レジトレ講座 緊急を要する症状・病態 Lectured by Dr.Koshiro 問題1 041 問題 意識障害 No. まず行うべき治療はどれか。 ａ アトロピンの急速静注 国試には続きがあった ─救急外来で意識障害に遭遇したら─ ｂ アドレナリンの急速静注 担当講師 Dr.孝志郎 ｃ ジゴキシンの急速静注 ｄ 生理食塩液の急速輸液 ｅ 副腎皮質ステロイドの急速静注 問題2 次の文を読み、問いに答えよ。 72歳の男性。意識障害のため搬入された。 救急外来でまずチェックするべきポイントは？ 現病歴 1週前から咳と痰とがみられた。 次第に元気がなくなり、今朝から家族が呼びかけても 反応が悪くなったため救急搬送された。 既往歴 10歳で虫垂炎。25年前から高血圧症で治療中。 生活歴 喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴 父親が心筋梗塞のため83歳で死亡。 現 症 意識レベルはJCSⅠ-3。 身長173cm、体重58kg。 体温38.2℃。脈拍112/分（微弱）、整。血圧86/64mmHg。 呼吸数30/分。SpO2 94％ （マスク4L/分酸素投与下）。 問題3 生理食塩液の輸液スピードはどうするべきでしょう？ 眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。 甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。 心音に異常を認めない。 右の背下部にcoarse cracklesを聴取する。 腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 顔面と四肢とに麻痺を認めない。 腱反射に異常を認めない。 四肢に浮腫を認めない。 排尿がないため尿検査は実施していない。 問題4 副腎皮質ステロイドの急速静注は本当に間違いでしょうか？ 参考国家試験問題：109F-30（iCrip国試速報掲示板で公開中） 06 07 レジトレ講座 手技 Lectured by Dr.Hayato 解 説 042 問題 導尿法 No. おしっこが出ないのは本当につらい …導尿法をマスター Point なかなか導尿が難しそうな患者への対応。 ２つの奥義。 奥義 チーマンカテーテルの準備 1 担当講師 Dr.隼人 奥義 尿道にリ ドカイン塩酸塩ゼリーの注入 2 ●まずは一般的に導尿に用いる道具を確認。 直腸 膀胱 Retzius腔 前立腺 尿生殖隔膜 陰茎海綿体 尿道海綿体 陰茎亀頭 睾丸 （精巣） 尿道球部 尿道舟状窩 尿道球部 症例 56歳男性。右足関節骨折術後。 尿線が細くなったことが気になり泌尿器科に受診し、 軽度の前立腺肥大を指摘されていた。 昨日右足関節骨折に対して手術を行い、 今朝尿道カテーテルを抜去した。 以降より8時間排尿を認めていない。 チーマンカテーテル 問題 どんな道具を用意するべきか？ 解説 動画 この講座の解説動画は で iCrip「レジトレ」 無料視聴できます。 レジトレ 10 No. 042 約 10分 おしっこが出ないのは本当につらい…導尿法をマスター 11 レジトレ講座 頻度の高い症状 Lectured by Dr.Hayato Point 3 注意すべき疾患ではないかを確認する３つの問診！ 043 問題 腰痛 ①『いままで感じたことのない痛みですか？』 No. プライマリ・ケアで よく出会う症状にも注意!! ②『夜痛みで目が覚めますか？』 ③『腰痛は1カ月以上続いていますか？』 高齢者や糖尿病患者の場合は発熱の有無も必ず確認する！ 担当講師 Dr.隼人 症例2 症例1 ２８歳男性。郵便配達員。腰痛のため救急搬送。 本日入所者の車椅子介助時に突然腰部に違和感を自覚した。 その時は腰痛の自覚はなかった。帰宅後夕食の途中に突然、 その後体動に伴う疼痛の増悪を認め、歩行も出来なくなったため救急搬送となった。 身長170cm、体重65kg。体温36.5度。血圧146/82mmHg。 既往歴、生活歴に特記すべきことなし。背部に叩打痛なし。 疼痛は会陰部への放散し、右腰部に叩打痛を認める。 ２４歳女性。介護職。腰痛のため救急搬送。 日中の暑い中、重い郵便物や手紙の配達の仕事をしていたが、 違和感は徐々に疼痛に変わったがなんとか仕事を終え帰宅。 右腰部に今までに感じたことのない激痛を認めたため救急搬送となった。 身長155cm、体重55kg。体温36.2度。血圧117/72mmHg。 既往歴、生活歴に特記すべきことなし。表情は苦悶様。 腰部後屈にて疼痛の増悪を認めるが、腹部や会陰部への放散痛なし。 問題 注意が必要な腰痛ってどんな腰痛？ 鑑別を挙げてみよう。 問題 この患者で診断に必要な検査は何か？ 解 説 解 説 Point 1 腰痛患者に対する 3STEP アプローチ 尿路結石を疑った時の検査は３つ！ ① 尿検査 ① 見逃してはいけない疾患の除外 ② KUB ② 坐骨神経痛の除外 ③ 腹部・骨盤単純CT ③ 原因不明の腰痛 （いわゆる急性腰痛症：１ヶ月の経過観察でほぼ改善） Point 2 腰痛の鑑別診断はFACET（椎間関節の意味） で覚える！ Fracture：圧迫骨折 Aorta：大動脈解離 Compression：腰部脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニア、尿管結石 Epidural abscess：硬膜外膿瘍、 化膿性椎間板炎、腸腰筋膿瘍 Tumor：癌の腰椎への転移 解説 動画 この講座の解説動画は で iCrip「レジトレ」 無料視聴できます。 レジトレ 12 No. 043 約 8分 プライマリ・ケアでよく出会う症状にも注意!! 13 レジトレ講座 その他のテーマ Lectured by Dr.Takahashi 解 説 044 問題 医療安全 1 No. これも患者のため？ 説明義務 1）必要性 医療に関する限り、医師らの医療人と患者の間で情報は 「非対称」 である。 医師が患者に対し、病状、必要な検査、採りうる治療法、合併症などを説明し、 それを踏まえて患者が検査や治 担当講師 Dr.高橋 療を受けるか否かを決断しない限り、患者は自己決定権（人格権） を行使したと言えない （インフォームド・コン セント）。 [事 案] 2）その範囲 原告Ｘはエホバの証人の信者であったが、平成４年７月に肝血管肉腫と診断され、 エホバの証人の 「医療機 ● 判決は 「当該患者ならば重視すべきであろうと考える情報」 を基準に判断するように求めた。 関連絡委員会」 を介して、国立病院（Ｙ病院） に入院した。同病院は患者の輸血拒否を尊重し、 できる限り無輸 ● 第１審は 「合理的患者であれば重視すべきであろうと考える情報」 と捉えて、患者の請求を棄却したが、最高 血で治療するが、輸血以外に救命手段がない事態に陥ったときは、患者および家族の諾否にかかわらず輸血す 裁はそれを採用しなかった。 る方針（相対的無輸血） を採用していた。 入院後患者はいかなる事態に陥っても輸血を拒否し、医師らの責任を追及しない旨 （絶対的無輸血） の書面を Ｙ病院の医師らに差し出した。同年９月16日、医師らは輸血の準備を整えたうえで手術を行ったが、患者の出 血量が2,245mlに達し、 出血性ショックが懸念されたことから、輸血以外に救命手段がないと判断して輸血を 行った。 2 最高裁判決後の医療過誤訴訟 ● この判決を受け、 説明義務違反、 つまり自己決定権の侵害という構成は医療過誤訴訟のもう１つの柱になる （従 来は医療行為自体に過失があったという構成のみ）。 Ｘは自己決定権の侵害などを理由に損害賠償を求めて提訴したが（請求額1200万円）、東京地裁は 「絶対 的無輸血は公序良俗に違反する」 などとして、 Ｘの請求を棄却した。 ところが、東京高裁はＸの請求を一部認容 ● 医療行為自体の過失は患者側に立証責任があるが、 ＩＣを得たことは医療機関側に立証責任がある。 し、国に50万円の支払を命じたので、双方が上告した。 ● 最高裁平成17年9月8日判決 骨盤位の胎児を経腟分娩したところ、脳性麻痺になった。医師が事前に説明していれば、両親は帝王切開術を選 択した。説明を怠った医師らの行為は違法である。 ［判 旨］ 上告棄却（国の50万円の支払義務が確定）。 ● 最高裁平成18年10月27日判決 患者が輸血拒否の明確な意思を有している場合、 このような意思決定をする権利は人格権の一内容として 未破裂脳動脈瘤に対し、 コイル塞栓術を行ったところ、 コイルが逸脱して内頚動脈を閉塞し、患者は死亡した。 尊重されなければならない。 未破裂脳動脈瘤の危険性、手術に伴う合併症などを説明しなかった医師らの行為は違法である。 Ｘは絶対的無輸血の固い意思を有しており、 これを期待してＹ病院に入院したことを医師らが知っていたな どの事実関係の下では、医師らが輸血以外に救命手段がない事態が生じる可能性を否定しがたいと判断した ［参考文献］ 岩志和一郎 「輸血拒否―東大医科研病院事件」 場合には、 Ｙ病院としては輸血する方針を採っていることを説明し、 Ｙ病院への入院を継続した上、 同病院の医 「医事法判例百選第二版」p80-81 （有斐閣（ ）2014年） 師らのもとで手術を受けるか否かＸ自身の意思決定に委ねるべきであった。 ところが、医師らはＸの入院後、手術に至るまでの約１か月間に当該方針およびＸに輸血する可能性がある ことを説明しないまま手術し、輸血したのである。 そうすると、医師らはＸの人格権を侵害したものとして、 Ｘの 精神的苦痛を慰謝すべき責任を負う。 解説 動画 この講座の解説動画は で iCrip「レジトレ」 無料視聴できます。 レジトレ 16 No. 044 約 10 分 これも患者のため？ 17 レジトレ講座 疾患・病態 Lectured by Dr.Watari 045 問題 糖代謝異常 No. 