Exeter 訪問記今回、Cemented Hip Education Foundation (CHEF)のトラベルスポンサーシッププログラムに参加させていただき、エクセターの Royal Devon and Exeter Hospital を見学してきました。現地で体験したことなどをご報告させていただきます。 Royal Devon and Exeter Hospital 8 月 31 日（土）エクセターはイングランド南西部、Devon 州の州都で、ロンドンから鉄道で約 2 ～3 時間で行くことができます。プログラムが、9 月 2 日月曜日の午前 9 時から開始とのことでしたので、私は 8 月 31 日に日本を出発、同日夜にロンドンに到着し、Paddington 駅近くのホテルに宿泊しました。 9 月 1 日（日）午後に Paddington 駅を出発した私は、町の北西にある Exeter St David's 駅に無事に到着しました。無事にと書きましたが、実は、駅に着いたにもかかわらず、電車のドアが待っていても開かず、かなり焦りました。私の後ろに並んでいた人に、電車のドアの窓を開けて、手を列車の外に出して外側のハンドルを使ってドアを開けたらよいと教えてもらい、何とか事なきを得ました。この方式は、イギリスでは当たり前のことのようですが、ドアは自動で開くものと思っている日本人の私には、結構な驚きでした。私以外に電車を降りる乗客が、いなければ、降り損なっていたかもしれません。エクセターは、決して大きくはないですが、街のいたるところに、ローマ時代の城壁の遺構が残っており、それを取り囲んで新しいショッピングモールがあるというような具合で、古いものと新しいものがうまく同居しており、落ち着いた雰囲気の街でした。 1 9 月 2 日（月）私が見学させていただいた Royal Devon and Exeter Hospital は、約 850 の入院用ベッドと 75 の日帰り用ベッドを持つ、この地域の中核病院で、Exeter Hip Team もこの病院の整形外科専門部門である Princess Elizabeth Orthopaedic Centre (PEOC) に属しています。PEOC では、年間 THA 1000 件、TKA 800 件程度はこなしているとのことでした。午前 9 時前に PEOC についた私を、Jonathan Howell 先生が出迎えてくれました。 Howell 先生今日は、朝から、Charity 先生の、primary THA が三件と午後に Timperley 先生の revision THA が 1 件あるとのことで、さっそく、手術室に案内していただきました。 THA は、すべて後方アプローチを用いて、行われていました。体の大きな患者さんが多いこともあって、15 ㎝程度は皮膚切開をされていました。ステムはもちろんエクセターステムなのですが、この日の primary THA は、すべてセメントレスカップを使われており、少し意外な気がしました。このことについて、 Charity 先生に尋ねると、症例によって使い分けられているとのことで、 Charity 先生ご自身は 15％程度の症例にセメントレスカップを使われているとのことでした。ステムの設置については、脚長差を出さないことを最も重視されているようで、専用コンピュータソフトを用いて術前Ｘ線写真より術前計画を行い、大転子の頂点からステムのマークまでの長さを計測し、それにちょうど合わせて、ステムをセメント固定されていました。ちなみに、ボーンプラグは使用せず、セメントプラグを使用されていました。セメントの温度管理については、室温は摂氏 21 度前後に設定し、セメントとステムは摂氏 24 度に設定 2 した保温庫の中で保管してありました。ステムは挿入前には摂氏約 56 度の生食につけて、プレヒートしていました。閉創時には、関節包、外旋筋群を、大転子に穴をあけしっかりと縫着し修復されていました。術前計画 pre heat_edited-1 rasp 余談ではありますが、Charity 先生はブラジルのご出身で、奥様は日系のブラジル人とのことで、家でおいしい日本食を食べることができるので私はラッキーだと言っておられました。午後の Timperley 先生の revision THA は、エクセターステムがネックのところで折損した症例でした。Timperley 先生曰く、ステムの折損は非常に珍しいことで、ステムの製造過程で何か問題があったのではとのことでした。 Exeter Hip Team は、Timperley 先生を長として、Hubble 先生、Howell 先生、 Wilson 先生、Charity 先生の 5 名のスタッフ及び Petheram 先生と Kazi 先生のフェロー2 名（卒後 10 年程度とのことでした。）の医師とオーストラリアから 3 来ているリサーチフェローの Whitehous さんと数名の秘書で構成されています。世界的に有名な Exeter Hip Team の割には、意外とこじんまりとしているなという印象を私は受けました。 