【様式77】　法人所有車両事故報告書事務長委員長安全運転管理者提出日平成年月日作成者事故当事者男用途発生日時・女年月午前日午後車名時分頃道路名発生場所警察署届所属歳車両番号平成あり届出先署なし印（担当官）天候路面晴その他乾燥その他事故状況図雨雪湿潤積雪凍結（）（）１．人身事故扱い派出所曇２．物損事故事故状況の説明当方車相手車自転車人進行信号停止一方通行破損箇所自車両自車破損当方の損害ケガ（運転者）（同乗者）相手車㎞/ｈ走行実際速度㎞/ｈ走行過失割合見込み当方（）：相手（）入庫予定損害見込氏名病院名ＴＥＬＴＥＬ住所症状男女連絡先ＴＥＬＴＥＬ住所住所車両番号保険会社車名ＴＥＬＴＥＬ修理先運転者氏名ケガ（運転者）（同乗者）（歩行者）実際速度㎞/ｈ担当歳相手方の損害㎞/ｈ相手車：制限速度ＴＥＬ修理先運転者氏名相手車両破損自　車：制限速度女歳通院勤務先等入庫予定損害見込担当男入院連絡先ＴＥＬＴＥＬ住所症状入院通院 Ninomiya Group 医療法人社団恵正会　【様式77】事故要因・防止施策報告書事　故　要　因　報　告（※枠内に○印をつけて下さい　今後の事故防止のため正確にお願いします）運転開始から１．１５分以内事故迄の時間運転者状況２．１５分超～３０分以内３．３０分超～１時間以内シートベルト（１着用）（２未着用）１．業務中　１．直線道路２．カーブ　６．高速道路７．.構内・駐車場内事故場所区分 Ⅰ対人身３．信号交差点内４．信号なし交差点内５．交差点付近　８．歩道上９．その他 Ⅱ車両相互（自転車・２輪対四輪、四輪対四輪）９．追越し追抜き時衝突１０．その他接触４．その他４．正面衝突１．人身損害あり２．対物損害あり１．信号無視２．速度超過３．徐行せず６．優先通行妨害７．脇見運転８．漫然運転９．動静不注視１１．運転操作ミス１２．不可抗力１３．車両故障１４．その他１．追突当方から見た２．通路通行中事故形態２．出会い頭衝突３．右左折時衝突３．飛び出し事故の直接要因５．２時間超５．後退時衝突（逆突）６．進路変更時衝突７．Ｕターン時衝突８．路外出入り時衝突３．自車両損害有１．横断中損害形態４．１時間超～２時間以内１１．その他 Ⅲ車両単独１．工作物に衝突２．いたずら・当て逃げ３．飛来物４．盗難、車上荒し、その他 4．運転者負傷あり４．車間距離不足５．同乗者負傷あり５．一時不停止１０．安全不確認（不安全行動） Ⅰ認知面事故の背景要因１．地図、書類等を見ていた２．行き先の建物等を探していた３．他の車・人・風景を該当のもの見ていた全てに「○」を４．同乗者との雑談等記入する５．ライター、カセット等の操作６．携帯電話の操作 Ⅱ判断・操作面１．相手の動き（譲ってくれる、止まってくれる）の見込み誤り２．自車の動き（相手は気づいているなど）の見込み誤り３．障害物に対する見込み誤り４．道路形状（交差点、カーブ、進入禁止等)に対する認識誤り９．分からなかった、予想できなかった１０．危ないと思わなかった３．ぼんやりしていた４．考え事をしていた５．心配事があった Ⅳ健康管理面（前日から）１．睡眠時間不足気味２．二日酔い気味３．風邪気味４．服薬中５．仕事量が多く時間に追われている６．疲れていた６．特に問題なし７．眠かった Ⅴ設備、管理等５．危険を避けようとした８．体調が悪かった１．点検、整備の不備６．車に慣れていなかった９．その他２．車両装置不備７．運転操作が未熟だった（　）３．駐車場等設備の不備４．特に問題なし５．その他（　）７．見えなかった８．ぼんやりしていた Ⅲ心理面１．時間がなく急いでいた２．イライラしていた再発防止策（事故要因分析を踏まえて具体的方法・対策を記入する）運転者本人記入反省点は何ですか再発防止への具体的安全運転行動ないし対策はどうしますか？安全運転管理者今回の事故の原因を教訓に同種の事故を防ぐためにどう部下を指導しますか？（具体的に）安全運転委員会コメント Ninomiya Group 医療法人社団恵正会