特別記事アメリカの医療制度に対する処方せん1 A Prescription for America’s Health Care System Cecil B. Wilson2 本年6月12日から16日まで, 米国シカゴでアメリカ医師会（AMA）の年次総会が開催された. 本記事は, 15日の AMA会長就任式で, ウィルソン新会長が行った就任演説を翻訳したものである. 全米各州や専門学会からの代表, AMAの歴代会長, 海外来賓らが列席するなか, ウィルソン氏は, さまざまな意見の相違を乗り越えて, 医師が一致団結して改革の舵取りを行うことの重要性を訴えた. オバマ大統領の医療保険改革が注目されるアメリカへの処方せんは, 我が国にも当てはまるものがあるのではないだろうか. （横倉義武3）ご存知の方もいらっしゃると思いますが、私はジョージア州南部で、メソジスト派の牧師の息子私たちが選んだ天職である医師という職業ほど、機会と責任に満ちた職業は他にありません。医師として育ちました。そして巡回牧師の伝統に従い、として、私たちには治療する機会と、害を及ぼさ数年ごとに引越しを繰り返しました――州内全ない責任があります。病人を世話する機会と、で域の町から町へ、教会から教会へと、移動したのきる限りのケアを提供する責任があります。そしです。子どものころ、私たち兄弟が学校に行くたてこの歴史的状況のなかで、私たちにはわが国のめに家を出ようとすると、父のウィルソン牧師が医療制度を医師の承認に耐えうるものにすると必ず次のような一言をかけてくれたのを、今でもいう機会と、明確で断固とした建設的意見を制度思い出します。「おまえたちが家族全員の代表でに生かすという責任があります。あることを忘れないように、きちんと行動しなさい。」今日ここで何を話そうかと考えていた時、大好きなセーリングのことが頭に浮かびました―― 行動の指針となるこの簡潔な言葉が、大学とメ海軍の兵役時代には、海と船の魅力を封印していディカルスクールで過ごした学生時代、航空医官ました。フロリダで暮らす楽しさのひとつに、海になった米国海軍の兵役時代、さらにフロリダでが近くてヨットに乗るのに便利なことがありまの医師として、個人としての生活を通して、私をす――なるべくなら、誰か他の人のヨットがいいこれまで導いてくれました。今日でもこれが私のですね。私はこれまでに何度も沖に出て、海には行動の指針であり、今後もアメリカ医師会（AMA）浅瀬があること、風は変化しやすいことを学びまの代表として全国をまわるにあたり、常にこの言した。浅瀬に乗り上げたことも、強風に翻弄され葉に従っていきたいと思います。私は今―これまたことも、凪でまったく進めなくなったこともあでと同様―医療に携わる者全員の代表であるこります。とを決して忘れないと、皆さんにお約束します。セントピーターズバーグからフロリダ湾を横そしてしかるべく、きちんと行動することをお約断してキーウェストに向かったセーリングの経束します。験についてお話したいと思います。夕方、私たち人生には、機会と責任がつきものです。そして 1 2 3 の船は航路を外れ、湾の真ん中で浅瀬に乗り上げこの記事は, アメリカ医師会の許可を得て翻訳・転載しています. セシル・B・ウィルソン：アメリカ医師会会長（フロリダ州出身, 内科）. よこくら・よしたけ：日本医師会副会長（国際担当, 外科）. てしまいました――850平方マイルの大海原の真を高めます。この法律により、保険会社の責任がっ只中です。何とか浅瀬から逃れようと、帆を上より大きくなります。健康維持と予防医療が強化げたり下げたり、補助エンジンをかけたり、錨をされます。下ろしてウインチを使って船を引っ張ったりしこれらは小さなことではないのに、議論のなかようとしました。しかし、全く動きませんでした。では、責任の追及や党利優先の考えや単純な怒りヨットを揺り動かそうとして、クルー全員が片側ばかりが目立ち、何が正しいのかが見失われがちから反対側まで走ったりもしました――左舷かです。よく言われることですが、「真摯な批判ほら右舷へ走り、また戻る、次は船首から船尾へ走ど受け入れることは難しい」のです。特に、親戚、り、また戻る、という具合です。ところで、クル友人、同僚、知り合い、あるいは見知らぬ他人かー全員が医者だったことはまだ話していませんら指摘されるとそうなりますね。