症例1 話題の新薬 『SGLT2阻害薬』 を使ってみよう！ 77歳男性。でっぷり太ったおじいちゃん。 担当講師 Dr. 渡 糖尿病とは10年の付き合い。 α-GI、SU剤、 ＤＰＰ４阻害薬で治療中。 空腹時血糖145mg/dL、HbA1c7.2%と SGLT2阻害薬 コントロールはもう1つ。 尿糖 SGLT2阻害薬 追加する？ SGLT2 症例2 45歳男性。肥満のあるシステムエンジニア。 尿糖として グルコースを排泄 前々からヤバいと思いつつ、 この度ついに糖尿病と診断された。 生活指導から始めるも、 空腹時血糖132mg/dL、HbA1c7.0%と あともうひとがんばりか？ 副作用報告 SGLT2阻害薬 はじめとく？ ● 重症低血糖 ● 尿路感染症 ● 脱水 死亡例も報道され 患者さんも不安に・・・ ● ケトアシドーシス ● 脳梗塞 ● 皮疹 など 解説 動画 この講座の解説動画は で iCrip「レジトレ」 無料視聴できます。 レジトレ 18 No. 045 約 7 分 話題の新薬『SGLT2阻害薬』 を使ってみよう！ 19 レジトレ講座 疾患・病態 Lectured by Dr.Watari 046 問題 高脂血症 No. 解 説 あなたはどーする？ LDL-CとTGが両方高い時の治療選択 TG の方が LDL-C よりもっと高い。 担当講師 Dr. 渡 ここはＴＧをターゲットにして フィブラート単剤で攻めていこう！ 脂質異常症治療薬の特性 LDL-C TG HDL VS スタチン フィブラート エゼチミブ 多価不飽和脂肪酸 どっちも高いなら無視できない。 スタチンとフィブラートを同時に 開始しよう！ 症例1 60歳女性。高血圧で治療中。 答えはどっちだ？！ それとも第3の答えが…？ 肝・腎機能に異常なし。喫煙なし。 生活指導を受け、運動療法や食事療法を試みるも、 LDL-C200mg/dL、HDL-C45mg/dL、 TG300mg/dLとなかなか改善してこない。 あなたなら どんな投薬を行いますか？ 解説 動画 この講座の解説動画は で iCrip「レジトレ」 無料視聴できます。 レジトレ 20 No. 046 約 6 分 あなたはどーする？ LDL-CとTGが両方高い時の治療選択 21 レジトレ講座 検査 Lectured by Dr.Dohi 047 問題 単純X線検査 3 No. 病変を見落とさないために ─X線画像の読み方─ 問題 担当講師 Dr.土肥 次の画像から考えられる診断は何か？ 1 ヒント 胸部X線でも見るのは肺だけではないですよ。 4 ヒント 肺の空気の中にさらに空気？ 2 ヒント 全体の骨格を見ましょう。 ヒント 救急です。 解説 動画 この講座の解説動画は で iCrip「レジトレ」 無料視聴できます。 レジトレ 24 No. 047 約 9 分 病変を見落とさないために─X線画像の読み方─ 25 レジトレ講座 頻度の高い症状 Lectured by Dr.Hoshino 問題2 048 問題 抑うつ No. どうする？ 元気がなくなった人への対応 聴取すべきことと、行うべき検査 担当講師 Dr.星野 症例1 53歳男性。生来真面目で正義感が強く、 完璧主義と言われることが多かった。 最終学歴は大学卒業で、卒後は事務職として会社務めをしていた。 28歳時に現妻と結婚して1男1女をもうけ、 現在家族4人で暮らしている。 X年2月頃から気分がゆううつになり、 趣味のテニスにも興味を示さず、 ファンである錦織圭選手の試合さえ観なくなった。 自宅で元気がなく、 ボーっとしていることが多くなったため、 妻にすすめられてX年4月に受診した。 問題3 精神科受診の必要性は？ 問題1 考えられる状態と鑑別疾患 解説 動画 この講座の解説動画は で iCrip「レジトレ」 無料視聴できます。 レジトレ 26 No. 048 約 10分 どうする？ 元気がなくなった人への対応 27 レジトレ講座 頻度の高い症状 Lectured by Dr.Kato 049 問題 視力障害、視野狭窄 No. 見逃してはいけない眼科疾患 担当講師 Dr.加藤 経過 21時5分に診察。前眼部に異常所見なし。 眼底診察をしても眼底にも異常なし。 問題 63歳 男性 主 訴 どんな疾患を見逃してはいけないか？ 突然の右眼の視力低下 現病歴 仕事から帰ってきてテレビを見ていたら 20時ごろに突然右眼が見えなくなった。 これはおかしいと思って急いで病院に来た。 充血や目の痛みは全くないし、 左眼は普段と同じように見えている。 既往歴 糖尿病、高血圧 問題 どのように対応する？ 問題 鑑別を挙げてみよう。 解説 動画 この講座の解説動画は で iCrip「レジトレ」 無料視聴できます。 レジトレ 28 No. 049 約 8 分 見逃してはいけない眼科疾患 29
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