自動車損害賠償責任保険 1.保険金(加害者請求) 2.損害賠償額(被害者請求) 3.第()回内払金 守 支払請求書兼支払指図書 4.仮渡金 1 0 N l I (該当番号を○で囲んで下さい〕 ( 平 成 年 月 日) 東京海上火災保険株式会社御中 l W I Ⅲ 貴社に対し、下記事故に係わる(保険金・損害賠償額)を関係書類添付の上請求します。 つきましては、下記支払指図のとおりお支払い下さい。なお、銀行等振込をもって受領したものとします。 ※ご請求の際には、弊社パンフレット「請求のご案内」の内容をご確認下さい。 〆 可 フリガナ 〒 □ n lH l n l│ │’ 保険会社受付印 請求者 a 受付NC 現住所 フリガナ " 氏 名 連絡先 (勤務先等) 被害者との 関 係 、 (印) (印鑑証明の印) ’ 」 k 必ず印鑑証明書を 添付して下さい。 1 e l ( ) 携 帯 ( ) − 、 〆 事故日 本人・親族・受任者・加害者側・その他() 』 、 平成 年 月 日 L ノ (「連絡先」には、昼間連絡のとれる電話番号をご記入下さい。) ニーミIグI、Fタミ 号 保険契約者 証明書番号 〒 住所 フリガナ 氏名 フリガナ 可 〒 住所 フリガナ 氏名 連絡先 1 e l ( ) 契約者と の関係 被害者 加害運転者 連絡先 1 e l ( ) 保有者︵所有者・使用者︶ 自賠 本人・譲受人.借受人-その他() 〒 住所 氏名 連絡先 1 1 3 1 ( ) I性別 男・女 保有者と の 関 係 本人・従業員・親族(続柄)・その他() 請求額 I フリガナ 氏名 連絡先 1 e l ( ) 年 職業 令 '性別 男・女 才 孜人(請求者に同じ場合は記入不要です) 銀 行 口 座 行庫合協 金組 悶悶 銀信信躍 受 〒 ││ 「 1 「 H1 1 1「 1 蕊)・くま)・(寵 i 店番[ 住所 行庫合厩 金組 悶悶 銀信信雲 支店 支所 (畠諌甥引 義 ( ) 1.治療費のみ ノjllI 隠詳顎引 治へ場下 麓》《塾潔霊》店番、]口座NQ □ 治療費のみ病院 へ直接振込する 圭蓋 氏 名 1 e l ( ) 行︾缶協 治療費のみ病院へ直接振込する場 合にご記入下さい。 1.治療費のみ 場合○で囲んで 下さい。 用用 銀信信塵 氏 名 1 e l ( ) L いずれかを○で 〈 蕊 ・ 〈 韮 ; ・ ( 霊》 店番[ n ]口座NO 住所 1.全額 ( 囲んで下さい。 ) 〒■│■□□□□口蕊譜瀧a厚接擬込する場 住所 摘 要 ( 景 詳 甥 亭 ) 2.治療費以外 口座名義 氏 二 名 1 e l ( ) 〒□□□ 「、口座NO 店所 支支 支払指図 被 害 者 請 求 の お 客 様 で 、 治 療 費 を 病 院 へ 優 先 し て 直 接 お 振 込 す る 場 合 佳 窒 三 雲 客 震 } の 銀 行 口 座 を ご 記 入 下 さ い ‘ ■ 療費のみ病院 ) 直接振込する 合○で囲んで さい。 『
© Copyright 2024 Paperzz