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うつ病と職場回避性障害 - J-SMECA 中小企業診断協会

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特集
あなたの会社,大丈夫ですか ―こころの病から職場を守れ!
4.職場の対応・予防
―うつ病と職場回避性障害―
∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・∼・
柴山 雅俊
東京大学医学部精神神経科
講師
まされてもなかなか相手の期待に沿えない」
はじめに
などと考え,むしろ自責の念をかきたてる可
本稿では職場においてしばしば問題となる
うつ病と職場回避性障害について,職場で対
応する際に知っておいたほうがよいこと,職
場復帰の際に注意すべきこと,またうつ病な
能性があるからである。
②早い時期に休息をとるほうが回復しや
すくなる
どにかからないため,あるいは再発を予防す
うつ病の患者は真面目で義理がたいところ
るためにはどうすればよいかなどについて概
があり,調子が悪くてもなかなか休養しない
説したい。
ため,治療が遅れがちである。うつ病は早期
発見・早期治療が重要であることはいうまで
1.うつ病の小精神療法
もない。
笠原嘉氏の有名な著書『うつ病の小精神療
法』には,うつ病の治療の際に治療者が心が
けるべきことが簡潔に述べられている。これ
らのことはそのまま,患者自身ないしは周囲
の者が心がけることでもある。以下に説明す
③予想される治癒の時点をあらかじめ示
す。治癒には短くて3ヵ月,平均6ヵ
月はかかる。いつになるかわからない
とはいわない
うつ病は再発の可能性はあるが,「必ずよ
くなる病」でもある。具体的にいつごろに改
る。
①うつ病は単なる怠けや気のゆるみでは
なく,治療・医療の対象となる病気で
あると認識させる
善するか,患者に説明する必要がある。焦り
は禁物である。患者は絶望的に,「自分の今
の状態は改善しない」と思い込んでいること
が多い。
うつ病は本人のみならず家族など周囲の者
も患者を病気であると判断せず,ただの怠け
や性格の問題であると認識することがしばし
④治療中は自殺・自傷しないと約束して
もらう
ばである。そのために治療が遅れるなどの危
約束は意外に効果を発揮する。患者の義理
険性を伴う。「うつ病は励ましてはな ら な
がたさを利用するようにもみえるが,他者と
い」などといわれる。その理由については,
のつながりは自殺防止にはとても大事なこと
そのように励ますこと自体が「病気ではな
である。
い」というメッセージであること,また「励
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4.職場の対応・予防
図表1 うつ病の経過
⑤病状には一進一退がある。一喜一憂し
焦燥・不安
ないように伝える
回復は直線的には進まないことを認識して
うつ気分
おくべきである。少しばかり悪化しても動揺
したりしないことである。職場復帰後であっ
ても同じである。このことを認識していれば,
手がつかない・億劫感
回復期の病状の動揺が死に結びつくことを予
防することができる。
根気がない
⑥人生上の重大な問題(退職,離婚な
ど)の決定は延期する
おもしろくない
人生の大事な問題を病気の期間中に決定し
うあのような過酷な生活には戻りたくない」
てしまうと,あとで後悔する可能性が高くな
といった彼らの怯えがうかがえることがある。
る。そうなると回復の経過を著しく阻害する
患者の「大丈夫です。頑張ります」という言
ことになる。患者はむしろ,物事を決定する
葉の背景にはときに復帰への不安・怯えがあ
ことによってよい方向に向かうのではないか,
る。このような不安や怯えを1人で抱え込ん
と期待していることがある。
で周囲に理解されない状態が続くと,遷延化
⑦抗うつ剤・抗不安薬を十分量,十分な
期間服用するように指導する
したうつ状態がみられることがある。
復帰に際しては,たとえばちゃんと定刻に
