記入見本（保佐・補助・任意後見）株式会社三菱東京ＵＦＪ銀行御中２．審判の内容（太枠内にご記入・チェック☑ください）口座店番･店名審判種類 CIF 番号成年後見制度利用に関する届出書・変更届兼使用印届お届出日（和暦）平成 27年 2 月１日 ☐ 成年後見 ☑ 保佐なお、届出内容に変更があった場合には、ただちにその旨をお届けいたします。東京都千代田区丸の内１-１-X ヤマダフリガナ本人お電話（ 03-3240-XXXX）イチロウ ☐ 補助お届出印山田一郎おなまえ原則、ご本人が ☐ 任意後見ご記入ください。おところ東京都千代田区丸の内 2-2-X ヤマダフリガナ 03 -3240-XXXX）携帯電話（ 090-1234-XXXX）お電話（ジロウご実印※1 保護者添付資料 (成年後見人等) 山田二郎保護者の方がお取引店名新丸の内届出印おところお電話（ - - ※4 ）監督人 ※3 ご実印フリガナ ☐ すべて ☐ 預金取引 ☐ （））） ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ なし ☐ あり ⇒ あり）すべて預金取引（すべて預金取引（）） ☑ 印鑑登録証明書（保護者） □ 印鑑登録証明書（監督人）ｷｬｯｼｭｶｰﾄﾞ要否預金種類口座番号支店 ☐不要 ☑要 ☑ 普通 ☐ （）支店 ☐要 ☐不要 ☐要 ☐ 普通 ☐ （）支店 ☐不要 ☐不要 ☐要 ☐要 ☐ 普通 ☐ （）１２３４ X XX （２）お取引名義（成年後見および任意後見の場合のみ）記入見本は審判種類が「保佐」の場合となります。 ☐ お取引名義に「成年後見」もしくは｢任意後見｣を表示せず、貴行システム登録上のお取引名義「補助」「任意後見」の場合、以下のとおりご記入ください。・住所・電話番号は本人のものとしてください。代理権の有無、対象取引、監督人の有無、監督人のお届同意取引をご記入ください。出「任意後見」⇒審判種類は「□ 任意後見」にチェックのうえ、同意権・印代理権の有無、対象取引、監督人の有無、監督人の同意取引をご記入ください。確認欄変更前のお届出内容 ※1 印鑑登録証明書を受け入れた場合のみ、ご実印を押印ください。 ※2 共通印鑑票をお届出済みの場合、個別印鑑票に変更となります。 ※3 監督人が選任されている場合、予め又は次回取引の際、「監督人」欄にご記入・押印のうえ印鑑証明書をいただきます。１．お届出の種類（太枠内にチェック☑ください）お届出の種類記入箇所 ☑ 制度利用の開始２．３．に届出後の内容をご記入ください。制度内容の変更（審判種類同意権・代理権の有無対象取引 ☐ 保護者の追加保護者の変更その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）２．に届出後の内容をご記入ください。本人・保護者等に関する変更（住所 ☐ 成年後見等の終了 ☑ なし ☐ あり ⇒ ４．変更前のお届出内容（氏名変更・届出印変更の場合のみ）「補助」 ⇒審判種類は「□ 補助」にチェックのうえ、同意権・ご記入ください。その他）預金の入出金取引を除くすべてキャッシュカードの使用をご希望の場合は代理人カードでの発行となり、別途申込書が必要となります（本人のキャッシュカードを発行している場合は解約となります）。なお、代理人カードは保護者のみが使用し、本人および第三者へ貸与できません。監督人の方がおなまえ ☐ すべてすべて預金取引（すべて預金取引（すべて預金取引（すべて預金取引（ ☐ なし ☐ あり ⇒ ☑ 登記事項証明書 ☐ 審判書の銀行届出用抄本および確定証明書お届印※2 ご記入ください。すべて監督人の同意取引３．お取引内容・名義（太枠内にご記入・チェック☑ください）（１）お取引店実印おなまえ代理権あり ☐ ☑ 代理権 ☑ ☐ ☐ ☐ 同意権 ☐ ☐ ☐ ☐ 代理権 ☐ ☐ ☐ 代理権あり ☐ （本人は取引せず） ☐ 監督人の有無対象取引（本人は取引せず）同意権あり私／本人は、貴行との現在および将来の取引について、次のとおりお届けいたします。おところ同意権・代理権の有無）氏名電話番号届出印氏名変更・届出印変更の場合のみ、４．に届出前の内容をご記入ください。右欄のご記入は不要です。＜銀行使用欄＞原本保管場所（複数店取引の場合のみ記入）支店変更対象店番－CIF □□□-□□□□□□□ □□□-□□□□□□□ □□□-□□□□□□□ Web 印刷用カード式キャッシュ本体発行クレジットなお、「任意後見」の場合、家庭裁判所の審判によりダイレクト総合口座印鑑票・印影本人欄の署名貸金庫カードカードローン（有・無）（有・無）（有・無）（有・無）（有・無）任意後見監督人が選任されてからの受付となりますの ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ☐ 保護者が代筆 □ 個別印切替で、ご注意ください。 □ 本人カード □ 解約 □ 総合口座の □ 条件設定 □ 手動へ □ 受付コード解約（解約申込書）解除要否確認切替（639）受付店（投資信託生命保険金融商品仲介当座融資・ローン金検閲（課長））実施（有・無）（有・無）（有・無）（有・無）（有・無）（有・無） ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ □ BESTWAY □各保険会社 □ 三菱UFJMS □ 解約 □ 届出書原本 □ センター宛 □ 本人氏名・手続証券宛届出（解約申込書）の現物集中送付住所変更時確認書類名：書式預金Ⅸ-10-5 A3 2015.02 取引解約後 10Y