問診票猫 ● 飼主様のお名前　( フリガナ ) (姓) (名) 様 ● ご住所　〒　-　● ご自宅の電話番号（　-　- ）　緊急ご連絡先電話番号（　-　- ） ● ネコちゃんのお名前　● 猫種ちゃん ● 年齢　才ヶ月（　年月　日生まれ）　● 性別　・オス　・去勢済みオス　・メス　・避妊済みメス ● 生活環境　・室内　・室外　・その他　▶今日はどうなさいましたか？ ▶飼われた経緯について教えてください □ 購入した　□ もらった　□ ひろった　□ その他（　） ▶以下の予防はされていますか？ □ 混合ワクチン　□ フィラリア　□ ノミ・ダニ ▶食事は何をあげていますか？ □ ドライ　□ 缶詰　□ おやつ　□ その他（　） ▶今までに注射などでショックまたは具合が悪くなったことはありますか？ 1 はい　（　□ 注射 □ 飲み薬 □ 外用薬　/　薬品名：　）　2　いいえ ▶同居動物はいますか？（　） ▶当院は何でお知りになりましたか？ ※あてはまるものをすべてお選びください 1 電話帳　2 家や職場が近いから知っていた　3 以前かかっていたことがある　4 建物の前を通りがかって知った　5 口コミで評判を聞いて　6 インターネット □ ネット検索で探して知った　□ ブログや Facebook で知った　7 現在他の子がかかっている　8 何となく名前を聞いたことがあった　9 紹介：どなたから（　▶今後、ワクチンや定期健診などのご案内を郵送してもよろしいですか？　1　はい）様 2　いいえ ※ 問診票に記入された個人情報の取り扱いは「個人情報保護規則」に則り、適正に管理いたします。医療上の情報については、個人を特定できない状態で学術的用途に用いる場合があります。　ワラビー動物病院埼玉県蕨市南町 2 丁目 31 番 21 号　TEL 048-441-2554