290 外国旅行中に発症し，帰国後の尿中抗原検査にて診断されたレジオネラ肺炎の 1 例自治医科大学呼吸器内科石井義和坂東政司大野彰二杉山幸比古（平成 16 年 9 月 8 日受付）（平成 17 年 1 月 31 日受理） Key words：序 urinary antigen, Legionnaires’disease, imported infectious disease 文入浴時および洗面時に自室バスルームを使用しレジオネラは市中肺炎および院内肺炎として重た．12 月 22 日から腰痛が出現，23 日には熱感・要な原因菌である．その危険因子として旅行歴お呼吸困難を伴うようになった．26 日に帰国し，全よび 24 時間風呂使用歴が重要視され，本邦では特身倦怠感が強くなったため，27 日朝に当院救急外に温泉地旅行と関連して本症を発症することがあ来を受診した．胸部 X 線検査にて両側下肺野に浸る．今回著者らは，ヨーロッパ（トルコ）旅行中潤影を認め，肺炎と診断され，同日当科に緊急入に発症し，帰国後に施行した尿中抗原検査にて早院した．期に診断することができたレジオネラ肺炎の 1 邦人例を経験したので報告する．症例症例：75 歳，男性．主訴：発熱，呼吸困難，全身倦怠感．職業：20∼40 歳鉱山勤務．41 歳∼事務職．入院時現症：身長 158cm，体重 68kg，意識清明，体温 38.2℃，呼吸数 22 回! 分，血圧 128! 68mmHg，脈拍 82 回! 分整，両側下肺野にて fine crackles を聴取，そのほか異常所見はなし．入院時検査所見（Table1）：白血球は 9,200! µl と軽度上昇し，LDH 663mU! ml，CRP 23.9mg! 喫煙歴：20∼40 本! 日，20 年間． dl，CPK 6,315mU! ml と高値を示した．入院時施現病歴：1995 年の検診で胸部 X 線検査にて両行したレジオネラ尿中抗原検査（Binax Now le- 側下肺野に網状影を指摘されたが自覚症状がないため放置していた．2002 年より塵肺の診断にて当科外来に通院し経過観察されていた．2003 年 12 gionella）が陽性であった．入院時胸部 X 線写真（Fig. 1）：両側下肺野に浸潤影を認め，横隔膜の挙上を伴っている．月 17 日から 10 日間トルコへのツアー旅行に参加 2002 年当科初診時および今回入院時胸部 CT した．出発前の体調には問題なく，国内の温泉旅（Fig. 2，3）：初診時には両下葉背側胸膜下に網状行歴，24 時間風呂の使用はなかった．最初の 2 日影を認め，軽度の胸膜肥厚を伴う．今回は新たに間（12 月 17・18 日）滞在したトルコ・イズミール両側下葉に浸潤影およびスリガラス影を認め，下のホテルでは，プールや客室バスルームに温泉水葉の volume loss を伴っている．胸水は認めない．が引かれており，温泉プールは利用しなかったが，入院後経過（Fig. 4）：CRP 高値および低酸素血別刷請求先：（〒329―0498）栃木県河内郡南河内町薬師寺 3311―1 自治医科大学呼吸器内科石井義和症を認め，日本呼吸器学会市中肺炎ガイドラインの重症度分類に基づき重症肺炎と診断した．尿中抗原が陽性を示したため原因菌としてレジオネラ感染症学雑誌第79巻第4号外国旅行後に診断されたレジオネラ肺炎 291 Table 1 Laboratory data on admission ＜ Hematology ＞＜ Biochemistry ＞ WBC RBC 9,200 /µl 351 × 104 /µl Hb Ht Plt 12.1 g/dl 35.4 % 17.4 × 104 /µl ＜ Serology ＞ TP ＜ BGA（NC 2l/min）＞ 6.4 g/dl pH 7.446 ALP 224 mU/ml PaCO2 AST 224 mU/ml PaO2 72.4 Torr ALT LDH 73 mU/ml 633 mU/ml SaO2 98.0 % CPK 6,315 mU/ml BUN 20 mg/dl 32.7 Torr ＜ urine ＞ Streptococcus pneumoniae CRP 23.9 mg/dl Cr 1.17 mg/dl antigen positive KL-6 671 U/ml Na 134 mmol/l Legionella antigen（Binax） positive Mycoplasma pneumoniae ＜ 40 Chlamydia pneumoniae IgG 2.26 K Cl 4.2 mmol/l 98 mmol/l ＜ nasal cavity ＞ Chlamydia pneumoniae IgA 2.75 GHbA1c 5.7 % Influenza antigen Legionella pneumophilia Chlamydia psittaci negative ＜ 64 ＜4 Fig. 1 Chest radiograph taken on admission, showing reticular shadows in bilateral lower lung fields and reductions in bilateral lung volumes Fig. 2 Chest CT scan taken on first visit, showing subpleural reticular shadows in bilateral lower lung fields 考察今回著者らはヨーロッパ（トルコ）旅行中に発症し，帰国後，尿中抗原検査にて早期に診断可能であったレジオネラ肺炎の 1 例を経験した．外国が考えられた．入院当日からパズフロキサシン 1 旅行後に発熱をきたした場合の原因疾患として， g! 日の点滴静注とクラリスロマイシン 400mg! 日肺炎を含めた呼吸器感染症は 24％を占め，マラリの内服を開始した．また混合感染も考慮し，メロアについで 2 番目に多いとの報告がある1）．また，ペネム 1g! 日の点滴静注も 3 日間併用した．第 3 外国旅行後の肺炎の原因菌として肺炎球菌やマイ病日には解熱し，第 5 病日には低酸素血症も改善コプラズマのほかに，レジオネラも挙げられていした．20 日間上記 2 剤による治療を継続したのちる2）．本邦と同様に，ヨーロッパにおいてもレジオ退院した．ネラは市中肺炎や院内感染の主要な原因菌である平成17年 4 月20日 292 石井義和他とともに，旅行者肺炎の原因菌としても重要視さ染例が約 20％を占めている．そのなかの 62％がれており，レジオネラ感染のアウトブレイクを防国外への旅行で，旅行先のほとんどがヨーロッパぐ目的でヨーロッパ・レジオネラ感染症ワーキン圏内であった．