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低公害車割引適用申請書

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低 公 害 車 割 引 適 用 申 請 書
申 請 日
平成
年
月
日
駐車場名
駐車場
契約車両
-
-
-
フリガナ
契
約
者
氏名
印
住 所
電 話
・天然ガス自動車、電気自動車、燃料電池車
・平成17年度排出ガス基準75%以上達成(★★★★)であること加え、
平成22~32年度の燃費基準達成車もしくは燃費向上達成車であること。
※ご契約車両のステッカーが該当する欄にチェックを付けてください。
チェック
低公害割引対象車種
摘 要
□
□
□
天然ガス自動車
電気自動車
燃料電池車
平成17年度排出ガス基準75%以上達成
□
+
平成22~32年度の燃費基準達成車もしくは燃費向上達成車
※車両総重量 3.5 トン超の自動車は対象外となります。
必要書類
□ 車検証の写し
※ 当公社の都合による、制度の廃止・変更については一切異議申し立ていたしません。
上記のとおり、低公害割引の適用を申請いたします。
【公社使用欄】
契約駐車場
低公害ランク
認定の可否
※届出日の翌々月分の駐車料金より適用となります。
担当
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