表.薬剤性腎障害の分類分類病態腎前性急腎血流・糸球体血流量低下性腎障害急性尿細管壊死 ATN（尿細管細胞毒性による用量依存型腎障害で浸透圧性ネフローゼを除く）浸透圧性ネフローゼ（細胞膜腎性急性を介した浸透圧変化により急腎障害性尿細管壊死も伴う）略名 IS ATN ON 正式英名 ishemic nephropathy acute tubular necrosis 2012年9月14日作成（平田純生）原因薬剤 NSAIDs（COX-2阻害薬を含む）、ACE阻害薬、ARB、利尿薬、インターロイキン-2、造影剤（イオパミドール、イオヘキソール、イオプロミド、イオメプロール）、シクロスポリン、タクロリムス、血管拡張薬（ヒドララジン、minoxidil、diazoxide、Ca拮抗薬）、β遮断薬、アムホテリシンB、チクロピジン、マイトマイシンC アミノグリコシド系抗菌薬、第1世代セフェム（セファロリジン:製造中止）、アムホテリシンB、重金属（シスプラチン、ネダプラチン）、リチウム、ゾレドロン酸、造影剤（イオパミドール、イオヘキソール、イオプロミド、イオメプロール）、マンニトール、低分子デキストラン、バンコマイシン（動物実験）、テイコプラニン、NSAIDs（COX-Ⅱ選択的阻害薬も含む）、メトトレキサート、シクロスポリン、タクロリムス、ペンタミジン（ベナンバックスⓇ）、カルバペネム（イミペネム、パニペネム、ビアペネム）、ニューキノロン、サルファ剤、メトキシフルラン、カルバマゼピン、抗HIVウイルス薬（アデフォビル、シドフォビル、テノフォビル、ホスカルネット）、コカイン、イホスファミド1、コリスチン、ポリミキシンB、リファンピシン、ミコナゾール、フルコナゾール、アシクロビル、オセルタミビル、テガフール、シロリムス、マイトマイシンC、 Chloroquine（ライソゾーム酵素阻害によるリン脂質症）、streptozocin、鉛、カドミウム、水銀、アリストキア酸、Akebia Species GN 微小変化群（ポドサイト障害（T-cellも関与？） MCNS 膜性腎症（免疫複合体の沈糸球体障着による。ループス様膜性腎 MN 害（ネフ症もあり）ローゼ症候群） FSGS 巣状分節性糸球体硬化症 glomerular nephritis minimal-change nephrotic membranous nephropathy focal segment glomerular sclerosis necrotic 壊死性半月体形成性糸球体 NCGN 腎炎(ANCA関連腎炎) crescentic その他の蛋白尿血栓性微小血管症（内皮/筋細胞障害）血管障害による急炎症性血管炎（細胞/抗体介性腎障害在性）腎血管炎動脈周囲炎（免疫反応による）溶血性尿毒症症候群（免疫反応によるメサンギウム融解、血管障害により緩徐に進その他の横紋筋融解症（ミオグロビン急性腎障による腎障害）害コレステロール塞栓症*1 FENaが2％以上、尿浸透圧が350mOsm/L以下になる。尿沈渣で顆粒円柱、尿細管上皮が出現する。尿細管から逸脱するＮＡＧ，ＢＭＧ、α１ミクログロブリン上昇、多尿、尿浸透圧低下、その後、 GFRが低下し腎不全になる。用量依存性薬物が多いため、そのようなときには薬物の投与を中止または減量し、対症療法を行う。 TDM対象薬はTDMを実施する。 2週間程度の潜伏期間後に発症、発熱、皮疹、関節痛、などの全身症状、好酸球増加、血沈亢進、CRP陽性、IgE抗体増加、などのアレルギー様症状を伴い、蛋白尿、血尿あるいは膿尿を伴い腎機能障害が進行し、尿量減少、浮腫を生じる。尿沈渣で白血球円柱、好酸球が出現し、急性尿細管壊死と同様、尿中のNAD, BMGなどを測定。ガリウムシンチで腎臓全体に取り込みが認められる。高アレルゲン性薬物を中心に原因薬物を検索し、被疑薬物の投与を中止し、重症の場合にはステロイドを短期間投与する。 