〔原著〕背髄くも膜下麻酔と脊髄くも膜下膜外併用麻酔どちらが帝王切開の術後経過に有用か？웬 林泉웬웬 ：帝王切開，術後疼痛，区域麻酔 Ke ywo r ds 要王切開の麻酔は６割が産科医，残り４割を麻酔旨科医が担当し，９割以上で区域麻酔を主体に行目的：現在，ほとんどの帝王切開は脊髄くも膜われている웋 。麻酔科医が担当する場合，約７割 웗 下麻酔または脊髄くも膜下で術後疼痛対策を膜外併用麻酔（combi neds pi nal e pi dur alane s t he s i a:CSEA）用いた脊髄くも膜下慮して膜外カテーテルを膜外併用麻酔で行われてで行われているが，術後経過に対する２つの方いる。帝王切開後の疼痛対策は，早期離床，深法の優劣に関しては議論の余地がある。部静脈血栓症予防の他に，授乳や母児関係の構方法：我々は脊髄くも膜下麻酔（S群：n＝4 3 ）築など産科に特有な課題にも影響する。今回，と CSEA （CSEA 群：n＝4 7 ）の２群間で，入院麻酔方法の違いで帝王切開の術後経過に差があ期間，授乳開始時間，歩行開始時間，術後鎮痛るかどうかを調査した。に関して調査した。術後鎮痛方法は，CSEA 群でデスポーザブル研究目的膜外注入器を用いた以外は同様とした。脊髄くも膜下麻酔（以下脊麻：S群）と脊髄結果：CSEA 群は S群よりも術後鎮痛の程度，くも膜下鎮痛薬群）の２種類の麻酔方法で，帝王切開後の経過用回数の面で優れていた。しかし，入院期間，授乳開始時間，歩行開始時間に両群で対象と方法結論：CSEA は脊髄くも膜下麻酔よりも術後で両群間に差はなかった。その理由は，現在の術後管理が，いわゆるクリニカルパスの下で行われているためとえられた。背景麻：CSEA に差があるかどうか検討した。差はなかった。鎮痛では非常に有用であったが，他の調査項目膜外併麻酔（以下脊調査期間：麻酔科医が赴任した 200 8年４月から2 0 09年 1 0月までの 1 8ヶ月間。対象：麻酔科で管理した緊急手術を含む連続した帝王切開 90例（S群 4 3例，CSEA 群 47 例）。調査方法：入院カルテの後ろ向き調査。現在，日本の出産件数は年間約 1 00万人，そ調査項目：入院期間，授乳開始時間，離床までのうち 20万人が帝王切開術で生まれている。帝の時間，翌朝術後回診時の安静時痛（０：痛 웬 Spi nalanes t he s i aorCombi ne ds pi nal epi dur alane s t he s i a. Whi c hi sbe t t e rf ort hepos t ope r at i ve e ct i on? cour s eaf t erc es ar e ans ：勤医協札幌病院麻酔科 웬 웬Hayas hi ,I . .36 1 5 Vol 北勤医誌第 36巻 201 4年 12月両群間で入院期間，離床までの時間に差はなみ無し，１：軽度，２：中程度，３：強度），鎮痛薬かった。授乳開始時間は，有意差は無いが用回数，副作用。麻酔方法：脊麻の手技は両群で同一とし，L2 / 3 CSEA 群で短い傾向にあった。翌朝の安静時痛または L3/ 4から 25ゲージ７c m Qui ncke と鎮痛薬針を用いて，正中法または傍正中法で行い，２）。用回数は S群で有意に多かった（表 0 . 5 ％高比重マーカイン２ml ＋フェンタニルグラフで見ると，翌朝の安静時痛は S群の 0 . 2mlをくも膜下腔に投与した。CSEA 群で 75 ％で中程度∼強度なのに対し，CSEA 群はは原則として脊麻施行前に，T 1 1 /1 2あるい 75 ％で無∼軽度であった（図１）。鎮痛薬別に見は T 12 / L1から傍正中法でた膜外カテーテルを３∼５c m 頭側に向けて挿入後，局麻でのテストは行わずに上記方法で脊麻を施行した。緊急手術では術後に麻外カテーテルを挿入した。CSEA 群では，術後疼痛対策としてデスポーザブル用回数はいずれも CSEA 群で有意に少なかった（図２）。 CSEA 群での翌朝までのシュ回数は平 1 . 6±1 .6回（０∼５回），CSEA 群での副作用として 1 1例（2 3 ％）に下肢の痺れ膜外注入器（２日用 DI B表 1 患者背景 / ，ロッ PCA：定常流４ml h＋間歇投与３ml クアウトタイム１時間）に２μg/mlフェンタニル入り 0.2 ％ロピバカイン計 200mlを充塡し手術終了前から装着した。