起きられるか,本や新聞を読んで内容が頭に
うつ病は薬物療法の効果がみられるケース
入るか,趣味を楽しめるか,リハビリ的に図
が多い。その効果の発現をゆっくりと待つ姿
書館へ通ってある程度以上充実した時間を過
勢が大切である。多少よくなったからといっ
ごせるか,などがチェックすべき項目である。
て,むやみに服薬を中断してはならない。
それらについて自己評価をしてもらうことも
よい。また,うつ症状の程度についてはツン
2.うつ病の回復過程と職場復帰
グのうつ病自己評価尺度(第1章図表1)に
よるチェックも有用である。
急性期は休息や薬物療法中心の治療である
復帰前に試験出社を試みる場合がある。そ
が,しだいに社会復帰に重点を移さなくては
の場合は,種々の取扱いがきちんと社内で取
ならないときがある。笠原氏のうつ病の経過
り決められていることが必要である。交通費
論(図表1参照)について説明する。
の支払いの有無や事故が生じた場合の労災対
うつ病はまず「不安・いらいら感」が改善
象になるかならないか,身分などについてき
し,次に「憂うつ感」が改善する。最後に億
ちんと患者に説明し,理解してもらう必要が
劫感が残ると考えてよいだろう。症状として
ある。給与が出る出勤なのか,給与が出ない
「億劫」のみが残っているときは,社会復帰
出勤なのかについても伝える。
的対応も必要になってくる。1日のスケジュ
給与が出ない出勤の場合,職場復帰のリハ
ールを示し,その出来具合について話し合う
ビリ的意味,つまり軽い段階から通常の段階
ことも大切であろう。「嬉しい」とか「面白
まで余裕をもってならすことにウエイトが置
い」と感じるようになれば,かなり回復した
かれ,比較的自由に試験出社を設定できる。
ものと考えてよい。
最初は毎朝の出社確認で始め,軽作業による
ケースによっては,職場復帰において「も
半日勤務を経て,徐々に勤務時間を延長して
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特集
いくやり方もある。できればそこに産業看護
職との面接を繰り込むことが望ましい。
復職辞令が発令された段階に至れば,リハ
ビリ的要素は背景化し,どの程度職場に適応
できているかについて会社側が判断・確認す
ることに重点がおかれる。しばらく定期的に
産業医や上司と面談することが望ましい。こ
れらの取決めは会社ごとに異なっている。し
かし,場合によってはまったく決められてい
ないこともあり,きちんと復職に関する内規
を決めておく必要がある。
復帰当初の仕事量は6割程度が通常であろ
う。健康者であっても長く仕事から遠ざかっ
ていれば6∼7割程度であろう。本来の職場
に戻ることが原則であるが,場合によっては
それに縛られず,柔軟に配置転換をすること
することが必要である。
も勧められる。
はじめの頃は,休むときには本人からの電
3.職場回避性障害と職場の対応
話があったが,しだいにそれもなくなってく
る。この段階で医療が介入できれば,その後
1
経過
の悪化を回避できる。しかし,そのような状
職場回避性障害への対応は,うつ病への対
態が半年以上持続している場合には,改善は
応ほど簡単ではない。職場回避性障害は,遅
困難であることが多い。そのうち持続的欠勤
刻が重なることから始まることが多い。その
に移行するケースもある。そうなると本人に
うち,月曜日や連休明けに欠勤が目立つよう
連絡をとろうと思っても,一向に連絡がつか
になる。職場に来れば比較的きちんと仕事を
ない。このような段階に至ったら,通常の対
こなす。職場の上司も「出てくればちゃんと
応ではなかなか改善しない。彼らにとって職
仕事をするのに,どうして欠勤するのかよく
場の敷居はかなり高くなってしまっている。
わからない」という。月に2∼3回程度の欠
単に休養だけで事態が改善されることはまれ
勤ならば軽度であり,カウンセリングのみで
であり,入院が必要となる。入院には当初は
回復することはしばしばである。
抵抗することもあるが,案外すんなりと受け
さらに悪化した場合,そのうち2∼3日の
入れる。それは自分が病気だったということ