NSAIDｓ（COX-2阻害薬を含む）、リチウム、ペニシリン（アンピシリン）、リファンピシン、D-ペニシラミ浮腫、蛋白尿、血尿、尿沈渣により赤血球円柱。薬物の投与を中ン、ヒドララジン、金製剤、カプトプリル、アクタリット、ブシラミン、ロベンザリット、インターフェロンα、パミ止し、対症療法を行う。ドロン酸、ホスカルネット、シクロスポリンA、タクロリムス、アセトアミノフェン、アスピリン、水銀、ヘロイン NSAIDs（高頻度に間質性腎炎を合併）、インターフェロン製剤、トリメタジオン、注射用金製剤（まれ；金チオリンゴ酸ナトリウム）、D-ペニシラミン（まれ）、ブシラミン（まれ）金製剤（金チオリンゴ酸ナトリウム、オーラノフィン）、チオプロニン、D-ペニシラミン、ブシラミン、抗 TNF-α製剤（インフリキシマブ（レミケード）、エタネルセプト（エンブレル）、アダリムマブ（ヒュミラ）、ゴリムマブ（シンポニー））、カプトプリル、NSAIDs（COX-2阻害薬を含む）、リチウム、インターフェロン、ヒドララジンパミドロン酸二ナトリウム、注射用金製剤（まれ；金チオリンゴ酸ナトリウム）、リチウム、ヘロイン、シロリム表現型の変化を伴うポドサイト障害で腎不全を合併することが多ス（濃度依存性）い。早期に発見し薬剤中止とプレドニンおよびACE 阻害薬での治療が奏効するという報告がある。プロピルチオウラシル、インフリキシマブ（レミケードⓇ）、D-ペニシラミン、インターフェロンピュロマイシン、ダウロマイシン、アドリアマイシン、水銀、タリウム（試薬）、エチレングリコール、銀、ジオキサン、四塩化炭素、蛇毒、パラコート、砒素、無機水銀化合物、硫酸ジメチル、インフルエンザ HAワクチンシクロスポリン、タクロリムス、マイトマイシンC、キニーネ、結合型エストロゲン（プレマリンⓇ）、5-ＦＵ、 thrombic インターフェロン、チクロピジン、クロピドグレル、ベバシズマブ（アバスチンⓇ）、ゲムシタビン（ジェム TMA microangiopathy ザールⓇ）、ソラフェニブ、スニチニブ、インジナビル（クリキシバンⓇ）、オザグレル、バラシクロビル、ブレオマイシン、シスプラチン、造影剤 inflammatory さまざまな抗菌薬 IV vasculitis ヒドララジン RV renal vasculitis PA periarteritis アンフェタミン、スルホナミド、マイトマイシンC hemolytic-uremic マイトマイシンC、シスプラチン、オキサリプラチン、カルボプラチン、ゲムシタビン、エベロリムス、イン HUS ターフェロン、シクロスポリン、メルファラン、ペントスタチン、ゲムシタビン、リバビリン、キニーネ syndrome MP 濃縮された尿が少量排泄され、GFRが低下する。FENaが1％以下、尿浸透圧が500mOsm/L以上になる。沈渣は異常なし。薬物の投与中止または減量し、臨床所見に応じて補液する。 D-マンニトール（高用量）、静注イムノグロブリン(安定化剤として含まれているショ糖が腎障害の原 osmotic nephrosis 因？)、ショ糖、デキストラン、ヒドロキシエチルデンプン（ヘスパンダーⓇ）、造影剤ペニシリン系抗菌薬（ペニシリンG、アンピシリン、クロキサシリン、methicillin）、セフェム系抗菌薬、カルバペネム系抗菌薬、モノバクタム系抗菌薬、リファンピシン、NSAIDs（COX-2阻害薬を含む）、シクロスポリン、ニューキノロン（特にシプロフロキサシン）、抗てんかん薬（フェニトイン、バルプロ酸、カルバマゼピン）、利尿薬（チアジド系、フロセミド、ブメタニドなどのループ系、トリアムテレン）、アロプリノール、サルファ剤（スルファメトキサゾール、トリメトプリムを含む）、マクロライド系抗菌薬（クラリスロマ acute 急性尿細管間質性腎炎（免 ATIN tuburointerstitial