①－２ ドメイン名追加・削除・廃止登録申請書 申込日 平成 年 月 日 〒 申 込 者 連 絡 先 住 所 TEL ( ) － FAX ( － ) フリガナ 法 人 名 フリガナ 代表者氏名 氏名 e-mail: 希望日（ご希望に沿えないこともございます） 追加・削除・廃止する ／ ドメインの数 TEL ( ) FAX ( ) － － 平成 年 月 追加・削除・廃止後のドメイン名の総数 （自ドメイン名も含めた数をご記入ください） 日 ／ 追加・削除するドメイン名 申請区分 1 □ 追加 □ 削除 □ 廃止 ﾌﾟﾗｲﾏﾘDNSｻｰﾊﾞ 組織名 ｾｶﾝﾀﾞﾘDNSｻｰﾊﾞ ドメイン名 申請区分 2 □ 追加 □ 削除 □ 廃止 ﾌﾟﾗｲﾏﾘDNSｻｰﾊﾞ ドメイン名 ｾｶﾝﾀﾞﾘDNSｻｰﾊﾞ □ 追加 □ 削除 □ 廃止 ｾｶﾝﾀﾞﾘDNSｻｰﾊﾞ ドメイン名 申請区分 4 □ 追加 □ 削除 □ 廃止 IPｱﾄﾞﾚｽ ホスト名 IPｱﾄﾞﾚｽ ホスト名 IPｱﾄﾞﾚｽ ホスト名 IPｱﾄﾞﾚｽ 指定事業者名 ﾌﾟﾗｲﾏﾘDNSｻｰﾊﾞ 組織名 ホスト名 指定事業者名 組織名 申請区分 3 指定事業者名 ホスト名 IPｱﾄﾞﾚｽ ホスト名 IPｱﾄﾞﾚｽ 指定事業者名 組織名 ﾌﾟﾗｲﾏﾘDNSｻｰﾊﾞ ドメイン名 ｾｶﾝﾀﾞﾘDNSｻｰﾊﾞ ホスト名 IPｱﾄﾞﾚｽ ホスト名 IPｱﾄﾞﾚｽ ・申請区分毎の記入内容は別紙記入例をご参考にして、ご記入ください。 ・廃止申請の場合、ドメインの種類によっては、別途JPRS等が指定する書類を提出していただく場合があります。 ・本申請書は、お客様のネットワークに接続されるドメイン名を弊社で維持管理させていただくためのものです。 ・毎月お支払いいただくドメイン名維持管理料は、［追加・削除・廃止後のドメイン名の総数×500円（税抜）］ ※本申込書に記載された個人情報は、本ｻｰﾋﾞｽの提供及びお客さまに有益と思われるｻｰﾋﾞｽ等のご案内の為のみに利用し、取締役を個人情報保護管理責任者と定めて適切に管理します。 ｻｰﾋﾞｽの提供にあたり、弊社の提携企業に対し処理の委託を行う場合がありますのでご了承下さい。 なお、必須項目に記載がない場合は、所定のｻｰﾋﾞｽを受けられない場合があります。 取得した個人情報について、ご本人から、お問合わせいただいた場合や開示等（①利用目的の通知、②開示、③訂正、追加又は削除、④利用の停止、消去又は第三者提供の停止）を 求められた場合は、適切に対応いたします。 ［個人情報保護に関する苦情・相談窓口］〒761-0195 高松市春日町1735番地3 株式会社ＳＴＮｅｔ 個人情報相談係 TEL 087-887-2408（受付時間 土、日、祝日を除く 9:00～17:00） 申込書送付先 〒７６１－０１９５ 香川県高松市春日町１７３５番地３ 株式会社STNet お客さまセンター ＳＴクラウド係 宛 （※送付いただく前に、お手数ですが本申込書をコピーし、「お客さま控え」として保管いただくようお願いいたします。） CB-MSK011-001 （2016.7.4） ①－２ 記 入 例 ドメイン名追加・削除・廃止登録申請書 申込日 790-0195 〒 申 込 者 住 所 087 TEL ( フリガナ 平成 28 年 8月 香川県高松市春日町○○番地△ 887 － **** ｸﾓｻｰﾋﾞｽ ) FAX ( 087 ) 1日 887 － **** 法 人 名 株式会社 雲サービス ｸﾓ ﾀﾛｳ フリガナ 代表者氏名 雲 太郎 連 絡 先 氏名 総務部 雲 次郎 e-mail: TEL ( [email protected] FAX ( 平成 希望日（ご希望に沿えないこともございます） 追加・削除・廃止する ／ ドメインの数 追加・削除・廃止後のドメイン名の総数 （自ドメイン名も含めた数をご記入ください） 087 087 28 -1 ) 887 887 － － **** **** 年 9 月 1 ) ／ 日 1 追加・削除するドメイン名 申請区分 1 □ 削除 □ 廃止 指定事業者名 株式会社 雲サービス ﾌﾟﾗｲﾏﾘDNSｻｰﾊﾞ ドメイン名 kumos.co.jp ｾｶﾝﾀﾞﾘDNSｻｰﾊﾞ □ 申請区分 追加 ■ 削除 □ 廃止 ○△×産業株式会社 組織名 □ 追加 □ 削除 ■ 指定事業者名 ﾌﾟﾗｲﾏﾘDNSｻｰﾊﾞ ○△×SANGYO.CO.JP ドメイン名 3 追加 組織名 申請区分 2 ■ ｾｶﾝﾀﾞﾘDNSｻｰﾊﾞ 廃止 株式会社○○より転入 ホスト名 IPｱﾄﾞﾚｽ ホスト名 IPｱﾄﾞﾚｽ 株式会社○○へ転出 ホスト名 IPｱﾄﾞﾚｽ ホスト名 IPｱﾄﾞﾚｽ 指定事業者名 組織名 ○△×四国株式会社 ﾌﾟﾗｲﾏﾘDNSｻｰﾊﾞ ドメイン名 ○△×SHIKOKU.CO.JP ｾｶﾝﾀﾞﾘDNSｻｰﾊﾞ ホスト名 IPｱﾄﾞﾚｽ ホスト名 IPｱﾄﾞﾚｽ ＜記入方法＞ 申請区分：以下のとおり、依頼される区分にチェックしてください。 追加：弊社にドメイン管理を依頼する場合 削除：弊社より、他のドメイン指定事業者に管理を変更する場合 ※ＪＰＲＳ等への手続きは変更先のドメイン指定事業者に依頼していただく必要があります。 廃止：ドメイン名の廃止申請を依頼する場合 ※廃止申請の場合、ドメインの種類によっては、 別途JPRS等が指定する書類を提出していただく場合があります。 組織名：申請対象のドメイン名及びそのドメインを所有している会社名、団体名等をご記入ください 指定事業者名：追加（転入）の場合、現在ドメインを管理しているドメイン指定事業者名をご記入ください。 削除（転出）の場合、今後ドメインを管理するドメイン指定事業者名をご記入ください。 ※上記以外の場合は、記入不要です。 ﾌﾟﾗｲﾏﾘDNSｻｰﾊﾞ、ｾｶﾝﾀﾞﾘDNSｻｰﾊﾞ：ホスト名、IPアドレスともに、記入不要です。 （2016.7.4）
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