呼吸器感染症目標１．気道と肺の防御機構（免疫学的・非免疫学的）と代謝機能を説明できる。２．急性上気道感染症（かぜ症候群）の原因、診断と治療を説明できる。３．気管支炎・肺炎の主な病原体を列挙し、症候、診断と治療を説明できる。４．肺結核症の症候、診断、治療と届出手続きを説明できる。５．非定型抗酸菌症を概説できる。６．嚥下性肺炎の発生機序とその予防法を説明できる。７．クループの成因、診断と治療を説明できる。８．肺化膿症と膿胸を概説できる。１．肺における感染防御機構 a. 物理的感染防御機構粘液・線毛クリアランス末梢肺に吸入された径 1mm 以上の粒子は 45 分で排泄され、1mm 以下のものは肺胞マクロファージに貪食される。病的状態：粘液・線毛クリアランスの障害外的因子：virus, smoking, NO2, SO2 遺伝的因子：Kartagener 症候群、Immotile-cilia 症候群、副鼻腔気管支症候群 b. 生物学的感染防御機構常在菌叢：α-Streptococcus, Neisseria, Corynebacterium 生態学的均衡状態：障害→抗菌剤投与時の日和見感染 (09) - 1 - c. 神経学的感染防御機構くしゃみ反射・喉頭反射・咳嗽反射病的状態：神経筋疾患患者の死因の過半数は肺炎老人や脳血管障害患者の嚥下性肺炎 d. 免疫学的感染防御機構１）リンパ組織：肺門リンパ節、BALT ２）気道分泌免疫グロブリン (Secretary IgA) ３）肺胞マクロファージ：気管支肺胞洗浄液中の 90%を占める機能１．病原菌、異物の貪食２．免疫機能の調節：cytokine (IL-1) の産生 e. 生化学的感染防御機構肺胞表面活性物質 (surfactant)：II 型肺胞上皮細胞が産生マクロファージの貪食・殺菌効果を増強肺の収縮を抑える（病的状態：ARDS）２．急性上気道炎（かぜ症候群）とインフルエンザ病因： virus (rhinovirus, parainfluenza virus, adenovirus, RS vurus, etc) chlamydia, mycoplasma bacteria 診断：詳細な病歴聴取と理学的所見による臨床的診断が一般的（病原菌分離、ペア血清、DNA 診断）治療：基本的には対症療法（インフルエンザを除き、有効な抗ウイルス薬はない。） (09) - 2 - 抗菌薬の適応を検討する場合高熱の持続膿性の喀痰・鼻汁扁桃腫大と膿栓・白苔付着中耳炎・副鼻腔炎の合併強い炎症反応（WBC 増加、CRP 上昇、ESR 亢進）ハイリスクの患者・インフルエンザかぜ症候群との臨床症状の違い診断：インフルエンザウイルス迅速診断法治療：ノイラミニダーゼ阻害剤（オセタミビル、ザナミビル）アマンタジン（インフルエンザ A 型のみ）対症療法（NSAID 使用する際の注意点）・クループ咽頭が強く侵され、発熱・嗄声・犬吠様咳・呼吸困難などの症状を呈する。原因ウイルスとして、parainfluenza virus が重要。３．下気道感染症（気管支炎・肺炎）原因：細菌、マイコプラズマ、クラミジア、真菌、原虫、virus、寄生虫 (09) - 3 - a. 細菌性肺炎肺炎球菌 (Streptococcus pneumoniae) 最も高頻度さび色の喀痰近年、耐性菌の発現が問題となっているモラキセラ(Moraxella catarrhalis) 肺炎桿菌 (Klebsiella pneumoniae) 大酒家の肺膿瘍の起炎菌として知られるブドウ球菌 (Staphylococcus aureus) 院内肺炎の起炎菌として重要（特に MRSA）インフルエンザ流行時の起炎菌としても重要インフルエンザ菌 (Haemophilus influenzae) 慢性気道感染症の急性増悪の起炎菌として重要緑膿菌 (Pseudomonas aeruginosa) 院内肺炎（免疫機能不良状態の患者）として重要慢性気道感染症の菌交代症または終末像にも関与嫌気性菌嚥下性肺炎の起炎菌として重要（嚥下性肺炎の原因、病態）検体の臭気（＋）治療： βラクタム（ペニシリン系・セフェム系）カルバペネム系 (09) - 4 - アミノグリコシド系（治療薬選択の際の注意点）緑膿菌：治療抵抗性（併用療法） MRSA：バンコマイシン、ハベカシン嫌気性菌：クリンダマイシン起炎菌不明の重症肺炎：ニューキノロン系・肺化膿症化膿性病原菌により肺実質が壊死に陥り、化膿性空洞を形成し、空洞内に膿の貯溜を認める疾患。