欠勤を反復するようになる。上司が注意する
がはっきりして,周囲に対して言い訳ができ
と「ちゃんと来られます。大丈夫です」と言
るという気持ちも関係していよう。病院では
う。しかし,再び欠勤する。上司がいくら注
比較的すみやかに症状が改善される。入院数
意しても,その傾向は一向に改まる気配がな
日後に「すぐにでも行けそうな気がします」
い。
と主張する。しかし,実際にはそれほど簡単
この段階では,無断欠勤,遅刻など上司が
に復帰ができるわけではない。
客観的な事実を把握し,本人に理由を聞き,
試験出社とその後
場合によってはきちんと注意しなくてはなら
2
ない。遠巻きにみているだけではいけない。
入院してしばらく様子をみて,そのうち先
その場合,相手を尊重する誠実な態度で接
の試験出社を試みる。一見元気になって退院
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4.職場の対応・予防
しても,すぐに前の状態に後戻りしてしまう
分で抱え込んでしまい,孤独であることが多
からである。試験出社については,うつ病の
い。
場合とほぼ同じである。しかし,うつ病ほど
このような病態は,職場という場が昔と異
順調な経過ではない。はじめは順調に経過す
なってきたという事実と密接に関係している
るが,次第にさまざまな身体症状のために出
と思われる。人との共同作業を通して仕事を
勤できなくなることが多い。
こなすのではなく,IT 化の波によってコン
気分が悪いとか,吐き気,倦怠感,めまい,
ピュータと一対一で向き合い仕事をこなすよ
あるいは風邪をひいたなど,多様な身体症状
うになり,人と人とのつながりが希薄になっ
を出してくる。あるいは毎日元気に出勤して
てきたという,職場における共同性の変容と
いるようにみえながら,実際には途中からま
関連がある。職場という場に対する恐怖や不
ったく出勤できていなかったということもし
安,そして欠勤という問題行動が出現する背
ばしば経験する。入院中は順調に経過し,い
景には,このような仕事の進め方の変化,つ
ざ退院となったとき,この2週間まったく出
まり共同性の希薄化が想定される。
勤していないとわかったこともある。
職場の変化とともに,労働者の労働や職場
入退院を繰り返してもなかなか改善しない
に対する意識の変化が関係しているとも思わ
ときには,さらに長期の休職が必要になるこ
れる。長時間勤務や労働の負荷増大,報酬減
とがある。たとえば,1∼1年半の休職が有
額,会社に対する不満,リストラの不安など
効な場合がある。彼らは葛藤を切り離して,
である。いかに周囲や職場とのコミュニケー
リセット・ゼロを望む。かつて欠勤を繰り返
ションを図るかが課題となる。
していたときの惨めな自分の姿を知っている
者が職場からいなくなるということが大きい。
4.予防・早期発見
職場異動も有効な場合がある。そのときは
就業規則の明確化
本人がそれを控えめながらも,ときにはっき
1
りと要求してくることが多い。無理に現在の
労働は契約によって成り立っている。その
職場にとどめ置き,頻回な欠勤を継続させる
ため,さまざまな問題に対する職場の対応は
より,本人の要求に沿って職場を異動させる
契約上,できるだけ明確になっていないとい
など,柔軟な対応が効を奏することもしばし
けない。就業規則や休職制度・復職制度につ
ばである。職場回避性障害はうつ病のような
いては,社員,上司ともに理解していなけれ
症状がみられるが,あくまで職場への不適応
ばならない。職場は,そのような取決めの明
の要因が中心である。したがって,職場異動
確化が患者の状態を安定させるためにも重要
を考慮しながら出勤しやすい環境を模索する
な役割を持つことを認識しているべきである。
必要があるだろう。
契約について曖昧さがあると,さまざまなト
ラブルが発生する原因となる。それらを整備
3
病態の背景
したうえで,柔軟に専門家と相談しながら,
彼らの完全主義は,少しでも傷がつくとそ
ケースに対処してゆく体制づくりが前提であ
れを投げ捨ててしまいたくなる点にも表れて
