特集あなたの会社，大丈夫ですか ―こころの病から職場を守れ！４．職場の対応・予防 ―うつ病と職場回避性障害― ∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・柴山雅俊東京大学医学部精神神経科講師まされてもなかなか相手の期待に沿えない」はじめになどと考え，むしろ自責の念をかきたてる可本稿では職場においてしばしば問題となるうつ病と職場回避性障害について，職場で対応する際に知っておいたほうがよいこと，職場復帰の際に注意すべきこと，またうつ病な能性があるからである。 ②早い時期に休息をとるほうが回復しやすくなるどにかからないため，あるいは再発を予防すうつ病の患者は真面目で義理がたいところるためにはどうすればよいかなどについて概があり，調子が悪くてもなかなか休養しない説したい。ため，治療が遅れがちである。うつ病は早期発見・早期治療が重要であることはいうまで１．うつ病の小精神療法もない。笠原嘉氏の有名な著書『うつ病の小精神療法』には，うつ病の治療の際に治療者が心がけるべきことが簡潔に述べられている。これらのことはそのまま，患者自身ないしは周囲の者が心がけることでもある。以下に説明す ③予想される治癒の時点をあらかじめ示す。治癒には短くて３ヵ月，平均６ヵ月はかかる。いつになるかわからないとはいわないうつ病は再発の可能性はあるが，「必ずよくなる病」でもある。具体的にいつごろに改る。 ①うつ病は単なる怠けや気のゆるみではなく，治療・医療の対象となる病気であると認識させる善するか，患者に説明する必要がある。焦りは禁物である。患者は絶望的に，「自分の今の状態は改善しない」と思い込んでいることが多い。うつ病は本人のみならず家族など周囲の者も患者を病気であると判断せず，ただの怠けや性格の問題であると認識することがしばし ④治療中は自殺・自傷しないと約束してもらうばである。そのために治療が遅れるなどの危約束は意外に効果を発揮する。患者の義理険性を伴う。「うつ病は励ましてはならながたさを利用するようにもみえるが，他者とい」などといわれる。その理由については，のつながりは自殺防止にはとても大事なことそのように励ますこと自体が「病気ではなである。い」というメッセージであること，また「励 20 企業診断ニュース２００７．４４．職場の対応・予防図表１うつ病の経過 ⑤病状には一進一退がある。一喜一憂し焦燥・不安ないように伝える回復は直線的には進まないことを認識してうつ気分おくべきである。少しばかり悪化しても動揺したりしないことである。職場復帰後であっても同じである。このことを認識していれば，手がつかない・億劫感回復期の病状の動揺が死に結びつくことを予防することができる。根気がない ⑥人生上の重大な問題（退職，離婚など）の決定は延期するおもしろくない人生の大事な問題を病気の期間中に決定しうあのような過酷な生活には戻りたくない」てしまうと，あとで後悔する可能性が高くなといった彼らの怯えがうかがえることがある。る。そうなると回復の経過を著しく阻害する患者の「大丈夫です。頑張ります」という言ことになる。患者はむしろ，物事を決定する葉の背景にはときに復帰への不安・怯えがあことによってよい方向に向かうのではないか，る。このような不安や怯えを１人で抱え込んと期待していることがある。で周囲に理解されない状態が続くと，遷延化 ⑦抗うつ剤・抗不安薬を十分量，十分な期間服用するように指導するしたうつ状態がみられることがある。復帰に際しては，たとえばちゃんと定刻に起きられるか，本や新聞を読んで内容が頭にうつ病は薬物療法の効果がみられるケース入るか，趣味を楽しめるか，リハビリ的に図が多い。その効果の発現をゆっくりと待つ姿書館へ通ってある程度以上充実した時間を過勢が大切である。多少よくなったからといっごせるか，などがチェックすべき項目である。て，むやみに服薬を中断してはならない。それらについて自己評価をしてもらうこともよい。また，うつ症状の程度についてはツン２．うつ病の回復過程と職場復帰グのうつ病自己評価尺度（第１章図表１）によるチェックも有用である。急性期は休息や薬物療法中心の治療である復帰前に試験出社を試みる場合がある。そが，しだいに社会復帰に重点を移さなくてはの場合は，種々の取扱いがきちんと社内で取ならないときがある。笠原氏のうつ病の経過り決められていることが必要である。交通費論（図表１参照）について説明する。の支払いの有無や事故が生じた場合の労災対うつ病はまず「不安・いらいら感」が改善象になるかならないか，身分などについてきし，次に「憂うつ感」が改善する。最後に億ちんと患者に説明し，理解してもらう必要が劫感が残ると考えてよいだろう。