個人情報の利用目的について記入された個人情報は、東燃ゼネラルグループ健康保険組合より、委託された業務のために、健診施設・運送機関・その他関係する第三者に提供されますことをご了承ください。健診の受診について受診当日に被保険者・被扶養者の資格がある方に限ります。資格喪失後の受診に関しては全額返納の扱いになりますのでご注意下さい。 ①受診者情報　※健康保険証をご用意の上、もれなくご記入ください。保険者番号 0 6 1 保険証記号保険証番号フリガナ性　別続柄漢字氏名男　・　女 3 3 6 保険者名称（健康保険組合名称） 7 東燃ゼネラルグループ健康保険組合 2 被扶養配偶者被扶養者（配偶者以外）生年月日西暦　１９　年　（　昭和　年　）　月　日〒　－現住所（送付先住所）現住所と異なる場合のみ記入〒　－ ※勤務先に送付希望の場合は部署名もご記入ください電話番号－－日中連絡先－－ＦＡＸ番号－－ ※携帯電話など必ず連絡の取れる電話番号をご記入ください携帯　・　自宅　・　勤務先　・　その他（　） ②申込み内容　※健診施設はホームページ等を参照の上、ご記入ください。都道府県都・府・県（健診施設所在地）希望受診日 ※最低１ヶ月前までにお申込みください健診施設名第１希望日月　日　（　）第２希望日月　日　（　）受診を希望する月受診希望日で取れなかった場合の希望条件第３希望日月　日　（　）ご都合の悪い曜日月月　火　水　木　金　土　日第４希望日月　日　（　）ご都合の悪い月日月　日月　日月　日第５希望日月　日　（　） ※ご希望に添えない場合の参考情報となりますので、必ずご記入くださいすでに健診施設へ直接お申し込みの方はこちらに日程をご記入ください月　日　（　）　③受診希望コース・オプション検査　※受診は年度内1回限りです。名称チェック健診コース備考生活習慣病健診Ｃ前立腺がん検査（ＰＳＡ）マンモグラフィー（乳房Ｘ線）オプション検査乳房超音波検査（エコー）子宮頸部細胞診 ※右の空欄に受診希望のオプション検査をご記入ください男性のみ女性のみ（一方の選択制）女性のみ ※検査により事前の申込みが必要です。 ※健診施設によって実施していない場合もございます。予めご了承ください。 ④同行者情報　※複数人でのご受診を希望される方は、各人の申込書に人数・代表者名をご記入の上、まとめてご送付ください同行者合計（ご自身も含む）名代表者氏名（カナ）　※全員の申込書に同じ代表者名をご記入ください姓名代表者との関係