妊婦アンケート

妊婦アンケート
ご妊娠おめでとうございます。浦河町では、妊婦さんのいる家庭に家庭訪問をしたり、パ
パママ学級を開いています。その際の参考としたいので、お手数とは思いますがアンケートに
ご協力ください。
また、保健センターでは、妊娠・出産・育児に関する相談を実施していますので、ご活用く
ださい。
年齢（
身長
歳）
cm
妊娠前の体重
kg
現在の体重
１、現在次のような症状がありますか。
つわり・寒気・出血・おなかの痛み、はり・その他(
２、出産後はどこにいますか。
自宅・実家(
kg
)
町)・その他（
）
３、現在、夫・パートナーがいますか。１つだけ選んで○をつけてください。（今回の妊娠届出時の
状況をお書きください。）
1．結婚の届け出をした相手がいる
2．結婚の届け出をしていない相手がいる(届出の予定がある・ない・未定)
3．現在はいないが、過去に離別や死別をした
4．夫・パートナーはいない
5．その他（
）
４、血族結婚(例：いとこ)ですか。
はい
・
いいえ
５、ふだん一緒に住んでいる世帯は、次のうちどれにあてはまりますか。１つだけ選んで○をつけて
ください。（今回の妊娠届出時の状況をお書きください。）
1．ひとり暮らし
2．自分と自分自身の両親（のいずれか）および兄弟姉妹など
3．自分たちの夫婦のみの世帯
4．核家族世帯（自分たち夫婦と子ども）
5．三世代同居家族（自分たち夫婦と子どもに加え、子どもから見て祖父母と住んでいる）
6．その他（具体的に：
）
６、あなたの最終学歴は、次のどれですか。あてはまるもの１つに○をつけてください。
1．中学校
2．高校中退
3．高校卒業
4．専門学校・短大・大学
5．その他（具体的に：
）
７、あなたの現在のお仕事は、次のうちどれにあてはまりますか。あてはまるもの１つに○をつけて
ください。
1．常時雇用されている一般従業者
2．臨時雇用・パート・アルバイト
3．自営・家業従事者
4．無職
5．学生
6．その他（
）
↓
4．に○を付けた方におたずねします
あなたは、過去にお仕事をしていたことがありますか。いずれか１つに○をつけてください。
ｱ．仕事をしていたことがある(具体的に：
)
ｲ．仕事をしたことはない
８、夫・パートナーの現在のお仕事は、次のうちどれにあてはまりますか。あてはまるもの１つに○
をつけてください。
1．常時雇用されている一般従業者
2．臨時雇用・パート・アルバイト
3．自営・家業従事者
4．無職
5．学生
6．その他（
）
９、あなたの喫煙の状況について教えてください。
1．たばこは吸わない
2．たばこを吸う（1 日
本）
3．現在は吸っていないが妊娠前にたばこを吸っていた(１日
本)
１０、あなたの夫・パートナーの喫煙の状況について教えてください。
1．たばこは吸わない
2．たばこを吸う（1 日
本）
１１、あなたのご家庭のことで現在困っていることはありますか。あてはまるものすべてに○をつけ
てください。
1．困ることはない
2．育児方針が違う
3．育児に対する協力が得にくい
4．不安定な収入
5．経済観念が違う
6．会話が少ない
7．親族との付き合い方
8．ギャンブル問題
9．酒・薬の問題
10．暴力
11．失業
12．転職
13．無計画な借金
14．家族（夫・子ども・同居者）の病気や障害
15．その他（
）
１２、あなた自身は、子どものころから愛情をうけて育ったという実感がありますか。
1．ある
2．なんとなくある
3．あまりない
4．ない
１３、あなた自身のお母さんには、心配なことや困ったことなど何でも打ち明けることができますか。
あてはまるもの１つに○をつけてください。
1．はい
2．いいえ
3．実母がいない
１４、あなたは今までに次のような病気にかかったことがありますか。あてはまるところ全てに○を
つけてください。
1．高血圧
2．心臓病
3．糖尿病
4．婦人科の病気
5．心理的・精神的な問題
6.その他（
）
上記の中で、現在治療中の病気がありますか。
ｱ．高血圧
ｲ．心臓病
ｳ．糖尿病
ｴ．婦人科の病気ｵ．心理的・精神的な問題
ｶ．その他（
）
１５、あなたの夫・パートナーに現在治療や介護が必要な病気や障害がありますか。
1．ある
2．ない
3．夫・パートナーはいない
１６、あなたの夫・パートナー以外の同居者に現在治療や介護が必要な病気や障害がありますか。
1．ある
2．ない
