臨床ワークブック麻酔科医と肺血栓塞栓症黒岩政之北里大学医学部麻酔科学講師 Masayuki Kuroiwa プロフィール：1996年 3 月：北里大学医学部卒業同年 4 月：北里大学病院麻酔科研修医同年 5 月：北里大学医学部麻酔科学助手 1998年 8 月：済生会宇都宮病院内科レジデント 1999年 8 月：北里大学医学部麻酔科学助手 2005年 4 月：国立病院機構相模原病院麻酔科医長 2006年10月：オレゴン・ヘルス＆サイエンス大学（米国）麻酔・周術期管理学リサーチ・フェロー 2008年11月：北里大学医学部麻酔科学講師現在に至る趣味：物件探し夢：まだ陽が高いうちから仲間と酒を飲む生活はじめに近年、著しい麻酔薬や患者モニター装置開発の結果、危険な手術、ハイリスクな患者 PTEは発症するとその死亡率は約20％であることか「麻酔をかける」という医療行為自体は、エーテルやハら、周術期の安全管理では発症予防が重要な任務と言ロタンの時代に比べ、さほど危険ではなくなってきてえる。そこで周術期予防をするにあたって、いくつかいる。その中にあって、現代の麻酔科医に求められるの専門的知識が必要である。まず、どの手術部位で多重要な役割は「周術期の安全管理」であろう。ところく発症し、具体的にどの程度リスクが高いのかを知っで皆さんは周術期に肺血栓塞栓症（pulmonary throm- ておきたい。Table 1 は先のJSA−PPT調査の結果から、 boembolism：P TE）がどれくらいの頻度で起きている術式別の発症頻度と、鼠径ヘルニア根治術や経尿か、ご存知であろうか。日本麻酔科学会によるJSA− 道的手術および乳房温存手術などに代表される PPT調査の結果によれば、少なくとも手術 1 万件当た「胸壁・腹壁・会陰」手術を標準とした、各手術部位り3.6〜4.8人に症候性 P TEが発症しており1,2）、これはのおおよそのPTEオッズ比を示している4）。ここから虚血性心疾患を有する患者が非心臓手術を受けた場合わかるとおり、「頭頸部・咽喉頭」といった耳鼻科領の心筋梗塞発症率（手術 1 万件当たり約3.1〜3.9人）と域でのリスクは低く、開腹手術（腹腔鏡手術を含む）ほぼ同程度である3）。このことから、麻酔科医にとっや整形外科領域でリスクが非常に高いことがわかる。て周術期 P TEは、虚血性心疾患合併患者における心筋日本人における個々の危険因子に関するリスク強度梗塞と同様、麻酔管理時に十分に注意を払うべき疾患は、現在までに Table 2 のごとく報告されている5〜7）。のひとつであることがわかる。そこで本項では、このまた、JSA−PPT調査ではっきりしているリスクは「高周術期 P T Eの予防への最新知識および発症時の対応齢」である。Table 3 に示すごとく、日本麻酔科学会について記述したい。が定めた年齢区分ごとにJSA−PPT 調査結果をみてみ 23 A net Vol.13 No.2 2009 Table 1. 周術期PTEの発症頻度とオッズ比手術区分 PTE数手術総数発症率オッズ比胸壁・腹壁・会陰頭頸部・咽喉頭心臓・大血管帝王切開開頭開胸開腹＊開胸＋開腹脊椎股関節･四肢 72 24 30 39 52 53 455 10 67 394 459,373 434,598 96,986 102,072 106,789 102,819 855,758 17,699 106,266 526,924 1.57 0.55 3.09 3.82 4.87 5.15 5.32 5.65 6.30 7.48 0.4 2.0 2.4 3.1 3.3 3.4 3.6 4.0 4.8 ［ 95% CI ］［［［［［［［［［ 0.2 〜 1.3 〜 1.7 〜 2.2 〜 2.3 〜 2.6 〜 1.9 〜 2.9 〜 3.7 〜 0.6 ］ 3.0 ］ 3.6 ］ 4.4 ］ 4.7 ］ 4.3 ］ 7.0 ］ 5.6 ］ 6.1 ］ CI：信頼区間＊発症数でいえば開腹手術が一番多いが、手術件数で補正した発症率は整形外科領域で高いことがわかる。注）手術区分：日本麻酔科学会「麻酔関連偶発症例調査」の「手術区分」に基づくもの。 PTE 数：周術期 PTE 症例数、手術総数：麻酔科管理手術症例数、発症率：1 万症例に対する周術期 PTE発症頻度、オッズ比：「胸壁・腹壁・会陰」に対する各「手術区分」のオッズ比（文献4より引用改変） Table 2. 