「洗面（ルミシス・XV）節湯水栓メーカー納品書」発行依頼書（LIXIL版）

FAX No：0120-1794-14
LIXIL 省エネ住宅ポイント証明書発行窓口宛
依頼日：
年月日
「洗面（ルミシス・ＸＶ）節湯水栓メーカー納品書」発行依頼書
商品シリーズ名：
（LIXIL版）
□ ルミシス・ＸＶ
※該当商品を✔ してください。（確認方法を参照ください。）
製品品番：
※キャビネットの品番を記入ください。（確認方法を参照ください。）
← 左詰めでご記入
製造番号：
ください。
※キャビネットの製造番号を記入ください。（確認方法を参照ください。）
※製品品番、製造番号は申請に必要です。　正確に記入をお願いします。
本製品を以下記名の施主宅のリフォーム工事に採用しました。この書面に署名捺印
し工事を証明します。納品書紛失につき、エネ住宅ポイント申請用「節湯水栓メーカー
納品書」の発行を依頼します。
施工日：
年
月
日
【お施主様】
氏名：
〒
住所：
－
電話番号：
FAX番号：
【施工事業者様】
社名：
代表者名：
担当者名：
〒
住所：
印
－
電話番号：
FAX番号：
※本書類に記載された個人情報は納品書発行および送付する場合のときのために使用します。
「洗面節湯水栓メーカー納品書」発行依頼の理由は次のどれですか？該当項目に✔を記載ください。
□ 製品に「納品書（省エネ住宅ポイント申請用）」が同梱されていなかった。
□ 製品に「納品書（省エネ住宅ポイント申請用）」が同梱されていたが、紛失した。
【確認方法】
商品シリーズ名、製品品番、製造番号をご確認ください。（英字の「O(ｵｰ)」）は使用していません。
＜商品シリーズ名＞
＜製品品番、製造番号＞
キャビネットの内側の
品番表示ラベルを
参照ください。
■ 商品シリーズ
■ 製品品番
取扱説明書の
表紙を参照ください。
■ 製造番号
（注）本書類は施工事業者様がリフォーム工事を証明し、製造メーカーへ「節湯水栓メーカー納品
書」の発行を依頼する書類です。省エネ住宅ポイント申請書類として代用することはできません。
※FAX送信後、10日ほど経過後も連絡ない場合は、下記までご連絡ください。
LIXIL省エネ住宅ポイント証明書発行窓口 0120－688-528
(受付時間月～金、土日祝日 9:00～18:00）
メーカー
記入用
受付No
受付日
担当者印
「洗面（ルミシス・ＸＶ）節湯水栓メーカー納品書」発行依頼書
記入要領
１．記入上の注意点
下記記入例を参考にご記入ください。未記入の項目があった場合、
依頼書を返却のうえ、再提出いただくことになります。
２．発行依頼書の送付
①必要事項を記入した「発行依頼書」をLIXIL省エネ住宅ﾎﾟｲﾝﾄ証明書
発行窓口へFAXください。（FAX No.：0120-1794-14）
②依頼書を受理後、「節湯水栓メーカー納品書」発送までに10日程度
要します。
３．納品書の発行
①「節湯水栓メーカー納品書」は施工事業者様宛に送付させていただ
きます。
②なお、「節湯水栓メーカー納品書」は、発行依頼による２度以上の
発行はお受けできませんので、紛失にお気を付けください。
４．お問合せ窓口
お問い合わせは下記までお願い致します。
LIXIL省エネ住宅ポイント証明書発行窓口 TEL：0120－688-528
(受付時間：月～金、土日祝日 9:00～18:00）
【記入例】
「洗面（ルミシス・ＸＶ）節湯水栓メーカー納品書」発行依頼書
商品シリーズ名：
（LIXIL版）
□
✔ルミシス・ＸＶ
※該当商品を✔ してください。（確認方法を参照ください。）
【確認方法】を参考
に記載ください。
製品品番：
C1ANN-095CXBX2BD/LM3K
※キャビネットの品番を記入ください。（確認方法を参照ください。）
製造番号：
A 1 7 0 1 - 1 4 L 2 6 0 0 1 3
← 左詰めでご記入
ください。
※キャビネットの製造番号を記入ください。（確認方法を参照ください。）
※製品品番、製造番号は申請に必要です。　正確に記入をお願いします。
本製品を以下記名の施主宅のリフォーム工事に採用しました。この書面に署名捺印
し工事を証明します。納品書紛失につき、省エネ住宅ポイント申請用「節湯水栓メー
カー納品書」の発行を依頼します。
施工日を記載くだ
さい。
施工日：
２０１５年 ○月 ○日
【お施主様】
お施主様の氏名、
住所、電話番号、Ｆ
ＡＸ番号を記載くだ
さい。
氏名：
陸知太郎
住所：
〒136 － 8535
東京都江東区・・・・
電話番号： 03-3638-xxxx
代表者名：洗面次郎
施工事業者様の社
名、担当者名、印、
住所、電話番号、Ｆ
ＡＸ番号を記載くだ
さい。
FAX番号：
03-3638-xxxx
【施工事業者様】
陸知工業株式会社
社名：
住所：
担当者名：洗面三郎
洗面
印
〒100 － 6036
東京都千代田区・・・・
電話番号： 03-6273-xxxx
FAX番号：
03-6273-xxxx
※本書類に記載された個人情報は納品書発行および送付する場合のときのために使用します。
「洗面節湯水栓メーカー納品書」発行依頼の理由は次のどれですか？該当項目に✔を記載ください。
✔ 製品に「納品書（省エネ住宅ポイント申請用）」が同梱されていなかった。
□
□ 製品に「納品書（省エネ住宅ポイント申請用）」が同梱されていたが、紛失した。
依頼理由の該当項
目に✔を記載くださ
い。
以上

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