3．同居者はいない
１７、あなた自身の両親に現在治療や介護が必要な病気や障害がありますか。
1．ある
2．ない
3．両親はいない
１８、今回の妊娠について、いずれか 1 つに○をつけてください。
1．自然に妊娠した
2．治療して妊娠した
１９、今回の妊娠を知ったときの気持ちはいかがでしたか。１番近いもの１つに○をつけてください。
1．とてもうれしかった
2．予想外で驚いたがうれしかった
3．予想外で驚き戸惑った
4．困った
5．特に何とも思わなかった
２０、今回初めて病院を受診したのはおよそ妊娠何週目でしたか。
1．（
）週
2．わからない
２１、今回の妊娠届出週数について、いずれか 1 つに○をつけてください。
1．～１１週
2．１２～１９週
3．２０～２７週
4．２８週～
5．出産後
6．わからない
↓
3～5に○を付けた方におたずねします
届出がこの時期になった理由について、あてはまるものすべてに○を付けてください。
ｱ．妊娠に気づかなかった
ｲ．仕事などで忙しかった
ｳ．近くに医療機関がなかった
ｴ．産みたくなかった
ｵ．産むかどうか迷っていた
ｶ．届出が必要なことを知らなかった
ｷ．夫・パートナーに止められた
ｸ．医療機関を変えようと思っていた
ｹ．その他（
）
２２、現在心配に思うことはありますか。あてはまるところ全てに○をつけてください。
1．出産に関すること
3．上の子の育児
2．おなかの子どもに関すること
4．その他（
）
↓
3に○を付けた方におたずねします。
心配な理由について、あてはまるものすべてに○を付けてください。
ｱ．いつも育児に自信がもてない
ｲ．上の子への対応（具体的に：
ｳ．子を持つ親同士の付き合い方
ｴ．親族からの干渉
ｵ．その他（
）
）
２３、今回を含む妊娠・出産の状況について、教えてください。
あてはまるものすべてに○をつけてください。
1．初めての妊娠である
2．流産の経験がある
3．死産の経験がある
4. 出産の経験がある
5. 中絶の経験がある
２４、これまでの妊娠で次のような異常がありましたか。
1．妊娠高血圧症候群(高血圧・蛋白尿) 2．妊娠貧血 3．切迫流産
4．切迫早産 5．その他(
)
２５、これまでの分娩で次のような異常がありましたか。
1．骨盤位分娩（横位なども）
2．前置胎盤
3．帝王切開
6．子宮けい管破裂
7．その他（
）
２６、前回の妊娠から数えて何年目の妊娠ですか？
（
4．弛緩出血
年目）
5．胎盤早期剥離
２７、行政機関（市町村保健センター､保健所、児童相談所等）に妊娠に関する悩み事（望まない妊娠
をしたなど）の相談ができることを知っていましたか。
1．知っていた 2．知らない
↓
1.に○を付けた方におたずねします。
知っていた機関名について、あてはまるものすべてに○を付けてください。
ｱ．病院
ｲ．保健所
ｳ．保健センター
ｴ．児童相談所
ｵ．その他（
）
２８、あなたが悩んでいるときに相談にのってくれる機関や人はいますか。あてはまるものすべてに
○をつけてください。
1．夫・パートナー
2．友人
3．自分の親やきょうだい
4．夫・パートナーの親やきょうだい
5．近所の人
6．かかりつけ医
7．病院の助産師
8．保育園・幼稚園
9．子ども家庭支援センター
10．電話相談
11．行政の保健師
12．インターネット
13．誰もいない
14．その他（
）
２９、あなたが困っているときに協力をお願いできる機関や人はいますか。あてはまるものすべてに
○をつけてください。
1．夫・パートナー
2．友人
3．自分の親やきょうだい
4．夫・パートナーの親やきょうだい
5.近所の人
6. 民間のサービス（託児ボランティア、ベビーシッターなど）
7.医療機関
8. 保育園・幼稚園
9.行政サービス（保健師・助産師、子育て支援センターなど）
10．誰もいない
11.その他（
）
25
育児支援サービス（育児相談・育児グループ・子育て支援センター・つどいの広場・一時保育な
ど）を活用したいと思いますか。１番近いもの１つに○をつけてください。
1．活用している
2．すすんで活用したい
3．必要があれば考える
4．活用したくない（理由
）
☆☆☆
何か心配なことや相談したいこと、ご意見・思いなど、ご自由にお書きください。☆☆☆
ご協力ありがとうございました。
浦河町保健センター
(直通)２６－９００４

Download Report