● 新評議員 123 6．3D-SSP を用いた I-IMP SPECT による各種パーキンソン症候群の two tail view パターン 鈴木 要 正彦 旨 比較的診断に難渋したパーキンソン病（PD） ，レヴィー小体型認知症（DLB） ，多系統萎縮症（MSA） ，進行 性核上性麻痺（PSP） ，皮質基底核変性症（CBD）の脳血流123I-IMP SPECT データを統計学的画像解析ソフトで ある iNEUROSTAT＋により解析し，Z 検定により得られた decrease image と increase image を two tail view にて表示した．PD では補足運動野や運動前野の一部と小脳や脳幹における相対的血流増加と，側頭・後頭連合 野の一部に相対的血流低下を，DLB では後頭葉ならびに側頭葉の一部に相対的血流低下を認めた．MSA では MSA-cerebellar type で小脳や脳幹の血流低下が顕著であるが，MSA-parkinsonian type では小脳の血流低下が 不明瞭となるため two tail view が有用であった．これは PD の小脳における高血流とは異なり，両者の鑑別に 極めて有用な所見である．PSP では前頭葉の外側だけでなく内側面も相対的血流低下に陥る血流分布パターン を示し，CBD では前頭葉から頭頂葉にかけての左右差のある血流分布不均衡が特徴である． （脳循環代謝 23：175∼180，2012） キーワード：two tail view，SPECT，3D-SSP，統計画像解析，パーキンソン症候群 正常から逸脱するためデータの解釈には注意が必要で ある5）．したがって我々の施設では，神経所見に加え， はじめに 頭部 MRI 等を含めたこうした諸検査で尚且つ診断に 脳変性疾患を基盤とするパーキンソン症候群の鑑別 難 渋 し た 症 例 に 限 定 し て，SPECT を 施 行 し て い 診断はしばしば困難で，特に発症初期で難病疾患特有 る6∼11）．統 計 学 的 画 像 解 析 に は three-dimensional の神経症状が確認できないときに難渋する．また進行 stereotactic surface projection（3D-SSP）により，得 期に至り初めて受診された場合も寝たきりなどでは所 られた被験者の SPECT 画像を正常コントロール群か 見が充分とれず，診断根拠の希薄さに基づく治療や対 ら作成されたデータベース画像と比較して脳血流低下 応を余儀なく迫られることもある．こうした背景から あるいは上昇部位を Z-score で画像表示し，各種パー MIBG 心筋シンチグラフィーの有用性が本邦を中心に キンソン症候群の脳血流分布不均衡パターンを検証し 確立されてきたが，たとえば振戦優位型パーキンソン ている．一般的には decrease 画像による診断が行わ 病（PD）の発症早期には心筋集積が正常であったり， れている施設が多いと思われるが，我々は increase 一部の多系統萎縮症などでも集積低下があるため，そ 画 像 と decrease 画 像 を 同 時 に 合 成 表 示 さ せ る two の解釈には慎重さを要する 1∼4） ．また非侵襲性で簡便 tail view 表示がパーキンソン症候群の鑑別診断に有 な嗅覚テストも同様で，多くの場合は鑑別診断に有用 用と考えている．これにより正常平均から被験者の脳 ではあるが，鼻腔に問題を抱えている症例や認知機能 血流分布不均衡パターンがどの程度の統計学的な有意 の低下した症例あるいは高齢者などでは，スコアーが 差をもって変化しているのかを視覚的にとらえること ができる．本稿ではその一端を提示する． 東京慈恵会医科大学葛飾医療センター神経内科 〒125―8506 東京都葛飾区青戸 6―41―2 TEL : 03 ― 3603 ― 2111 ， FAX : 03 ― 3838 ― 9943 ， E-mail : [email protected] 方 法 SPECT 血流画像撮像は，PRISM-AXIS （Shimadzu， ― 175 ― 脳循環代謝 第 23 巻 第2号 Fig. 1. 症例 1．75 歳女性．パーキンソン病．上段より 123I-IMP SPECT axial 画像を，中段は Z ＝2，下段は Z＝1 の 3D-SSP two tail view による統計画像を示す．axial 画像は AC-PC ライン を基準として−40mm から 50mm の画像を 15mm 間隔で提示．本画像では小脳や視床に比べて テント上の血流低下を認める．3D-SSP two tail view では Z＝1，Z＝2 の両者の条件で小脳血 流と一次運動感覚野領域の相対的高血流を，頭頂・後頭葉の一部に低血流領域を示す． 症例 2．66 歳男性．レヴィー小体型認知症．axial 画像では左優位の後頭・側頭葉における血流 低下を認める．two tail view では同領域の相対的血流低下が明瞭となり容易に視認できる． Kyoto，Japan） を用い，安静時スキャン 10 分間後に， 択した．尚，各症例の SPECT 画像は 3D-MRI 画像に N-isopropyl-p（ iodine-123 ）-iodoamphetamine （ IMP ） coregistration した後 AC-PC に平 行 に reslice し た． 222 MBq を右肘静脈より投与し，投与後 5 分より 30 そして AC-PC を基準としてスライス面の位置を 15 分間のデータ収集スキャンを閉眼安静仰臥位にて行っ mm 毎に設定した（−40 mm∼50 mm） ． た．