症状としてある。給与が出る出勤なのか，給与が出ない「億劫」のみが残っているときは，社会復帰出勤なのかについても伝える。的対応も必要になってくる。１日のスケジュ給与が出ない出勤の場合，職場復帰のリハールを示し，その出来具合について話し合うビリ的意味，つまり軽い段階から通常の段階ことも大切であろう。「嬉しい」とか「面白まで余裕をもってならすことにウエイトが置い」と感じるようになれば，かなり回復したかれ，比較的自由に試験出社を設定できる。ものと考えてよい。最初は毎朝の出社確認で始め，軽作業によるケースによっては，職場復帰において「も半日勤務を経て，徐々に勤務時間を延長して企業診断ニュース２００７．４ 21 特集いくやり方もある。できればそこに産業看護職との面接を繰り込むことが望ましい。復職辞令が発令された段階に至れば，リハビリ的要素は背景化し，どの程度職場に適応できているかについて会社側が判断・確認することに重点がおかれる。しばらく定期的に産業医や上司と面談することが望ましい。これらの取決めは会社ごとに異なっている。しかし，場合によってはまったく決められていないこともあり，きちんと復職に関する内規を決めておく必要がある。復帰当初の仕事量は６割程度が通常であろう。健康者であっても長く仕事から遠ざかっていれば６∼７割程度であろう。本来の職場に戻ることが原則であるが，場合によってはそれに縛られず，柔軟に配置転換をすることすることが必要である。も勧められる。はじめの頃は，休むときには本人からの電３．職場回避性障害と職場の対応話があったが，しだいにそれもなくなってくる。この段階で医療が介入できれば，その後１経過の悪化を回避できる。しかし，そのような状職場回避性障害への対応は，うつ病への対態が半年以上持続している場合には，改善は応ほど簡単ではない。職場回避性障害は，遅困難であることが多い。そのうち持続的欠勤刻が重なることから始まることが多い。そのに移行するケースもある。そうなると本人にうち，月曜日や連休明けに欠勤が目立つよう連絡をとろうと思っても，一向に連絡がつかになる。職場に来れば比較的きちんと仕事をない。このような段階に至ったら，通常の対こなす。職場の上司も「出てくればちゃんと応ではなかなか改善しない。彼らにとって職仕事をするのに，どうして欠勤するのかよく場の敷居はかなり高くなってしまっている。わからない」という。月に２∼３回程度の欠単に休養だけで事態が改善されることはまれ勤ならば軽度であり，カウンセリングのみでであり，入院が必要となる。入院には当初は回復することはしばしばである。抵抗することもあるが，案外すんなりと受けさらに悪化した場合，そのうち２∼３日の入れる。それは自分が病気だったということ欠勤を反復するようになる。上司が注意するがはっきりして，周囲に対して言い訳ができと「ちゃんと来られます。大丈夫です」と言るという気持ちも関係していよう。病院ではう。しかし，再び欠勤する。上司がいくら注比較的すみやかに症状が改善される。入院数意しても，その傾向は一向に改まる気配がな日後に「すぐにでも行けそうな気がします」い。と主張する。しかし，実際にはそれほど簡単この段階では，無断欠勤，遅刻など上司がに復帰ができるわけではない。客観的な事実を把握し，本人に理由を聞き，試験出社とその後場合によってはきちんと注意しなくてはなら２ない。遠巻きにみているだけではいけない。入院してしばらく様子をみて，そのうち先その場合，相手を尊重する誠実な態度で接の試験出社を試みる。一見元気になって退院 22 企業診断ニュース２００７．４４．職場の対応・予防しても，すぐに前の状態に後戻りしてしまう分で抱え込んでしまい，孤独であることが多からである。試験出社については，うつ病のい。場合とほぼ同じである。しかし，うつ病ほどこのような病態は，職場という場が昔と異順調な経過ではない。はじめは順調に経過すなってきたという事実と密接に関係しているるが，次第にさまざまな身体症状のために出と思われる。人との共同作業を通して仕事を勤できなくなることが多い。こなすのではなく，IT 化の波によってコン気分が悪いとか，吐き気，倦怠感，めまい，ピュータと一対一で向き合い仕事をこなすよあるいは風邪をひいたなど，多様な身体症状うになり，人と人とのつながりが希薄になっを出してくる。あるいは毎日元気に出勤しててきたという，職場における共同性の変容といるようにみえながら，実際には途中からま関連がある。職場という場に対する恐怖や不ったく出勤できていなかったということもし安，そして欠勤という問題行動が出現する背ばしば経験する。入院中は順調に経過し，い景には，このような仕事の進め方の変化，つざ退院となったとき，この２週間まったく出まり共同性の希薄化が想定される。