様式第１号（第８条関係） 年 阿波市長 月 日 様 申請者 住所 印 ○ 氏名 電話 携帯番号 定住促進リフォーム補助金交付申請書 （定住維持リフォーム・転入促進リフォーム） 次のとおり阿波市定住促進リフォーム補助金の交付を受けたいので、阿波市定住促進 リフォーム補助金交付要綱第８条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。 施工業者住所 氏名又は名称 工事物件所在地 阿波市 設計・工事内容 見積金額 設計・工事期間 延べ床面積 確認事項 円 着手予定 完成予定 年 年 月 月 日から 日まで 左記のうち個人住宅以外の ㎡ 部分（店舗等） ㎡ 上記工事に係る他の制度による補助金等の有無 有・無 市税等の滞納の有無 有・無 上記申請要件の確認のために必要があるときは、住民登録に関する事項、他の制 度の補助金等及び市税等の滞納の有無について、関係部局に報告を求めることに同 意します。 氏名 印 ○ 添付書類 (１)事業計画書 (２)固定資産評価証明書 (３)工事見積書及び設計図面 (４)市税等完納証明書 (５)補助対象工事を行う予定箇所の写真 (６)その他市長が特に必要と認める書類 備考 交付の可否及び交付決定金額については、後日決定指令書により通知します。 様式第２号（第８条関係） 第 年 月 号 日 様 印 □ 阿波市長 定住促進リフォーム補助金交付（不交付）決定指令書 （定住維持リフォーム・転入促進リフォーム） 年 月 日付けで申請のあった、 年度定住促進リフォーム補助金 については、次のとおり決定したので、阿波市定住促進リフォーム補助金交付要綱第８ 条第２項の規定により通知します。 １ 決定内容 □ 補助金の交付を決定します。 交付決定金額 （条件） □ 円 次の理由により、補助金の交付をすることはできません。 （理由） ２ 注意事項 （１） 補助対象工事の内容を変更し、中止し、又は廃止する場合は、あらかじめ市 長の承認を受けること。 （２） 補助金の交付の目的以外に使用しないこと。 （３） 補助対象工事の遂行状況に関し報告を求め、又は実地調査を行うことがある こと。 （４） 補助対象工事が完了したときは、工事完了の日から起算して１４日を経過し た日又は当該補助を決定した年度の３月１５日のいずれか早い日までに、実績 報告書に次の書類を添えて提出すること。 ア 工事代金領収書 イ 補助対象工事実施後の工事施工箇所の写真 ウ その他市長が特に必要と認める書類 様式第３号（第１０条関係） 年 阿波市長 月 日 様 申請者 住所 印 ○ 氏名 定住促進リフォーム補助金交付事業変更（中止・廃止）申請書 （定住維持リフォーム・転入促進リフォーム） 年 月 日付け 第 号で補助金の交付決定の通知を受けた 年度阿波市定住促進リフォーム補助金について、次のとおり申請内容を変更（中 止・廃止）したいので、阿波市定住促進リフォーム補助金交付要綱第１０条第１項の規 定により申請します。 施工業者住所 氏名又は名称 工事物件所在地 阿波市 設計・工事内容 円 見積金額 設計・工事期間 延べ床面積 確認事項 着手予定 完成予定 年 年 月 月 日から 日まで 左記のうち個人住宅以外の ㎡ 部分（店舗等） ㎡ 上記工事に係る他の制度による補助金等の有無 有・無 市税等の滞納の有無 有・無 上記申請要件の確認のために必要があるときは、住民登録に関する事項、他の制 度の補助金等及び市税等の滞納の有無について、関係部局に報告を求めることに同 意します。 印 ○ 氏名 添付書類 (1)事業計画書 (2)工事見積書及び設計図面 (5)その他市長が特に必要と認める書類 (3)現況写真 (4)誓約書 備考 中止又は廃止の届出の場合、添付書類(1)～(5)の提出の必要はありません。 交付の可否及び交付決定金額については後日変更承認決定指令書により通知します。 様式第４号（第１０条関係） 第 年 月 号 日 様 阿波市長 印 □ 定住促進リフォーム補助金 交付事業変更（中止・廃止）承認（不承認）決定指令書 （定住維持リフォーム・転入促進リフォーム） 年 月 日付けで申請のあった、定住促進リフォーム補助金交付事業変 更（中止・廃止）については、次のとおり決定したので、阿波市定住促進リフォーム補 助金交付要綱第１０条第２項の規定により通知します。 １ 変更決定内容 □ 補助事業変更（中止・廃止）について、承認することを決定します。 既決定金額 円 変更決定金額 円 （変更理由） □ 次の理由により、補助事業の変更（中止・廃止）をすることはできません。 （理由） ２ 注意事項 （１） 補助対象工事の内容を変更し、中止し、又は廃止する場合は、あらかじめ市 長の承認を受けること。 （２） 補助金の交付の目的以外に使用しないこと。 （３） 補助対象工事の遂行状況に関し報告を求め、又は実地調査を行うことがある こと。 （４） 補助対象工事が完了したときは、工事完了の日から起算して１４日を経過し た日又は当該補助を決定した年度の３月１５日のいずれか早い日までに、実績 報告書に次の書類を添えて提出すること。 ア 工事代金領収書 イ 補助対象工事実施後の工事施工箇所の写真 ウ その他市長が特に必要と認める書類 様式第５号（第１２条関係） 年 阿波市長 月 日 様 申請者 住所 印 ○ 氏名 実績報告書 （定住維持リフォーム・転入促進リフォーム） 年 月 日付け 第 号で補助金の交付決定の通知を受けた 阿波市定住促進リフォーム補助金について事業が完了したので、阿波市定住促進リフォ ーム補助金交付要綱第１２条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり報告し ます。 工事物件所在地 阿波市 工事内容 工事期間 年 月 日 から 年 月 日まで 工事金額 円 （添付書類） （１）工事代金領収書 （２）補助対象工事実施後の工事施行箇所の写真 （３）その他市長が特に必要と認める書類 このことについて、改修工事が完了したことを証明します。 年 （工事施工業者） 所 在 地 氏名又は名称 電 話 月 日 阿波市 印 ○ 様式第６号（第１３条関係） 第 年 号 日 月 様 印 □ 阿波市長 補助金交付額確定通知書 （定住維持リフォーム・転入促進リフォーム） 年 月 日付け 第 号で交付の決定をした定住促進リフォ ーム補助金については、阿波市定住促進リフォーム補助金交付要綱第１３条の規定によ り次のとおりその額を確定したので通知します。 交付決定額 金 円 様式第７号（第１４条関係） 年 阿波市長 月 日 様 請求者 住 所 氏 名 印 ○ 定住促進リフォーム補助金交付請求書 （定住維持リフォーム・転入促進リフォーム） 次のとおり請求します。 請求金額 金 金融機関名 振込先 口 座 銀 行 労働金庫 信用金庫 農 協 フリガナ 口座名義人 円 本支店等名 種別 本店 支店 普通 支所 当座 出張所 口座番号（右詰めで）
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