画像のマトリクスサイズは 128×128（horizontal 症例提示 plane）×23，画 素 サ イ ズ は 2.5×2.5×7.5 mm と し， 得られた SPECT 画像に対して，自施設で作成した normal data base〔n＝16（M＝6） ，74±7.3 y，MMSE 症例 1．75 歳女性．病歴不詳で寝たきりの状態で搬 28.8±1.5（n＝10） 〕を用いて被検者の SPECT 血流画 送入院した．仮面様顔貌でほぼ聞き取れないほどの小 像を iNEUROSTAT＋により統計解析し，画像表示 声，起居動作不能，左優位の筋強剛を認めパーキンソ には two tail view を用いた．そして統計学的に優位 ン症候群，HY5 と診断した．頭部 MRI は年齢相応の な相対的血流増加部位を赤で，血流低下部位を青にな 脳溝拡大以外は血管障害の所見もなかった．SPECT るよう表示した画像から，全脳平均に対する画像を選 画像の上段 axial では小脳や視床に比べてテント上の ― 176 ― 6．3D-SSP を用いた123I-IMP SPECT による各種パーキンソン症候群の two tail view パターン Fig. 2. 症例 3．60 歳男性．多系統萎縮症小脳失調型．axial 画像では小脳，脳幹の高度な血流低 下，左頭頂葉の一部の領域に血流低下を認める．two tail view では左優位の小脳血流低下が明 瞭に示され，右優位の前頭・側頭葉の相対的血流増加を示している． 症例 4．67 歳女性．多系統萎縮症パーキンソン型．axial 画像では明らかな血流低下を確認でき ないが，two tail view では Z＝1 画像で小脳の相対的血流低下を視認できる． 血流低下を認めた．3D-SSP では Z＝1，Z＝2 の両者 なった．姿勢は前傾で筋強剛を四肢に認め，MMSE の条件で小脳血流と一次運動感覚野付近の相対的高血 は 20! 30，HY2 相応のパーキンソン症候群と診断． 流を認めた（Fig. 1．上 段 症 例 1） ．本 症 例 は HY5 頭部 MRI では脳溝の軽度開大を認めたが年齢相応レ であり認知症の評価は不能であったが，後頭葉低血流 ベルであり，また線条体や小脳，脳幹に異常はなかっ の程度が軽度であることから，前述した臨床所見と合 た．SPECT axial 画像では右優位に後頭葉から側頭葉 わせパーキンソン病と診断した．その後，これまで抗 にかけての血流低下を認め，3D-SSP two tail view で PD 薬の服薬歴はなかったが，L-dopa を 600 mg まで は統計学的有意差のある明らかな後頭葉の血流低下を 増量したところ HY3 まで軽快し， 独歩可能となった． 認めた（Fig. 1．下段 本症例から学ぶべき点は，寝たきりになったパーキン より認知機能障害や幻視を合併していることから，レ ソン症候群でも two tail view では典型的な PD のパ ヴィー小体型認知症（DLB）を疑ったが，SPECT 所 ターンを示していたことから，根拠を持って薬剤使用 見もそれを支持するものであった．その後，L-dopa 200 に踏み切れた点に集約される． mg! 2x，donepezil hydrochloride 3 mg! 1x が処方さ 症例 2） ．この症例では病初期 症例 2．66 歳男性．65 歳頃から左手優位の振戦に れ，パーキンソン症候群と幻視が軽減した症例であ て発症．その後，動作緩慢，小刻み歩行が出現し，便 る．SPECT axial 画像だけでは後頭葉から側頭葉にか 秘傾向や易怒性，そして時折幻視を訴えたため初診と けての血流低下を視認しがたいが，two tail view で ― 177 ― 脳循環代謝 第 23 巻 第2号 Fig. 3. 症例 5．66 歳男性．進行性核上性麻痺．axial 画像では両側前頭葉の血流低下を認める． two tail view では左優位の前頭葉内・外側部の相対的血流低下を認め，小脳・脳幹部と頭頂葉 の相対的血流増加を認める． 症例 6．73 歳男性．皮質基底核変性症．axial 画像ではやや右優位の両側前頭葉ならびに右小脳 半球の血流低下を認める．two tail view では右前頭葉外側の血流低下と右小脳半球の血流増加 を認め，左右差が明瞭化している． cerebellar type（MSA-C）と診断した． ははっきりとした DLB としての所見が確認できた． 症例 3．60 歳男性．59 歳頃から歩行時のふらつき， 症例 4．67 歳女性．66 歳頃より左手の振戦，動作 構音障害を自覚．軽度左優位の小脳性運動失調症と歩 緩慢を自覚．しかし右手には全く症状はなかった．そ 行障害を認め，左錐体路徴候陽性．水平注視眼振を僅 の後歩行は次第に遅くなり，駆け足が不能となり，便 かに認めた．頭部 MRI では左側脳室の極軽度の拡大， 秘傾向と左方向への傾きも出現した．神経学的には左 左優位の小脳軽度萎縮を認めたが，脳幹部のクロスサ 優位ではあるが HY2 相応のパーキンソン症候群で インは T2 では認めず，被殻や中小脳脚ならびに脳幹 UPDRS は 27．左 Chaddock 徴候陽性で，その他極軽 の明らかな萎縮は確認できなかった．SPECT 画像 ax- 度の左小脳性運動失調症があった．また自覚症状はな ial では両側小脳，脳幹の血流低下と左前頭・側頭葉 いものの起立性低血圧（137! 82 mmg→104! 73 mmg） の血流低下を認め，two tail view では左優位の小脳 を認めた．頭部 MRI では被殻尾側の萎縮や外側の線 における血流低下と右前頭・側頭葉における相対的血 状 T2 高信号はなく，脳幹におけるクロスサインも認 流増加が明瞭に示された（Fig. 2．上段 症例 3）．以 めなかった．