日エンドメトリオーシス会誌２０１３；３４：３７−４１ 37 〔教育講演〕子宮内膜症の再発とその対策滋賀医科大学産科学婦人科学講座村上節はじめに再発のリスク因子生殖年齢の女性に好発する子宮内膜症の治療保存術後の再発に関して，日本産科婦人科学は，再発との戦いと言っても過言ではない．そ会生殖内分泌委員会が平成１９年に行った検討にの後の妊孕性温存を必須とするために行う限らよると，本邦での月経痛の術後再発率は，れた種類の，本質的に根治性を放棄した治療手．この時の検討では，後に約４０％にも達する〔１〕段では，薬物療法にせよ，手術療法にせよ，再腹膜病変スコアが発は不可避に等しく，われわれはこれまで長き深部病変を有する症例）が再発しやすく，またにわたり，分の悪い戦いを強いられてきた．し若年者ほど再発しやすいことが指摘されていかしながら，抗子宮内膜症薬の開発は着実に進る．歩を遂げ，１９８０年代のダナゾールから GnRH 年点以上の症例（すなわち，また，卵巣チョコレート囊胞の再発は，多く年間で３０％，年で４０％を越えアゴニストという投薬期間が限定される薬剤かの報告で術後ら，長期投薬が可能な低用量エストロゲン・プ．再発のリスク因子を検討しるとされる〔２―４〕ロゲスチン製剤に続き黄体ホルモン製剤の剤型た結果をまとめると，若年者，術前薬物療法，変化や新世代剤の上市に至り，薬物療法のバリ囊胞のサイズ，r―ASRM スコアなどが挙げられエーションが一気に増えてきたことで，ようやている（表く暗闇の中に光明が差した感がある．また，手というのは，初期病変ほど病勢が強いことを表術療法に関しても，開腹手術から腹腔鏡下手術しているのかも知れない．術前の薬物療法が再へという変遷のなかで，卵巣チョコレート囊胞発のリスクであることも，先行する薬物療法のに対しては核出術や囊胞焼灼術など術式も多様効果で病勢が沈静化し，手術時に肉眼的には見化を遂げ，さらに術者や施設により種々の工夫落とされてしまうため手術完遂度が下がると考が考案，追加されている．以上のように子宮内えれば，理解しやすい．一方で後）．若年者で再発のリスクが高い者は，いず膜症に対する治療法は総じて格段の進歩がみられており，さらに加えて次第に各々の治療法に表本稿では，術後の再発を減ずるという子宮内膜症における大命題に対して，近年蓄積されてきた知見を基に，多くの選択肢のなかから現在考えられる最適な取り扱いについて考察すると同時に，一方では，各々の治療方法の限界も垣間みえるなかで，今後われわれがどのような方向に進むべきかについても考えてみたい．文献〔３〕文献〔２〕対するエビデンスレベルの高い研究も散見されるようになってきた．卵巣チョコレート囊胞再発のリスク因子若年者 ○ 術前薬物療法 ○ 囊胞の大きさ ○ r―ASRM スコア術後妊娠不成立文献〔４〕 ○ ○ ○ ○ 38 村上れも進行した病状は再発のリスクとなることを一方，卵巣チョコレート囊胞が再発した場合物語っており，いたずらに手術の時期を遅らせについても，クオリティの高いエビデンスはなることに対する警鐘を喚起するものと考えられい．RCT による検討は行われておらず，初回る．他方，術後の妊娠成立が再発を減じること手術と再手術を比較した後方視的研究を統合しが指摘されており，また，卵巣チョコレート囊たメタアナリシスによれば，初回手術後に比べ胞を有する不妊症においては，手術療法が術後て再手術後の妊娠は，オッズ比０．４４（９５％信頼の妊娠率を高めることは EBM としても認識さ２８∼０．６８）と劣ることが示されており，区間；０．，術後の妊娠成立に向けれていることから〔５〕再手術と IVF―ET の比較では，再手術に比べてた積極的な不妊治療を含めた管理が望まれる．信頼区間が IVF―ET による妊娠は，をまたいで年で２０％の５１（９５％信おり有意差はないもののオッズ比１．疼痛再発を認め，そのリスク因子は，若年者，５８∼３．９１）という結果であった〔９〕．頼区間；０．ダグラス窩の閉塞，不完全手術であったというつまり，妊娠成立を目的とするならば，効果が．報告がある〔６〕初回手術に劣り IVF―ET という別の手段をもつさらに深部内膜症に関しては，これらを総合して考えると，若年者であって現状では，『既往手術歴のあるⅢ∼Ⅳ期の子宮も，いたずらに手術の時期を延ばして病状を進内膜症の症例は，ART を考慮するのがよい』行させることなく，よりよい時期を見計らってというアメリカ生殖医学会の委員会の意見〔１０〕必要にして十分な手術を行い，早期妊娠成立をは妥当であると考えられる．再手術という選択図るというのが現在もっとも勧められる再発を肢においては，根治手術を行うのでなければ，防ぐマネージメントと考えられる．再手術後の卵巣の機能低下を考慮せねばならず，再々発のリスクは初回手術後と同様につき再発に対する治療次に，保存手術後に子宮内膜症が再発した場まとうことから，再手術の適応は慎重に行わな合への対応に関してであるが，当然のことながければならないといえよう．ちなみに，再手術ら，再発時にも薬物療法と手術療法の選択肢が施行後の再々発を検討した Hayasaka らによれある．疼痛の再発に対する治療のエビデンスをば，再々発のリスク因子として初回手術後再発求めると，GnRH―a と GnRH―a＋Add back，OC ．これは，するまでの期間が指摘されている〔４〕．本群で効果を比較した RCT がある〔７〕疾患の活動性，病勢の強いものほど再々発しや研究は GnRH―a＋Add back が有効性と副作用すいということを表しているように思われる．の点から有用であることを指摘したものである再発を防ぐためにのが，効果をみると，治療中の月経痛に関して以上のことを踏まえれば，再発してからの治 GnRH―a を投与中は無月経となるので OC 療法療は対応策が制限されることから，できれば積が劣るのは当然だが，治療終了後ヵ月の時点極的な再発予防策を取ることが望まれる．