る。このことは予防のみならず,職場復帰に
いる。そこには自分の評価に対する強い不安
おいても重要である。
がある。自負心やプライドは高いが,一方で
人に評価されないのではという怯えも強い。
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予防
完全なものを追求するために,かえって仕事
うつ病ないしは職場回避性障害の予防に関
が遅れてしまう。彼らが怯えるのは,自分を
しては,比較的共通している面がある。1つ
評価する人の眼である。そのために問題を自
は孤立である。統合失調症のように,世界と
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の間に壁をつくったり距離をとったりするわ
活用して,自分の状態を冷静に把握すること
けではなく,元来,世界へと心を開けていた
もよいだろう。また日頃からいろいろな人と,
彼らが病気の始まりとともに心を閉ざし始め
挨拶などのさまざまなコミュミケーションを
る。
とっておくことが望ましい。
こうあらねばならないと,それまで強迫的
うつ病が発症,再発する前に仕事量を減ら
に目標を設定し頑張ってきたが,目標に到達
すとか仕事の責任を減じる,あるいは職場異
できない不安がしだいに増大してくる。それ
動をさせる,場合によっては自宅療養を指示
はいわば完全主義の陰性面であろう。そのた
することによって,うつ病のはっきりとした
め世界から自分を閉ざしていき,徐々に孤立
発病を回避することができることも意外に多
していく。
い。そのために,いつでもメンタルヘルスの
そこには,すべてを自分が何とかしなくて
はならないという責任感,あるいは自分が何
相談ができるような体制を整え,それについ
て社員に充分に伝えておくことが必要である。
とかできるという自負心,幻想,あるいは思
早期発見
い上がりがある。またその反面,うまくでき
3
ない自分のふがいなさや,それが露呈する恐
うつ病の早期発見はやはり症状によるが,
怖がある。このような不安を,思い上がりや
とりわけ入眠困難や早朝覚醒などの睡眠障害
自負心で隠蔽しようとすることによって,ま
には注意する。うつ病の初期に睡眠障害が表
すます1人で虚しく仕事を抱え込んでいく。
れることはよくある。何よりも睡眠をとるこ
このような悪循環に早めに気づくことが大事
とはこころとからだの障害を修復する大事な
である。自負心などの思い上がりも不安に満
手段である。このような睡眠の修復機能を一
ちた恐怖もともに事実ではなく,幻想である
時的に適切な服薬によって確保することは,
ことに気づき,できないことはできない,無
とりわけうつ病の予防にとっては大事である。
理なことは無理とはっきりいえることが肝要
である。
また何をしても楽しくないとか,いろいろ
なことに関心がなくなったなどの感覚も参考
このような思い上がりによる不安の隠蔽は,
になる。朝,起床したときに「嫌な朝がまた
職場回避性障害においてはっきりした形で表
やってきた」と感じる状態が続き,そのため
れやすい。「大丈夫です」
「頑張ります」と元
に仕事にも支障が出るようなことがあれば,
気そうにいっていた者が,ある日突然,欠勤
うつ病を疑い,早目に心療内科ないしは精神
し,連絡もない。そこには「放り投げる」と
科・神経科などを受診したほうがよい。
か,どこかに「逃げ込む」といった責任回避
ただ,さまざまな薬によってうつ病に類似
や逃避のニュアンスがみられることが通常で
した状態になるため,注意を要する。血圧降
ある。そこには罪責感などはみられない。そ
下剤やステロイド,まれには胃潰瘍の治療薬
れに対して,うつ病では思い上がりはそれほ
などによってもうつ病と区別が難しい状態に
ど目立たず,不安を頑張りによって乗り越え
なるため,医者と相談する必要がある。最後
ようとする構えがみられる。ひたすら頑張る
にもう1つ。うつ病のようにみえても,睡眠
なかで,消耗し,絶望する。そこには常に罪
時にイビキがひどいとか,呼吸が止まること
責感が漂っている。
がある,太っている,とりわけ午前中が眠い