SPECT axial では症例 1，2 に比較し小 上，臨床所見と SPECT より比較的発症早期の多系統 脳・脳幹の血流低下を認めるが，Z＝2（P＜0.01）の 萎縮症小脳失調型すなわち multiple system atrophy- two tail view では所見がなく，検定を緩和した Z＝1 ― 178 ― 6．3D-SSP を用いた123I-IMP SPECT による各種パーキンソン症候群の two tail view パターン の画像ではわずかに小脳の血流低下を確認し得た の一助になりうることも紹介した．このように 3D- 症例 4） ．以上より，発症早期の多系 SSP two tail view は MIBG 心筋シンチグラフィーや 統萎縮症 パ ー キ ン ソ ン 型 す な わ ち multiple system 嗅覚テスト同様にパーキンソン症候群の補助診断とし atrophy-parkinsonian type（MSA-P）と 診 断 し た． て有用である．最近様々な施設に設置された異なる 本症例の SPECT 所見のポイントは症例 1 でみるよう SPECT 機種あるいは撮像条件であっても，正常デー なパーキンソン病パターンと異なる点である． タベースが充実してきているので本邦が広く臨床応用 （Fig. 2．下段 症例 5．66 歳男性．60 歳頃に前傾姿勢にて発症．62 されることを期待したい． 歳時，車による自損事故をおこしたが容認せず，日常 文 生活における言動も一貫性がなく，周囲に迷惑をかけ 献 始めた．その後，夜驚症や REM 睡眠行動異常が出現 1）Suzuki M, Kurita A, Hashimoto M, Fukumitsu N, Abo し，不穏を合併．65 歳頃からパーキンソン様歩行と M, Ito Y, Urashima M, Inoue K : Impaired myocardial なり右前方に転倒することもあった．神経学的には右 優位の軽度の筋強剛と動作緩慢，垂直方向性眼球運動 制限を認め，MMSE は 21 であった．頭部 MRI はや や左優位の軽度前頭・側頭葉萎縮と第 3 脳室の拡大な 123 I-metaiodobenzylguanidine uptake in Lewy body disease : Comparison between dementia with Lewy bodies and Parkinson’ s disease. J Neurol Sci 240 : 15― 19, 2006 2）Suzuki M, Urashima M, Oka H, Hashimoto M, Taira らびに中脳被蓋部の萎縮を認めた．SPECT axial 画像 T : Cardiac sympathetic denervation in bradykinesia- では MRI に一致して左優位に両側前頭・側頭葉の血 dominant Parkinson’ s disease. Neuroreport 18 : 1867― 流低下を認め，two tail view では前頭葉内・外側面 の血流低下が顕著に示された（Fig. 3．上段 症例 5） ． 1870, 2007 3）鈴木正彦：MIBG 心筋シンチグラフィーと神経疾患 病歴および臨床所見と MRI からは corticobasal syn- Parkinsonism の早期鑑別診断における MIBG 心筋シ drome（CBS）を考えたが，SPECT により進行性核 ンチ グ ラ フ ィ ー の 有 用 性．神 経 内 科 64 : 593―596, 2006 上性麻痺（PSP）と臨床診断した症例である． 症例 6．73 歳男性．70 歳頃から左手の不自由さを 自覚．71 歳には構音障害が加わり小声となった．73 歳で当科初診となったが，左上肢巧緻運動障害とジス 4）Suzuki M : The Role of 123 I-Metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy in parkinsonian disorders. Mechanisms in Parkinson’ s Disease-Models and Treatments. InTech : 573―582, 2011 トニア，左深部腱反射の亢進，upper gaze incomplete 5）Suzuki M, Hashimoto M, Yoshioka M, Murakami M, palsy 等と，動作緩慢と歩行障害を主体とするパーキ Kawasaki K, Urashima M : The odor stick identifica- ンソン症候群を呈しており，頭部 MRI での右優位の tion test for Japanese differentiates Parkinson’ s dis- 前頭・頭頂・側頭葉ならびに右大脳脚の萎縮を認めた ease from multiple system atrophy and progressive ため皮質基底核変性症を疑った．SPECT 画像では右 supra nuclear palsy. BMC Neurology 11 : Published 優位の前頭・側頭葉ならびに右視床の血流低下と diaschisis としての左小脳半球の血流低下を認め，two tail view でも運動野を含む右前頭葉の高度な血流低 下を認め皮質基底核変性症（CBD）に合致するパター ンと診断した（Fig. 3．下段 症例 6） ． on line. 22 December 2011. DOI : 10.1186!1471―2377― 11―157 6）Suzuki M, Hashimoto M, Ito Y, Taira K, Ogi S, Urashima M : Differential diagnosis of Parkinsonian syndrome with i-Neurostat plus. The 45th Society of Nuclear Medicine proceedings 23 : 1―4, 2007 7）鈴木正彦：注目すべき痴呆疾患 まとめ Lewy 小体型痴呆．