2013年9月7日 第13回ジェネラルマインド医師養成セミナー たかが腹痛 されど腹痛 かみいち総合病院内科 佐藤 幸浩 体性痛と内臓痛 体性痛(1次痛） 内臓痛（2次痛） 発生機序 腹膜の刺激 管腔臓器の拡張や実質臓器の被膜進展 性質 鋭い(刺されるような） 鈍い（締め付けられるような） 局在 高い(疼痛部を指でさせる） 低い（疼痛部位が広い） 時間 持続的 間欠的 神経線維 Ａδ Ｃ 神経経路 新脊髄視床路 旧脊髄視床路 痛みの分類 体性痛（1次痛）：somatic pain =first pain 内臓痛（2次痛）：visceral pain =second pain 関連痛：referred pain （または放散痛：radiating pain) 痛みの理解に有用な生理学の知識 ・腸管が痛みを感じるには、管腔が引き伸ばされたり、拡張したり、抵抗 に打ち勝とうとして過度に収縮するような刺激が必要。 ・管腔臓器から生じる痛みはガスや液体による局所的な拡張か、強い収 縮がおこっていることを示している。 軽度の場合は 鼓脹：flatulence より強い病態（腸管、尿管、卵管でおこる） 疝痛：colic ・腹膜炎では体を動かすと痛みが増強：患者が絶えず体を動かすような 激しい苦悶を伴う痛みは何らかの閉塞が原因で腹膜炎ではない可能性 がある。 小関一英, 監訳, 急性腹症の早期診断,MEDSI, 東京 痛みの理解に有用な解剖学の知識 ～炎症の位置の特定のために～ 内臓を支配する交感神経が由来する脊髄神経分節中心に痛みが生じる 例 小腸の疝痛は心窩部や臍部に 大腸の疝痛は下腹部に 横隔膜はC4の領域より発生：肩の疼痛は横隔膜の炎症などを示唆 刺激に対する筋硬直はすぐ下にある腹膜を支配する体性神経に対応 腹壁筋は骨盤を支配している分節に対応していないので骨盤神経の刺激は腹 壁の筋硬直をきたさない→骨盤内の深部で進行する腹膜炎は下腹壁の筋硬 直を伴わないことがある。 小関一英, 監訳, 急性腹症の早期診断,MEDSI, 東京 痛みのOPQRST O: Onset 発症様式 徐々に？突然？ P: Palliative, Provocative factor 寛解、増悪因子 食物摂取 や食物内容との関連、排便との関連、排尿との関連、体位、 体動との関連、月経との関連、呼吸との関連など Q: Quality 痛みの性質 鈍い痛み？鋭い痛み？ R: Region/Radiation/Related symptoms 場所、放散の有無、 随伴症状(嘔気、嘔吐、吐血、下血、下痢、便秘、発熱、体 重減少、腹部膨満など) S: Severity 強さ、経験したことのある痛みとの比較 T: Time course ：時間経過 持続する痛みか間歇的に起こる 痛みか、増悪傾向か改善傾向か不変か 症例 35歳女性 症例 35歳女性 主訴：心窩部痛 現病歴： 昨日の午後より胃のあたりの締め付けられるような痛み出現 19時 本日午前1時に嘔吐もあり 4時くらいより痛みはやや おちついていたものの1時の嘔吐の際血液が少量混じていた ため来院。 下痢なし 痛みのOPQRST • Onset 発症 昨日午後より発症 突然ではない • Palliative, Provocative factor 寛解,増悪因子 ？ • Quality 性状 鈍い痛み • Region/Radiation/Related symptom 部位/放散/関連症状 心窩部/放散はなし/ 嘔吐 • Severity 強さ やや強い痛み • Time course 経時的変化 強い痛みが持続していたがやや改善傾向あり 症例 35歳女性 既往歴： アレルギー： 内服： 嗜好： 家族歴： 特記事項なし なし 常用薬なし 喫煙歴なし 飲酒歴なし 特記事項なし 身体所見 身長 血圧 結膜 頸部 胸部 腹部 157cm 体重 48kg 97/61mmHg PR 87 体温37.1度 呼吸数 16 