初回でも OC 療法の VAS スコアは有意に高く，治手術後の薬物療法についてのエビデンスを求め療中に差がなかった性交痛に関しても治療終了ると，レボノルゲストレル徐放子宮内システム後ヵ月の VAS スコアは OC 療法のみ増悪していた．OC 療法は他の群に比べ骨量は増加の使用は，無治療と比較して年後の月経痛の１４（９５％信頼区間；０．０２∼０．７５）再発リスクは０．し，hot flash を認めず，情緒不安定となる率であることがコクラン・ライブラリーで取り上も少なく，副作用の観点からは優れるが，効果，また，腹腔鏡下手術後にげられており〔１１〕の面で GnRH―a（＋Add back）療法に劣るこ GnRH―a とジエノゲストを１６週間投与し，そのとが示唆される．再手術に関する RCT は見あ後腹腔鏡を再度施行して rASRM スコアの変化たらず，再手術後の疼痛再発率も２０∼３０％に認を比較した RCT では，病変スコア，癒着スコ．められることがレビューで指摘されている〔８〕アともにジエノゲストは GnRH―a と同等であ子宮内膜症の再発とその対策 39 しかしながら，日本産科婦人科学会が刊行して保存手術いるガイドライン婦人科外来編では，チョコレート囊胞の手術療法にあたっては，「根治性と待機療法を含む積極的な不妊治療 LEP 新世代黄体ホルモン剤 GnRHa＋Add backなど卵巣機能の温存の必要性を考慮して術式を決定する」と記載されている〔１６〕．つまり，保存手術にあたっては，卵巣機能の温存が重視され，この傾向は国際的にも同様である．Donnez ら図再発を減ずるための子宮内膜症保存手術後の取り扱いは，cyst wall の大部分を核出しても卵巣門側の一部はあえて残して焼灼するという核出術と．本邦焼灼術の折衷案の術式を発表した〔１７〕ることが示されている〔１２〕．でもバソプレシン希釈液を局注することで愛護術後の LEP 製剤に関して連続投与と周期的的に，出血を抑えて核出術を行うような術式が投与を無治療群と比較した RCT が，Seracchioli ．われわれの施設でも，考案されている〔１８〕らにより報告されている．この研究では，無治 cm を越える場合は核出するがそれ以下のもヵ月後に２５％であったのは焼灼術に留めることを実施しており，卵巣療群の月経痛の再発は年後には４０％へと上昇するが，周期．今後は，これ機能の温存に努めている〔１９〕年後で３０％強であり，１８ヵ月後からの手術方法の再発率や術後の卵巣機能を検討ら有意差が認められる．一方，連続投与群は一することで，最適な手術方法を求めていくこと桁台の再発率で推移し，が必要となるだろう．ものが，的投与群はヵ月後より有意差があるというが，これは不正出血時の痛みを月経また，子宮内膜症の再発率が高いとはいえ，痛として評価したものである．性交痛や骨盤痛半数以上の症例は再発をみないことから，術後．彼らは同では有意差はみられなかった〔１３〕の薬物療法が必要な症例，あるいは不要な症例様の研究をチョコレート囊胞の症例に対して行を選別する術を求めて行くことも喫緊の課題でっており，年後のチョコレート囊胞再発は，ある．さらに，現在われわれが有する薬物療法無治療群で２９％であったものが，周期的投与群は，すべからく排卵を抑制するものであり，術７％，連続投与群で８．２％と有意に再発をで１４．後妊娠を望む者には適応できない．もっとも難抑え，再発チョコレート囊胞の増大スピードを渋するのは，妊娠を望みながら再発してくるケ．抑えることが示されている〔１４〕ースであり，排卵を抑制せず再発を抑える治療以上のことを顧みれば，手術後には薬物療法方法というものも開発する必要がある．を続けることが，再発を防ぐ要諦といえるのだろう．図に再発を減ずるための取扱いをまとめておく．おわりにいったん子宮内膜症を発症すると，再発という負のスパイラルに陥る症例は必ず存在する．今後の課題この場合，病苦そのもののみならず，治療手段ところで，卵巣チョコレート囊胞に対する手による手術侵襲や薬物の副作用など，QOL を術術式は，すでに核出術が焼灼術よりも優れて下げる経験が長きにわたって続くことになる．いることが示されている．すなわち，囊胞の再発この憂いを少しでもぬぐい去ることを目的とし４１（９５％信頼区間；０．１８∼０．９３），月経痛のは０．て，「子宮内膜症啓発会議」が発足した．青い１５（９５％信頼区間；０．０６∼０．３８）と再発再発は０．鳥が２１（９５％信頼のリスクを下げ，妊娠の成立は５．ージは，「疼痛」「不妊」「卵巣の腫大」を表し，０４∼１３．２９）と上昇させることが，シス区間；２．われわれ医療者が青い鳥となってそれらの愁訴．テマティック・レビューで示されている〔１５〕を取り去り，あるいは患者自身がそれらの愁訴粒の黄色いサクランボを加えているイメ 40 村上図日本子宮内膜症啓発会議のホームページとロゴをもちつつも青い鳥となって大空を飛ぶことができるような，そんな思いからつくられたロゴである（図）．現在は啓発活動が主体であるが，いつの日か「未病」の段階で子宮内膜症の発症を予防することができる日が来ることを心より期待したい．文献〔１〕子宮内膜症取扱い規約第部治療編・診療編．金原出版，２０１０；３８−４８〔２〕Koga K et al. Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision. Hum Reprod ２００６；２１：２１７１−２１７４〔３〕Kikuchi I et al. Recurrence rate of endometriomas following a laparoscopic cystectomy. Acta Obstet Gynecol Scand ２００６；８５：１１２０−１１２４〔４〕Hayasaka S et al. Risk factors for recurrence and re-recurrence of ovarian endometriomas after laparoscopic excision. J Obstet Gynaecol Res ２０１１；３７：５８１−５８５〔５〕Jacobson TZ et al. Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev ２０１０；⑴：CD００１３９８〔６〕Vignali M et al. Surgical treatment of deep endometriosis and risk of recurrence. J Minim Invasive Gynecol ２００５；１２：５０８−５１３〔７〕Zupi E et al. Add-back therapy in the treatment of endometriosis-associated pain. Fertil Steril ２００４；８２：１３０３−１３０８〔８〕Vercellini P et al. Repetitive surgery for recurrent symptomatic endometriosis : what to do ? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol ２００９；１４６：１５ −２１〔９〕Vercellini P et al. The effect of second-line surgery on reproductive performance of women with recurrent endometriosis : a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand ２００９；８８：１０７４− １０８２〔１０〕Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility : a committee opinion. Fertil Steril ２０１２；９８：５９１−５９８〔１１〕Abou-Setta AM et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine device（LNG―IUD）for symptomatic endometriosis following surgery. Cochrane Database Syst Rev ２００６；⑷：CD００５０７２〔１２〕Cosson M et al. Dienogest is as effective as triptorelin in the treatment of endometriosis after laparoscopic surgery : results of a prospective, multicenter, randomized study. Fertil Steril ２００２；：６８４−６９２〔１３〕Seracchioli R et al. Long-term oral contraceptive pills and postoperative pain management after laparoscopic excision of ovarian endometrioma : a randomized controlled trial. Fertil Steril ２０１０；９４：４６４−４７１〔１４〕Seracchioli R et al. Long-term cyclic and continuous oral contraceptive therapy and endometrioma recurrence : a randomized controlled trial. Fertil Steril ２０１０；９３：５２−５６〔１５〕Hart RJ et al. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev ２００８；⑵：CD００４９９２子宮内膜症の再発とその対策〔１６〕日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会編．産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編２０１１．２０１１；６７−６９〔１７〕Donnez J et al. Laparoscopic management of endometriomas using a combined technique of excisional（cystectomy）and ablative surgery. Fertil Steril ２０１０；９４：２８−３２〔１８〕稲葉不知之ほか．腹腔鏡下卵巣チョコレート囊胞核出術における希釈バソプレシン局注の試み 41 ― ADH （ antidiuretic hormone ） Infusion Technique―．エンドメトリオーシス研会誌２００７；２８：１１７−１２１〔１９〕Shimizu Y et al. Long-term outcome, including pregnancy rate, recurrence rate and ovarian reserve, after laparoscopic laser ablation surgery in infertile women with endometrioma. JObstet Gynaecol Res ２０１０；３６：１１５−１１８