9 月 3 日（火）前日と同じく、この日も手術見学で、Howell 先生の primary THA が 2 件と外傷後の complex THA が 1 件でした。この日の primary THA は、カップもセメント固定されていました。セメントカップ使用時には、リムカッターと吸引のできるピンリトラクターが Exeter Hip Team のオリジナルのようで、使用を勧めておられました。complex THA は、股関節の脱臼骨折後で、臼蓋の骨欠損が大きかったので、同種骨移植をした後、セメントレスカップを使われていました。この日の晩は、ストライカーUK の Sam が、フェローたちとの夕食に誘ってくれて、Harry’s grill bar というお店に連れていってくれました。イギリス料理は総じておいしくないというイメージがあったのですが、この店でお勧めのシャンピニオンステーキは、結構おいしかったです。 9 月 4 日（水）本日は、Hip Team の手術予定はなかったのですが、Howell 先生が PEOC のすぐ近くの私立病院である Nuffield 病院で、primary THA を 2 件予定しているとのことで、見学に行かせてもらいました。午後 2 時からは、PEOC でカンファレンスがあり、医師以外に手術室の看護師やリサーチフェロー、ストライカー社の担当者も出席して、術前後の写真を見ながら、いろいろと議論をされていました。それぞれの先生方の考え方がよくわかり、このカンファレンスはなかなか有意義でした。そのカンファレンスの後に、Howell 先生にお願いして時間を少しいただきましたので、ずっとセメントレスを使用していた私が、何故エクセターステムを使用するようになったかについてプレゼンテーションさせていただきました。 9 月 5 日（木）午前中は手術がなかったので、空き時間を利用して、市内観光に出かけました。エクセターはもともと観光地ではないので、そんなに見るところはないのですが、14 世紀ごろに造られた水道跡が町の地下に残されており、まあ単に狭いトンネルが地下にあるだけなのですが、なかなか歴史が感じられて良かったです。 4 Exeter の町並みお昼からは、primary THA が 2 例で、フェローの Kazi 先生が、小柄なインド系女性の physician assistant と 2 人で手術をしていました。女性が非力で少しやりにくそうな感じでした。Kazi 先生は、PALACOS R+G を使われていました。他の先生方が使われている Antibiotic Simplex に比べるとかなり固まるのが早かったです。骨セメントの使い分けについては、私の聞いた範囲では、術者の好みとのことでした。この日は、イギリス北部のダーリントンから、3 名の英国人整形外科医が見学に来ていました。彼らに、チャンレーステムについて尋ねると、最近はエクセターステムのほうが popular でどちらかというとチャンレーステムは historical な感じがするとのことでした。 9 月 6 日(金) 最終日は、Howell 先生の primary THA が 3 件でした。さすがに、毎日 primary THA を見ていると、皆がほぼ同じ手技でされることもあり、ちょっと飽きてしまいました。手術が終わって、Howell 先生にお礼を言って別れを告げ、ホテルに戻って荷物を pick up しようとしたら、ホテルの受付の人が病院から電話がかかってきて、病院にラップトップを忘れていると連絡があったよとのこと。慌てて、タクシーを頼んで、病院に引き返し、ラップトップを取り、それから Exeter St David's 駅に向かってもらいました。夕方の時間帯は、渋滞で、なかなか駅に到着できず、予約していた電車の時間に間に合わなかったのですが、電車が遅れており、何とか予約していた電車に乗ることができ、事なきを得ました。（英国の鉄道はよく遅れるようで、結果としてラッキーでした。） 9 月 7 日(土) ロンドン観光の後、夕方の便で帰途につきました。 5 1 週間というのは長いようで短くて、もう少し、revision か femoral IBG でもあれば見たかったのですが、ちょっと残念でした。（ただ、femoral IBG は、エクセターステムが良すぎるので？最近はあまりないようです。）今回の 1 週間の滞在を通じて感じたことは、イギリスは（アメリカもですが）比較的変形の少ない一次性 OA の症例が多く、DDH の症例が多い日本とは術前計画を含めて、手術の考え方がかなり違うということです。この考え方の違いを実際に体感できたことは、私にとって非常によい経験になりました。今回の訪問を終えて、Exeter Hip Team のオリジナルの考え方を基本に、（サイズなども含めて）日本の症例に合わせて modify していくことが重要と考えています。最後にこのような素晴らしい機会を与えてくださいました CHEF の役員の先生方に深謝いたします。 6