貧血なし 黄疸なし リンパ節腫脹なし 甲状腺腫触知せず 呼吸音、心音異常なし 右下腹部に圧痛あり 反跳痛なし 検査成績 WBC RBC Hb Ht Plt AST ALT LDH ALP γGTP T-Bil 8400 Neu Ly Mo Eo Ba 427 13.2 38.6 14.9 16 11 152 173 21 1.8 /mm3 78.0% 17.4% 4.4% 0.1% 0.1% ×104/mm3 g/dl % ×104/mm3 IU/l IU/l IU/l IU/l IU/l mg/dl TP Alb CPK Na Cl K BUN Cr Amy CRP 7.6 4.8 58 141 103 3.7 9 0.58 75 5.1 U-P U-OB U-G U-ケトン (±) (±) (-) 3+ g/dl g/dl IU/l mEq/l mEq/l mEq/l mg/dl mg/dl IU/l mg/dl Problem list ＃１ ＃２ ＃３ ＃４ ＃５ 心窩部痛で発症 嘔吐を伴う 右下腹部圧痛 微熱 WBC 8400 CRP5.1 35歳女性、心窩部痛で発症し嘔吐、その後 右下部圧痛をきたした症例 症例 75歳男性 症例 75歳男性 現病歴：２日前より朝おきたら下腹部やや右寄りに痛みがあ ることに気づいた。痛みが改善しないため来院。 吐き気なし、便秘気味。 既往歴： アレルギー： 内服： 嗜好： 家族歴： 約15年前脳梗塞 約13年前急性心筋梗塞 約10年前心房細動 なし ワーファリン、アスピリン、ジルチアゼム徐放製剤、 ニフェジピン徐放製剤、バルサルタン、 カルバマゼピン 喫煙歴：15年前に禁煙 飲酒歴：現在機会飲酒 特記事項なし 痛みのOPQRST • Onset 発症 朝おきて痛みに気づいた • Provocation/Palliative factor 増悪/寛解因子 不明 • Quality 性状 鈍い痛み • Region/Radiation/Related symptom 部位/放散/関連症状 右下腹部/放散はなし/ 便秘 • Severity 強さ やや強い痛み • Time course 経時的変化 痛みが持続 身体所見 身長 血圧 結膜 頸部 胸部 腹部 164.5cm 体重 62kg 140/93mmHg PR 73 体温36.8度 呼吸数 20 貧血なし 黄疸なし リンパ節腫脹なし 甲状腺腫触知せず 呼吸音、心音異常なし 腸音減弱 右下腹部やや正中よりに圧痛あり 反跳痛+ 検査成績 WBC RBC Hb Ht Plt AST ALT LDH ALP γGTP 9200 Neu Ly Mo Eo Ba 453 14.8 44.2 14.0 20 21 232 256 68 検査成績 /mm3 72.5% 18.3% 8.4% 0.7% 0.1% ×104/mm3 g/dl % ×104/mm3 IU/l IU/l IU/l IU/l IU/l TP Alb CPK Na Cl K BUN Cr Amy CRP 7.6 4.8 58 138 101 5.0 28 1.54 64 7.1 U-P U-OB U-G U-ケトン (±) (-) (-) (-) g/dl g/dl IU/l mEq/l mEq/l mEq/l mg/dl mg/dl IU/l mg/dl Problem list #1 右下腹部に比較的限局した腹痛（便秘を伴う） #2 WBC 9200 CRP 7.1 #3 CKD #4 心筋梗塞、脳梗塞の既往 高齢男性の右下腹部に限局した腹痛 症例81歳女性 主訴：腹痛（臍周囲痛） 現病歴：朝起きてこないため家族が寝室に見に行った らおなかの痛みを訴えうづくまっていたため 救急車にて搬入 既往歴： 63歳より高血圧にて近医より内服加療中 73歳変形性膝関節症 アレルギー： なし 内服： ニフェジピン徐放製剤20ｍｇ/日 嗜好： 喫煙歴なし 飲酒歴なし 家族歴： 特記事項なし 痛みのOPQRST • Onset 発症 不明 突然？ • Palliative, Provocative factor 増悪/寛解因子 不明 • Quality 性状 鈍い強い痛み • Region/Radiation/Related symptoms 部位/放散/関連症状 臍周囲/放散はなし/ ショック • Severity 強さ うづくまるほどの強い痛み • Time coarse 経時的変化 強い痛みが持続 身体所見 身長 血圧 結膜 頸部 胸部 腹部 約130cm 体重 未測定 76/52mmHg PR 68 体温36.8度 呼吸数20/分 貧血あり 黄疸なし リンパ節腫脹なし 甲状腺腫触知せず 呼吸音、心音異常なし 腹部は軽度膨満 腸音減弱 臍周囲に強い自発痛と圧痛 筋性防御あり Problem list ＃１ 腹痛（臍周囲） ＃２ ショック ＃３ 高血圧で治療中 高血圧で治療中の高齢女性のショックを伴う強い臍周囲痛 症例 50歳代男性 症例 50歳代男性 主訴：腹痛（臍周囲痛） 現病歴： ふだんより下痢をしやすい 約1週前より軟便傾向 救命処置中（胸骨圧迫中）に 腹痛出現、冷や汗を伴っていた 症例 50歳代男性 既往歴： 小児期に鼠径ヘルニアの手術 高尿酸血症を指摘 腎結石の既往 アレルギー： アレルギー性鼻炎あり 内服： アロプリノール100mg×２/day フェキソフェナジン60mg×２/day 服用中 嗜好 喫煙歴なし 機会飲酒 家族歴 特記事項なし 痛みのOPQRST • Onset 発症 胸骨圧迫時に突然 • Provocation/Palliative factor 増悪/寛解因子 ？ • Quality 性状 鈍い痛み • Region/Radiation/Related symptoms 部位/放散/関連症状 臍周囲/放散はなし/ 冷汗＋ 下痢？ • Severity 強さ 冷や汗を伴うほどの強い痛み • Time course 経時的変化 当初非常に強い痛みであったが徐々に改善傾向あり 診察時の身体所見 身長 血圧 結膜 頸部 胸部 腹部 171cm 体重 64kg 146/72mmHg PR 94 体温36.7度 貧血なし 黄疸なし リンパ節腫脹なし 甲状腺腫触知せず 呼吸音、心音異常なし 聴音減弱 臍周囲に軽度の圧痛 検査成績 WBC RBC Hb Ht Plt AST ALT LDH ALP γGTP T-Bil 7500 Neu Ly Mo Eo Ba 439 13.1 38.5 21.1 17 21 166 228 27 0.9 /mm3 54.4% 37.3% 4.6% 3.2% 0.5% ×104/mm3 g/dl % ×104/mm3 IU/l IU/l IU/l IU/l IU/l mg/dl TP Alb CPK LDL TG HDL Na Cl K BUN Cr Amy Glucose CRP 6.9 4.3 105 111 206 37 141 105 3.7 13 0.9 70 121 0.0 g/dl g/dl IU/l mg/dl mg/dl mg/dl mEq/l mEq/l mEq/l mg/dl mg/dl IU/l mg/dl mg/dl Problem list • #1 腹痛：突然起こった局在のはっきりしない強い腹痛 • #2 腎結石の既往 • #3 高尿酸血症 • #4 脂質異常症 • #5 アレルギー性鼻炎 中年男性の労作中に突然起こった局在のはっきりしない 強い腹痛 症例 64歳男性 症例 64歳男性 現病歴 10日ほど前からの腹痛にて来院 ４日前近医受診 ロキソプロフェン処方されるが改善せずむしろ悪化してくるためた め来院。 痛みは臍周囲中心にお腹全体にひろがるような痛み、おなかの筋肉が痛いように 感じる。締め付けられるような痛み。 食事と関係なく 体動で増強、大きく息をすうと痛みが増強 長時間たっていると背中も痛くなる。 