これで抜けていね？幸いなことに、これは「You Tube」が登場する人はいないでしょうか？る前のことでした。そうでなければ、私たちの噂私は、補修すべき垣根、請け合うべき約束、癒は一気に広まっていたかもしれません。この無駄すべき傷があることを十分承知しているつもりな苦労の間に、救命ボートも下ろしたのですが、です。また、過去にとらわれていては、浅瀬に乗それは漂いながら流れて行きました。クルーのひり上げるリスクがあることも自覚しています。私とりが飛び込んでボートまで泳ぎ、乗り込んでみたちのエネルギーは、医師と患者にとって最善のると、オールがありません。救命ボートは彼を乗医療制度改革を行うために費やされるべきなのせたまま、風に吹かれて海の彼方に流されそうにです。私たちはこれまでになく、私たちの職業になりました。別のクルーがオールを持って飛び込とって最善のことに注目し、しかるべく、きちんみ、流されていく救命ボートに泳ぎ着きました。と行動する必要があります。このふたりが疲れ果ててヨットに戻ってきたのもちろん、「言うは易く行うは難し」です。こは、2時間後のことです。6時間後、上げ潮に助けれは複雑な制度で、多くの利害関係者が関与してられてヨットは浅瀬から自由になり、旅を続けるいます。そして私たちの日常の仕事も、また複雑ことができました。です。しかし、その複雑さを忘れることがありまこの出来事は、医療制度改革に向けた私たちのす。考えてみて下さい。医師は、60,000以上の診道のりを思い起こさせます。行動計画を手に船出断、11,000種類以上の手術方法、4,000種類以上のしたもの、時々コースから外れたり、前に進めな薬剤から選択しなければならないのです。医師にくなったりしました。しかし最終的に、この国はかかるプレッシャーは相当なものです。そしてそ目的地にたどり着いたのです。の責任を私たちは進んで受け入れています。全米のAMA会員と話すうちに、私はほとんどしかし、もっと良い医療を行えることに気づかの医師が医療制度改革の中心的原則には反対しなければなりません。国家公務員から保険業者、ていないことに気付きました。むしろ、医師たち患者に至るまで、私たちは皆もっとうまくやれるはこれらの原則の解釈に、そして改革推進に使わのです。れている戦略や方策に反対しているのです。私たさて――今夜は、医師がいます。私のことです。ちの針路のとり方、帆の広げ方、進む速度に納得そこでわが国の病める医療制度に対して、私はいしていない医師もいました。異なった目的地を模くつかの処方せんを書きたいと思います。索する医師もいました。しかし、全員が真剣に考まず、医療制度改革を成功させるために私たちえていました。が直面している、最大の課題4つから始めること私にとって、これらの改革はとっくに期日を過にしましょう。ぎた第一歩です――わが国のよりよい医療制度 • 医療過誤責任に向けた、第一歩にすぎないのです。この法律は • 高騰する医療費完全なものではありませんが、数百万人の人々に • 医療提供における非効率とって、医療を受けやすくし、補償範囲の信頼性 • メディケアの支払い不十分 2 1つ目は、医療過誤責任です。今日、米国の医ています。過剰に利用されているサービスがある師の75%が防衛的医療を強いられているという調一方で、十分に活用されていないサービスもあり査結果があります――患者ケアを改善するよります。も、起こされるかもしれない訴訟から自身を守る私の処方せんは次のようなものです。患者が適必要にかられて、より多くの検査や治療を実施し切な時に、適切な場所で、適切な治療を確実に受ているのです。このために、医療制度から年間けられるようにすることに、重点を置きます。す 1,260億ドルが費やされています。医療制度改革法なわち、次のことが必要になります。は、この問題を認めていますが、まだ解決には至 • ケアの調整を改善するっていません。 • 費用抑制と予防推進に対応するサービスの利用を増やす最終的には、非経済的な損害に対する賠償額の • 上限を設けることが、医療過誤責任の改革を成功医師が最善の決定を下すのに役立つ研究させる最上の策なのです。カリフォルニア州では、データを、より多く利用できるようにすこの上限が30年以上も効果を発揮していますし、るもうひとつの課題は、非常に身近な問題で―― 今日ではテキサス州、ルイジアナ州など他の州でメディケアの償還の危機です。