術後鎮痛対策は，膜外ワンプッ膜外間歇投与（膜外ワンプッシュ），身長（cm) 体重（Kg) 回数（回) S群（n＝43) CSEA 群（n＝47) 1 56 .9±7. 4 1 58 .5±6. 7 有意差 N. S. 6 5 .8±13 .3 6 5 .1±12 .0 N. S. 1.1±1. 2 0 .9±1. 0 N. S. ペンタゾシン 1 5mg静注，ジクロフェナック（平値±標準偏差) 5 0mg坐薬，フルルビプロフェン 5 0mg点滴表 2 各種調査項目静注のいずれかを助産師の判断で施行した。 S群（n＝43) 統計処理：対応の無い T 検定，MannWhi t ney の U 検定，Fi s he rの直接確率検定を用い， .0 5を有意差ありとした。 P＜0 結果回数に差は無かっ 5.9±2 . 0 6 .1±1 .3 N. S. 授乳開始（時間) 1.5±4 .7 0 .9±1 .0 N. S. 離床開始（時間) 22 .9±2 .9 22 .1±4 .0 N. S. 鎮痛薬用回数た（表１）。 2 .0±0 .7 1 .0±0 .9 P＜0.0 01 3 .7±1 .5 0 .4±0 .6 P＜0.0 01 （平図 1 安静時痛（翌朝回診時) .36 16 Vol 有意差入院期間（日) 安静時痛両群間で身長，体重， CSEA 群（n＝47) 値±標準偏差) 背髄くも膜下麻酔と脊髄くも膜下膜外併用麻酔どちらが帝王切開の術後経過に有用か？図 2 鎮痛薬別の用回数が見られ，３例（6 . 4％）で膜外が中止されて所である。調査の結果，入院期間，授乳開始時いた。間，離床までの時間は両群で差はみられなかった。この理由として，帝王切開の術後管理が，察安全性，簡他の手術と同様に現在はクリニカルパス下で行性，速効性，信頼性から，帝王われているためとえられた。当院では，産後切開術の麻酔は約９割以上が区域麻酔で行われは母児同室を原則とし母乳栄養を推奨していている워 。世界的にも同様の傾向にあり， 웗 る。有意差は無かったが授乳開始時間は CSEA は米国における妊婦の合併症調 DAnge l oら웍 웗 群で帰室後１∼２時間以内と短い傾向にあり，膜外や膜外鎮痛により痛みが軽く授乳に専念できたが施行され，帝王切開率は可能性がある。翌朝の安静時痛は CSEA 群で有査報告の中で，経腟 CSEA での無痛の7 6 ％で 3 1％，その内 91 ％が区域麻酔（脊麻 3 7 . 8％，意に軽く，鎮痛薬膜外 33 . 7％，CSEA 28 . 2％）と報告している。師からは管理面で手間がかからないと好評で，用回数も少なかった。助産脊麻が普及した理由の１つに，脊麻針として以前に脊麻のみで帝王切開術を受けた妊婦から nonc ut t i ng針が採用され膜穿刺後頭痛（pos t は CSEA で非常に楽でしたという意見も多く dur alpunc t ur ehe adac h：PDPH）が減少した웎 웗 聞かれた。CSEA 群の欠点として，下肢の痺れ事も影響している。当院では麻酔科医が常勤すが2 3％に見られた。これは，CSEA を始めた当る以前から，通常の帝王切開は産科医による脊初，膜外カテーテルを腰部から挿入した症例麻で行われていた。麻酔科医が常勤化した 2 0 0 8 も含まれていた事や，年４月以後も，しばらくは脊麻で行っていたが，題が 2 00 9年から術後鎮痛にも配慮した CSEA （２ヶ胸椎での CSEA よりも局所麻酔薬による下肢所穿刺法）に変のしびれが多いと言われ，現在，CSEA は全例した。脊麻針は依然として c ut - 用する局麻薬濃度の問えられる。一般に腰部での CSEA は下部 t i ng針の 25ゲージ Qui nc ke針を用いているで下部胸椎から行っている。また，一時期，ロが，PDPH の発生率は過去８年間で約 0 .4 ％ピバカイン濃度を 0 . 2 ％から 0 .1 5 ％に薄めてみ（３例/6 7 2例）と nonc ut t i ng針での報告よりもたが，痛みが増強する症例もあり，現在は 0 . 2 ％ロピバカインに統一している。助産師が CSEA 低率である。麻酔方法の変が妊婦の術後経過にどのような影響を及ぼしたかは麻酔医として興味のあるでの術後管理に慣れた事もあり，現在は下肢の痺れが原因で膜外を中止する症例は激減し .36 1 7 Vol 北勤医誌第 36巻 201 4年 12月た。症例によっては患者の希望により痛を術後３∼４日まで膜外鎮参長する場合もある。