勤していないとわかったこともある。職場の変化とともに，労働者の労働や職場入退院を繰り返してもなかなか改善しないに対する意識の変化が関係しているとも思わときには，さらに長期の休職が必要になるこれる。長時間勤務や労働の負荷増大，報酬減とがある。たとえば，１∼１年半の休職が有額，会社に対する不満，リストラの不安など効な場合がある。彼らは葛藤を切り離して，である。いかに周囲や職場とのコミュニケーリセット・ゼロを望む。かつて欠勤を繰り返ションを図るかが課題となる。していたときの惨めな自分の姿を知っている者が職場からいなくなるということが大きい。４．予防・早期発見職場異動も有効な場合がある。そのときは就業規則の明確化本人がそれを控えめながらも，ときにはっき１りと要求してくることが多い。無理に現在の労働は契約によって成り立っている。その職場にとどめ置き，頻回な欠勤を継続させるため，さまざまな問題に対する職場の対応はより，本人の要求に沿って職場を異動させる契約上，できるだけ明確になっていないといなど，柔軟な対応が効を奏することもしばしけない。就業規則や休職制度・復職制度につばである。職場回避性障害はうつ病のようないては，社員，上司ともに理解していなけれ症状がみられるが，あくまで職場への不適応ばならない。職場は，そのような取決めの明の要因が中心である。したがって，職場異動確化が患者の状態を安定させるためにも重要を考慮しながら出勤しやすい環境を模索するな役割を持つことを認識しているべきである。必要があるだろう。契約について曖昧さがあると，さまざまなトラブルが発生する原因となる。それらを整備３病態の背景したうえで，柔軟に専門家と相談しながら，彼らの完全主義は，少しでも傷がつくとそケースに対処してゆく体制づくりが前提であれを投げ捨ててしまいたくなる点にも表れてる。このことは予防のみならず，職場復帰にいる。そこには自分の評価に対する強い不安おいても重要である。がある。自負心やプライドは高いが，一方で人に評価されないのではという怯えも強い。２予防完全なものを追求するために，かえって仕事うつ病ないしは職場回避性障害の予防に関が遅れてしまう。彼らが怯えるのは，自分をしては，比較的共通している面がある。１つ評価する人の眼である。そのために問題を自は孤立である。統合失調症のように，世界と企業診断ニュース２００７．４ 23 特集の間に壁をつくったり距離をとったりするわ活用して，自分の状態を冷静に把握することけではなく，元来，世界へと心を開けていたもよいだろう。また日頃からいろいろな人と，彼らが病気の始まりとともに心を閉ざし始め挨拶などのさまざまなコミュミケーションをる。とっておくことが望ましい。こうあらねばならないと，それまで強迫的うつ病が発症，再発する前に仕事量を減らに目標を設定し頑張ってきたが，目標に到達すとか仕事の責任を減じる，あるいは職場異できない不安がしだいに増大してくる。それ動をさせる，場合によっては自宅療養を指示はいわば完全主義の陰性面であろう。そのたすることによって，うつ病のはっきりとしため世界から自分を閉ざしていき，徐々に孤立発病を回避することができることも意外に多していく。い。そのために，いつでもメンタルヘルスのそこには，すべてを自分が何とかしなくてはならないという責任感，あるいは自分が何相談ができるような体制を整え，それについて社員に充分に伝えておくことが必要である。とかできるという自負心，幻想，あるいは思早期発見い上がりがある。またその反面，うまくでき３ない自分のふがいなさや，それが露呈する恐うつ病の早期発見はやはり症状によるが，怖がある。このような不安を，思い上がりやとりわけ入眠困難や早朝覚醒などの睡眠障害自負心で隠蔽しようとすることによって，まには注意する。うつ病の初期に睡眠障害が表すます１人で虚しく仕事を抱え込んでいく。れることはよくある。何よりも睡眠をとるここのような悪循環に早めに気づくことが大事とはこころとからだの障害を修復する大事なである。自負心などの思い上がりも不安に満手段である。このような睡眠の修復機能を一ちた恐怖もともに事実ではなく，幻想である時的に適切な服薬によって確保することは，ことに気づき，できないことはできない，無とりわけうつ病の予防にとっては大事である。理なことは無理とはっきりいえることが肝要である。また何をしても楽しくないとか，いろいろなことに関心がなくなったなどの感覚も参考このような思い上がりによる不安の隠蔽は，になる。朝，起床したときに「嫌な朝がまた職場回避性障害においてはっきりした形で表やってきた」と感じる状態が続き，そのためれやすい。