旅行国別ではイタリア，フランス，ググループでは 1987 年から毎年，加盟国（2001 トルコ，スペイン，ギリシャの順に多く，旅行者年度は 31 カ国）におけるレジオネラ肺炎の発生状 100 万人あたりのレジオネラ肺炎罹患率でみる 3）況をまとめている．2001 年の報告では，年間と，イタリア 3.7 人，フランス 0.7 人，スペイン 3.1 3,470 名がレジオネラ肺炎を発症し，旅行による感人に対して，トルコは 16.0 人と最も高率であった．この傾向は 1999 年，2000 年の報告でも同様であった．レジオネラの潜伏期が 2∼10 日であるこ Fig. 3 Chest CT scan taken on admission, showing consolidations and ground-glass opacities in bilateral lower lung fields and reductions in bilateral lung volumes とや出発前の体調には問題なく，国内の温泉旅行歴，24 時間風呂の使用はなかったことから，本症例はトルコ 10 日間の旅行中に感染した可能性が高いと考えられた．本症例では，旅行歴や Winthrop 大学病院のスコアリングシステム4）にて 5 点を示したことなどからレジオネラ肺炎を疑い入院当日に尿中抗原検査を施行し，迅速診断できた．ニューキノロン系とマクロライド系抗菌薬の併用により順調な臨床経過をたどった．1999 年に感染症法が改正され報告が義務づけられてから，本邦でもレジオネラ肺炎の症例数は増加し，2002 年には年間 168 例の報告があった5）．そのうち尿中抗原検査により診断された症例が 51％を占め，尿中抗原検出による迅速診断法の進歩も症例数の増加に寄与しているも Fig. 4 Clinical course 感染症学雑誌第79巻第4号外国旅行後に診断されたレジオネラ肺炎 293 のと考えられている．現在臨床使用が可能である急速に全世界に拡がったことが注目されたが，外 3 種類の尿中抗原検査キットのうち，これまで研国旅行後の旅行者肺炎においては本症例のような究用試薬として利用されていた Binax 社の免疫レジオネラ肺炎の可能性も十分考慮する必要があクロマトグラフィ法による尿中抗原検出キットるものと考えられた． Now レジオネラが 2004 年 8 月に保険適応として文承認された．本キットは主に L. pneumophilia の serogroup 1 を検査対象としている．検出感度はレジオネラ属全体では 80％，serogroup 1 に限ると 96％，特異度は 95％と報告されている6）．serogroup 1 以外の菌種による肺炎は診断できないことや肺炎治癒期においても陽性を示すなどの問題点はあるが，検体採取が容易であることに加えて，検査時間が 15 分と短く操作が簡便で，ベッドサイドでも行える利点がある7）．レジオネラ肺炎では早期に有効な治療が行われない場合には 7 日以内に死亡することが多く，致死率は 60∼70％との報告もあり8），早期診断が極めて重要であり，尿中抗原検査は不可欠な迅速診断法と考えられる．今回著者らは，ヨーロッパ旅行中に発症し，帰国後の尿中抗原検査にて早期に診断・治療し得たレジオネラ肺炎の 1 症例を経験した．昨年の Severe Acute Respiratory Syndrome：SARS のアウトブレイクは航空機を利用する旅行者を中心に献 1）Daniel O, Sean T, Graham V.B, Joseph T：Fever in returned travellars：Review of hospital admissions for a 3-year period. Clinical infectious disease 2001；33：603―9. 2）Severine A, Oliver P, Jean-Philippe G, Valerie Z, Elise K, Lucia P, et al .：Peumonia among travelers returning from abroad. J travl Med 2004 ； 11：87―91. 3）F Lever, C.A. Josephl：Travel associated legionnaires’disease in Europe in 2000―2001. EUROSURVEILLANCE 2003；8：65―72. 4）Gupta SK, Imperiale TF, Sarosi GA：Evaluation of the Wintrop-University Hospital criteria to identify Legionella pneumonia . Chest 2001 ； 120：1064―71. 5）国立感染症研究所感染症情報センター：感染症発生動向調査 2003 年 1 月． 6）斎藤厚：レジオネラ肺炎の診断と治療．化学療法の領域 2003；19：91―8. 7）舘田一博，山口恵三：尿中抗原による肺炎の診断．呼吸 2002；21：914―8. 8）倉文明：レジオネラ症．総合臨床 2003；52： 1191―5. A Travel Abroad-associated Case of Legionella Pneumonia Diagnosed by Urinary Antigen Detection Test Yoshikazu ISHII, Masashi BANDO, Shoji OHNO & Yukihiko SUGIYAMA Division of Pulmonary Medicine, Department of Medicine, Jichi Medical School A 75 year-old male was admitted to our hospital with high fever and dyspnea. He had traveled in Turkey 10 days before. His chest X-ray showed infiltrations in bilateral lower lung fields. His urinary antigen detection test for Legionella pneumophilia was positive. He was treated with pazufloxacin added to clarithromycin and his symptons were promptly resolved. 〔J.J.A. Inf. D, 79：290∼293, 2005〕平成17年 4 月20日