以上，今回の調査研究では，帝王切開の麻酔１)照井克生，上山博で時間は両群で差は見られなかった。結全国の合研究事業）担取扱い施設における麻酔診療実態調査，P43 3−68，20 11 ２)照井克生：これだけは知っておきたい엊 産科麻酔 Q&A，P2 02 −2 03，麻酔法選択の基準，麻酔科学レクチャーVol 2 0 .，No2，201 論帝王切開の麻酔は，脊髄くも膜下麻酔より脊髄くも膜下研究報告書献，他：平成 21年度厚生労働科学研究費補助金（こども家法は脊麻より CSEA の方が術後鎮痛効果に優れていたが，入院期間，授乳開始時間，離床ま文３)DAngel oR,Smi l eyRM,e tal :Ser i ousCompl i i a:The cat i onsRel at ed t o Obs t et r i cAne s t hes 膜外併用麻酔の方が術後疼痛軽減 Ser i ousCompl i cat i onRe pos i t or yPr oj ectoft he に優れていたが，他の要因に差は見られなかっ Soc i e t y f or Obs t et r i c Ane s t he s i a and Per - た。 ogy120 :1 50−12 ,20 14 i nat ol ogy.Ane s t he s i ol ４)Val l e j oMC,Mandel lGL,etal :Pos t dur alpunc- 本論文の要旨は第 5 7回日本麻酔科学会会（福岡：201 0年６月）で報告した。 t ur e he adache :A r andomi z ed compar i s on of dl esi nobs t et r i cpat i ent s .Anes t h f i ves pi nalne e −920 Anal g91:916 ,20 00 本論文に関して利益相反なし。 Abs t r ac t OBJECTI VE:Todaymos tc e s ar e ans ec t i onhavebe endonebys pi nalane s t he s i aorc ombi ne d i a( CSEA) ,butt hedi f f e r e nc e soft womet hodsont hepos t ope r at i vec our s e s pi nal e pi dur alane s t he s r e mai ncont r ove r s i al . pi t als t ay,t i met obr eas t f ee di ng,t i met owal kand METHODS:Wecompar e dt hel engt hofhos gr oupC:n＝4 7) . pos t oper at i veanal ges i abe t we e ns pi nalane s t he s i a( gr oupS:n＝4 3)andCSEA ( The ki ndsofpos t ope r at i ve pai nki l l e r swe r et he s ame exc eptt he di s pos abl e PCEA ( pat i e nt c ont r ol l e depi dur alanal ge s i a)pumpi nGr oupC. RESULTS:Gr oupC wass upe r i ori npos t ope r at i veanal ge s i at hangr oupS. Butt he r ewe r eno di f f e r e nce si not he rf ac t or s . CONCLUSI ONS:CSEA wasver y us e f ulf orces ar e an s e c t i on i nt he s ens e ofpos t ope r at i ve i a,butwecoul dnotr ec ogni z edi f f e r e nc esi not herf ac t or s . Thatr e as onmaybeduet o anal ge s hes oc al l e dc l i ni calpat hway. t hepos t ope r at i vecar enow doi ngunde rt .36 18 Vol