記入例 - うるま市

〈記入例〉
うるま市水道部 FAX 973-6783
FAX送信後、水道部営業課までご連絡ください
水道使用開始届
伝票No.
申込日
平成
○ 年 ○ 月 ○ 日
届出人住所
開始日
平成
○ 年 ○ 月 ○ 日
氏 名
うるま市水道事業
FAX 098-973-6783
TEL 098-975-2201
098-975-2202
うるま市兼箇段896
975-2201
※必須項目
開栓場所の住所をご記入
ください
○○○○-○○○○-○○○
うるま市兼箇段○○○
※必須項目
ご契約者の個人名又は
法人名等をご記入くださ
い
アパート名等 △△△アパート ○号室
水
道
使
用
場
所
店舗名等
フリガナ
氏 名
電話番号
自宅 ・ 携帯
会社 ・ 職場
用 途
※必須項目
用途を丸で囲んでくださ
い
ウルマ タロウ
うるま 太郎
連合栓は別途連合専用
給水装置開始届をご提
出ください
975-2201
家庭 ・ 営業 ・ 臨時 ・ 官公 (連合栓は別途申請が必要です)
管理不動産名 △△△不動産
請
求
先
届けを提出する方の住
所・氏名(個人名又は法
人名等)・電話番号をご
記入ください
太
□ 新使用者 □同一使用者
住 所
※必須項目
水道を使用開始する日
付(開栓日)をご記入くだ
さい
うるま 太郎 印
郎
電話番号
水道番号
届けを提出する日付をご
記入ください
電話番号 ○○○-○○○○
別住所に郵送をご希望の
場合は、必ずご記入くだ
さい
□使用場所
□届出人住所
バルブの開閉についてご
希望の方にレ点(チェック
マーク)をご記入ください
□別住所(右に記入)
開栓後、メーター横のバルブを
『閉めない』をご希望の場
合はご署名もお願い致し
ます
なおパイロットが回転(敷
地内・室内に水が流れて
いる状態)でも開けたまま
になりますのでご了承くだ
さい
備 □閉める (バルブはご自身で開けてください)
考 □閉めない (漏水した場合の保証はありません)
⤴
署名〈 うるま 太郎 〉
ここから下は記入しないでください
前回状況
使用者
用 途
閉栓方法
メータ番号
主管 指示数
副管 指示数
課 長
地図番号
メータ位置
閉栓日付
新メータ番号
主管 指示数
副管 指示数
係 長
電算処理
現場作業者
連 絡
時 分
受 付