周術期PTE発症リスクとそのオッズ比産科領域（Kobayashi 2008）5）帝王切開婦人科領域（Kobayashi 2008）5）婦人科良性 BMI＞25 悪性 BMI＞25 腹部手術（Sakon 2006）6）女性骨盤内手術年齢（10歳ごとに）手術時間（ 1時間ごとに）個人因子（JSA調査）7）静脈塞栓症の既往長期臥床肥満悪性腫瘍オッズ比［ 95% CI ］ 14.27 ［ 6.89 〜 29.55 ］ 4.80 2.40 ［ 2.20 〜 10.40 ］［ 1.40 〜 4.20 ］ 3.17 2.53 2.25 1.32 ［［［［ 1.33 〜 1.09 〜 1.47 〜 1.04 〜 5.1 3.2 2.9 1.8 ［［［［ 1.1 1.7 1.8 1.1 CI：信頼区間〜〜〜〜 7.57 ］ 5.90 ］ 3.44 ］ 1.68 ］ 23.3 6.0 4.9 3.1 ］］］］（文献 5〜7より引用改変） Table 3. 周術期PTEの年齢区分における特徴 PTE発症率（人）＊1 相対危険度＊2 死亡率（％） 0〜18歳 0.93 0.3 ──＊3 19〜65歳 3.44 1.0 17.2 66〜85歳 6.75 2.0 20.3 86歳〜 7.40 2.2 36.5＃区分＃ P＜0.01 vs 19〜65歳および66〜85歳 1：1万症例当たり＊ 2：19〜65歳を基準としてPTE発症の相対危険度を求めた場合＊ 3：データなし（文献8より引用）＊ 24 臨床ワークブックると、66歳を超えると周術期 P T Eを発症するリスクプのほうが総大腿静脈部位での血流増加効果は大きはそれ以下の 2 倍に増え8）、86歳以上の超高齢者にない。また、日本人の致死性肺塞栓症で重要視されていると、死亡率も 2 倍以上に跳ね上がる8）。したがって、る「ヒラメ筋静脈」は、そもそも足底からは血流を受けこれらのデータから、術前評価の段階で、その患者がていない。以上の点から、可能な限り第一選択はカー年齢的、手術部位的にどれくらいリスクが高いのかをフポンプタイプであり、手術部位、装置台数の事情な判断し、備える必要がある。どを考慮して必要ならフットポンプを選ぶのが賢明で参考までに、P TE 発症後、死亡に寄与する因子とあろう。また、術後下肢の運動能が回復して自分で動して「高齢（80歳以上）」「長期臥床」および「男性」がかせるにもかかわらず、いつまでもIPCをつけている挙げられているので注意したい（Table 4）4）。ことは、IPC 装着自体が静脈血栓塞栓症（V T E ）予防の妨げになる場合がある。結局、下肢の関節運動こそ Table 4. 周術期PTE発症症例における死亡の予測因子の検討（オッズ比の推定）オッズ比 95% CI 下限上限 P値が、もっとも良好な血流改善法であり、また、先のヒラメ筋静脈の血流には足関節の運動が最も重要であることからも、術後はなるべく早期に患者自身による下 11）肢運動を推奨すべきである（Fig.1 C）。余談ではあるが、人工関節置換術後にIPC（カーフ 80歳以上 1.7 1.1 2.5 0.01 男性 1.9 1.4 2.5 ＜0.001 長期臥床 1.5 1.1 2.1 0.01 してアンケートを実施したところ、10％（ 3 /30人）が悪性腫瘍 1.1 0.8 1.6 0.44 「不快だった」あるいは「睡眠妨害である」と回答し12）、予防なし 1.4 1.0 1.9 0.05 その全員にフットポンプタイプが用いられていたそう CI：信頼区間（文献4より引用改変）ポンプまたはフットポンプ）を装着した患者30名に対である。このように、まれに患者によっては苦痛となる場合もある。理学的予防法のピットフォール8）抗凝固薬による予防時に最も危惧すべき合併症13）理学的予防法にはいわゆる弾性ストッキングと間欠麻酔科医として、予防的に抗凝固薬を使用する場合的空気マッサージ装置（intermit pneumatic compres- の最も危惧すべき合併症は「脊髄硬膜外血腫」である sion：IPC）の 2 種類があり、いずれも2004年にそれらと考えがちであるが、頻度の上では多量出血（major が保険収載されたのをきっかけに、今日、広く普及す bleed）を注意すべきである。その理由としては、一般るに至っている。