※ 黒色の 黒色のボールペン（ ボールペン（鉛筆書き 鉛筆書き、消えるボールペン えるボールペン等 ボールペン等は不可） 不可）ではっきりと記入 ではっきりと記入してください 記入してください。 してください。 ※ 記入した 記入した内容 した内容を 内容を訂正する 訂正する場合 する場合は 場合は、二重線の 二重線の上に訂正印（ 訂正印（本書類に 本書類に捺印の 捺印の補助事業者印又は 補助事業者印又は手続代行者社印） 手続代行者社印）で訂正して 訂正して ください。 ください。修正液等での 修正液等での訂正 での訂正は 訂正は、無効になります 無効になります。 になります。 ※ 本用紙の 本用紙のコピーを コピーを必ずとり、 ずとり、補助事業者および 補助事業者および手続代行者 および手続代行者が 手続代行者が保管してください 保管してください。（ してください。（規定 。（規定の 規定の期間） 期間） 平 成 ●● 年 ▲ 月 ■ 日 一般社団法人燃料電池普及促進協会 代表理事 殿 補助対象システム 補助対象システムの システムの不具合による 不具合による機器交換報告書 による機器交換報告書 補助対象システムに不具合が発生したため、以下のとおり交換しましたので補助対象システム交換報告書を提出します。 １．受理・ 受理・ 交付決定番号又は 交付決定番号又は補助金の 補助金の額の確定番号 補助金申込受理・ 補助金申込受理・交付決定通知書に 交付決定通知書に印字され 印字され 補助事業者が法人の 法人の場合は 場合は、 ○○○○○○○○○○○ ている受理 ている受理・ 受理・交付決定番号または 交付決定番号または、 または、補助金額 補助事業者が の確定通知書に 確定通知書に印字されている 印字されている補助金 されている補助金の 補助金の額 の確定番号を 確定番号を記入してください 記入してください。 してください。 ２．補助事業者について 補助事業者について 補助事業者 フリガナ トラノモン トラノモン トラノモン サブロウ 補助事業者 法人申請において において、 において、担当者がいる 担当者がいる場合 がいる場合 三郎 法人申請 氏名又は法人等名 虎ノ門 三郎 に記入してください 記入してください。 してください。 法人等担当者名 現住所 設置先住所 （建物名があれば記入） ※現住所と 現住所と設置先住所が 設置先住所が 異なる場合 なる場合は 場合は記入 ○○ - ○○○○ - ○○○○ ＊日中連絡の取れる連絡先を必ず記入してください。携帯電話等も可。 （〒 ○○○ -都道○○○○ ) 書類提出時点での現住所 での現住所と 現住所と電話番号 東京 府県 港区虎ノ 港区虎ノ門１－２－５ 書類提出時点での を記入してください 記入してください。 してください。 （〒 -都道 府県 現住所と 現住所と同じ場合は 場合は、記入不要です 記入不要です。 です。 届出書に 届出書に記入した 記入した日 した日（故障した 故障した日 した日）を記入してください 記入してください。 してください。 機器を 機器を交換した 交換した日 した日を記入してください 記入してください。 してください。 ３．補助対象システム 補助対象システム交換 システム交換の 交換の内容 不具合発生日 平成 26 年 6月 1日 補助対象システム 製造事業者等名 燃料電池ユニット 交換前 オオテマチ（ オオテマチ（株） 貯湯ユニット 燃料電池ユニット 交換後 オオテマチ（ オオテマチ（株） 貯湯ユニット ４．手続代行者について 手続代行者について 手続代行者 法人等名 印 所属部署名 日中連絡先電話番号(携帯可)＊ （建物名があれば記入） 社印を 社印を押してください。 してください。 個人の 個人の場合は 場合は認印でも 認印でも可 でも可。 交換工事完了日 品名番号 平成 26 年 6月 20 日 製造番号 ＥＦＧ2010.00-0000000 ＥＦＧ-567567-ＹＺ( ＹＺ(ＳＰ) ＳＰ) 交換前・ 交換前・交換後両方記入してください 交換後両方記入してください。 。 してください ＥＦＧ2010.00-1111111 ＥＦＧ-567567-ＹＺ( ＹＺ(ＳＰ) ＳＰ) ※ 機器交換の手続のみ代行する場合でも記入 燃料電池株式会社 手続代行者がいる 手続代行者がいる場合 がいる場合は 場合は記入してください 記入してください。 してください。 印 （〒 ○○○ - ○○○○ ) 手続代行者が が法人の 手続代行者 法人の場合は 場合は、必ず 都道 社印を を 押 してください。 。 社印 してください 東京 府県 豊島区池袋東１ 豊島区池袋東１丁目１ 丁目１－１ （担当者印の 担当者印の場合は 場合は無効となります 無効となります。） となります。） フリガナ ﾄﾗﾉﾓﾝ ﾀﾛｳ 担当者電話番号 ○○ - ○○ - ○○□□ 担当者 虎ノ門 太郎 FAX ○○ - ○○ - ○○△△ 住所 報告書に 報告書に添付願います 添付願います。 います。 【添付書類】 以下のカラー写真８点全て添付してください。③～⑧は、交換工事完了後に改めて撮影してください。 ①交換前の補助対象システムの全景 ⑤燃料電池ユニット単体の全景 ②交換するユニットを取り外した後の基礎等が見えるもの ⑥貯湯ユニット単体の全景 ③設置住宅等建物の全景 ⑦燃料電池ユニットの品名番号および製造番号（銘板）のアップ ④補助対象システムの全景 ⑧貯湯ユニットの品名番号および製造番号（銘板）のアップ 注１： 内容訂正の場合には､二重線の上に訂正印（本書類に捺印の補助事業者印又は手続代行者印）で 補助事業者又は 補助事業者又は手続代行者 訂正してください。修正液等での訂正は、無効になります。 法人の 法人の場合、 場合、担当者の 担当者の個 注２： この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。本用紙のコピーを大切に保管してください。（規定の期間） が人印の 人印の訂正は 訂正は無効です 無効です。 です。
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