給与支払報告書（個人別明細書）記入例平成27年1月1日現在の住所（退職者は退職時現在の住民登録地）摘要欄 ●控除対象配偶者、扶養親族の名前を記入してください。　16歳未満の扶養親族は「名前（年少）」と記入 ●「住宅借入金等特別控除可能額」「居住開始年月日」 ※ ※ 27 種　別 ※　整　理　番　号 ※区分る場合、その適用を受けている家屋等を居住の用に供した年月日を記載してください。住宅借入金等特別控除額が所得税算出税額を超え受ける住者社会保険料等の金額欄社会保険料の金額を記入してください。なお、小規模企業共済等掛金控除がある場合は、社会保険料と2段書きで記入します。 ●上段　小規模企業共済等掛金控除額 ※ （受給者番号）氏支払を年末調整で住宅借入金特別控除の適用を受けてい氏名には必ずフリガナを記入 1人につき2部作成し、総括表をつけて1月20日（月）までに提出ください。（フリガナ）ヤマガタ　タロウ山形村○○○○－○○ 所名 ●下段　社会保険料の金額（役　職　名）山形　太郎給種　別支　払　金　額給与所得控除後の金額所得控除の額の合計額源泉徴収税額与Ａ内千円Ｂ千円千円内千円支給与・賞与 4 8 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 1 8 4 4 8 0 0 2 0 2 5 0 払控除対象扶養親族の数障害者の数控除対象配偶配偶者特別生命保険料の地震保険料の住宅借入金等報（配偶者を除く。）（本人を除く。）社会保険料等の金額老控除額控除額特別控除の額告者の有無等人控除の額特　定老　人その他特別その他円Ｇ従人Ｈ千円Ｏ千円Ｐ千円千円書ＣＤ従従ＥＦ千ＩＪＫＬＭ人Ｎ人内人人内人内（有無有無 545 000 115 000 44 800 52 500 1 個 ○ ニ千円住宅借入金特別控除可能額円国民年金保険料等の金額円介護医療保険料の金額 175,000 人 48 000 イ千円ホ千円明居住開始年月日配偶者の合計所得 350 000 53 000 細ロ千円ヘ千円新生命保険料の金額妻:花子　子:一郎　子:次郎（年少） 24 000 72 000 書ハ千円ト千円旧生命保険料の金額青専） 36 000 19 600 るため、源泉徴収税額が0円になった場合には住宅借入金等特別控除可能額を記載してください。 ●「国民年金保険料等の金額」社会保険料控除の適用を受けた国民年金保険料等の額を記載してください。従人 ●給与に前職分が含まれ（合算）している場合必ず前職の退職年月日、会社名、支払金額、社会保険料、源泉徴収税額を記載してください。従人（小規模企業共済等掛金控除額を含む）生命保険料の控除額欄所得税の生命保険料控除額を記入してください。 ※税制改正により控徐適用のしくみが変更しております。地震保険料の控除額欄所得税の地震保険料控除額を記入してください。（摘要）記載がない場合は、前職分を再度合計して課税して摘要欄の右側欄新個人年金保険料の金額しまいます。新個人年金保険料の金額 ●パート・アルバイト等で、特別徴収ができない方は、「普通徴収希望」と記載してください。 ●青色専従者の場合は、　青専　の記載をお願いします。旧長期損害保険料の金額 1 扶 6 養歳親 16歳未満扶養親族 16歳未満（平成11年1月2日以降に生まれた者）の扶養親族の数を記入てください。未族満 ( 市町村本人該当事項本人が該当する欄に○印を記入してください。チ未成年外国人者死亡退乙災害本人が障害者者職欄寡　婦ワルヲ寡特ヌそ一特般別の別他労就職退職支提払出用）者月日 26 住所（居所）年又は所在地明大昭平年月日 35 11 22 ※『生命保険料控除証明書』に記載されている、それぞれの申告額を記入してください。生人 1 ●生命保険料、介護医療保険料、個人年金保険料、旧長期損害保険料の金額受　給　者　生　年　月　日勤学夫配偶者に所得がある場合は、合計所得を記入。カ中途就・退職リ ●配偶者の合計所得（平成26年分） ○ 東筑摩郡山形村○○○○－○○ 生年月日は必ず記入中途就・退職欄平成26年中に中途就職または退職（死亡退職含む）の場合は、就職・退職欄に○印をつけ、氏名又は名称山形　大治郎（青）（電話） ○○○○－○○－○○○○ その月日を記入してください。なお、同年中に就職と退職の両方があった場合は、退職月日を記入してください。扶養親族等の記入欄配偶者特別控除を受ける場合配偶者の所得によって定められた特別控除額を記入配偶者の合計所得金額 0～380,000 380,001～399,999 400,000～449,999 450,000～499,999 500,000～549,999 550,000～599,999 600,000～649,999 650,000～699,999 700,000～749,999 750,000～759,999 760,000～単位：円配偶者控除額配偶者特別控除額 380,000 380,000 360,000 310,000 260,000 210,000 160,000 110,000 60,000 30,000 0 控除対象配偶者配偶者特別控除対象扶養親族の数（配　偶　者　を　除　く）障害者の数（本人を除く）老控除の額特　定老　人その他特別人円Ｇ人従人内Ｉ人従人Ｊ人従人Ｋ内Ｌ人ＣＤ従従ＥＦ　千有無有無Ｈの有無等 ○ 控除対象配偶者 ●配偶者控除の対象となる配偶者の有無について○印を記入してください。 ●控除対象配偶者が70歳以上（昭和20年 1月1日以前生まれ）の人は、｢老人｣欄にも ○印をつけてください。 1 その他Ｍ人特定扶養親族 19歳以上23歳未満（平成4年1月2日～平成8年1月1日生まれ）の人数を記入してください。障害者扶養親族のうち、障害者に該当する人数を記入してください。 ●｢特別（人）｣　特別障害者の人数 ●｢特別（内）｣　同居の特別障害者の人数 ●「その他」　一般の障害者の人数老親扶養親族 ●｢老人（人）｣　老親扶養者（昭和20年1月1日以前生まれ）の人数 ●｢老人（内）｣　同居の老親扶養親族の人数その他扶養親族年齢16歳以上の人（平成11年1月1日以前生まれ）の人数給与支払報告書（個人別明細書）は、特別徴収と普通徴収をそれぞれに分けて提出してください。また、雇用の形態にかかわらかず、退職者も含め支払をしたすべての方について提出してください。 eltax利用の際は、必ず事業所指定番号を入力してください。 ●問合せ・提出先〒390-1392　長野県東筑摩郡山形村2030番地1 山形村役場　税務課　課税係 ℡　0263-98-5663　fax　0263-98-3078 e-mail　[email protected]