「大丈夫です」「頑張ります」と元に仕事にも支障が出るようなことがあれば，気そうにいっていた者が，ある日突然，欠勤うつ病を疑い，早目に心療内科ないしは精神し，連絡もない。そこには「放り投げる」と科・神経科などを受診したほうがよい。か，どこかに「逃げ込む」といった責任回避ただ，さまざまな薬によってうつ病に類似や逃避のニュアンスがみられることが通常でした状態になるため，注意を要する。血圧降ある。そこには罪責感などはみられない。そ下剤やステロイド，まれには胃潰瘍の治療薬れに対して，うつ病では思い上がりはそれほなどによってもうつ病と区別が難しい状態にど目立たず，不安を頑張りによって乗り越えなるため，医者と相談する必要がある。最後ようとする構えがみられる。ひたすら頑張るにもう１つ。うつ病のようにみえても，睡眠なかで，消耗し，絶望する。そこには常に罪時にイビキがひどいとか，呼吸が止まること責感が漂っている。がある，太っている，とりわけ午前中が眠い仕事に「頑張りすぎない」，仕事を「抱えなどという症状がみられたら，睡眠時無呼吸込まない」。疲れたら休む。無理をしない。症候群である可能性があり，これについても１人では無理だと感じたら誰かに相談する。医師とよく相談する必要がある。抑うつ傾向のある人や再発の恐れのある人はツングのうつ病自己評価尺度のチェック表を 24 企業診断ニュース２００７．４４．職場の対応・予防率が伸びていることが特徴である。原因や動機については，経済生活問題や勤務問題が多いとされている。６．労災について最後に労災について述べておきたい。労災とは労働災害の略である。労災認定は，各都道府県の労働基準局に設置されている検討部会によってその適否が判断される。検討部会には３名の精神科医が含まれており，心理的５．過労と自殺負荷の程度が一定の基準に則って評価される。したがって，労災か否かについては患者が治過労死は，くも膜下出血や脳出血，急性心不全，心筋梗塞などとの関連で起きることが療を受けている精神科の主治医が判断することではない。多い。過労死弁護団全国連絡会議は１９８８年か１９９９年に労働省労働基準局（当時）が「心ら「過労死１１０番」を設け，過労死の労災補理的負荷による精神障害等に係わる業務上外償に関する相談活動を続けている。近年は過の判断指針」を公表したが，それによると心労に起因する自殺である「過労自殺」が話題因性の精神障害のみならず，統合失調症や，になっている。２０００年３月，「恒常的な長時うつ病などの気分障害など従来「内因性」と間労働や健康状態の悪化を知りながら，負担されてきた精神障害までもが，労災の対象と軽減措置を取らなかった電通の過失を認めたして認定されることになった。業務による心一，二審の判断は正当」として，過労自殺に理的負荷を原因として精神障害を発病したと会社の賠償責任を認定した電通裁判が有名でする労働災害補償請求は年々増加しており，ある。職場の対応の重要性が増している。職場でも過労自殺に至る背景にうつ病が関係してい世間の目からみて適切な精神保健対策が要請る可能性は大きい。自殺者の約７割がうつ状されている。そのためにも，労働省労働基準態と推定され，その際に心理的孤立が重要な局による「職場における心理的負荷評価表」意味を持っているものと考えられている。に目を通しておく必要がある。自殺者数は１９５８年の２万３，６４１人を第１次ピークとし減少傾向にあったが，１９７０年代前〈参考文献〉後を境にして増加し，１９８６年に２万５，５２４人・労働省労働基準局労災補償部補償課編『精神障害等のと第２次のピークに達した。その後は減少傾労災認定「判断指針」の解説』労働調査会，２０００年向がみられた。そして，バブル崩壊後にふたたび増加傾向をみせ，１９９８年には一気に１万人増加し３万人を超えた。以後，現在に至るまで自殺者は３万人を超えている。性別では７割が男性である。自殺率は１９９０∼２０００年にかけて，女性では３０代，男性では３０∼６０代で増加しており，とりわけ５０代男性の自殺率の増加は顕著である。第１次ピークでは青年の自殺が多かったが，１９９０年代は中高年の自殺柴山雅俊（しばやままさとし）１９８０年に東京大学医学部を卒業後，東大病院にて研修。単科精神病院，都立病院，虎の門病院精神科医長を経て，現在，東京大学大学院医学研究科精神神経学分野講師。専門は精神病理学および精神療法。現在の関心は解離性障害に向かっているが，摂食障害，対人恐怖の経験も多い。産業精神医学分野ではうつ病，適応障害，いわゆる出社拒否などの経験が豊富。企業診断ニュース２００７．４ 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