別紙１ 新潟県福祉保健部健康対策課 成人保健係あて（送付文不要） ＦＡＸ 1/2 ページ ０２５（２８５）８７５７ 受動喫煙防止対策実施状況調査票 施設名 施設番号 所在地 電話番号 （ ） 記入担当者 職・氏名 ＊ 施設を管理されている部署でご記入願います。 ＊ 施設番号は別紙２の対象施設一覧の該当番号をご記入願います。 問１ 貴施設の職員のうち喫煙している者の割合について次の中から最も近いものを１つ 選んで○をつけてください。 １ ほぼ全員の職員が吸っている ４ １／４くらいの職員が吸っている ２ ３／４くらいの職員が吸っている ５ ほとんどいない ３ 半分くらいの職員が吸っている ６ 不明 問２ 貴施設が現在実施している受動喫煙防止対策はどれですか。あてはまるものに１つ ○をつけてください（区分の要件については別紙３参照）。 １ 敷地内禁煙 ２ 施設内禁煙 ３ 完全分煙（喫煙室分離・排気あり・煙の漏れがない） ４ 不完全分煙（喫煙コーナー設置） ５ 空気清浄機設置 ６ 時間帯禁煙 ７ 対策なし 問３・５・６へ 問３・４・５・６へ 問４へ 《問２で１∼６に回答の施設のみ回答してください。 》 問３ １）貴施設の受動喫煙防止対策はいつから実施していますか。 年 月ころから ２）禁煙・分煙対策が実施できた理由は何ですか。あてはまるものすべてに○をつ けてください。 １ 管理者の理解があったから ２ 利用者の理解及び対策への協力があったから ３ 職員の理解及び対策への協力があったから ４ 職員に対する禁煙指導を行ったから ５ 喫煙場所を確保できたから ６ 分煙のための機器整備費用を捻出できたから ７ その他（ ） 施設名 2/2 ページ 《問２で１∼３に回答した施設のみ回答してください。 》 ３）禁煙・分煙宣言施設登録制度に登録していますか。 １ 登録している ２ 制度は知っているが登録していない ３ 制度を知らない 《問２で２∼７に回答の施設のみ回答してください。 》 問４ １）今後、受動喫煙防止対策をさらに充実させる予定はありますか。 １ 予定あり ２ 予定なし ２）１）で「予定なし」の場合、その理由は何ですか。あてはまるものすべてに○ をつけてください。 １ 職員に喫煙者が多い ６ 方法がわからない ２ 職員からの反対がある ７ すでに対策済みであり、必要がない ３ 利用者からの反対がある ８ 喫煙者がほとんどおらず、必要がない ４ 建物の構造上の問題 ９ その他（ ） ５ 喫煙室の設置等に費用がかかりすぎる 《問５、問６は問２で１∼６に回答の施設のみ回答してください。 》 問５ 貴施設では、外来者もしくは来客者に対して受動喫煙防止の協力を求めていますか。 あてはまるものすべてに○をつけてください。 １ 禁煙の呼びかけ ４ その他（ ） ２ 禁煙･分煙宣言施設ステッカーの掲示 ５ 未実施 ３ 禁煙ポスター等の掲示 問６ 受動喫煙防止対策において積極的に取組んでいる、または効果のある取組があれば 記入してください。 記入欄 別紙２ 対象施設一覧 施設番号 施設分類 １ 保健施設 市町村保健センター ２ 医療機関 病院 ３ 官公庁 ４ 児童福祉施設 対 象 施 設 国出先機関 県庁、県地域機関、県立施設（病院、文化施設は除く） 市町村役所・役場、市町村支所・出張所 保育所・児童館 ５ 文化施設 文化会館・市民会館・公民館 図書館 美術館、博物館、資料館等 ６ 体育施設 体育館 ７ 社会福祉施設 ８ 公衆浴場 日帰り温泉施設 ９ 教育機関 大学、専門学校 老人福祉施設、身体障害者・知的障害者福祉施設 精神障害者社会復帰施設等 別紙３ 禁煙・分煙の区分について 区分 要件 １ 敷地内禁煙 １ 敷地内（施設内を含む）全てにおいて喫煙を禁止している。 ２ 施設内禁煙 １ 施設内全てにおいて喫煙を禁止している。ただし、屋上、ベランダ等屋外に喫煙場所を設置している場合も含む。 １ 施設内に喫煙室を設置し、喫煙室内でのみ喫煙を許可している。（施設内のその他の場所では禁煙としている。） ２ 喫煙室において、たばこの煙を屋外に排出するために十分な排気風量を有する排気装置（換気扇、天井排気装置）を設 ３ 完全分煙 ４ 置している。 不完全分煙 ３ 喫煙室の出入り口において、新鮮な空気の取り入れができるよう配慮した開口面を設けている。 １ 天井から吊り下げた板等による壁、ついたて等によって区画された喫煙可能な区域を設置している。（３完全分煙に該 当しない喫煙室も含む） ５ 空気清浄機の設置 １ 空気清浄機を設置している。 注１）禁煙場所には、灰皿及び喫煙対策目的の空気清浄機を設置していないこと。 注２）喫煙室とは、独立した部屋又は独立した部屋でなくとも非喫煙場所との境界において出入り口以外は完全に仕切られているものとする。 注３）十分な排気風量とは、喫煙室の出入り口において非喫煙場所から喫煙室へ向かう 0.2m／秒以上の空気の流れをつくるために必要な排気風量であり、 ドア面積（㎡）×0.2（ｍ／s）×60（秒）で算出する。 要件のイメージ図 １ 敷地内禁煙 ２ 施設内禁煙 完全分煙 敷地 敷地 敷地 ３ ４ 不完全分煙 敷地 ５ 空気清浄機の設置 敷地 空気清浄機 施設 禁 禁 喫 煙 施設 煙 施設 喫煙室 喫煙 施設 場 所 煙 禁 煙 ＊ベランダ、 コーナー 禁 煙 換気扇等 禁 屋上等の 屋外も含む 空気の流れ 煙 施設
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