イシン）、テトラサイクリン系抗菌薬、アミノグリコシド系抗菌薬（ストレプトマイシン）、オメプラゾール、ラ疫反応が介在するアレルンソプラゾール、シメチジン、ラニチジン、ファモチジン、アシクロビル、インジナビル（クリキシバンⓇ）、ギー性間質性腎炎） nephritis シタラビン（キロサイドⓇ、スタラシドⓇ）、ブレオマイシン、インターフェロン、サラゾスルファピリジン、メサラジン（5-ASA）、コカイン、エダラボン、アレンドロン酸、バンコマイシン、シロリムス、エフェドリン、カプトプリル、アザチオプリン、テリスロマイシン、オセルタミビル、rofecoxib、atazanavir、pantoprazole 糸球体腎炎（免疫反応による）臨床経過・検査所見および治療法 miscellaneous proteinuria RM rhabdomyolysis CM cholesterol embolism フィブラート系脂質異常症用剤、スタチン系脂質異常症用剤、コルヒチン、プロポフォール、ハロペリドール、シロリムス、テオフィリン、フェニトイン、ニューキノロン系抗菌薬、インターフェロンα-2b、バルプロ酸Na、ゾニサミド、コデイン、ベルツレート、ジアゼパム、エタノール、ベンゾジアゼピン系向精神薬、ケタミン、コカイン、ヘロイン、メサドン、メタンフェタミン,アモキサピンヘパリン、ワルファリン、streptokinase、ダビガトラン発熱、微小血管症性溶血性貧血、血小板減少症。蛋白尿も。薬物の投与を中止し、対症療法を行い、場合により血漿交換を施行する。 LDHの上昇、ヘモグロビン値の低下。薬物の投与を中止し、対症療法を行う。ＣＰＫの上昇、尿沈渣で顆粒円柱、尿細管上皮が出現する。薬物の投与を中止し、軽症の場合、十分な飲水を指導、重症の場合は生食の点滴により脱水の改善と循環動態の安定を図り、マンニトール、メイロンの投与により酸性尿下で出現する尿細管障害（尿酸、シスチン、修酸Ca結石による）を防止する。ループ利尿薬は尿の酸性化を助長するため要注意。腎機能低下時にはもちろん血液透析。発熱、微小血管症性溶血性貧血、血小板減少症。薬物の投与を中止し、対症療法を行い、場合により血漿交換を施行する。尿をアルカリ化することによる RTA renal tubular alkalo炭酸脱水素酵素阻害薬（アセタゾラミド、トピラマート、ゾニサミド）リン酸Caが析出腎性尿崩症（尿細管におけ炭酸リチウム、セボフルラン、ロベンザリット2Na、アムホテリシンB、フェニトイン、コルヒチン、利尿薬 nephrogenic る抗利尿ホルモン（ADH）受 NDI 腎濃縮障害による尿崩症を来す diabetes insipidus 容体異常による腎濃縮障害）ビンクリスチン、ビンブラスチン、ビンデシン、ドセタキシル、ビノレルビン、シスプラチン、ネダプラチン syndrome of 、イホスファミド、シクロホスファミド、カルバマゼピン、バルプロ酸Na、エナラプリル、リシノプリル、アナ電解質異常抗利尿ホルモン不適合分泌 inappropriate フラニール、イミプラミン、フルボキサミン、デュロキセチン、セルトラリン、ミルナシプラン、プロクロルペ症候群による低Na血症・体 SIADH antidiuretic ラジン、クロルプロマジン、ハロペリドール、ブロムペリドール、リスペリドン、アミオダロン、アモキサピン内水分貯留 hormone secretion 偽アルドステロン症尿細管閉塞性腎不全（遠位尿細管管腔における結晶析出・石灰化による尿細管間質性腎炎、急性尿管壊死、腎石灰沈着） P-A pseudoaldosteronism 甘草、グリチルリチン、グリチロン錠、強力ネオミノファーゲンC注抗ウイルス薬（静注アシクロビル、ガンシクロビル、インジナビル(クリキシバンⓇ)、テノフォビル、ホスカルネット、cidofovir ,atazanavir、メトトレキサート、サルファ剤（サラゾスルファピリジン、スルファジアジン(内服ではないゲーベンクリームⓇ・テラジアパスタⓇ）、メサラジン、トリアムテレン、リン酸ナトリウム（下剤）、ビタミンD+Ca剤の過剰投与、高用量ビタミンC（シュウ酸結晶）、エフェドリン（腎結石）、アセタゾラミド、造影剤、ボリコナゾール注*、シプロフロキサシン、イトラコナゾール注*、グアイフェネシン（フストジルⓇ）、ジエチレングリコール、orlista、薬物以外では尿酸とリン酸Ca、エチレングリコールの代謝物のシュウ酸によるシュウ酸Ca結石エルゴタミン、ジヒドロエルゴタミン、メチルドパ、ピンドロール、ヒドララジン、アテノロール、ペルゴリド、 methylsergide（片頭痛治療薬）抗コリン薬、オピオイド、、α1受容体刺激薬、ベンゾジアゼピン系薬白血病、リンパ腫、骨髄腫に用いられる多くの化学療法剤（イマチニブ、スニチニブ、ダサチニブ、ニロチニブ、ネララビン、ベンダムスチン、ボルテゾミブ、ゲムツズマブオゾガマイシン、リツキシマブ、レナリドミド、クラドリビンなど） IO intratubular obstruction UO ureteral obstruction urinary 腫瘍崩壊症候群（高尿酸血症） TLS tumor lysis syndrome 慢性尿細管・間質性腎炎炭酸リチウム*2、シクロスポリンA、ニトロソウレア系抗がん剤（ニムスチン、ラニムスチン、carmustine、 chronic semusutine）タクロリムス、ロベンザリット、鎮痛薬（アセトアミノフェン、アスピリン、NSAIDｓ）、シスプラチ CTIN tuburointerstitial ン、鉛、カドミウム、アリストリキア酸（中国製漢方薬の成分）、メサラジン nephritis 腎後性急性腎障害尿管閉塞性腎不全（後腹膜線維化症による）尿路閉塞慢性腎障害腎乳頭壊死（鎮痛薬腎症）その他原因不明フェナセチン（製造中止）、アセトアミノフェン、アスピリン、NSAIDs renal papillary RPN necrosis MIS miscellaneous 薬剤の結晶析出による尿路閉塞による水腎症を来す。尿沈渣は間質性腎炎に近いが正常なこともある。急性尿細管障害を起こすこともある。腎排泄性薬物の場合、腎機能に応じた減量をし、生食を全投与する。他の腎毒性薬物の併用を避ける。インジナビルは腎結石を防止するために24時間に少なくとも1.5リットルの水分を補給すること。尿沈渣は正常、超音波検査により水腎症。薬物の投与を中止し、腎内ステント・経皮的腎瘻増設術による尿管内圧を低下させる。治療開始後12 ～24時間以内で高尿酸血症、高K血症、高リン血症、低Ca血症が高確率で起こるため電解質濃度、腎機能検査、心電図のチェックが必要。水分補給と尿のアルカリ化、アロプリノールの投与を行う。アセトアミノフェン大量投与時には腎のCYPによって代謝され、グルタチオンの枯渇時には毒性の強い中間代謝物NAPQIの産生により肝障害とともに腎腫大、消化器症状などを伴う急性腎障害が起こることがある。しかし通常は大量長期連用による慢性腎不全が多い。エダラボン、オザグレル、テラプレビル、ワルファリン（Kidny Int 80: 181-189, 2011）、ペンタミジン（注のみでなく吸入でも） P3Aと2Ｂ6がイホスファミドの腎毒性を増強 *：動脈壁の粥状硬化巣より. コレステロール結晶が流出し、末梢の小動脈に塞栓としてと.どまることにより全身性に多臓器障害を起こすこと *2：血中濃度上昇に起因するためTDMを実施し、脱水を避ける NAG： N-アセチル-β-D-グルコサミダーゼ、BMG: β2-ミクログロブリン引用文献 Schetz M, Dasta J, Goldstein S, Golper T: Drug-induced acute kidney injury. 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