しかしそれらは、正しい知識をもとに、正常の状態における硬膜外血腫の発症頻度はおよに使用しなければ、予防効果よりも、それ自体の合併そ 1 /150,000人、脊髄くも膜下血腫の発症頻度は症を招くおそれがある。 1 /220,000人とされ 14）、抗凝固療法を施行した場合、周術期に主に用いられる弾性ストッキングには、大そのリスクがそれぞれ10倍程度上昇すると推定されて腿部までのストッキングタイプと膝下までのハイソッいる。しかし、その「推定」という言葉のとおり、そのクスタイプがあるが、いずれも予防効果に差は無いと発症頻度の低さなどから正確な頻度は知る由も無い。されている。しいて言えば、ストッキングタイプは大これに対し、多量出血の頻度は抗凝固薬などを使用し腿部付け根のストッキング部分が術野にはみ出たり、なかった場合で 0 〜 4 ％ 12）であるが（術者の腕にもよ無理に折り返してかえって血流を妨げたり、皮膚潰瘍る！）、未分画ヘパリンを使用した場合、そのリスクを形成する可能性がある9）。そこで周術期は、医療者は1.46倍［1.18〜1.82：95％CI］高くなると言われていによる脱着のしやすさからハイソックスタイプを推奨る 12）。また、たとえ低分子量ヘパリンを使用した場する。合でも、術前使用では、予防を何もしなかった群と比 IPC は大きく分けて足先に装着するフットポンプ較し、多量出血リスクは1.77倍［1.28〜2.46：95％CI］（Fig.1 A）10）とふくらはぎに巻きつけるカーフポンプ高くなり 12）、ほぼ未分画ヘパリンと同程度で、術前（Fig.1 B）10）とがある。いずれも「能動的血流増加」と投与の場合、必ずしも安全とは言い切れない。近年本いう点からは、下肢不動の間は予防に有用と考えられ邦でも使用が可能となった選択的 Xa 阻害薬である、る。フットポンプとカーフポンプの使い分けであるが、フォンダパリヌクスは予防効果がほかの薬剤に比べ優これは術野などによって選択すべきであろう。しかし、れている一方で、出血のリスクも高い（Fig.2 A, B）14）。 Fig.1 C 11）が示すとおり、フットポンプよりカーフポンこれらのデータから、全ての抗凝固薬使用時において、 25 A net Vol.13 No.2 2009 IPC（カーフポンプタイプ） IPC（フットポンプタイプ） Fig.1A. フットポンプ Fig.1B. カーフポンプ（文献10より引用）（文献10より引用）（%） 300 総大腿静脈の血流増加率 ■最大血流速度増加率 250 ■血流量増加率 200 150 100 50 屈足関節背屈底節関足神経カーフポンプ電気的刺激法フットポンプ上挙肢下弾性ストッキング 0 Fig.1C. 各種理学的予防法による静脈血流増加効果理学的予防法 RR 間欠的空気マッサージ装置（カーフポンプ） 0.46 0.53 弾性ストッキング 0.53 フットポンプ薬物法による予防法 0.22 フォンダパリヌクス 0.35 ダナパロイド 0.41 低分子量ヘパリン 0.49 未分画ヘパリン 0.59 ワルファリン 0.77 アスパラギン酸 95% CI 薬剤名 RR 95% CI 0.37〜0.57 0.4〜0.71 0.38〜0.73 アスパラギン酸 0.94 0.35〜2.55 ワルファリン 1.28 0.88〜1.85 低分子量ヘパリン 1.45 1.09〜1.92 0.16〜0.28 0.27〜0.46 0.36〜0.47 0.44〜0.55 0.51〜0.68 0.67〜0.88 0 0.5 未分画ヘパリン 1.48 1.15〜1.92 ダナパロイド 1.77 0.69〜4.53 フォンダパリヌクス 2.22 1.28〜3.83 0 1 RR：相対危険度 RR：相対危険度 CI：信頼区間 Fig.2A. 各予防法の効果（文献14より引用改変） 26 （文献11より引用） 1 2 3 4 5 CI：信頼区間 Fig.2B. 薬物療法による出血のリスク（文献14より引用改変）臨床ワークブック多量出血という合併症に注意する必要がある。一方で、はますます麻酔科医にとって身近になってきている脊髄硬膜外血腫の発症を防ぐ必要もあり、術前や術後が、PTE診断には、経食道心エコーあるいは、胸壁心 24時間以内に抗凝固療法を開始する症例に対してはあエコーで十分に確信をもてる。