仕事に「頑張りすぎない」,仕事を「抱え
などという症状がみられたら,睡眠時無呼吸
込まない」
。疲れたら休む。無理をしない。
症候群である可能性があり,これについても
1人では無理だと感じたら誰かに相談する。
医師とよく相談する必要がある。
抑うつ傾向のある人や再発の恐れのある人は
ツングのうつ病自己評価尺度のチェック表を
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4.職場の対応・予防
率が伸びていることが特徴である。原因や動
機については,経済生活問題や勤務問題が多
いとされている。
6.労災について
最後に労災について述べておきたい。労災
とは労働災害の略である。労災認定は,各都
道府県の労働基準局に設置されている検討部
会によってその適否が判断される。検討部会
には3名の精神科医が含まれており,心理的
5.過労と自殺
負荷の程度が一定の基準に則って評価される。
したがって,労災か否かについては患者が治
過労死は,くも膜下出血や脳出血,急性心
不全,心筋梗塞などとの関連で起きることが
療を受けている精神科の主治医が判断するこ
とではない。
多い。過労死弁護団全国連絡会議は19
8
8年か
1
9
9
9年に労働省労働基準局(当時)が「心
ら「過労死1
1
0番」を設け,過労死の労災補
理的負荷による精神障害等に係わる業務上外
償に関する相談活動を続けている。近年は過
の判断指針」を公表したが,それによると心
労に起因する自殺である「過労自殺」が話題
因性の精神障害のみならず,統合失調症や,
になっている。2
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0
0年3月,「恒常的な長時
うつ病などの気分障害など従来「内因性」と
間労働や健康状態の悪化を知りながら,負担
されてきた精神障害までもが,労災の対象と
軽減措置を取らなかった電通の過失を認めた
して認定されることになった。業務による心
一,二審の判断は正当」として,過労自殺に
理的負荷を原因として精神障害を発病したと
会社の賠償責任を認定した電通裁判が有名で
する労働災害補償請求は年々増加しており,
ある。
職場の対応の重要性が増している。職場でも
過労自殺に至る背景にうつ病が関係してい
世間の目からみて適切な精神保健対策が要請
る可能性は大きい。自殺者の約7割がうつ状
されている。そのためにも,労働省労働基準
態と推定され,その際に心理的孤立が重要な
局による「職場における心理的負荷評価表」
意味を持っているものと考えられている。
に目を通しておく必要がある。
自殺者数は1
9
5
8年の2万3,
6
4
1人を第1次
ピークとし減少傾向にあったが,19
7
0年代前
〈参考文献〉
後を境にして増加し,1
9
8
6年に2万5,
5
2
4人
・労働省労働基準局労災補償部補償課編『精神障害等の
と第2次のピークに達した。その後は減少傾
労災認定「判断指針」の解説』労働調査会,20
0
0年
向がみられた。そして,バブル崩壊後にふた
たび増加傾向をみせ,1
9
9
8年には一気に1万
人増加し3万人を超えた。以後,現在に至る
まで自殺者は3万人を超えている。性別では
7割が男性である。自殺率は1
9
9
0∼2
0
0
0年に
かけて,女性では3
0代,男性では3
0∼6
0代で
増加しており,とりわけ5
0代男性の自殺率の
増加は顕著である。第1次ピークでは青年の
自殺が多かったが,1
9
9
0年代は中高年の自殺
柴山 雅俊
(しばやま まさとし)
1980年に東京大学医学部を卒業後,
東大病院にて研修。単科精神病院,都
立病院,虎の門病院精神科医長を経て,
現在,東京大学大学院医学研究科精神
神経学分野講師。専門は精神病理学お
よび精神療法。現在の関心は解離性障害に向かっているが,
摂食障害,対人恐怖の経験も多い。産業精神医学分野ではう
つ病,適応障害,いわゆる出社拒否などの経験が豊富。
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