非常識な支払いのも効果を発揮しています。方程式であるSGR（持続可能成長率）のために、そこで私の処方せんは、賠償額の上限です。賠償額の上限を設けることはAMAの方針であり、効年々、医師は償還額のカットに脅かされています。果が実証済みの唯一の処方せんです。加えて、医そして年々、医療提供および経営コストは上昇し療裁判、行政による補償制度、初期の提案モデル、続けています。実際の経費とメディケアからの支最善の治療に従う医師のための「セーフハーバ払い額との格差は、フロリダでよく使われているー」のような、別の改革も検討する必要がありま表現を用いると、まるでワニが口を大きく開けてす。いるようなものです。そして高齢者が利用しようとすると、ワニは口をピシャッと閉じる準備がで次に医療費の問題です。何も変わらなかったときています。すると、米国は2020年まで年間4兆4000億ドルを医療に費やすことになります。これをわかりやす私の処方せんは、SGRを廃止することです。船くしてみましょう。年収80,000ドルの4人家族の場外へ投げ捨てて、かわりにワニの餌にしようでは合、その収入の4分の1を医療に費やす計算になりありませんか。21世紀にはSGRの代わりに、医療ます。これでは持ちこたえることは出来ません。提供に要した実際の経費を反映する支払い制度に置き換えるべきです。私たちはまた、医療ケア私の処方せんは次のようなものです。経費を抑え、医療費から最大限の効果を引き出すための、提供方法の現実に即した医師への報酬に対して包括的な計画が必要です。そのような計画がなけも、新たなアプローチを必要としています。たとれば、改革は失敗します。AMAは、経費を抑制すえば、メディケアでは疾患管理の改善を推進するるために4つの大まかな戦略を明らかにしました。べきです。特に、慢性的治療が必要な高齢者にと • 予防可能な疾患負担の軽減 • より効率的なケアの提供 • 患者のケアに寄与しない臨床以外の経費題に取り組むことだけを意味しているのではあ削減りません。利害関係者として、私たちが責任を果あらゆる段階での価値観に基づく意思決たしていくことも意味しているのです。ソクラテ定の推進スは、誰にでも助言してまわる教育者であったと • っては、これが重要です。さて、制度を改善するということは、重要な問言われています――そのために、毒を盛られまし次に、医療費高騰の原因のひとつにもなっている、非効率的な治療の提供に注目してみましょう。た。このような大きな身の危険があり、また「君断片的な医療から、比較有効性の研究データの欠子危うきに近寄らず」という警句も承知していま如まで、現行制度にはさまざまな非効率が蔓延しすが、私は今、わが国の医療制度の主な利害関係 3 者それぞれに、処方せんを出したいと思います。はなりません。積極的に参加してください。意見まず民間部門からはじめます。米国のヘルスプの相違をはっきりさせましょう。ラン、保険会社、製薬会社、医療機器メーカーにこの職業に必要なことを勉強中の医学生と研対しては、次のように言います。皆さんには、医修医に対しては、次のように言います。皆さんは療制度に対して特別な責任があります。私たちと歴史に残るこの時代に、この職業に向けて船出し同様、皆さんの製品とサービスは、患者の生命とようとしているのです。私たちが直面している問健康に直接影響を及ぼします。歯磨き粉や携帯電題は、難題というだけでなく、またとない機会で話を選べるようにするというような、簡単な問題もあることを忘れないでください。さらに、制度ではありません。自体は修正する必要があるかもしれませんが、わ私の処方せんは次のようなものです。常に、単が国の卓越した伝統は、これまで同様に非常に力なるビジネスではないと認識すること。業務の透強いということも忘れないでください。米国の医明性を保ち、製品や保険約款を開発する際には、師は、医療の知識、技術、そして最新のケアの点顧客すなわち患者のニーズを第一に考えること。で、世界の最先端にいます。そして最も重要なこ政府のリーダー、特に国会議員など選挙で選ばれとですが、皆さんが選んだ職業は、極めてやりがた公職者に対しては、次のように言います。