PTEの特徴的心エコーえて区域麻酔を選択せず、四肢の手術では末梢神経ブ所見として、急性の右室負荷所見である「右室拡大」ロック、開腹手術では長時間作用型局所麻酔薬の閉創および「左室扁平化」がある。ほかにも具体的な前術創散布などによる術後鎮痛を考慮しよう。 PTE所見をTable 5 に示すが、要は自分の目の前で患者が急変した時、すぐに心エコーを実施し、「右心系注）「多量出血(major bleed)」の定義は論文によって様々であるが、大抵は、術中1,200ｍL以上の出血、濃厚赤血球 3単位以上の輸血を要する場合、重症の貧血を認めた場合、出血によって手術・治療などの中断を余儀なくされた場合、などである。が左心系より明らかに張った感じ」があれば、P TE 発症の可能性が強い。 Table 5. エコーによるPTE診断基準 McConnellらの報告（鋭敏度77% 特異度94%）・右室自由壁（基部）の壁運動障害あり術中発症PTEの症状所見の特徴8）・右室中央部の壁運動障害あり周術期PTEのうち、14〜16％が術中発症である1〜2）。・心尖部運動障害はなしこの場合、その診断には麻酔科医が関与すべきであるが、そのためには症状、所見など、十分な予備知識が必要である。しかし手術室という複合的で特殊な環境 Miniatiらの報告（鋭敏度56% 特異度90%）・右心室拡張末期径＞27mm を考えると、一概に内科診断学的知識のみでは対応で・三尖弁逆流＞2.7m/秒きない。なぜなら、発症直前の患者の状態によって、・右室Hypokinesisあり症状・所見が異なるからである。以下には主に麻酔に（文献8より引用）よって意識が無い場合について記述する。 PTEを発症すると肺血管抵抗は上昇し右心系に圧負荷として作用する。また血栓塞栓部位からは、セロト周術期PTEの麻酔科的対処ニンやトロンボキサンなどの物質が放出され血管平滑 PTE診断後の治療に関しては循環器専門医と協議し筋や気管支平滑筋は攣縮し低酸素血症を併発、低酸素進めるべきであるが、なかには麻酔科医単独で意思決性肺血管収縮（HPV）によりさらに肺動脈圧は上昇し、定をしていかなければならない状況もある。そのひと平均肺動脈圧が35mmHgを超えると急激な右心不全かつが心肺停止症例である。これらの症例は状況判断から左心系の循環虚脱を起こす。そこで患者の意識が無ら迅速な処置が必要であり、二次救命処置（ACLS）にく、人工呼吸管理下であれば、次の 3 つの所見がPTE 沿った心肺蘇生（CPR）を繰り返すと同時に、非心拍再診断に重要である。それは「酸素飽和度の低下」「血開症例や、自己心拍再開後も循環動態の安定しない症圧の低下」および「呼気終末二酸化炭素分圧の低下」例に関しては、これら蘇生処置と同時進行で経皮的心で、この 3 つを同時に認めた場合で、かつ動脈血液ガ肺補助（PCPS）の導入を考慮する。しかし、PCPSは施ス分析で動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）の上昇を認め設によって施行が不可能であったり、時間がかかってれば、P TE 発症の可能性が高い。そしてまずしまう場合がある。このような状況では、CPR中から発症を疑う P TE ことが重要である。麻酔科医としては、当然、無気肺による酸素飽和度低下や出血性ショック、心不全も鑑別が必要である。周術期PTEの麻酔科的診断8）ウロキナーゼ、モンテプラーゼなどの血栓溶解薬投与が必要と考えられる15）。おわりに周術期の安全管理を考える上で、ここに述べたPTE PTE確定診断は一般的に造影CTスキャンや肺動脈の予防への専門知識、発症時の麻酔科医としての対応造影、および肺血流シンチグラフィなどが有用であるなどはもはや必須のスキルと言える。また今後は、積が、手術中、我々麻酔科医が出来ることは、心臓超音極的予防として抗凝固療法を取り入れる方向性から、波検査（心エコー）である。幸いにして近年、日本周術術中の麻酔法選択、術後鎮痛法なども大きく変貌を遂期経食道心エコー認定試験（JB−POT）やエコーガイドげる可能性がある。したがって、PTE発症予防の観点下中心静脈穿刺、神経ブロックなど、超音波診断装置からも、末梢神経ブロック法や、術後の経静脈的自己 27 A net Vol.13 No.2 2009 調節鎮痛（IVPCA）などについても、修練の必要性があると言えよう。