所
フリガナ
"
氏 名
連絡先
(勤務先等)
被害者との
関 係
、
(印)
(印鑑証明の印)
’
」
k
必ず印鑑証明書を
添付して下さい。
1 e l ( ) 携 帯 ( )
−
、
〆
事故日
本人・親族・受任者・加害者側・その他()
』
、
平成
年 月 日
L
ノ
(「連絡先」には、昼間連絡のとれる電話番号をご記入下さい。)
ニーミIグI、Fタミ
号
保険契約者
証明書番号
〒
住所
フリガナ
氏名
フリガナ
可
〒
住所
フリガナ
氏名
連絡先 1 e l ( )
契約者と
の関係
被害者
加害運転者
連絡先 1 e l ( )
保有者︵所有者・使用者︶
自賠
本人・譲受人.借受人-その他()
〒
住所
氏名
連絡先 1 1 3 1 ( )
I性別 男・女
保有者と
の 関 係 本人・従業員・親族(続柄)・その他()
請求額
I
フリガナ
氏名
連絡先 1 e l ( )
年
職業
令
'性別 男・女
才
孜人(請求者に同じ場合は記入不要です)
銀 行 口 座
行庫合協
金組
悶悶
銀信信躍
受
〒
││
「
1
「
H1
1
1「
1
蕊)・くま)・(寵 i
店番[
住所
行庫合厩
金組
悶悶
銀信信雲
支店
支所
(畠諌甥引
義
( )
1.治療費のみ
ノjllI
隠詳顎引
治へ場下
麓》《塾潔霊》店番、]口座NQ
□
治療費のみ病院
へ直接振込する
圭蓋
氏 名 1 e l ( )
行︾缶協
治療費のみ病院へ直接振込する場
合にご記入下さい。
1.治療費のみ
場合○で囲んで
下さい。
用用
銀信信塵
氏 名 1 e l ( )
L
いずれかを○で
〈
蕊
・
〈
韮
;
・
(
霊》
店番[ n ]口座NO
住所
1.全額
(
囲んで下さい。 )
〒■│■□□□□口蕊譜瀧a厚接擬込する場
住所
摘 要
(
景
詳
甥
亭
) 2.治療費以外
口座名義
氏 二 名 1 e l ( )
〒□□□
「、口座NO
店所
支支
支払指図
被
害
者
請
求
の
お
客
様
で
、
治
療
費
を
病
院
へ
優
先
し
て
直
接
お
振
込
す
る
場
合
佳
窒
三
雲
客
震
}
の
銀
行
口
座
を
ご
記
入
下
さ
い
‘
■
療費のみ病院
)
直接振込する
合○で囲んで
さい。
『
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