言いいのあるものだということを忘れないでくださ争いばかりしている党利に傾く人々が、一致協力い。癒し、安らぎを与え、痛みを和らげる――すしようという努力に水を差して、状況を悪化させなわち患者の暮らしにとって最も繊細な部分にています。すべての政策決定を、さらに提案までついて信頼されることは、素晴らしい栄誉なのでも、30秒の中傷キャンペーン広告に変えてしまうす。私はこの仕事を始めてから30年以上たちますやり方が、わが国の民主主義を痛めつけているのが、今でも患者を助けたときには、ずっと前に仕です。事を始めたころに得られたものとまったく同じ、私の処方せんは次のようなものです。私たちの強い満足感を得ている、と断言できます。役に立つ法律を作ること。党派間の争いを超えて皆さんへの処方せんは、次のようなものです。進むこと。政治的な意見の対立を超えて、和解、患者の話を聞くこと。きっと彼らは抱えている問少なくとも相互の理解を探ること。意見の相違に題を話してくれるでしょう。そして場合によって寛容になること。選挙で選出された目的を果たすは、その話から診断が見えてくることもあります。ような仕事をすること！何よりも、国の利益を代そして、AMAに参加してください。組織的な医療表していることを忘れないこと。しかるべく、きに参加してください。皆さんの受ける教育と学費ちんと行動することです。の支払い方法を左右する政策に、影響を及ぼして私の仲間の医師たちに対しては、次のように言ください。皆さんの将来のキャリアを左右する政います。今年は困難な年で、医療制度改革のよう策に、影響を及ぼしてください。声を上げてくだに複雑な問題では、意見の相違が生じることは避さい。けられません。私たちに共通の土台は大きく、私事業者に対しては、次のように言います。今、たちを隔てている溝は小さいことを、どうか忘れ従業員の健康に投資することは、長い目で見るとないで下さい。かつて、トマス・ジェファーソン大きな節約になることを忘れないでください。そは、意見の相違すべてが原則の相違ということにれは健康保険の提供に限ったことではありませはならないと言いました。ん。より健康的なライフスタイルの奨励も大切で私の処方せんは次のようなものです。AMAをす。支持し、すべての医師会を支持してください。私私の処方せんは、次のようなものです。従業員たちの職務の目標、直面している課題、そして患の健康に関心を持つこと。喫煙者に対しては、禁者へのサービス向上に向けた努力にしっかり焦煙を助けること。ジムの会員権を、できればジム点を合わせるには、それが唯一の手段です。周囲を提供すること。自動販売機のキャンディーバーの圧力で私たちが分裂するようなことがあってやスナックの一部を、もっと健康によい選択肢に 4 変更すること。そうすれば、健康だけではなく、めの決断であり、私たちの利益のためのものでは財政的にも報われます。従業員が健康であるほど、ありません。肥満、糖尿病、癌の発生率が低く、それに伴う高私たちは事の成り行きを支配してきませんで額な長期療養の必要も減るのです。したが、事の成り行きによって支配されたわけで次に、目を患者に転じましょう。患者、つまり、はありません。私たちが自ら針路を決め、帆をあ皆さんのことでもあります。私の処方せんは、次げ、嵐に翻弄されながらも舵輪を握って旅を続けのようなものです。自分が受けているケアに、責ました。私たちは自身の運命の決定に力を尽くし任をもつこと。患者として、発言力をもち、学習てきました。さもなければ、誰かに代わって私たすること。家族を保険に加入させる、主治医を選ちの運命を決めてもらうことになったでしょう。択する、終末期ケアに関する自分の意思を文書に私は先ほど、海で学んだこと、海から学んだこするなど、今、健康に関する重要な決断をしてくとを話しました。少し時間をいただいて、デイトださい。一般的な病気のほとんどは予防可能です。ナビーチからバミューダまでのレースについてより健康的な行動を取り入れるという意欲をもも話したいと思います。レースの3日目は、雲ひってください。自身の健康こそが最大の財産です。とつなく晴れわたり、気温も穏やか、雄風が吹き、健康を粗末にしてはなりません。愛する人たちが海は青く、セーリングには最高の日でした。すべあなたに感謝するでしょう。ての帆をあげて追い風に乗り、16ノットで進んで今、私は医療の基本原則を破り、最後の処いました。