引用文献 8 ）黒岩政之：静脈血栓塞栓症一歩進んだ周術期予防と危機管理のために. 臨床麻酔 32（臨時増刊号）：441−457, 2008. 9 ）齊藤正樹, 高橋明, 米増保之：脳卒中患者の膝上 1 ）黒岩政之, 古家仁, 瀬尾憲正, 他：2004年周術期肺弾性ストッキングによる皮膚潰瘍と管理上の問題塞栓症発症調査結果からみた本邦における周術期点. 脳神経外科速報（0917−1495）16巻 7 号：657− 肺血栓塞栓症発症頻度とその特徴−（社）日本麻 661, 2006. 酔科学会肺塞栓症研究ワーキンググループ報告−. 麻酔 55：1031−1038, 2006. 2 ）黒岩政之, 古家仁, 瀬尾憲正, 他：2002年および 2003年調査で認められた本邦における周術期肺血ジ「静脈血栓塞栓症について」（http://glaxosmithkline.co.jp/medical/excl/vte/i ndex.html）栓塞栓症の特徴−（社）日本麻酔科学会肺塞栓症 11）中村真潮：診断. 小林隆夫編, 静脈血栓塞栓症ガ研究ワーキンググループ報告−. 麻酔 55：365− イドブック. 中外医学社, 東京, 2006, 92−102. 372, 2006. 3 ）Seki M, Kashimoto S, Nagata O, et al.：Are the incidences of cardiac events during noncardiac surgery in Japan the same as in the United States and Europe? Anesth Analg 100：1236−1240, 2005. 4 ）黒岩政之：日本麻酔科学会周術期肺血栓塞栓症調査結果からの知見・教訓. 麻酔 56：760−768, 2007. 5 ）Kobayashi T, Nakabayashi M, Ishikawa M, et al.： Pulmonary thromboembolism in obstetrics and gynecology increased by 6.5−fold over the past decade in Japan. Circ J 72：753−756, 2008. 6 ）Sakon M, Maehara Y, Yoshikawa H,et al.：Inci- 12）National Institute for Health and Clinical Excellence. CG46 Venous thromboembolism: Full guideline. （http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?acti on=download&o=30469） 13）黒岩政之：日本麻酔科学会リフレッシャーコース 2008. 肺血栓塞栓症〜周術期のサイレント・キラー対策〜. メディカルサイエンス・インターナショナル, 東京, 2009, 印刷中. 14）Tyagi A, Bhattacharya A：Central neuraxial blocks and anticoagulation: a review of current trends. Eur J Anaesthesiol 19：317−329, 2002. dence of venous thromboembolism following 15）Newman DH, Greenwald I, Callaway CW: Cardiac major abdominal surgery: a multi-center, prospec- arrest and the role of thrombolytic agents.Ann tive epidemiological study in Japan. J Thromb Emerg Med 35：472−480, 2000. Haemost 4：581−586, 2006. 7 ）黒岩政之, 北口勝康, 瀬尾憲正, 他：本邦における周術期肺血栓塞栓症発症因子の検討・日本麻酔科学会周術期肺血栓塞栓症調査（2003〜2005年）． Therapeutic Research, 2009, 印刷中. 28 10）グラクソ・スミスクライン株式会社提供ホームペー