肩のいたみも感じている。 便通、食欲に変化なし、体重変化なし 症例 64歳男性 既往歴： 15歳 急性虫垂炎手術 22歳 椎間板ヘルニア手術 アレルギー： アレルギー歴なし 内服： ロキソプロフェン 嗜好 喫煙歴20本/日 ３年前にやめる 職業： 公務員（土木関係） 家族歴 特記事項なし 機会飲酒 痛みのOPQRST • Onset 発症 10日まえより、気がついたら痛み有り • Provocation/Palliative factor 増悪/寛解因子 体動、呼吸で増悪、寛解因子：安静 • Quality 性状 締め付けるような痛み • Region/Radiation/Related symptoms 部位/放散/関連症状 臍周囲からお腹全体/背中、肩へ放散ありか/ ？ • Severity 強さ 比較的強い痛み • Time course 経時的変化 徐々に悪化傾向あり 身体所見 身長 164cm 体重 62kg 血圧 149/78mmHg PR 72 体温36.5度 呼吸数12/分 結膜 貧血なし 黄疸なし 頸部 リンパ節腫脹なし 甲状腺腫触知せず 胸部 呼吸音、心音異常なし 腹部 腸音減弱 臍周囲に極軽度の圧痛 検査成績 WBC RBC Hb Ht Plt AST ALT LDH ALP γGTP T-bil 10000 Neu Ly Mo Eo Ba 482 14.1 43.3 19.7 22 20 238 448 25 0.5 /mm3 68.4% 22.0% 6.2% 3.2% 0.2% ×104/mm3 g/dl % ×104/mm3 IU/l IU/l IU/l IU/l IU/l mg/dl TP Alb CPK Na Cl K BUN Cr Ca Amy CRP BS CRP U-P U-OB U-G U-ケトン 7.3 4.6 97 140 103 3.9 17 0.68 8.9 79 7.1 94 0.2 (-) (-) (-) (-) g/dl g/dl IU/l mEq/l mEq/l mEq/l mg/dl mg/dl mg/dl IU/l mg/dl mg/dl mg/dl Problem list #1 腹痛 #2 WBC上昇 #3 LDH ALP上昇 高齢男性の10日まえ頃よりはじまった、体動、呼吸で増 悪する臍を中心とした、背中、肩へ放散する痛み。 症例 30歳代女性 症例 30歳代女性 現病歴 以前より年１－２回軽い腹痛があることがあった。 第２子妊娠中に臍周囲の強い痛みを自覚（自然軽快） 産後強い臍周囲痛がおこり２、３日寝込むことが２－３ヶ月に1回程度の割合でつづ くようになる。 強い痛みの前日はなんとなく胃がむかむか 痛みの場所は臍周囲で締め付けられるような強い痛み、吐き気を伴い起き上がる こともできないくらい。痛みは半日くらいすると背中や腰にひろがる。 夏に頻度が増え、睡眠不足などになるとおこりやすかった。 痛みの時の尿は濃い色をしていたが食事がとれないための濃縮尿と感じていた 痛みのOPQRST • Onset 発症 比較的急激 • Provocation/Palliative factor 増悪/寛解因子 体動で増悪、睡眠不足で誘発 寛解因子：安静 • Quality 性状 締め付けるような痛み • Region/Radiation/Related symptoms 部位/放散/関連症状 臍周囲からお腹全体/背部へ放散ありか/嘔気＋ 食事とれない 濃縮尿？ • Severity 強さ 寝込むほどの非常に強い痛み • Time course 経時的変化 前日胃のむかつき、２－３日強い痛みがつづき徐々に軽快 症例 30歳代女性 既往歴： 20歳頃より貧血を指摘 健診でLDH高値を指摘 アレルギー： アレルギー歴なし 内服： なし 嗜好 なし 機会飲酒 職業： 公務員（保健師） 家族歴 特記事項なし 心窩部痛の原因 • 心臓：心筋梗塞、狭心症、心膜炎 • 胆道： 胆嚢炎、胆石、胆管炎 • 食道，胃、十二指腸：食道炎、胃炎、消化性潰瘍 • 膵： 膵炎、腫瘍 • 腸管： 急性虫垂炎初期 • 血管: 大動脈瘤、解離、腸管虚血 Cartwright SL Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2008;77:971-978 小関一英, 監訳, 急性腹症の早期診断,MEDSI, 東京 右下腹部痛の原因 • 胆道：胆嚢炎 • 腸管：虫垂炎、憩室炎、IBD、IBS、腸炎、メッケル憩室 • 尿路：尿路結石、膀胱炎、前立腺炎 • 生殖器：睾丸稔転、副睾丸炎、子宮外妊娠、卵巣膿瘍、排卵痛、PID • 血管、その他：腸間膜リンパ節炎 大動脈瘤、腸骨動脈瘤 Cartwright SL Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2008;77:971-978 小関一英, 監訳, 急性腹症の早期診断,MEDSI, 東京 右上腹部痛 • 肺、胸膜： 肺炎、胸膜炎、肺塞栓 • 肝臓：肝炎、肝膿瘍、肝腫瘍 • 胆道： 胆嚢炎、胆石、胆管炎、総胆管結石 • 胃、十二指腸： 胃炎、消化性潰瘍 • 膵： 膵炎、腫瘍 • 腎、尿路： 腎盂腎炎、尿路結石、腎梗塞 Cartwright SL Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2008;77:971-978 井清司, 腹痛の位置. 救急外来腹部診療スキルアップ; （株）CBR, 東京, 40-44: 2006 左上腹部痛 • • • • • • • • • 肺、胸膜： 肺炎、胸膜炎、肺塞栓 心： 心筋梗塞、狭心症、心筋炎 食道：食道炎 胃、十二指腸： 胃炎、消化性潰瘍 腸管： 憩室炎 膵： 膵炎、腫瘍 腎、尿路： 腎盂腎炎、尿路結石、腎梗塞 脾臓: 脾梗塞、膿瘍 血管：動脈解離、腸管虚血 Cartwright SL Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2008;77:971-978 井清司, 腹痛の位置. 救急外来腹部診療スキルアップ; （株）CBR, 東京, 40-44: 2006 左下腹部痛 • 腸管: 憩室炎、腸炎、虚血性腸炎、IBD、IBS • 腎、尿路： 腎盂腎炎、尿路結石、前立腺炎、睾丸炎、精巣捻転 • 婦人科疾患：子宮外妊娠、卵巣腫瘍および捻転、PID • 血管など: 腸骨動脈瘤 Cartwright SL Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2008;77:971-978 井清司, 腹痛の位置. 救急外来腹部診療スキルアップ; （株）CBR, 東京, 40-44: 2006 腹部中心部の腹痛にはどんなものがある？ 腸管：単純な腸疝痛、急性虫垂炎の初期、小腸閉塞の初期 胃、食道：食道炎、胃炎、消化性潰瘍、 膵：急性膵炎 血管：腸間膜動脈血栓症、大動脈疾患（大動脈瘤、解離） 腹腔外の疾患 脊髄癆、帯状疱疹、急性心筋梗塞、急性緑内障 Cartwright SL Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2008;77:971-978 小関一英, 監訳, 急性腹症の早期診断,MEDSI, 東京 Any location 腹壁： 帯状疱疹、ヘルニア 腸管虚血、腸閉塞、腹膜炎、離脱症状、鎌状貧血、ポルフィリア IBD、重金属中毒など Cartwright SL Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2008;77:971-978 井清司, 腹痛の位置. 救急外来腹部診療スキルアップ; （株）CBR, 東京, 40-44: 2006
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