起炎菌：S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae, P. aeruginosa, 嫌気性菌 etc ・膿胸胸膜の炎症により胸腔内に膿性の滲出液が貯溜した状態治療：排膿ドレナージ膿胸腔内洗浄（気管支胸腔瘻のある場合は禁忌） b. マイコプラズマ肺炎 (Mycoplasma pneumoniae) 臨床症状、検査成績：細菌性肺炎との違い診断：PPLO 培地、ペア血清治療：マクロライド系、ニューキノロン、テトラサイクリン系 (09) - 5 - c. クラミジア肺炎 (Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci) 臨床症状、検査成績：細菌性肺炎との違い診断：ペア血清、オウム病抗体治療：マクロライド系、ニューキノロン、テトラサイクリン系 d. レジオネラ肺炎 (Legionella pneumophilia) 水系（川や沼、温水タンク）に生息→病歴上は温泉が重要重症化しやすい診断：ヒメネス染色、鍍銀染色、BCYEα培地血中レジオネラ抗体（ペア血清）、尿中レジオネラ抗原治療：RFP+EM 併用療法、ニューキノロン e. 真菌性肺炎 1) 肺アスペルギルス症 (Aspergillus fumigatus etc) 菌球形アスペルギルス症 (pulmonary aspergilloma) 菌球 (fungus ball) 胸部 X 線写真：meniscus sign 慢性壊死性肺アスペルギルス症侵襲型肺アスペルギルス症 (invasive pulmonary aspergillosis) 免疫不全患者に発症し、極めて致死率が高い治療：アンホテリシンＢ、イトラコナゾール、ミカファンギン・アレルギー性気管支肺アスペルギルス症 (ABPA) Rosenberg の診断基準 (09) - 6 - 2) カンジダ肺炎 (Candida albicans etc) 免疫不全患者、IVH カテーテル長期留置患者治療：アンホテリシンＢ、フルコナゾール、ミカファンギン 3) 肺クリプトコックス症 (cryptococcus neoformans) ハトの糞胸部Ｘ線写真：孤立性円形陰影（時に空洞）診断：血清中の cryptococcus neoformans 抗原髄膜炎の合併（髄液の墨汁染色）治療：アンホテリシンＢ、フルコナゾール、５ＦＣ f. ニューモニシスチス・カリニ肺炎 (pneumocystis carinii) 免疫不全患者著明な低酸素血症胸部Ｘ線写真：びまん性間質性陰影診断：Induced sputum or BAL→銀染色、PCR 検査治療：ST 合剤 g. サイトメガロウイルス肺炎 (cytomegalovirus) 免疫不全患者著明な低酸素血症胸部Ｘ線写真：びまん性間質性陰影 (09) - 7 - 診断：Induced sputum or BAL→PCR 検査血清のサイトメガロウイルス抗原 (C7-HRP) 病理診断：核内封入体治療：ガンシクロビル h. 肺吸虫症（ウエステルマン肺吸虫、宮崎肺吸虫） (Paragonimus westermani, Paragonimus miyazaki) もずく蟹、さわ蟹、猪の刺身気胸、胸膜炎の合併末梢血好酸球増多診断：虫卵の証明血清学的検査（免疫電気泳動法、Ouchterlony 法）治療：プラジカンテル４．肺結核（感染症の結核・参照）結核予防法（届け出手続き）医師の行う届け出（第２２条）結核患者と診断→保健所長に届け出（２日以内）病院管理者の行う届け出（第２３条）結核患者が入院→保健所長に届け出（７日以内）結核患者が退院→保健所長に届け出（７日以内）患者の公費負担申請（第３４条、第３５条）患者の申請→医師→保健所長→都道府県知事 (09) - 8 - ５．非定型抗酸菌症（非結核性抗酸菌症）抗酸菌属の菌種の中から M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum などの結核菌群を除いたすべての抗酸菌によって起こる感染症の総称である。 M. avium complex 症（MAC 症） M. avium or M. intracellulare M. kansasii 症 M. kansasii など肺結核に類似した臨床像ヒト→ヒトへの感染は確証されていない。（隔離する必要はない）細菌学的診断基準治療：化学療法抗結核剤や一般抗生剤（ニューマクロライド、ニューキノロンなど）抗菌化学療法を行うが確立されたものはない。外科的療法 (09) - 9 -