波が船首で砕けるたびに、大きな波の方せんを出そうとしています――私自身に対す波頭に乗ったかと思うと波間に落ちていきます。る処方せんです。アメリカ医師会会長として、私パーフェクトな条件に私たちは大喜びしていまは私たちの間にある相違を修復するために力をしたが、キャプテンは風が強くなったことに気づ尽くすことを約束します。アイザック･ニュートき、帆のいくつかをたたむべきだと言いました。ンは、「私たちはたくさんの壁を作りすぎ、十分クルーは批判的でした。私たちは結局のところな橋を作らない」と言いました。私はこの言葉を「経験豊かな」船乗りだと自負していたのです。心に留めて、しかるべく、きちんと行動していく沿岸警備隊のコースも受講し、天測航法も身につつもりです。けている。本格的なレジャーとして、フロリダ周このために私が計画している方法のひとつは、辺を帆走してきた。私たちのほうがよく知ってい定期的な会議の開催などを通じて、AMA会員のると。ところで、クルー全員が医者だったことは方々と話をすることです。その目的は、一部にはまだ話していませんね？この「議論」は、船首か最新の展開を皆さんに伝えることですが、主に皆ら響いてきた大きなバーンという音で中断されさんの話を聞くこと、すなわち皆さんの考え、提ました。見上げると、強風のために帆が吹き飛ば案、質問、懸念に耳を傾けることです。これは双され、ずたずたになっていました。方向の対話になります。率直で正直なコミュニケここで学んだ教訓は次のようなものです。バミーションをするためには、双方向性の会話が必要ューダへのクルーズは、帆走が順調で、太陽が光です。私は話すだけでなく、耳を傾けるつもりでり輝いている時でさえ、慎重さを欠かさずに風をす。詳細については、まもなくお知らせします。チェックし、海をチェックし、帆をチェックし、このようなコミュニケーションが、即決を要する変化を予測し、そうした変化に備えなければなら問題への取り組みに役立つでしょう。ないことを教えてくれました。そしておそらく、結局のところ、この歴史的な混乱の時代に下さすべての答えを知っている人は誰もいないことれた決断が正しかったかどうかは、時が判断してを教えています。計画を怠れば、もし外からの力くれるでしょう。しかし私は、これらの決断が信で私たちの針路と速度を定められるようなこと念に基づいており、便宜的なものではないと断言があれば、方向も目的もないまま、最後には力なできます。よりよい医療制度のための決断であり、く漂うことになります。だからこそ、AMAは改革単なる現状打破ではありません。患者の利益のた論争の嵐の中でも、舵輪を握り続けてきました。 5 現在、私たちは組織的な医療とAMAにとって、決定的な瞬間に直面しています。これは難題というだけではなく、またとない機会でもあるのです。全員で協力し、私たちの間に存在する論理の相違に橋をかけましょう。そして、全員で同じ船に乗っていることを、心に留めておきましょう。 One ship sails east and another sails west With the self-same winds that blow. Tis the set of the sails And not the gales that tell us the way to go. Like the winds of the sea are the ways of fate, As we voyage along through life: Tis the set of a soul That decides its goal, And not the calm or the strife. エラ・ウィルコックスの詩を紹介します。吹く風は同じでもある船は東へ進み別の船は西へ進む行くべき針路を決めるのは風ではなく Tis the set of the soul. ひとそろいの帆私たちは医療に携わる家族なのです。私たちの海風のごとく、運命の風は吹く患者を代表しています。私たちは、気持ちをひと人生の航海の中つにして、針路を決めなければなりません。なぜ行く先を決めるのはなら、私たちは力を合わせることで強くなれる凪でも嵐でもなく（together we are stronger）からです。魂のありよう 6