J Clin Rehabil 11 : 1124―1130, 2002 8）鈴木正彦：よくわかる脳核医学―画像統計解析を使っ パーキンソン症候群をきたす代表的な変性疾患すな わち PD，DLB，MSA，PSP，CBD の 6 例の脳血流123IIMP SPECT データについて，統計画像解析ソフトで ある iNEUROSTAT＋により解析し two tail view 表 示した．特に PD では two tail view で比較的典型的 て―Lewy 小体型痴呆．Rad Fan 2 : 102, 2004 9）鈴木正彦：パーキンソン病の画像診断の有効性は？ Jmed Mook 4 : 41―45, 2009 10）鈴木正彦：3D-SSP を用いた SPECT によるパーキンソ ン症候群の鑑別診断．MB Med Rehabil 132 : 169― 175, 2011 な相対的脳血流不均衡が捉えられ，MSA-P との鑑別 11）鈴木正彦：パーキンソン病治療―New Standards 非 には小脳の血流に注目するとよいことを提示した．ま 運動症状への対応 認知症．Clin Neurosci 29 : 532― た CBS に包含される CBD，あるいは PSP は臨床的 533, 2011 にしばしば鑑別診断が困難であるが，統計画像が鑑別 ― 179 ― 脳循環代謝 第 23 巻 第2号 Abstract 123 I-IMP SPECT two tail view patterns in various parkinsonian disorders using three-dimensional stereotactic surface projections（3D-SSP） Masahiko Suzuki Department of Neurology, Katsushika Medical Center, The Jikei University School of Medicine The aim of this study is to investigate the disease specific patterns of cerebral blood flow（CBF）in subjects with parkinsonian disorders such as Parkinson’ s disease（PD） , dementia with Lewy bodies（DLB） , multiple system atrophy（MSA） , progressive supranuclear palsy（PSP） , and corticobasal degeneration（CBD）using voxelbased analysis with iNEUROSTAT＋． N-isopropyl-p（iodine-123） -iodoamphetamine（IMP）single photon emission computed tomography（SPECT） images were performed in 6 parkinsonian patients who met probable diagnostic criteria respectively and 16 normal control（NC）subjects（male : 6, mean age : 74±7.3 y, MMSE : 28.8±1.5） . Comparisons between each parkinsonian patient and NC subjects were performed using three-dimensional stereotactic surface projection （3D-SSP）analysis. Individual 3D-SSP global images of the parkinsonian patients were displayed by the two tail view, which was composed of the increase image and the decrease image. There were disease specific relative distribution pattern images by two tail view in PD, DLB, MSA, PSP, and CBD. By reviewing the two tail view, 3D-SSP may provide more information on relative distribution of CBF and facilitate the differential diagnosis of parkinsonian syndrome. This method for statistical analysis of IMPSPECT images with iNEUROSTAT＋may be helpful in the differential diagnosis of parkinsonian syndrome. Key words : two tail view, SPECT, 3D-SSP, statistical imaging analysis, parkinsonism ― 180 ―
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